NODULO PULMONAR SOLITARIO

Dra. Patricia Castillo Gonzlez

Neumlogo Adscrito a la Clnica de Neumologa Oncolgica

DEFINICION

Opacidad redondeada u oval, que mide menos de 3 cm de dimetro, rodeada de parnquima pulmonar, sin adenopatas, derrame pleural, neumona ni atelectasias asociadas

CONSIDERACIONES
Ndulos subcentmetro: pueden ser o no esfricos, </= 8 mm de dimetro Masa: > 3 cm de dimetro, mayor probabilidad de neoplasia

OBJETIVO PRIMARIO Diferenciar benigno de maligno

Si es maligno determinar potencial de resecabilidad Minimizar el nmero de ndulos benignos que se resequen

EPIDEMIOLOGA

La frecuencia con que se diagnostica un NPS es de 0.09 a 0.2% en todas las RX de trax
85% son hallazgos incidentales 150,000 NPS detectados por ao

La incidencia de cncer en pacientes con un ndulo pulmonar va del 10 al 70%

Adenocarcinoma: el ms frecuente Tumor carcinoide: 1-5%

Los granulomas infecciosos, abscesos y neumona redonda son causa del 80% de las lesiones benignas, y de estas los hamartomas causan el 10%

SOLO LA BIOPSIA PUEDE ESTABLECER UN DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4: 363372. Feb 2012

ETIOLOGIA
BENIGNAS

Congnita

Granulomas

Quiste broncognico Fstula arterio-venosa Atresia bronquial Secuestro pulmonar Hematoma

Tuberculosis Hongos Quiste hidatdico Neumona redonda Abscesos

Infecciosas

Traumtica

Neoplsico

Lipoma, adenoma, fibroma Hamartoma Wegener Artritis reumatoide Amiloidosis Infarto pulmonar Atelectasia redonda Sarcoidosis

MALIGNAS

Miscelneas

Carcinoma broncognico
Linfoma

Tumor carcinoide
Metstasis

Annals of Thoracic Medicine. Vol 5, supplement, march 2010

FACTORES PRONSTICOS

EVALUACION

Exploracin fsica Historia clnica

Edad Historia de tabaquismo Ca extra-torcico en los ltimos 5 aos Tamao del ndulo detectado Localizacin del ndulo en lbulos superiores Presencia de bordes espiculados

Factor predictivo de malignidad: abandono de tabaquismo recientemente

Imagen de trax

FACTORES DE RIESGO

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RADIOGRAFIA DE TORAX

Mtodo rutinario Descubrimiento incidental Caractersticas Detectable cuando supera los 9mm de dimetro Anlisis retrospectivo: siempre pedir todas las radiogarfas anteriores Tipo de calcificacin:

Sensibilidad 50% Especificidad 87% Valor predictivo (+) 93%

TOMOGRAFIA COMPUTADA
Incremento en diagnstico temprano Sensibilidad

Ndulos < 6mm: 70 a 75 % Ndulos > 6mm: 95%

Caractersticas:

Tamao Localizacin Calcificacin Tasa de crecimiento Bordes Caractersticas internas Patrn de atenuacin Realce con contraste
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TAMAO Y LOCALIZACION
TAMAO Pequeos mas probable benignos
<4 mm: malignos 4% < 1 cm: malignos 15% < 2 cm: benignos 80%

LOCALIZACION Lesiones benignas

Sin predominio Pulmn derecho, lbulos superiores: 70%

Annals of Thoracic Medicine. Vol 5, supplement, march 2010 Erasmus et al. RadioGraphics 2000; 20:43-58

Lesiones malignas:

CALCIFICACIN

Benignos:

45% sin calcificaciones Patrn central, difuso, laminar o en palomita de maz: especificidad para lesin benigna del 98%

Malignos

13% con calcificaciones Calcificaciones punteadas o excntricas Neoplasia primaria o metastsica

Valor densidad calcio: 140-220 UH Densitometria pierde valor en lesiones espiculadas

Erasmus et al. RadioGraphics 2000; 20:43-58

BORDES
Cuatro tipos de contorno: lisos, lobulados, irregulares y espiculados Bordes lobulados: 40% son malignos 21-30% de malignos tienen contorno bien definido

Annals of Thoracic Medicine. Vol 5, supplement, march 2010 Radiology August 1986 160:307-312

RadioGraphics 2000;20:43-58

CARACTERISTICA INTERNA

Densidad grasa

Cavidades

Atenuacin: -40 a -120 UH Sugiere benignidad, (hamartoma 60%)

Neoplasia pulmonar benigna mas comn Prevalencia en autopsia 0.25% 4-7 dcadas, varones 3:1 Calcio: popcorn 5-50% Diferencial: Carcinoma de cel renales, liposarcoma

Hasta 15% en cncer Mayores de 5cm Pared gruesa (>15mm), irregular: 84-95% malignos

Carcinoma epidermoide

Pared delgada (< 4mm) y regular: 95% benignos

Tb, micosis, infarto pulmonar

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PATRN DE ATENUACIN

Patrones:

Slido Vidrio deslustrado

Prevalencia de malignidad alta :20-75% (>10mm) Asociado a incremento en la densidad, aparicin de componente slido (transicin a adenocarcinoma), crecimiento acelerado, broncograma areo (30%), retraccin pleural Hiperplasia adenomatosa atpica

Premaligna, precursor de BAC Clulas epiteliales atpicas que proliferan a los largo de septos gruesos
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VIDRIO ESMERILADO EN NODULOS

Hiperplasia AdenomatosaAtpica 6mm

Carcinoma bronquioloalveolar 17mm

REFORZAMIENTO CON MEDIO DE CONTRASTE

Importancia de la angiognesis La vascularidad de las lesiones slidas tiene correlacin con la angiognesis y la actividad tumoral: mayor permeabilidad vascular
Realce > 15 UH: maligno en 58% (S 98%, E 73%) Realce < 15 UH: benigno en 98% (E 58%, VPP 68%)

TASA DE CRECIMIENTO
Malignidad

Tumores broncognicos: 20 a 400 d Escamoso y cels. grandes: 60 a 80 d Adenocarcinoma: 120 das

BAC crecimiento mas lento

Clulas pequeas es raro el NSP, taza de crecimiento de 30 das

Criterios

de benignidad

No crece por lo menos en 2 aos Patrn de calcificacin benigna en un ndulo de contorno ntido Doblaje mayor a 396 das

Se sugiere evaluar cambio en el volmen: V= 4/3 ( )r3

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ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
Observacin Pruebas diagnsticas Quirrgico

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OBSERVACIN
Lesiones malignas: Duplican su volumen en 20 400 das

Vigilancia con CT:

Cuando la probabilidad de malignidad es baja Depende del tamao del ndulo y los factores de riesgo para el CA Estabilidad por 2 aos sugiere benignidad Peligro de la observacin es la demora (probabilidad de que una lesin potencialmente curable se disemine durante el periodo de observacin)

Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4: 363

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NODULOS SUBCENTIMETRO
Limitaciones

Pocos estudios prospectivos comparando observacin vs evaluacin agresiva Estudios antiguos basados en ndulos de apariencia benigna No se incluan imgenes en vidrio deslustrado o ndulos semislidos En neoplasias de crecimiento lento el seguimiento a 2 aos puede ser insuficiente

PROBABILIDAD INTERMEDIA-PET
18-FDG retenida en tejidos y permanece sin metabolizarse NPS 1-3 cm de dimetro

Sensibilidad 97% Especificidad 83% Posibilidad de malignidad con resultado negativo: 5%

Limitaciones:

Menor sensibilidad para ndulos < 8-10mm Falsos negativos: adenocarcinoma in situ, tumores carcinoides, adenocarcinoma mucinoso Falsos positivos: procesos inflamatorios (sarcoidosis, ndulos reumatoideos), infecciones (micosis, TB)
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PET/CT
Anlisis visual: Captacin de un depsito focal superior al patrn de referencia Anlisis semicuantitativo: Valor estandarizado de captacin (SUV max)

Punto clave:

SUV de 2.5 establece el diagnstico de malignidad con buena sensibilidad y especificidad; aunque el anlisis visual puede ser mas sensible en lesiones menores de 1.5 cm

Cabrera Villegas y cols. Rev. Esp. Med. Nuclear; 2002; 21:131-147

PET/CT

SUVmax 8.1

PET/CT

ANALISIS VISUAL PARA LESIONES PEQUEAS < 1.5 cm

METODOS INVASIVOS

Cuando los hallazgos clnicos y radiolgicos son sugestivos de malignidad

Toracoscopoa videoasistida BAAF percutnea Broncoscopa Biopsia a cielo abierto

1.

2. 3.

4.

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PUNCION-ASPIRACION TRANSTORACICA

BAAF o TRUCUT

Mtodo de eleccin cuando la lesin es accesible

Sensibilidad 80-90% Especificidad 97% 3-15% requieren drenaje Lesiones > 2 cm: 95% Lesiones < 2 cm: 91% NPS 5-7 mm: 50%
Clin Radiol 2000; 55:281-287 AJR Am J Roentgenol 1996; 167:105-109

Riesgos: neumotrax 12-30%

Util en lesiones grandes y perifricas

BRONCOSCOPIA
til en lesiones centrales Rendimiento diagnstico: 10- 50%

Lesiones perifricas, menores a 20mm de dimetro: 33% Broncograma dentro del ndulo: 70%

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TECNICAS ALTERNAS POR

BRONCOSCOPIA

NAVEGACION ELECTROMAGNETICA

Combina la CT y broncoscopia usando un campo electromagntico

Rendimiento diagnstico: 63-74% No hay estudios clnicos que comparen la navegacin electromagntica vs la broncoscopia convencional

ULTRASONIDO RADIAL ENDOBRONQUIAL

EBUS para lesiones perifricas

Sensibilidad 73% Especificidad 100%

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CIRUGIA
Cuando la probabilidad es alta Toracosacopa video-asistida

Tumores a 2 cm o < de la pared en TAC Sensibilidad 95% Especificidad 100% S y E del 100% Benigno:

Toracotoma

Reseccin en cua: mortalidad 0.5%

Maligno:

Lobectoma con reseccin sistemtica de ganglios Mortalidad 1-4%

J Clin Oncol 2007; 25:561

Annals of Thoracic Medicina. Vol 5, supplement, march 2010.

http://www.fisterra.com/guias2/Imagenes2007/NPS.gif

CONCLUSIONES
Determinar con exactitud si es maligno o benigno Investigar en imgenes previas Morfologa es una gua importante PET/CT es una herramienta muy til para su estudio

El

ndulo mejor estudiado es el que se encuentra en el servicio de patologa