ESTUDIO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD PANCRETICA: INTRODUCCIN Consideraciones generales

Como se subraya en el Cap. 313 , las etiologas, as como las manifestaciones clnicas de lospancreatitis son muy variadas. Aunque es bien apreciado queLa pancreatitis es frecuentemente secundaria a enfermedad del tracto biliar y el abuso de alcohol, sino que tambin puede ser causada por medicamentos, traumatismos, y las infecciones virales y se asocia con trastornos del tejido conectivo y metablicas.En 30% de los pacientes con infarto agudo depancreatitis y 25-40% de los pacientes con enfermedades crnicaspancreatitis , la etiologa puede ser inicialmente oscuro. Aunque existen datos fiables sobre la incidencia de la aguda pancreatitis (alrededor 535/100, 000 nuevos casos por ao en todo el mundo, con una tasa de mortalidad de alrededor del 3%), el nmero de pacientes que sufren de agudapancreatitis es en gran medida aumentando y se estima ahora en 70 hospitalizations/100, 000 personas al ao, lo que resulta en> 200.000 nuevos casos de agudapancreatitispor ao en los Estados Unidos. Slo un estudio prospectivo sobre la incidencia de las enfermedades crnicaspancreatitis est disponible, sino que mostr una incidencia de 8,2 casos nuevos por cada 100.000 al ao y una prevalencia de 26,4 casos por cada 100.000. Estas cifras probablemente subestiman considerablemente la verdadera incidencia y prevalencia, porque no inducida por el alcoholpancreatitis ha sido en gran medida ignorado. En la autopsia, la prevalencia de las enfermedades crnicaspancreatitis oscila desde 0,04 hasta 5%. La relativa inaccesibilidad del pncreas para examen directo y la falta de especificidad del dolor abdominal asociado conpancreatitis hacer el diagnstico depancreatitis difcil y por lo general depende de la elevacin de la amilasa sangre y / o los niveles de lipasa. Muchos pacientes con enfermedades crnicaspancreatitis no tienen elevacin de la amilasa sangunea o niveles de lipasa. Algunos pacientes con enfermedades crnicaspancreatitis desarrollan signos y sntomas de la insuficiencia pancretica exocrina, y, por lo tanto, pruebas objetivas para la enfermedad pancretica se puede demostrar. Sin embargo, hay una muy gran reservorio de la funcin pancretica exocrina. Ms de 90% del pncreas debe ser daado antes de que se manifiesta alteraciones de la digestin de grasa y protena. Las pruebas no invasivas, indirectos de la funcin pancretica exocrina (elastasa fecal) son mucho ms propensas a dar resultados anormales en pacientes con enfermedad pancretica obvia (es decir, la calcificacin pancretica, esteatorrea o diabetes mellitus, que en los pacientes con enfermedad oculta). Por lo tanto, se desconoce el nmero de pacientes que tienen disfuncin exocrina subclnica (<90% de prdida de la funcin).

Pruebas tiles en el diagnstico de la enfermedad pancretica

Varias pruebas han demostrado ser de valor en la evaluacin de la enfermedad pancretica. Ejemplos de pruebas especficas y su utilidad en el diagnstico de aguda y crnicapancreatitis se resumen en laTabla 312-1 y la figura. 312-1 . En algunas instituciones, las pruebas de funcin pancretica estn disponibles y se realizan si el diagnstico de la enfermedad de pncreas sigue siendo una posibilidad despus de las pruebas no invasivas [ecografa, TC, colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM)] o pruebas invasivas [colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), la ecografa endoscpica ( EUS)] han dado resultados normales o no concluyentes. A este respecto, las pruebas que emplean directa estimulacin del pncreas son los ms sensibles. Tabla 312-1 pruebas tiles en crnica Pancreatitis pncreas y tumores
Figura 312-1

el

diagnstico

de

aguda

Agregar a 'Mis Imgenes guardadas "

Un enfoque de diagnstico paso a paso para el paciente con sospecha crnica pancreatitis (CP). ultrasonografa endoscpica (USE) y la colangiopancreatografa por resonancia magntica (sMRCP / CPRM) son alternativas diagnsticas adecuadas a colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE).

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LAS ENZIMAS CORPORALES

PANCRETICAS

EN

LOS

FLUIDOS

La amilasa srica y los niveles de lipasa son ampliamente utilizados como pruebas de deteccin para aguda pancreatitis en el paciente con dolor abdominal agudo o dolor de espalda. Los valores superiores a tres veces el lmite superior de la normalidad prcticamente hacerse con el diagnstico si se excluye la perforacin intestinal o infarto. En agudola pancreatitis , la amilasa y la lipasa estn por lo general elevada dentro de las 24 horas de la aparicin y permanece as durante 3-7 das. Niveles regresan a la normalidad dentro de 7 das a menos que haya interrupcin ductal de pncreas, obstruccin ductal o pseudoquiste. Aproximadamente el 85% de los pacientes con infarto agudo depancreatitis tiene una amilasa srica triple o mayor elevada y niveles de lipasa. Los valores pueden ser normales si (1) hay un retraso (de 2-5 das) antes de que se obtienen muestras de sangre, (2) el trastorno subyacente es crnica la pancreatitis aguda en lugar depancreatitis , o (3) la hipertrigliceridemia est presente. Los pacientes con hipertrigliceridemia y probadapancreatitis se han encontrado para tener falsamente bajos niveles de actividad de la amilasa y la lipasa tal vez. En ausencia de evidencia objetiva depancreatitis por ecografa abdominal, tomografa computarizada, la CPRM, o EUS, de leves a moderadas elevaciones de amilasa y / o lipasa no son tiles en el diagnstico de las

enfermedades crnicaspancreatitis . La amilasa srica puede estar elevada en otras condiciones ( Tabla 312-2 ) , en parte debido a que la enzima se encuentra en muchos rganos. Adems del pncreas y glndulas salivales, pequeas cantidades de amilasa se encuentran en los tejidos de las trompas de Falopio, pulmn, tiroides, y las amgdalas y pueden ser producidos por diversos tumores (carcinomas de pulmn, esfago, mama y ovario). Las mediciones de amilasa urinaria, incluyendo la razn de huelgo amilasa / creatinina, no son ms sensibles o especficos de los niveles de amilasa en sangre y rara vez se emplean. Determinaciones isoamilasa no distinguen con precisin los niveles elevados de amilasa en sangre debido a la buena fepancreatitis de niveles elevados de amilasa en sangre debido a una fuente de la amilasa no pancretica, especialmente cuando el nivel de amilasa sangre se eleva slo moderadamente. Tabla 312-2 Causas de hiperamilasemia y Hyperamylasuria La elevacin de la amilasa lquido asctico ocurre en el infarto agudo pancreatitis , as como en (1) ascitis pancreatogenous debido a la interrupcin del conducto pancretico principal o un seudoquiste fuga y (2) otros trastornos abdominales que simulanpancreatitis (por ejemplo, obstruccin intestinal, infarto intestinal, o lcera pptica perforada). La elevacin de la amilasa pleural puede ocurrir en agudapancreatitiscrnicapancreatitis , carcinoma de pulmn, y perforacin esofgica. La lipasa puede ahora ser el nico mejor enzima para medir para el diagnstico de agudapancreatitis . Las mejoras en la tecnologa de sustratos y ofrecen clnicos mejoraron opciones, especialmente cuando se utiliza un ensayo turbidimtrico. Los ensayos de nuevas lipasas tienen colipasa como un cofactor y estn completamente automatizados. No hay una sola prueba de sangre es fiable para el diagnstico de aguda pancreatitis en pacientes con insuficiencia renal. La determinacin de si un paciente con insuficiencia renal y dolor abdominal tienepancreatitis sigue siendo un problema clnico difcil. Un estudio encontr que los niveles de amilasa en suero fueron elevadas en los pacientes con disfuncin renal slo cuando el aclaramiento de creatinina es <0,8 ml / s (<50 ml / min). En estos pacientes, el nivel de amilasa srica fue siempre <8,3 kat / L (<500 UI / L) en ausencia de pruebas objetivas de agudapancreatitis . En ese estudio, la lipasa srica y los niveles de tripsina en paralelo los valores de amilasa srica. Con estas limitaciones en mente, las pruebas de deteccin recomendadas para agudapancreatitis son la lipasa srica y los niveles de amilasa srica . La lipasa srica y los valores de amilasa de ms de tres tiempos normales son altamente especficos.

ESTUDIOS EN MATERIA DE ESTRUCTURA DE PNCREAS Las pruebas radiolgicas

Las radiografas simples de abdomen, que alguna vez proporcion informacin til en los pacientes con infeccin aguda y crnica pancreatitis , se han sustituido por otros

procedimientos de imgenes detalladas (EE.UU., EUS, CT, CPRM). La ecografa puede proporcionar informacin importante en los pacientes con infarto agudo depancreatitis crnicapancreatitis , pseudoquistes, y el carcinoma de pncreas. Apariciones ecogrficos pueden indicar la presencia de edema, la inflamacin, y la calcificacin (no obvia en las radiografas simples del abdomen), as como pseudoquistes, lesiones de masa, y los clculos biliares. En agudopancreatitis , el pncreas est caractersticamente agrandado. En pseudoquiste pancretico, el aspecto habitual es principalmente el de recogida de fluido suave y redondo. Carcinoma pancretico distorsiona las seales habituales y lesiones de masa> 3,0 cm suelen detectarse en forma de lesiones localizadas, slidos. El ultrasonido es a menudo la investigacin inicial para la mayora de los pacientes con sospecha de enfermedad pancretica. Sin embargo, la obesidad, el exceso de pequea y gran-gas intestinal puede interferir con las imgenes de pncreas en los estudios de ultrasonido. La TC es la mejor tcnica de imagen para la evaluacin inicial de un trastorno del pncreas sospecha y por las complicaciones de la aguda y crnica pancreatitis . Es especialmente til en la deteccin de pncreas y peripancretica colecciones agudas lquido, lesiones con contenido lquido como pseudoquistes, necrosis amurallada, depsitos de calcio (ver el captulo 313 , Figs. 313-1 , 313-2 y 313-4 ) y neoplasias pancreticas. La mayora de lesiones se caracterizan por (1) la ampliacin del esquema de pncreas, (2) distorsin del contorno de pncreas, y / o (3) un relleno de fluido que tiene un coeficiente de atenuacin diferente de pncreas normal. , Agentes de contraste solubles en agua orales se utilizan para opacar el estmago y el duodeno durante las exploraciones de CT; esta estrategia permite delimitacin ms precisa de los diversos rganos, as como lesiones de masa. La TC dinmica (el uso de la administracin intravenosa rpida de contraste) es til en la estimacin de la extensin de la necrosis pancretica y en la prediccin de la morbilidad y la mortalidad. Espiral (helicoidal) CT proporciona imgenes claras mucho ms rpidamente y esencialmente niega artefacto causado por el movimiento del paciente. EUS produce imgenes de alta resolucin de la parnquima pancretico y el conducto pancretico con un transductor fijado a un endoscopio que puede ser dirigido sobre la superficie del pncreas a travs del estmago o el duodeno. EUS y MRCP han sustituido en gran medida la CPRE para el diagnstico en muchos centros. EUS permite obtener informacin sobre el conducto pancretico, as como el parnquima y tiene pocas complicaciones relacionadas con el procedimiento asociados con ella, en contraste con el 5-20% de post-CPREpancreatitis observ. EUS tambin es til en la deteccin de clculos del conducto biliar comn. Masas pancreticas pueden hacer una biopsia a travs de la USE y se puede administrar agentes nervio de bloqueo a travs de la USE inyeccin con aguja fina. Criterios de anormalidades en la USE en la enfermedad pancretica crnica severa se han desarrollado. Actualmente, crnicapancreatitis se considera diagnstico de la USE si cinco o ms criterios enumerados en la Tabla 312-3 estn presentes. Estudios recientes que comparan la EUS y CPRE a la secretina prueba en pacientes con dolor abdominal inexplicable sospechosos de tener crnicapancreatitis espectculo precisin diagnstica equivalente para detectar cambios tempranos de la crnicapancreatitis . El papel exacto de la USE en comparacin con TC, CPRE, o las pruebas de funcin en el

diagnstico precoz de las enfermedades crnicaspancreatitis an no se ha definido claramente. Tabla 312-3 Criterios ecoendoscopia para Crnico Pancreatitis CPRM / MRI se utiliza actualmente para acceder a los conductos biliares, el conducto pancretico y el parnquima pncreas. Tcnicas de eco de espn turbo de sollozo y tridimensionales no se estn utilizando para producir excelentes imgenes CPRM. El pancretico principal conducto biliar y del conducto comn se puede ver bien, pero todava hay una pregunta en cuanto a si los cambios se pueden detectar consistentemente en los conductos secundarios. Los conductos secundarios no se visualizan en un pncreas normal. CPRM puede ser particularmente til para evaluar el conducto pancretico en pacientes de alto riesgo, como las personas mayores, porque este es un procedimiento no invasivo. Secretin mayor CPRM es actualmente objeto de investigacin, pero se est convirtiendo en un mtodo para evaluar mejor los cambios ductales. Tanto la USE y la CPRM han sustituido en gran medida la CPRE diagnstica en la mayora de los pacientes. A medida que estas tcnicas se vuelven ms refinados, bien pueden ser las pruebas de diagnstico de eleccin para evaluar el conducto pancretico. CPRE sigue siendo necesaria para el tratamiento de lesiones del conducto biliar y del conducto pancretico. La CPRE es principalmente de valor teraputico despus de CT, EUS o CPRM han detectado anomalas que requieren tratamiento endoscpico invasivo. CPRE tambin puede ser til en la clarificacin de los hallazgos descubiertos equvocos con otras tcnicas de imagen (vase cap. 313 , Figs. 313-1 C , 313-3 D y 313-4 B ). Carcinoma pancretico se caracteriza por estenosis u obstruccin de cualquiera del conducto pancretico, o el conducto biliar comn; ambos sistemas de conductos a menudo son anormales. En crnicapancreatitis , anomalas ERCP incluyen (1) reduccin de la luz; (2) las irregularidades en el sistema de conductos con estenosis, la dilatacin, sacculation, y ectasia, y (3) la obstruccin del conducto pancretico por depsitos de calcio. La presencia de estenosis ductal e irregularidad puede hacer que sea difcil distinguir crnicapancreatitisdel carcinoma. Es importante tener en cuenta que los cambios CPRE interpretarse como una indicacin crnicapancreatitis en realidad puede ser debido a los efectos del envejecimiento en el conducto pancretico o al hecho de que el procedimiento se lleva a cabo dentro de varias semanas de un ataque agudo depancreatitis . Aunque el envejecimiento puede causar impresionantes alteraciones ductales, que no afecta a los resultados de las pruebas de la funcin pancretica (es decir, la secretina prueba). Niveles de amilasa en suero elevados despus de CPRE se han reportado en 25-75% de los pacientes, y clnicala pancreatitis en el 5-20% de los pacientes. No hay ningn medio satisfactorio para evitar farmacolgicamente inducida por CPREpancreatitis , a pesar de muchos agentes tales como octreotida ynitroglicerina haber sido sugerido y evaluado. La mejor manera de prevenir la CPRE inducidapancreatitis es la de no realizar este procedimiento con fines diagnsticos en pacientes de alto riesgo, especialmente en mujeres con recadas agudaspancreatitis , en el cual no hay evidencia de obstruccin biliar y en pacientes con

dolor abdominal inexplicable, pero ninguna otra anomala. Si no hay lesin se encuentra en la va biliar y / o pancretico en un paciente con ataques repetidos de agudapancreatitis , pueden estar indicados estudios manomtricos del esfnter de Oddi. Estos estudios, sin embargo, no aumentan el riesgo de post-ERCP/manometry agudapancreatitis . Talpancreatitis parece ser ms comn en pacientes con un conducto pancretico no dilatado.

La biopsia de pncreas con radiolgica Orientacin

Percutnea biopsia por aspiracin o biopsia trucut de una masa pancretica menudo distingue una masa inflamatoria pancretica de una neoplasia de pncreas.

Las pruebas de la funcin pancretica exocrina

Las pruebas de la funcin pancretica ( Tabla 312-1 ) se pueden dividir en los siguientes: 1. La estimulacin directa del pncreas por infusin intravenosa de secretina o secretina ms colecistoquinina (CCK), seguido de recogida y medicin de contenido duodenal 2. Estudio de los productos de la digestin intraluminal , tales como fibras no digeridas carne, grasa de heces, y nitrgeno fecal 3. Medicin de las enzimas pancreticas fecales tales como la elastasa La secretina prueba, que se utiliza para detectar la enfermedad pancretica difusa, se basa en el principio fisiolgico que la respuesta secretora pancretica est directamente relacionada con la masa funcional del tejido pancretico. En el ensayo estndar, la secretina se administra IV en una dosis de 0,2 g / kg de secretina humana sinttica en forma de bolo. Los valores normales de la prueba de la secretina norma son: (1) salida de volumen> 2 ml / kg por hora, (2) de bicarbonato (HCO 3 - ) La concentracin de> 80 mmol / L, y (3) HCO 3 - de salida> 10 mmol / L en 1 hora. La medida ms reproducible, dando el ms alto nivel de discriminacin entre los sujetos normales y los pacientes con insuficiencia exocrina pancretica crnica, parece ser la mxima concentracin de bicarbonato. Puede haber una disociacin entre los resultados de la secretina de prueba y otras pruebas de la funcin de absorcin. Por ejemplo, los pacientes con enfermedades crnicaspancreatitis suelen tener resultados anormalmente bajos de HCO 3 - despus de secretina, pero tienen lo normal la excrecin de grasa fecal. As, la prueba de la secretina mide la capacidad secretora del epitelio ductal, mientras que la excrecin de grasa fecal refleja indirectamente la actividad lipoltica intraluminal. Esteatorrea no se produce hasta que se reducen notablemente los niveles intraluminales de lipasa, lo que subraya el hecho de que slo pequeas cantidades de enzimas son necesarias para las actividades digestivas intraluminales. Debe tenerse en cuenta que, una prueba de la secretina resultado anormal sugiere solamente que el dao pancretico crnica est presente. La medicin de los productos de digestin intraluminal (es decir, las fibras no digeridas del msculo, la grasa, las heces y el nitrgeno fecal) se discute en el Cap. 294 . La cantidad de

elastasa humana en las heces refleja la salida de pncreas proteoltica de esta enzima . Disminucin de la actividad de la elastasa en las heces es una excelente prueba para detectar la insuficiencia pancretica exocrina grave en pacientes con enfermedad crnicapancreatitis fibrosis qustica y siempre que la muestra de materia fecal es slida.