UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN

FACULTAD DE ENFERMERIA

ASIGNATURA: Salud del adulto

TEMA: Proceso de enfermera DOCENTE: Eugenia Coaguila Vera ALUMNA: Katia Masias Ollancaya ROTACIN Y GRUPO:
1RA ROTACION

AO: 3 ero

Arequipa Per 2009 INTRODUCCION

La Enfermera, como cualquier disciplina profesional necesita utilizar una forma de proceder para llevar a cabo el servicio que presta a sus usuarios, y que como ya sabemos se caracteriza por dar respuesta a una serie de situaciones de salud que pueden ser problemticas para las personas. Esta forma de proceder, encaminada a solucionar o minimizar los posibles problemas de la vida cotidiana relacionados con la salud, no es otra que una actuacin ordenada y sistemtica, en todas las acciones que lleva a cabo, esto es la aplicacin del mtodo de resolucin de problemas ante las posibles situaciones que puedan presentarse. El abordaje cientfico de los acontecimientos que se dan en las situaciones de salud de nuestros usuarios, sobre todo de los problemticos y de los que precisen que se cumplan ciertas condiciones de dificultad y/o complejidad, es una sistemtica que hoy da no admite discusin.

Todas las enfermeras, en mayor o menor medida, hemos interiorizado, ya, que para llevar a cabo aquellas funciones que nos son propias, es necesario que ordenemos y estructuremos las actividades que hacen posible el anlisis y solucin de las situaciones en las que intervenimos. Esta ordenacin y estructuracin de nuestras actividades slo es posible llevarla a cabo mediante la aplicacin del mtodo cientfico, denominado Proceso de Atencin de Enfermera o Proceso Enfermero, a los cuidados enfermeros.(nosotros optaremos por esta ltima denominacin, por lo que en adelante, en este texto nos referiremos a ste y lo haremos por sus siglas (P.E ). El P.E. constituye una herramienta para organizar el trabajo de enfermera, lo que comporta una determinada manera de proceder que nos es propia. Del P.E. comienza a hablarse en la dcada de los cincuenta, desde entonces muchas tericas han tratado de definirlo de diferentes formas. La estructura del P.E., como tal mtodo de trabajo, como tal herramienta que es, est constituido, y desde sus inicios siempre lo estuvo por una serie de pasos o etapas, fijadas de antemano, de forma reflexiva y consciente. Dichas etapas estn ntimamente interrelacionadas, y aunque en los textos se expongan, analicen y estudien por separado, en la prctica se suelen solapar durante la intervencin enfermera. La valoracin enfermera es pues la primera fase del P.E., constituye la base de las siguientes, pudiendo ser considerada, desde esta perspectiva como la piedra angular de la totalidad de trabajo enfermero, ya que es el mtodo idneo para aportar la informacin que ha de permitirnos formular el diagnstico enfermero, y a partir de ste a proponer y llevar a cabo intervenciones enfermeras encaminadas a su logro y evaluarlas.

OBJETIVOS
El objetivo principal del proceso de enfermera es constituir una estructura que pueda cubrir, individualizndolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. Tambin: Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente. Actuar de manera inmediata en la atencin del paciente. Mejorar el estado de salud del paciente. Contribuir de manera eficaz en la recuperacin del paciente.

Brindarle una atencin constante talmente sus necesidades.

satisfaciendo

parcial

SUMARIO

1. INTRODUCCION 2. OBJETIVOS 3. PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA I.- Valoracin II.- Diagnostico De Enfermera

III.- Planeacin IV.- Ejecucin V.- Evaluacin 4. ANEXOS: GUIA DE RECOLECCION DE DATOS DE Examen Fsico Examen de laboratorio REVISION DE MEDICAMENTOS BIBLIOGRAFIA

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA

I.- VALORACION:
El proceso de atencin de enfermera aplicado a Manuel Choque Ticona de sexo masculino. De 70 aos de edad, de raza mestiza, reside en arequipa en el distrito de Tiabaya. Paciente es trado por serenazgo de tiabaya, quienes refieren que el paciente haba tenido una cada de 6 metros de altura, con prdida de conocimiento, y con aliento alcohlico, en el transcurso de la atencin no se present ningn familiar ni persona que conozca al paciente, por lo cual se hizo un llamado a la comunidad por medio de una radio local, pero no se obtuvo respuesta ni presencia de ningn familiar, debido al estado en que se encontraba el paciente los gastos econmicos en su atencin fueron exonerados por servicio social.

Durante las visita medica el paciente presento convulsiones tnico clnicas, despus de esto se le volvi hacer un examen colaborando ahora si con el interrogatorio, pupilas isocricas reactivas, reflejos conservados, moviliza y extremidades no focalizacin. Se le controla las funciones vitales: Pulso: 89 x 1 Presin arterial: 110/80 Respiraciones: 18 x 1 Temperatura: 36.4 C

EXAMEN FISICO
Paciente en REG, REN, REH, piel tibia con escoriaciones en parpado superior derecho, rodilla derecha, solucin de continuidad en nivel de maxilar inferior izquierdo, trax MV pasa en ambos campos pulmonares, RC rtmicos regulares, abdomen blando depresible RHA (+). Neurolgico: Paciente bajo efectos del alcohol, habla incoherencias, no colabora con interrogantes. DX presuntivo: 1. Poli contuso TEC 2. Heridas de mentn (cortantes) 3. Intoxicacin Alcohlico

II.- DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA

1. Dolor relacionado con poli contusiones a causa de la cada. 2. Deterioro de la comunicacin verbal relacionado con las condiciones fisiolgicas. 3. Riesgo de cadas relacionado con el deterioro en la percepcin de la realidad. 4. Dificultad del movimiento relacionado con poli contusiones a causa de la cada. 5. Riesgo de baja autoestima situacional relacionado con ausencia y desamparo de familiares.

III.- PLANEACION
1. Se le indicar que adopte posicin antlgica /Se le administrar un analgsico. 2. Se motiva a una conversacin con el paciente a travs de preguntas. 3. Se asegurar el paciente colocando barandillas a ambos lados/ Vigilar continuamente el comportamiento y la actividad. 4. Se le brindara apoyo en la satisfaccin de sus necesidades/Se colaborar en la realizacin de movimientos o traslado cuando sea necesario. 5. Se dar un apoyo emocional/ Se mantendr una conversacin que trate de su vida a futuro.

IV.- EJECUCION
1. El paciente busco su comodidad ayudada por la enfermera para que disminuya el dolor/El analgsico hizo efecto a los pocos minutos que fue administrado dejando as al paciente tranquilo en su unidad. 2. Se intento obtener una conversacin con el paciente pero solo se remiti a mover la cabeza para decir si y no y palabras que por su estado no se logro a entender. 3. Se tuvo vigilado para ver si haba alguna mejora o presencia de dolor lo cual lo motivara a realizar movimientos inconscientes provocando una cada. 4. Se colabora en traslado de cama y movimientos necesarios. 5. A pesar de no obtener ninguna respuesta por parte del paciente tuve la oportunidad de hacerles muchas preguntas y dar un apoyo emocional.

V.- EVALUACIN
El paciente estuvo tranquilo y cmodo durante su permanencia en el servicio, aunque no colabor totalmente con las preguntas pero se recuper satisfactoriamente siendo dado de alta al da siguiente.

Se logro: a. Valorar los problemas y cada una de sus necesidades, que pueda presentar la paciente.

b. Se consigui elaborar los diagnsticos teniendo en cuenta la priorizacin de cada una de las necesidades de la paciente. c. La planificacin se logro gracias a los diagnsticos que se concluyeron en su mayora satisfactoriamente.

ANEXO N 1 GUIA DE RECOLECCION DE DATOS DE LA HISTORIA CLINICA

1.-OBJETIVO

Identificar los problemas de salud de la paciente Identificar los factores de riesgo y posibles complicaciones

2.-FILIACION: Nombre: Manuel Choque Ticona Edad: 70 aos Sexo: Masculino Raza: Mestiza Residencia: Arequipa Distrito: Tiabaya Fecha de recoleccin de datos: 05 de octubre Religin: Catlica

3.-INGRESO: Fecha de hospitalizacin: 05 de octubre Hora: 5:00 a.m. Motivo: Poli contuso por cada Servicio: Emergencia Hospital Regional Honorio Delgado a) ANAMNESIS: Paciente es trado por el serenazgo de tiabaya al servicio de emergencia por sufrir una cada de aprox. 6 metros con compromiso de conciencia y aliento alcohlico. Conciencia: alterada Apetito: conservado Sueo: aumentado Orina: regular Heces: regular Alcohol: + Tabaco: Drogas:b) EXAMEN FISICO Paciente en REG, REN, REH, piel tibia con excoriaciones en parpado superior derecho, rodilla derecha, solucin de continuidad en nivel de maxilar inferior izquierdo, trax MV pasa en ambos campos pulmonares, RC rtmicos regulares, abdomen blando depresible RHA (+). Neurolgico: Paciente bajo efectos del alcohol, habla incoherencias, no colabora con interrogantes. DX presuntivo:

1. Poli contuso TEC 2. Heridas de mentn (cortantes) 3. Intoxicacin Alcohlico d) INDICACIONES: Control de funciones vitales Pasa a observacin CLNa 9%1000 cc 30 gotas x minuto Ketorolaco 60 g EV stat

4.- HOJA DE RDENES MDICAS: Control de funciones vitales Examen de Hg, Hb, Glucosa, Creatinina, Grupo y factor Rh.

5.- CONCLUSIN: Paciente poli contuso por cada, se descarta lesiones o fracturas. Presenta un TEC leve a moderado. Compromiso de conciencia al ingreso y desorientado durante las primeras horas de atencin en el servicio.

ANEXO N 2 GUIA DE REVISION BIBLIOGRAFICA DE MEDICAMENTOS

KETOROLACO
Mecanismo de accin: Inhibe la actividad de la ciclooxigenasa, y por tanto la sntesis de prostaglandinas. A dosis analgsicas, efecto antiinflamatorio menor que el de otros AINE. Posologa: IM o IV. Inicial: 10 mg seguidos de 10-30 mg/4-6 h, segn necesidad para controlar el dolor; en caso de dolor muy intenso iniciar con 30 mg. Clico nefrtico dosis nica de 30 mg. Dosis mx.: ads.: 90 mg. Ancianos: 60 mg. Duracin total del tto. no > 2 das. Oral: 10 mg/4-6 h, mx.: 40 mg/da. Duracin total del tto. no > 7 das. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al ketorolaco u otros AINE; sndrome completo o parcial de plipos nasales, angioedema o broncoespasmo; asma; insuf. cardaca grave; I.R. moderada a severa; hipovolemia o deshidratacin; ditesis hemorrgica y trastornos de la coagulacin, hemorragia cerebral; intervenciones quirrgicas con alto riesgo hemorrgico o hemostasis incompleta; no debe utilizarse asociado con otros AINE ni con AAS, incluyendo los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2; terapia anticoagulante con dicumarnicos o con heparina a dosis plenas; uso concomitante con: probenecida, sales de litio, pentoxifilina; embarazo, parto o lactancia; profilaxis analgsica antes o durante la intervencin quirrgica de ciruga; lcera pptica activa; antecedente de ulceracin, sangrado o perforacin gastrointestinal; nios < 16 aos. Formulacin parenteral: administracin epidural o intratecal. Advertencias y precauciones: Ancianos, antecedentes de enf. inflamatoria intestinal (colitis y enf. de Crohn), I.R. leve ( dosis sin superar los 60 mg/da y determinaciones peridicas de la funcin renal), descompensacin cardiaca, HTA o patologa similar (por producir retencin hdrica y edema), tto. con anticoagulantes, si se requiere una hemostasia estricta, I.H. (pequeas elevaciones transitorias de algunos parmetros hepticos, elevaciones significativas de SGOT y SGPT o evidencia clnica o de manifestaciones sistmicas indicativas de disfuncin heptica, suspender tto), historia de hipersensibilidad al AAS u otros AINE. Extremar la precaucin en la administracin simultnea con metotrexato. Puede producirse toxicidad gastrointestinal grave (irritacin, sangrado, ulceracin y perforacin). Puede afectar a la fertilidad, no se recomienda a mujeres que quieran quedarse embarazadas. Interrumpir a la 1 erupcin cutnea. Efectos sobre la capacidad de conducir: Algunos pacientes experimentan somnolencia, mareo, vrtigo, insomnio o depresin durante el tratamiento de ketorolaco. Por este motivo,

especialmente al principio del tratamiento, se recomienda precaucin al conducir vehiculos o utilizar mquinas.

Reacciones adversas: Irritacin gastrointestinal, sangrado, ulceracin y perforacin, dispepsia, nusea, diarrea, somnolencia, cefalea, vrtigos, sudoracin, vrtigo, retencin hdrica y edema.

CLORURO DE SODIO 0.9 %

INDICACIONES TERAPUTICAS: El CLORURO DE SODIO es la sal principal usada para producir iones de sodio. La sal de sodio se usa principalmente como iones de sodio al igual que el acetato, bicarbonato, citrato y lactato. Las sales de fosfato de sodio estn enfocadas a proporcionar fosfatos. El CLORURO DE SODIO cuando se administra en volmenes pequeos inyectable se usa como diluyente de frmacos CONTRAINDICACIONES: Pacientes con hipercloremia, hipernatremia, hipertensin tanto arterial como intracraneal se deber vigilar cuidadosamente el aporte de sodio en el paciente cardipata, insuficiencia renal crnica, etc. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA: Estando bien indicada y administrada, se desconocen contraindicaciones en estas etapas. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: No suelen presentarse sino cuando se usa el CLORURO DE SODIO aun estando contraindicado, o sea cuando el organismo no necesita cloro ni sodio, al suministrarlos quedan en exceso. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO: No se han reportado hasta la fecha. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO: Administrado en grandes cantidades se pueden alterar la osmolaridad plasmtica y la determinacin de sodio. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD: A la fecha no se han reportado efectos causados por el CLORURO DE SODIO a este respecto. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN: Entre otros usos, la solucin del CLORURO DE SODIO al 0.9% solucin isotnica es un fluido til para irrigaciones estriles, por ejemplo: la del ojo o vejiga. Tambin es til para la limpieza de la piel en general y de heridas. La concentracin al 0.9% se usa

tambin como vehculo o diluyente para la administracin parenteral de otros medicamentos. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL: En caso de una sobredosificacin y de que el paciente curse con una insuficiencia renal o cardiaca, se manejarn las complicaciones de acuerdo a cada caso en particular. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO: Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C y en lugar seco.

ANEXO N3 REVISION BIBLIOGRAFICA DEL DX

TRAUMATISMO ENCFALO CRANEANO (TEC)
1. DEFINICIN Y GENERALIDADES Se define el traumatismo craneoenceflico en el sentido ms amplio, como el dao que compromete la cara, cuero cabelludo, crneo y su contenido. - El tejido neural, las estructuras vasculares y el hueso fracasan de forma diferente frente a los distintos tipos de fuerzas deformantes y con las varias magnitudes y velocidades de la carga aplicada. Todas las lesiones ceflicas son el resultado de fuerza de arrastre, tensin y compresin aplicadas al crneo, la duramadre y el cerebro. El tipo y la extensin de la lesin provocada por las fuerzas aplicadas dependen de numerosos factores incluyendo: a) Mecanismos de lesin: Cabeza estacionaria o en movimiento, traumatismo cerrado o penetrante; b) Naturaleza de la fuerza lesiva esttica o dinmica; c) Magnitud y la rapidez con que se aplica la fuerza; d) Edad del paciente; y e) Volumen del cerebro y del crneo. - Experiencias recientes han resaltado la importancia de las fuerzas de aceleracin angulares y el efecto de arrastre resultante en la etiologa de muchos tipos de lesin ceflicas, incluyendo hematomas subdurales (HSD) e intraparenquimales (HIP), contusiones, laceraciones, axonal difusa. El contacto directo o la carga de impacto slo es necesaria para que produzca fracturas y hematomas epidurales (HED). Todos los dems tipos de lesiones ceflicas pueden ser producidas por slo el impulso o la carga de inercia. La carga de inercia se produce cuando la cabeza es puesta en movimiento o detenida en forma sbita, sin contacto directo. La lesin por impacto que pone en movimiento una cabeza inmvil o frena una cabeza que estaba movindose, tiene componentes de inercia o aceleracin. Por ejemplo: La aceleracin angular aplicada a la cabeza con velocidad bastante alta, arrancar las venas conectoras en la superficie cerebral y causar un HSD, en tanto que una aceleracin de la misma magnitud aplicada a velocidad ms baja lesionar el tejido neural ms profundo y producir lesin axonal difusa. La respuesta tisular frente a la agresin vara tambin con la edad del paciente. - El objetivo primario del estudio radiolgico en el paciente traumatizado consiste en identificar con rapidez y precisin las lesiones tratables antes de que se produzcan daos secundarios del cerebro. La tomografa

computarizada (TC) resulta el examen de eleccin para la evaluacin inmediata despus del traumatismo, desde su introduccin y uso generalizado ha contribuido significativamente al cuidado y supervivencia de estos pacientes. La TC se encuentra disponible sin dificultad y es rpida, permite el seguimiento de los pacientes, es compatible con los respiradores y otros dispositivos de soporte mecnico, y puede emplearse en sujetos con historia mdica y antecedentes desconocidos. 2. EPIDEMIOLOGA En EE.UU. se reporta que los traumatismos son la cuarta causa ms frecuente de muerte en sujetos de 1 a 45 aos, en quienes el dao cerebral es responsable del 40% de las muertes, Kraus y otros investigadores reportan tasa de mortalidad por dao cerebral traumtico de 14 a 30 por 100 000 habitantes por ao, similar a reportes en diferentes partes. Las lesiones de la cabeza causan la muerte o contribuyen a ella en la mayora de los fallecimientos traumatolgicos o politraumatizados. Los accidentes de vehculos motorizados son la principal causa del traumatismo craneoenceflico, seguido por cadas, agresiones, accidente durante actividades deportivas y recreativas y herida por armas de fuego. De todos los casos de accidentes automovilsticos el 70% tiene lesiones craneoenceflicas en mayor o menor grado. De los pacientes con lesiones severas que sobreviven, aproximadamente el 25% tiene daos irreversibles, la mortalidad por traumatismo craneoenceflico es de 10 por 100 000 habitantes en Inglaterra y el doble en EE.UU. En los nios menores de dos aos, la cada de andadores es una causa frecuente de traumatismo craneoenceflico. En emergencia del Hospital Dos de Mayo (Lima), el 20% de pacientes son atendidos por lesiones craneoenceflicas la mayora leves. Son ms frecuentes en adultos jvenes de 15 a 24 aos, ms frecuentes en el sexo masculino, los fines de semana y en horas de la tarde y en primeras horas de la madrugada; actualmente existen normas para reglar la velocidad de los vehculos motorizados, prohibicin del consumo del alcohol en los conductores, y el uso de cinturn de seguridad. Todo esto contribuye a disminuir la magnitud y frecuencia de accidentes. Factores que contribuyen a la muerte en caso de lesin craneoenceflica, es la falla en el diagnstico o retraso en el reconocimiento de hemorragia intracraneal o lesin asociada, e inadecuado manejo de la va area o pobre manejo prehospitalario. 3. EVALUACIN CLNICA El estudio neurolgico por imgenes es fundamental para el diagnstico y tratamiento de pacientes con TCE. La valoracin clnica de pacientes con TCE y la vigilancia cuidadosa del estado de conciencia es muy importante, y en muchos casos, es el indicado para proceder a la intervencin quirrgica sobre todo en los casos en que los estudios radiolgicos no son contundentes. Las lesiones por traumatismo craneoenceflico pueden ser diversas o importantes, pero no deben de dejar a un lado las lesiones orgnicas

extracerebrales, que pueden tener repercusiones gravsimas en el encfalo, en especial la insuficiencia respiratoria y el shock hipovolmico. El cerebro precisa de un rico aporte de sangre oxigenada y de glucosa, la privacin o insuficiencia de estos factores conducen a daos irreversibles en el SNC. Por lo tanto debemos mantener una buena ventilacin-oxigenacin y una buena perfusin sangunea (presin arterial). En el examen del paciente tiene la importancia la valoracin de las heridas abiertas o cerradas. En las heridas abiertas, radica la importancia por la infeccin del LCR. 4. HISTORIA CLNICA En la confeccin de la historia clnica los datos son tiles en forma general, aprovechar la presencia de testigos que recogieron o trasladaron al accidentado para conocer la hora o las circunstancias del accidente. Se debe de preguntar si el paciente pudo hablar en algn momento. Se debe anotar la hora en que ocurri el accidente, y tiempo transcurrido al momento de llegar a la emergencia. Se debe averiguar si recibi atencin mdica previa, los datos de esta atencin, los procedimientos y la medicacin recibida, si es posible ponerse en contacto con el mdico encargado de la atencin inicial (Figura 1). 4.1. Anamnesis Es fundamental investigar los siguientes hechos: Fue un accidente o consecuencia de un sncope, crisis convulsiva u otras causas de prdida de la conciencia? Hubo prdida de la conciencia? Se despert tras el golpe o es capaz de relatar todos los hechos? (forma en que ocurri el accidente, quin lo recogi, traslado a urgencias, etc. ). Cunto tiempo estuvo inconsciente? Ha vomitado? Tiene cefalea global o slo dolor en la zona contusa? Ha tomado algn medicamento o alcohol? Esta informacin se obtendr directamente del paciente si es que se encuentra lcido, de lo contrario el personal extrahospitalario que atendi al paciente en el sitio de los hechos, de obtener datos de los testigos o familiares respecto al estado del sujeto enseguida de la lesin. Esta informacin ha de registrarse en la historia clnica. La amnesia o prdida de la memoria de los hechos acaecidos durante la lesin se presenta casi invariablemente en los TCE que van seguidos de prdida de la conciencia. Dicha amnesia puede ser un buen ndice para valorar la gravedad de la lesin cerebral difusa consecutivas al traumatismo. As en la concusin (que cursa con una breve prdida de la

conciencia), el periodo de amnesia slo abarca el momento real del accidente. Por el contrario, en las lesiones ms graves la amnesia es adems retrgrada y antergrada. Esta prdida de memoria va recuperndose de forma gradual, pero generalmente no recuerdan el propio accidente y un perodo de tiempo variable del mismo permanecer velado para siempre. 4.2. Signos vitales La oxigenacin y ventilacin adecuadas resultan fundamentales en pacientes con lesiones craneoenceflicas, ya que la hipoxia e hipercapnea convierten las lesiones cerebrales reversibles en irreversibles. La hipercapnea moderada es una posible causa de vasodilatacin cerebral intensa que origina hipertensin intracraneal con deterioro ulterior de la ventilacin. Es posible que surja un crculo vicioso por el que la lesin cerebral secundaria se vuelve ms grave que la provocada en forma primaria por el impacto. La presentacin de un patrn respiratorio anormal usualmente sugiere presin intracraneal elevada o dao primario del centro respiratorio del tronco cerebral. El patrn respiratorio de Cheyne-Stokes es debido a un proceso cortical difuso y puede ser signo de herniacin transtentorial. La presencia de episodios de apnea es signo de disfuncin del tronco cerebral, aunque puede tambin ser resultado de efecto medicamentoso, aspiracin de contenido gstrico u obstruccin de va area alta. La taquipnea puede presentarse debido a compromiso del tronco cerebral (hiperventilacin central neurognica) o causada por hipoxia. El aumento de la presin sistlica arterial refleja el incremento de la presin intracraneal y forma parte del reflejo de Cushing (hipertensin, bradicardia, dificultad respiratoria). La masa enceflica intenta mantener la presin de su riego sanguneo y deviene la hipertensin. La hipotensin puede presentarse cuando se produce una hemorragia masiva del cuero cabelludo o cara. El shock espinal puede producir hipotensin aunque por lo comn no es profundo y ha de ser considerado como un diagnstico de descarte. La hipotensin tambin puede ocurrir como evento preterminal o herniacin y compresin del tronco cerebral. La frecuencia cardaca normal asociada con hipotensin puede ser indicativo de shock espinal o secundaria a medicacin previa (betabloqueadores). Hipertensin arterial asociada a bradicardia puede ocurrir como respuesta a hipertensin intracraneal. La taquicardia es comn pero ms especfica puede ser traduccin de ansiedad efecto medicamentoso, hipovolemia o factores severos. La temperatura anormal es infrecuente en la fase aguda del traumatismo craneal. 4.3. Valoracin Neurolgica Una vez que se han estabilizado las funciones respiratorias y cardiovasculares hay que prestar atencin al SNC se tendr cuidado de no manipular el cuello sin antes haber excluido fracturas cervicales.

Los datos de exploracin inicial deben registrarse por escrito en forma tal que puedan compararse con nuevos estudios para as detectar cualquier deterioro en el estado de la vctima. Se inspecciona la cabeza en busca de desgarros del cuero cabelludo, fracturas compuestas de crneo o signos de fractura de base de crneo (signo del "mapache", equimosis periorbitaria limitada por el borde de la rbita en fractura de la fosa anterior, se sospecha fractura de la fraccin petrosa del temporal cuando se encuentra sangre o LCR por detrs de la membrana del tmpano o aparece el signo de Battle, con equimosis de la apfisis mastoides), tambien se sospecha en fractura de la base craneal cuando se identifica un nivel hidroareo en la radiografa lateral, en los senos frontal, esfenoidal o mastoide (Fotos 1 y 2). Determinacin del nivel de conciencia La evaluacin del estado mental seguido a trauma cerrado de crneo est dentro del rango de confusin leve a coma. Las causas incluyen lesin cerebral difusa, hematoma intracraneal de extensin variable, lesin directa del tronco cerebral, trans-tentorial o a procesos metablicos que afectan la corteza o el tronco cerebral (hipoxia, hipovolemia). La severidad de lesin cerebral puede establecerse prontamente mediante la evaluacin del nivel de conciencia, funcin pupilar y dficit motor de extremidades (Escala de Glasgow), la alteracin de estas funciones es altamente sugestiva de lesin focal con posibles requirimientos de ciruga.

ESCALA DE COMA GLASGOW Respuesta motora Obedece Apertura rdenes Ocular 6 Localiza Espontne dolor o 4 5 Retira ext. Al llamado 3 4 dolor Al dolor 2 3 Flexin al Ninguna 1 2 dolor Extensin 1 al dolor Ninguna

Respuesta verbal Orientada Desconectad 5 a 4 Rpta.inapropi 3 ada 2 Incomprensib 1 le Ninguna

De acuerdo a esta escala los traumatismos craneanos pueden ser clasificados en: a. Leve : Glasgow entre 14 a 15 b. Moderado : Glasgow entre 9 a 13 c. Severo : Glasgow entre 3 a 8 Esta valoracin pierde validez en el paciente que ha ingerido alcohol o que est bajo efecto de drogas. Evaluacin pupilar Se evala la simetra, calidad y respuesta al estmulo luminoso. Cualquier asimetra mayor de 1 mm ser atribuida a lesin intracraneal, con pocas excepciones el agrandamiento pupilar se produce en el lado de la lesin (hernia uncal). Lesiones cerebrales difusas pueden tambin producir asimetra pupilar. La falta de respuesta pupilar unilateral o bilateral es generalmente un signo de pronstico desfavorable en adultos con lesin cerebral severa. Lesiones oculares obvias, asimetra pupilar y arreflexia, pueden traducir hemorragia de vtreo como resultado de presin intracraneal aumentada o lesin directa vitral-retinal o transeccin de los nervios pticos intracraneales asociados a fractura basilar. El examen de fondo de ojo es usualmente normal en los momentos siguientes al trauma craneano, los signos de papiledema pueden aparecer luego de varias horas, generalmente 10 a 12 horas. Trastornos motores En pacientes que pueden cooperar se observa asimetra en el movimiento en respuesta al estmulo doloroso. En pacientes con lesin craneal severa, es ms difcil de apreciar el trastorno motor, por tanto pequeas diferencias son muy importantes. Tambin existen trastornos motores en las fracturas de base de crneo donde hay signos de focalizacin. Otros hallazgos posibles son la ausencia del reflejo corneal, lo cual puede indicar disfuncin pontina o lesin de los nervios craneales V y VII, en el reflejo oculoceflico la respuesta es dependiente de la integridad de las conexiones entre el aparato vestibular, puente y ncleos cerebrales del III y VI nervio. Esta evaluacin no debe ser realizada en pacientes con lesin en columna cervical. Posturas de decorticacin y descerebracin indican lesin hemisfrica o de cerebro medio respectivamente. En caso de hernia central se presentar disminucin progresiva del nivel de conciencia, postura refleja en flexin de las extremidades superiores a cualquier estimulo doloroso (postura de decorticacin) y respiracin de Cheyne-Stokes. Cuando abarca mesencfalo existir postura de descerebracin (respuesta extensora anormal al dolor) pupilas fijas de

dimetro intermedio e hiperventilacin; si va al tallo enceflico presenta flacidez, respiraciones espasmdicas y pierde reflejos oculoceflicos. En la hernia uncal existir hemiparesia contralateral progresiva, midriasis de la pupila ipsilateral, seguida por ptosis y limitacin del movimiento del ojo del mismo lado, si hay compresin mesenceflica el paciente pierde la conciencia, hiperventila y hay postura bilateral de descerebracin, si no se aminora la presin intracraneal hay signos de isquemia progresiva de direccin rostral a caudal. 5. Exmenes auxiliares Prioridad a los exmenes radiolgicos, pero cuando estn indicados. Radiografas: De columna cervical (debe ser obtenida en todos los pacientes con trauma craneano severo). Observar: * Trazo de fractura, luxofractura. * Ensanchamiento del espacio de retrofaringe. * Cambios de la densidad sea. * Estrechamiento o ensanchamiento del espacio de discos intervertebrales. Radiografas de crneo: Contribuyen a mostrar lesiones seas, lineales o deprimidas. TAC de crneo: Es el examen no invasivo que aporta informacin ms especfica sobre las lesiones intracraneales que ocupan espacio, examen de eleccin. Se indica en pacientes con: * Lesin craneal con alteracin del estado de conciencia. * Estado de conciencia deteriorado. * Dficit focal neurolgico. * Convulsin postraumtica. * Presencia de fractura craneal con trazo deprimido. La RMN: es ms sensible en lesiones subagudas o crnicas mayores de 72 horas postinjuria. Exmenes hematolgicos. Se obtendr hemoglobina, hematocrito, tiempo de coagulacin, tiempo de sangra y grupo sanguneo. Electrolitos, glucosa, rea, creatinina y gasometra arterial. Usualmente se encuentran leucocitos aumentados, hematocrito disminuido en relacin al sangrado o coleccin sangunea en algn compartimiento.

El sodio puede estar disminuido en presencia de secrecin ina-decuada de hormona antidiurtica, o incrementada en relacin a diabetes inspida secundaria a lesin hipotalmica. Hipoxia es comn en presencia de obstruccin de va respiratoria, aspiratoria, efecto de drogas o depresin del SNC, generalmente en estas situaciones se asocia a acidosis respiratoria. Puede ser de ayuda tambin el ECG y la radiografa de trax. Ser importante dosar la concentracin de etanol y anlisis toxicolgico dirigido. 6. TRATAMIENTO Cualquiera sea la gravedad de la lesin una de las tareas iniciales consiste en asegurar la permeabilidad de las vas respiratorias y que la ventilacin sea adecuada, as como controlar la hemorragia en cualquier sitio. Slo cuando sta ha sido atendida se debe pasar al estado neurolgico del paciente. a) Manejo de la va area, intubacin si el paciente presenta deficiente mecnica respiratoria o hay deterioro del estado neuro-lgico. Prestar apoyo ventilatorio si fuera necesario, algunos usan anestesia nasofarngea o laringotraqueal de aplicacin tpica durante la intubacin. Glasgow 8 o menos debe ser intubado. La intubacin nasotraqueal es un mtodo preferible cuando hay posibles lesiones de columna cervical, salvo al coexistir fracturas faciales graves o de la lmina cribosa. Ventilar al paciente para conservar PCO2 en la escala de 25 - 30 mmHg. b) Fluidoterapia de resucitacin si hay evidencia de prdida sangunea importante, estabilizar la presin arterial, se recomienda usar soluciones isotnicas a una velocidad determinada para reducir el riesgo de edema cerebral producido por lquidos. c) Control de hemorragia externa de acuerdo al caso. Si no hay fractura evidente en el cuero cabelludo la almohadilla de gasa puede aplicarse en forma apretada como vendaje compresivo; en caso de fractura colocar el vendaje sin apretarlo, as ayudara al proceso de coagulacin, aunque no se impide el paso de la presin que trata de salir a travs de la fractura. En lo posible utilizar gasas estriles, pues el cerebro es muy susceptible a infecciones y el LCR puede difundir con rapidez los contaminantes por toda la superficie del encfalo. En caso de prdida de LCR por odos, nariz o ambos, aplicar simplemente una compresa estril sin apretarla, con el objeto de reducir al mnimo la posibilidad de una contaminacin adicional del LCR. d) Inmovilizacin cervical si se sospecha de una posible lesin cervical aplicando un collarn.

e) Estabilizar cualquier objeto penetrante, no lo extraiga. f) Colocar al paciente en posicin adecuada, si est inconsciente colocarlo en decbito lateral, la sangre y la mucosidad escurrirn libremente si el paciente vomita o se puede colocar sonda nasogstrica siempre que no haya contraindicaciones. Sonda vesical en los paciente con reduccin de conciencia y cuanti-ficacin de diuresis. Medidas antiedema cerebral a) Elevacin de la cabeza 30 sin flexionar el cuello. b) Hiperventilacin, disminuir el CO2, PCO2 de 25-30 mmHg. c) Terapia diurtica. Osmoterapia, soluciones hipertnicas cambian el volumen del cerebro creando un plasma hipertnico que causa desplazamiento de lquido intracelular cerebral al plasma y eventualmente ser excretado. Manitol, agente de primera lnea para reducir la hipertensin endocraneal, dosis inicial 1 g/Kg EV, dosis de sostn 0,25 g/Kg. Infusin lenta (10 a 15 min) cada 4 horas. Precauciones en pacientes con deshidratacin severa, oliguria, azoemia progresiva y en pacientes con insuficiencia renal, edema pulmonar e ICC. Otro esquema es: Manitol 0,5 gr a 3 grs/da fraccionando cada 4 horas (6 dosis). Diurticos tambin tiles generalmente como alternativa al manitol. Furosemida 1 mg/Kg dosis c/6 h EV: Corticoides, su uso es controversial, est indicado ms en edema cerebral no traumtico. Mantener la osmolaridad srica como mximo 300-310 mOsm/L. Tratamiento anticonvulsivo En caso de presencia de convulsiones administrar rpido fenitona en dosis de 50 mg/min (en suero salino) hasta un total de 1 g (adulto) 10-15 mg/Kg a una velocidad no mayor de 1 mg/Kg/min (nios). Las convulsiones persistentes asociadas a falla respiratoria sern tratadas con diazepam dosis 10 mg EV y soporte ventilatorio adecuado. Consulta neuroquirrgica Est indicada en: a) Pacientes inconscientes. b) Escala de coma menor de 14. c) Anisocoria.

d) Signos focales Las fracturas lineales de la bveda no requieren tratamiento en s mismas y tienen tendencia espontnea al cierre. Excepcionalmente sobre todo en nios, las fracturas pellizcan las meninges y engloban una parte de ellas en la fisura, el crecimiento del resto menngeo ensancha progresivamente la fractura meses o aos despus del traumatismo y pueden requerir tratamiento quirrgico. Precauciones Los pacientes debern estar en constante observacin para evitar regresiones en la evolucin y evitar complicaciones tempranas como edema cerebral, lesin hipxica isqumica, hematoma extradural, hematoma subdural, higroma subdural, hemorragia intracraneal, trombosis carotdea, fstulas arterio-venosas, etc.

BIBLIOGRAFIA
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/Neurocirugia/Vo lumen1/traum_encef1.htm http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/Cloruro %20de%20sodio%20Iny.htm