Medicina Bucal 1. Grado en Odontologa.

Universidad de Granada

Tema: LESIONES DE LA MUCOSA ORAL PRODUCIDAS POR AGENTES MECNICOS, FSICOS Y QUMICOS.
Profesor: Alberto Rodrguez Archilla
Curso acadmico:2012-2013

Esquema Dato diagnstico fundamental: existencia de una relacin causa-efecto evidente.

LESIONES POR AGENTES MECNICOS: TRAUMATISMOS 1. LNEA ALBA BUCAL 2. MORDISQUEO DE LA MUCOSA 2.1. Tratamiento 3. LCERAS TRAUMTICAS 3.1. Causas: impacto objetos, cepillado dental, mordedura, dientes, prtesis dentales, causas iatrognicas 3.2. Tratamiento. 3.3. Actitud ante estas lesiones. 3.4. Diferencias lceras agudas y crnicas. 4. ENFERMEDAD DE RIGA-FEDE 5. LCERA EOSINOFLICA 6. QUERATOSIS FRICCIONAL 6.1. Causa fundamental: roce. 6.2. Similitud con leucoplasia. 6.3. Actitud ante estas lesiones. LESIONES POR AGENTES FSICOS 1. QUEMADURAS TRMICAS 1.1. Causas: calor, fro. 2. QUEMADURAS ELCTRICAS 2.1. Caractersticas lesiones: nios, comisuras labiales. LESIONES POR AGENTES QUMICOS 1. QUEMADURAS QUMICAS 1.1. Causas: ingestin cidos y lcalis; Contacto directo con la mucosa oral de medicamentos, frmacos odontolgicos, retencin de alcohol, dentfricos. 1.2. Caractersticas de las lesiones. 1.3. Tratamiento. 2. LESIONES ORALES ASOCIADAS AL CONSUMO DE TABACO 2.1. Palatitis nicotnica, paladar del fumador. 3. LESIONES ORALES INDUCIDAS POR FRMACOS 3.1. Erupcin fija por frmacos 3.2. Reaccin alrgica de contacto 4. LESIONES ORALES SECUNDARIAS A LOS TRATAMIENTOS ANTINEOPLSICOS (RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA) 4.1. Efectos de la radioterapia y quimioterapia sobre los tejidos orales. 4.2. Caractersticas de las lesiones. 4.3. Tratamiento.

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La accin de distintos agentes sobre la cavidad oral puede desembocar en lesiones, bien en los tejidos duros (dientes), bien en los tejidos blandos de la misma (mucosa oral). En la gran mayora de ocasiones, estos agentes provocarn la aparicin de lesiones por prdida de sustancia que pueden ser superficiales (ulceraciones) o ms profundas (lceras). Todas estas lesiones se engloban bajo la denominacin de lceras reactivas. La aparicin de estas lesiones en la cavidad oral est condicionada por una serie de factores:

Intensidad y duracin de la agresin. Zona de la mucosa afectada. La mucosa queratinizada (encas y paladar duro) es ms resistente; mientras que la mucosa no queratinizada (mucosa labial interna, fondos de vestbulo, mucosa yugal, lengua, paladar blando, vula, pilares amigdalinos), presenta una mayor susceptibilidad al desarrollo de lesiones.
Tipo de mucosa Queratinizada
encas y paladar duro

Caractersticas Mucosa dura Mucosa blanda

Susceptibilidad al desarrollo de lesiones Baja. Es una mucosa resistente Alta. Es una mucosa dbil

No queratinizada
mucosa labial interna, fondos de vestbulo, mucosa yugal, lengua, paladar blando, vula, pilares amigdalinos

Susceptibilidad individual. Cada persona presenta una predisposicin individual para el desarrollo de lesiones. Saliva. La cantidad de saliva y su composicin tienen una gran influencia en la aparicin de lesiones ulcerosas reactivas. De hecho, aquellos sujetos que tienen hiposialia (disminucin en el flujo salival y en la cantidad de saliva) muestran una mayor predisposicin al desarrollo de lesiones. Sobreinfeccin. La cavidad oral es un medio sptico dnde cualquier lesin por prdida de sustancia, abre una puerta de entrada a los microorganismos que pueden sobreinfectar la lesin y modificar sus caractersticas, agravndola y aumentando su tiempo de evolucin.

La anamnesis o interrogatorio junto con la exploracin clnica permitirn obtener el dato fundamental para establecer el diagnstico de estas lesiones: la constatacin de la existencia de una relacin causa-efecto. Se podr identificar una causa (ej. impacto de un objeto dentro de la cavidad oral) que justifica la aparicin de un efecto (ej. la lesin que aparece intraoralmente debida a este impacto). Por tanto, ante cualquier lesin se le debe preguntar al paciente a qu atribuye la aparicin de la misma? La mayora de estas lesiones se presentan como lceras recubiertas de una membrana fibrino-purulenta amarillenta que se puede remover. Suelen curar en 7-10 das. Segn su naturaleza, se pueden distinguir tres grandes grupos de agentes etiolgicos: 1) agentes mecnicos, 2) agentes fsicos y 3) agentes qumicos.

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1. AGENTES MECNICOS: Traumatismos

Las ulceraciones y lceras orales producidas por agentes traumticos constituyen el grupo ms importante puesto que, son las lesiones ms frecuentes de la cavidad oral y porque suponen un motivo de consulta habitual de los pacientes.

5 LNEA ALBA BUCAL

Se caracteriza por la aparicin de lesiones lineales en la mucosa yugal que coinciden con el plano de oclusin de los dientes de ambas arcadas. Suelen ser lesiones simtricas y bilaterales. Estn producidas por un hbito parafuncional de succin y mordisqueo de la mucosa a ese nivel. Si el trauma es muy leve, se observa una lesin lineal roja, eritematosa centrada en la mucosa yugal. Cuando el trauma es ms intenso y continuado, se observa una lesin lineal blanquecina ms o menos elevada.

5 MORDISQUEO DE LA MUCOSA Y LOS LABIOS (Morsicatio buccarum)

Esta lesin es caracterstica de individuos jvenes que tienen el hbito de mordisquear de forma persistente la mucosa yugal, los labios y los bordes lengua. Clnicamente se manifiesta con reas de mucosa blanquecina, desflecada (en forma de penachos), con superficie rugosa sobre una base eritematosa. Estos colgajos de mucosa no se desprenden si pasamos una gasa. En el caso de la mucosa yugal y los bordes laterales de la lengua, tambin suelen ser lesiones bilaterales que se suelen observarse en ambos lados: derecho e izquierdo. El tratamiento se basa en la suspensin del hbito de mordisqueo persistente. En casos ms severos, puede requerir, ayuda psicolgica e incluso tratamiento mdico con ansiolticos.

5 LCERAS TRAUMTICAS
La lcera traumtica es la lesin ulcerosa ms frecuente de la mucosa oral. Generalmente son lesiones agudas, de corta duracin, que curan rpidamente al eliminar los agentes etiolgicos que las producen. La aparicin de estas lesiones est relacionada con mltiples causas. Entre ellas destacan: Impacto de objetos con la cavidad oral. Cepillado dental intenso, en personas con una mala tcnica de cepillado y/o que aplican una fuerza excesiva. Mordeduras (accidentales, postanestesia) Dientes (malposicionados, con bordes cortantes u obturaciones fracturadas) Uso de prtesis dentales removibles. stas, si estn mal diseadas o mal ajustadas, pueden producir: lceras Hiperplasia fibrosa inducida por prtesis (tambin denominado pulis fisurado). Es una lesin proliferativa en la que la mucosa crece en forma de lminas o pliegues, a modo de hojas de libro, intentando rellenar el espacio de una prtesis mal ajustada. En el fondo de estos pliegues pueden desarrollarse lceras que si no se tratan pueden convertirse en lesiones crnicas. Causas iatrognicas, derivadas de la propia intervencin del dentista. Es el caso de las lesiones producidas por: la infiltracin en el paladar duro de anestesia con vasoconstrictor; la retirada sin humedecer de los rollitos de algodn utilizados en el aislamiento relativo; la presin negativa y succin de la mucosa producida por el aspirador; el instrumental rotatorio, los brackets de ortodoncia, etc. Lesiones facticias, autoinfligidas por el paciente. En algunas lesiones, sometidas a estmulos irritativos crnicos, se observan unos bordes queratsicos blanquecinos. Esto es un signo que indica cierta cronicidad de la lesin y que merece ser tenido en cuenta.
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Tratamiento
El tratamiento de la lcera traumtica requiere la eliminacin del posible agente causal y el posterior seguimiento de la evolucin de la lesin (revisin a los 15 das). Para el dolor y el posible riesgo de sobreinfeccin se pueden utilizar colutorios analgsicos (clorhidrato de lidocana al 2%) y/o colutorios antispticos (clorhidrato de clorhexidina).

Cul es la actitud a tener frente a una lcera traumtica?

Lo primero que hay que hacer es identificar y eliminar la posible causa de la lcera junto con el tratamiento de la lesin. Posteriormente, se debe citar al paciente a una revisin a los 15 das. Transcurrido ese tiempo pueden presentarse dos situaciones: Que la lcera se est curando o incluso que haya desaparecido. Es una lcera aguda que no requiere ningn tratamiento adicional. Que la lcera no mejore y persista. Es una lcera crnica, potencialmente maligna, que requiere la realizacin de una biopsia para descartar otros procesos.

En la siguiente tabla se exponen las caractersticas diferenciadoras entre una lcera aguda y una crnica, atendiendo a criterios clnicos: Caractersticas diferenciales entre la lcera AGUDA y la lcera CRNICA AGUDA CRNICA
(benigna) (potencialmente maligna)

Duracin Forma Profundidad Dolor (*) Bordes Fondo Consistencia (*) Relacin causa-efecto

< 15 das Regular Superficial S Poco elevados Limpio, homogneo Blanda S

> 15 das Irregular (asimetra) Profunda No, escaso Evertidos, queratsicos Sucio, heterogneo Dura, infiltrada No

En la diferenciacin de las lceras agudas y crnicas hay dos aspectos relevantes: La sintomatologa (dolor) es un aspecto fundamental a la hora de diferenciar las lceras; en las lceras agudas la sintomatologa es muy llamativa, el dolor suele ser importante y el motivo de consulta del paciente. En el caso de las lceras crnicas, la sintomatologa suele ser escasa o incluso nula, el paciente aprende a convivir con su lesin y pasa durante mucho tiempo desapercibida, sin percatarse de su existencia. La consistencia de la lesin. En la exploracin clnica deben palparse todas las lesiones. Las lceras agudas tienen una consistencia blanda, elstica, la misma que la del tejido donde asientan; en cambio, las lceras crnicas, presentan una consistencia ms dura, ptrea. Son lesiones que, al palparlas, tienen cuerpo como si fueran un pequeo granito duro.

5 ENFERMEDAD DE RIGA-FEDE
Este cuadro se caracteriza por la aparicin de ulceraciones orales en bebs durante la lactancia causadas por la erupcin de los dientes temporales anteriores. Aparece con gran frecuencia a nivel de la lengua.
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5 LCERA EOSINOFLICA
La lcera eosinoflica es una lesin infrecuente en la mucosa oral que se caracteriza por aparecer como una lcera solitaria, de morfologa irregular y sin tendencia a la cicatrizacin. La lcera suele estar cubierta por una membrana fibrinosa y, a veces, est rodeada por una zona de eritema. Sus bordes a menudo son elevados y estn indurados. La lesin tiene un tamao variable (desde unos milmetros hasta varios centmetros) y una duracin tambin muy variable (desde 1 semana hasta varios meses). La lesin es asintomtica o ligeramente sensible al tacto. Por sus caractersticas clnicas puede plantearse una posible confusin diagnstica con una lcera neoplsica, lesin maligna con la que se manifiesta el carcinoma oral de clulas escamosas. El diagnstico definitivo de esta lesin siempre exige el estudio histopatolgico. A nivel histolgico se observa un epitelio escamoso estratificado ulcerado con tejido de granulacin subyacente caracterizado por un infiltrado inflamatorio denso compuesto principalmente numerosos eosinfilos y por lminas de clulas mononucleares grandes con ncleos plidos. Una vez confirmado el diagnstico, el tratamiento de la lcera eosinoflica es el mismo que el del resto de las lceras traumticas orales basndose en el uso de analgsicos y antispticos.

5 QUERATOSIS FRICCIONAL
La queratosis friccional es una lesin producida por el roce (friccin) que se manifiesta clnicamente como una placa o parche blanco adherido que no desprende. A nivel histolgico estas lesiones se caracterizan por un aumento de la capa crnea (hiperqueratosis). Generalmente estas lesiones estn producidas por el roce de los bordes o cspides de los dientes sobre la mucosa oral o el impacto de alimentos sobre zonas edntulas. Clnicamente es una lesin indistinguible de la leucoplasia, una lesin precancerosa con una etiologa diferente. Dada su similitud clnica, se puede producir confusin diagnstica. Ante una queratosis friccional la actitud a seguir es: eliminar la posible causa (roce) y revisar al paciente a los 15 das. Si no se observa mejora, hay que realizar biopsia para excluir otras lesiones.

2. AGENTES FSICOS 5 QUEMADURAS TRMICAS Las quemaduras trmicas pueden producirse por accin del: calor: ingesta de alimentos (pizza, etc.) y bebidas calientes (caf, etc.), instrumentos odontolgicos o materiales de impresin. fro: helados, hielo.
Dependiendo de la intensidad y duracin de la agresin, las lesiones pueden presentarse clnicamente como reas eritematosas o lesiones blanquecinas producidas por necrosis epitelial.

5 QUEMADURAS ELCTRICAS
Estas lesiones son caractersticas en nios menores de 4 aos que accidentalmente se llevan un cable a la boca y sufren una descarga elctrica. A nivel local, se produce una importante destruccin tisular, generalmente a nivel de las comisuras labiales. Clnicamente la lesin presenta un patrn evolutivo caracterstico. En las etapas iniciales se presenta como una lesin indolora, no sangrante, cubierta de una
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pseudomembrana amarillenta. Posteriormente se observan lesiones con una escara oscura que se resuelven dejando importantes cicatrices retrctiles que, en muchas ocasiones, requerirn intervenciones quirrgicas para intentar restablecer la funcin.

3. AGENTES QUMICOS 5 QUEMADURAS QUMICAS Las quemaduras qumicas pueden producirse por distintas causas: Ingestin accidental de cidos y/o de lcalis. Estos accidentes suelen ocurrirle a nios pequeos cuando ingieren productos de limpieza. Contacto directo con la mucosa oral con: Medicamentos. Sobre todo analgsicos (salicilatos) que, errneamente, se colocan en la mucosa adyacente al diente que duele, pensando que su accin directa aliviar el dolor. Se produce una necrosis por coagulacin, apareciendo una lesin blanca en la que se puede despegar el epitelio necrtico. En otras ocasiones, el contacto directo del frmaco con la mucosa produce una lcera, muy dolorosa, de fondo fibrinoide. Retencin de alcohol dentro de la cavidad oral (bebidas, colutorios) con la misma finalidad analgsica de una odontalgia. Sustancias utilizadas en distintos tratamientos odontolgicos (cido ortofosfrico, fenol, perxido de hidrgeno) Algunos componentes de dentfricos (lauryl sulfato sdico, perborato sdico)
El tratamiento de estas lesiones es sintomtico, encaminado a corregir los hbitos nocivos, aliviar el dolor y prevenir la sobreinfeccin. Hay que hacer observacin y seguimiento.

5 LESIONES ORALES ASOCIADAS AL CONSUMO DE TABACO FUMADO (Palatitis

nicotnica, paladar del fumador) Aunque a esta lesin se le denomina incorrectamente palatitis nicotnica, su aparicin no se debe a la accin exclusiva de la nicotina. Su origen est en la accin qumica de los diferentes compuestos cancergenos existentes en el tabaco junto con la accin fsica ejercida por el calor del humo. Los tejidos de los sujetos que desarrollan estas lesiones tienen una gran susceptibilidad a la alteracin tisular inducida por el tabaco. Es una lesin especialmente frecuente entre los fumadores de pipa. Clnicamente las lesiones aparecen en el paladar duro. En su inicio aparece un rea eritematosa que, progresivamente, se va queratinizando apareciendo una lesin blanca en forma de empedrado en la que se observan caractersticamente puntos rojos que son los orificios inflamados de las glndulas salivales menores palatinas. Esta lesin no es considerada como precancerosa, excepto en el caso de sujetos que tienen el hbito de fumar de forma invertida (candela hacia dentro). En general, cuando el paciente disminuye o suspende el consumo de tabaco, la lesin tiende a desaparecer. 5 LESIONES ORALES INDUCIDAS POR FRMACOS La ingesta de frmacos puede producir dos tipos de reacciones en la mucosa oral: y Erupcin fija por frmacos (tambin denominada estomatitis medicamentosa). Se caracteriza porque las lesiones siempre aparecen en la misma zona de la mucosa oral. Entre los frmacos relacionados con este tipo de reaccin se encuentran: ampicilina, barbitricos, clorhexidina, dapsona, sales de oro, ibuprofeno, indometacina, lidocana, penicilamina, salicilatos, sulfonamidas y tetraciclinas.
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Reacciones alrgicas de contacto (tambin denominada estomatitis venenata). Suelen manifestarse con lceras orales persistentes. Entre los frmacos relacionados con este tipo de reacciones se engloban: el alendronato, diversos antibiticos, anestsicos tpicos y corticosteroides tpicos.

5 LESIONES ORALES SECUNDARIAS A LOS TRATAMIENTOS ANTINEOPLSICOS (RADIOTERAPIA Y QUIMIOTERAPIA) La radioterapia constituye uno de los pilares teraputicos en el tratamiento del cncer. A pesar de sus efectos beneficiosos, estos tratamientos tambin tienen efectos secundarios sobre el organismo y los tejidos orales en forma de mucositis.
La radiacin acta sobre los tejidos, provocando la necrosis de las clulas basales del epitelio y la consiguiente atrofia de la mucosa. Clnicamente se observan ulceraciones de color blanco amarillento distribuidas en toda la mucosa oral. La quimioterapia, junto con la radioterapia y la ciruga es otro de los pilares en el tratamiento actual del cncer. Las lesiones orales que aparecen en los pacientes sometidos a tratamiento antineoplsico con quimioterapia suelen presentarse con varias formas evolutivas. Se inicia con eritema, posterior aparicin de lceras y finalmente, sobreinfeccin de estas lesiones y sangrado de las mismas. El tratamiento de estas lesiones orales asociadas a los tratamientos antineoplsicos (radioterapia y/o quimioterapia) demanda el uso de colutorios anestsicos y/o antispticos. El paciente debe tener una dieta blanda, evitar los agentes irritantes y mantener una buena higiene oral.

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Puntos a Recordar


Las lceras producidas por agentes mecnicos, fsicos o qumicos se denominan lceras reactivas. El dato diagnstico fundamental es la existencia de una relacin causa-efecto. Hay una causa (traumatismo, quemadura, etc.) que justifica la aparicin del efecto (lesin sobre la mucosa oral). Si se elimina la causa, la lesin debe desaparecer. Las lceras traumticas son las lesiones ulcerosas ms frecuentes de la cavidad oral. lcera de ms de quince das de duracin tras eliminar su posible causa, es obligatorio hacer biopsia y estudio anatomopatolgico. Para diferenciar lceras agudas y crnicas, prestar especial atencin a:

la sintomatologa (lcera aguda: duele; lcera crnica: al principio, no duele) la consistencia a la palpacin (lcera aguda: consistencia blanda; lcera crnica: consistencia dura).

lcera eosinoflica: lesin benigna que por sus caractersticas clnicas (cronicidad, sin tendencia a la cicatrizacin, escaso dolor, bordes indurados) podra ser confundida con una lcera neoplsica (carcinoma oral de clulas escamosas). En aspecto clnico, queratosis friccional = leucoplasia. Sin embargo, queratosis friccional es una lesin benigna debida al roce y la leucoplasia es una lesin potencialmente maligna de la mucosa oral, no ocasionada por el roce, que exige especial atencin. Muchas de las lesiones blanquecinas producidas por distintos agentes mecnicos (mordisqueo), fsicos (paladar del fumador) o qumicos (quemaduras por colocacin directa de frmacos sobre la mucosa) tienen la caracterstica de ser lesiones persistentes, que no se desprenden al raspado o al pasar una gasa. Este dato, junto con la existencia de una causa que explica su aparicin, son importantes a la hora del diagnstico diferencial con otras lesiones blancas. Tratamiento sintomtico: agentes analgsicos (alivio del dolor) y agentes antispticos (evitar riesgo de sobreinfeccin).

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