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ndice de Severidad de Adiccin (ISA)

Harold C. Urshel, M.D. Jacqueline Blair A. Thomas McLellan, Ph.D.


Introduccin al ISA: Siete reas de posibles problemas: Mdica, Empleo / Sustento, Alcohol, Drogas, Legal, Familia / Relaciones sociales y Psiquitrica / Psicolgica. Todos los usuarios reciben esta misma entrevista estndar. Toda la informacin suministrada ser confidencial. Hablaremos sobre dos perodos de tiempo: 1. Durante los ltimos 30 das 2. Durante toda su vida Escala de Evaluacin del Usuario: La participacin del entrevistado es esencial. En cada seccin utilice la escala siguiente para describir cunto le ha afectado cualquiera de los problemas sealados en esa rea; tambin se le preguntar cun importante le es recibir ayuda en el rea tratada. La Escala es: 0- Nada en absoluto 1- Muy poco 2- Moderadamente 3- Mucho 4- Extremadamente Si se siente incmodo, puede abstenerse de contestar. Por favor, sea veraz en sus respuestas. Recuerde: Esto es una entrevista, no un examen. Instrucciones al Entrevistador: 1. No deje espacios en blanco. 2. Anote todos los comentarios (si otra persona lee este ISA, debe poder tener una idea relativamente completa de la percepcin del paciente o consultante y sus problemas). 3. X = La pregunta no se contest. N = La pregunta no se aplica. 4. Suspenda la entrevista si el cliente tergiversa dos secciones o ms. 5. Cuando escriba comentarios, anote el nmero de la pregunta. Instrucciones y notas aclaratorias son precedidas con > Escala del Entrevistador: 0-1 2-3 4-5 6-7 8-9 = = = = = No hay problema Un problema mnimo Un problema moderado Un problema severo Un problema extremo CLASIFICACIN INTERNACIONAL UNIFORME DE OCUPACIONES (CIUO) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 0. Directores y gerentes Profesionales cientficos e intelectuales Tcnicos y profesionales de nivel medio Personal de apoyo administrativo Trabajadores de servicios, ventas y mercados Agricultores y trabajadores agropecuarios, forestales y pesqueros Operarios y artesanos de artes mecnicas y de otros oficios Operadores de instalaciones y mquinas y ensambladores Ocupaciones elementales (no calificadas) Ocupaciones militares

LISTA DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS: Alcohol: Cerveza, vino, licores destilados (aguardiente, ron, tequila, whisky, vodka, ginebra, brandy/cognac) Opiceos: Analgsicos: Morfina, Dilaudid, Demerol, Percocet, Darvon, Talwin, Codena, Tylenol Jarabes: Robitussin, Fentanil Barbitricos: Nembutal, Seconal, Tuinol, Amytal, Pentobarbital, Secobarbital, Fenobarbital, Fiorinol Sedantes: Benzodiazepinas: Valium, Librium, Ativan, (Hipnosedantes, Serax, Tranxene, Dalmane, Halcion, Xanax, Tranquilizantes) Miltown. Otros: Chloral Hydrate (Noctex), Quaaludes Coca: Cocana, basuco, crack, paco. Anfetaminas: xtasis, metanfetamina, Benzedrina, Dexedrina, Ritalina, Preludin Cannabis: Marihuana, Hashish Alucingenos: LSD, hongos (Psilocibina), Mezcalina, Peyote, PCP (Fenciclidina). Inhalables: Pegantes, solventes, gasolina, xido Nitroso, Nitrato de Amilo ( Popper). Anote el uso de: Antidepresivos Medicamentos para las lceras: Zantac, Tagament Medicamentos para el asma: Inhalador de Ventoline, Theodur Otros Medicamentos: Antipsicticos, Lithium

INSTRUCCIONES RELACIONADAS CON EL CONSUMO DE DROGAS Y ALCOHOL: Las siguientes preguntas se refieren a dos perodos de tiempo: durante los ltimos 30 das y durante toda su vida. Durante toda su vida se refiere al perodo antes de los ltimos 30 das. >Preguntas de 30 das slo requieren el nmero de das de consumo. >Consumo durante toda la vida se refiere a perodos prolongados. >Consumo frecuente: 3 veces o ms por semana, borracheras o consumo excesivo y problemtico que afecta las actividades diarias. >Consumo de alcohol hasta la embriaguez. Use la frase sentir los efectos. >Por regla general, 5 o ms tragos en un da o 3 tragos seguidos se define como embriaguez. >Cmo preguntar: Cuntos das de los ltimos 30 ha consumido...? Cuntos aos en su vida ha consumido con frecuencia....?

Regla del Tiempo Aproximado:

Si una pregunta se refiere al nmero de meses, redondee perodos de 14 das o ms a un mes. Redondee perodos de 6 meses o ms a un ao.

Evaluacin de Veracidad: >Los ltimos dos tems en cada seccin >No exagere >La negacin no constituye falsedad >Falsedad = contradiccin de informacin obvia. SONDEE Y ANOTE TANTOS COMENTARIOS COMO SEA POSIBLE

INFORMACION GENERAL
Identificacin: Nmero de Seguro Social:

PREGUNTAS GENERALES:
14. 15. 16. Cunto tiempo lleva viviendo en esta direccin? Es propiedad suya o de su familia?
0-No 1-S

/
(Aos/Meses)

Fecha de nacimiento
(mes/da/ao)

Fecha de Admisin: Fecha de la Entrevista: Hora de inicio: ( Hora : Minutos) Hora de finalizacin: (Hora : Minutos) 18.
Tipo de entrevista: Cdigo de Contacto: 1. Ingreso 2. Seguimiento

/
4. Medio-Bajo 5. Bajo 6. Otro, cul?

17.

De qu estrato socio-econmico se considera?


1. Alto 2. Medio-Alto 3. Medio

----------------------

Tiene alguna preferencia religiosa?


1. Catlico 2. Protestante 3. Judo 4. Musulmn 5. Otra 6. Ninguna

1. En persona 3. Por correo 2. Por telfono (Es necesario que el ISA de admisin sea administrado personalmente.) 1. Masculino 2. Femenino

19.

Ha estado en un ambiente controlado durante los ltimos 30 das?


1. No 4. Tratamiento mdico 2. Encarcelado 5. Tratamiento psiquitrico 3. Tratamiento de drogas/alcohol 6. Otro: >Un lugar sin acceso a drogas/alcohol

Sexo:

Cdigo del Entrevistador: Nombre del Entrevistador: _

20.

Cuntos das?
>NN si la pregunta 6 es No. Se refiere al nmero total de das detenido durante los ltimos 30 das.

RESULTADOS DE EXAMENES ADICIONALES: ____________________________________________


_________________________________________________________________

NOMBRE Y DIRECCION DEL PACIENTE O CONSULTANTE:

Nombre ____________________________________________________________________ Direccin __________________________________________________________________

_____________________________________________
Direccin 2 Ciudad Nmero telefnico corriente Estado

____________________________________________ ____________________________________________

Zona Postal

ndice de Severidad Problemas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

COMENTARIOS SOBRE INFORMACION GENERAL (Anote el nmero de la pregunta con sus notas)
____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________

Mdico Empleo Alcohol Drogas Legal Familiar Psicolgico

ESTADO MEDICO
1. Cuntas veces ha estado hospitalizado por problemas mdicos?
>Incluya sobredosis y D.T. (Delirium Trmens). Excluya desintoxicaciones y tratamiento psiquitrico, de drogas/alcohol y partos (sin complicaciones). Apunte la cantidad de hospitalizaciones con estada nocturna por problemas mdicos.

11.

Incapacidad del paciente para comprender?


0-No 1-Si

2.

Cunto tiempo hace que estuvo hospitalizado por un problema fsico:


>Si no hubo hospitalizaciones en el #1, marque NN.

COMENTARIOS MEDICOS
(Anote el nmero de la pregunta con sus notas)

3.

Tiene algn problema mdico crnico que afecta su vida diaria?

0-No 1-S

S la respuesta es S, especifique en los comentarios >Una condicin mdica crnica es una condicin fsica seria o mdica que exige tratamiento constante (ej., medicamentos, dieta especial) e impide llevar una vida normal.

4.

Toma algn medicamento con regularidad, recetado para un problema fsico?


S la respuesta es S, especifique en los comentarios. 0-No >Medicamento recetado por un doctor en medicina para una condicin mdica, excluyendo medicinas psiquitricas. Incluya medicamentos recetados, aunque no los est tomando. Se busca verificar problemas mdicos crnicos.
1-S

5.

Recibe una pensin por alguna incapacidad fsica?


>Incluya la compensacin por desempleo, excluya incapacidad psiquitrica. S la respuesta es S, especifique en los comentarios.

0-No

1-S

6.

En los ltimos 30 das, cuntos das ha tenido problemas mdicos?


>No incluya enfermedades directamente causadas por drogas/alcohol. Incluya la gripe, resfriados, etc. y enfermedades serias relacionadas con el uso de drogas/alcohol las cuales continuaran aunque estuviera abstemio (ej., cirrosis del hgado, abscesos causados por jeringuillas, etc.).

Para las preguntas #7 y #8 solicite al paciente que utilice la Escala de Evaluacin del Usuario.

7.

En los ltimos 30 das, cunto le han preocupado o molestado estos problemas mdicos?
>Limite la respuesta a los das problemticos del #6.

8.

Cun importante le es recibir tratamiento para estos problemas mdicos?


>Se refiere a la necesidad de tratamiento mdico adicional por parte del paciente.

9.

Evaluacin de Severidad del Entrevistador Cmo evala la necesidad del paciente de recibir tratamiento mdico?
>Refirase a la necesidad del paciente de recibir tratamiento mdico adicional.

Evaluacin de Veracidad del Paciente


La informacin anterior est significativamente tergiversada por:

10.

Intencin de parte del paciente?

0-No

1-S

SITUACIN DE EMPLEO / SUSTENTO


1. Nivel de educacin: ________________
Aos

/
Meses

COMENTARIOS SOBRE EMPLEO / SUSTENTO


(Anote el nmero de la pregunta con sus notas)

>Solamente incluya educacin formal.

2.

Educacin tcnica:
>Solo adiestramiento formal. Para adiestramiento militar, solamente incluya adiestramiento que se pueda utilizar en la vida civil; p.ej., electrnica, mecnica, carpintera.
Meses

3.

Tiene una profesin, oficio o destreza?


>Una destreza til adquirida por adiestramiento.
0-No 1-S

Si la respuesta es S (especifique)_ 4. Tiene licencia para conducir?


>Licencia vlida; no suspendida o revocada.
0-No 1-S

6.

Cul es la cantidad de tiempo ms largo que ha estado empleado en un trabajo de tiempo completo?

/
Aos Meses

>Tiempo completo = 35 o ms horas semanalmente; no se refiere necesariamente al empleo ms reciente.

7.

Oficio (ltimo o) principal? (Especifique)


(Use las categoras de CIUO indicadas en la primera pgina)

8.

Alguien contribuye de cualquier manera a su sustento?

0-No 1-Si

>El paciente est recibiendo el sustento con regularidad (ej., dinero, comida, vivienda) de parte de familiares/amistades. Incluya contribuciones del cnyuge; excluya mantenimiento institucional.

9.

Esto constituye la mayora de su sustento?


>Si el # 8 es No, marque N.

0-No 1-S

10.

Modalidad usual de empleo en los ltimos 3 aos?


1. Tiempo completo (35 o ms horas) 2. Tiempo parcial (horario fijo) 3. Tiempo parcial (horario variable) 4. Estudiante 5. Servicio militar 6. Jubilado/Incapacitado 7. Desempleado 8. En un ambiente controlado

>La respuesta debe representar la mayor parte de los ltimos 3 aos, no la seleccin ms reciente. Si hay pocas iguales para ms de una categora, escoja la que mejor represente la situacin ms reciente.

11.

Cuntos das le han pagado por su trabajo durante los ltimos 30 das?
>Incluya empleo informal, das de enfermedad pagados y vacaciones.

Nmero de RMA

Pgina 3

EMPLEO / SUSTENTO (Continuacin)


Evaluacin de Veracidad del Paciente
Cunto dinero ha recibido durante los ltimos 30 das por lo siguiente:

12. 13. 14.

Empleo? Compensacin por desempleo? Asistencia pblica?


>Incluya cupones de alimentos y dinero para transporte.

La informacin anterior esta significativamente tergiversada por: 23. 24. Intencin del paciente? Incapacidad del paciente para comprender?
0-No 1-S

0-No 1-S

15.

Pensiones, beneficios o Seguro Social?


>Incluya incapacidad, jubilacin, pensiones, beneficios de retiro, indemnizacin de empleo y SSI.

COMENTARIOS SOBRE EMPLEO / SUSTENTO


(Anote el nmero de la pregunta con sus notas)

16.

Esposo(a), familia o amigos?


>Dinero para gastos personales (ej., ropa). Incluya fuentes imprevistas de ingreso (e.j., apuestas). Solamente anote pagos en dinero. Incluya dinero imprevisto, golpes de suerte, prstamos, apuestas, herencias, etc.

17.

Actividades ilcitas?
>Dinero en efectivo recibido por venta de drogas, robo, venta de artculos hurtados, etc. No convierta a dinero en efectivo el valor de drogas ofrecidas como pago.

18.

Cuntas personas dependen de usted para la mayor parte de su sustento (comida, vivienda, etc.)?
>Tienen que depender del paciente con regularidad. No incluya pensin del cnyuge y pensin alimenticia. No incluya al paciente o a la pareja si sta es autosuficiente.

19.

En los ltimos 30 das, cuntos das ha tenido problemas de empleo?


>Incluya la inhabilidad de conseguir empleo, si est activamente buscando empleo o problemas que tenga en su trabajo actual, el cual est poniendo en riesgo.

Para las preguntas #20 y #21 solicite al paciente que utilice la Escala de Evaluacin del Usuario.

20.

En los ltimos 30 das cunto le han preocupado o molestado estos problemas de empleo?
>Si el paciente ha estado encarcelado o detenido durante los ltimos 30 das, no tuvo problemas de empleo. En ese caso, la respuesta es N.

21.

Cun importante le es recibir consejera en relacin con estos problemas de empleo?


>Las evaluaciones del paciente en las preguntas #20 y #21 se refieren a la pregunta #19. Enfatice que esto se refiere a la ayuda en encontrar o prepararse para un trabajo, no el acto de darle un trabajo.

Evaluacin de Severidad del Entrevistador 22. Cmo evala la necesidad del paciente de recibir consejera por sus problemas de empleo?

CONSUMO DE ALCOHOL / DROGAS


Vas de administracin: 1. Oral 2. Nasal 3. Fumada 4. Inyeccin (No intravenosa) 5. Inyeccin Intravenosa. Anote la va de uso acostumbrado o corriente. Para ms de una va, escoja la ms severa. Las vas estn detalladas de la menos severa a la ms severa.
Durante los Durante la vida Va de ltimos 30 Das (Aos) administracin 1 2 3 4 5 6 7 Alcohol (cualquier uso) Alcohol (hasta embriaguez) Herona Metadona Otros Opaceos/Analgsicos Barbitricos Sedantes/Hipnosedantes/ Tranquilizantes 8 9 10 11 12 13 Cocana Anfetaminas Marihuana Alucingenos Inhalantes Ms de una sustancia al da (incluyendo alcohol)

COMENTARIOS SOBRE DROGAS / ALCOHOL


(Anote el nmero de la pregunta con sus notas)

14

Segn el entrevistador, cul sustancia constituye el problema principal?


>El entrevistador debe de determinar la droga de abuso principal. Codifique el nmero al lado de la droga en las preguntas #1#12, 00 = no hay problema, 15 = alcohol y una o ms drogas 16 = ms de una droga Pregntele al paciente si tiene duda.

15.

Cunto tiempo dur la ltima abstinencia voluntaria de esta sustancia principal?

Meses

>La ltima abstinencia que ha durado por lo meno un mes; no necesariamente la ms larga. Perodos de hospitalizacin o detencin no cuentan. Solamente indique perodos de 30 das o ms. >00 = nunca abstemio.

16.

Cuntos meses hace que termin esta abstinencia?


> Si la pregunta #15 = 00, #16 = NN.; marque 00 si todava est abstemio

17.

Cuntas veces ha sufrido DTs por alcohol?


>Delirium Trmens (DTs): Suceden 24-48 horas despus de la ltima bebida, o disminucin significativa del consumo de alcohol: temblores, desorientacin severa, fiebre, alucinaciones que usualmente requieren atencin mdica.

18.

Sobredosis de drogas?
>Sobredosis (SD):
Requiere intervencin mdica para reanimacin, el dormir no disminuye los efectos, incluya intentos de suicidio por sobredosis.

Pgina 5

DROGAS / ALCOHOL (Continuacin)


19. Cuntas veces en su vida ha sido tratado por abuso de alcohol?
>Incluya desintoxicacin, semi-internado, consejera como paciente interno o externo, y A.A. (si 3 o ms reuniones durante el perodo de un mes).

Evaluacin de Severidad del Entrevistador Cmo evala la necesidad del paciente para recibir tratamiento: 32. 33. Para sus problemas de alcohol? Para sus problemas de drogas?

21.

Cuntas de estas han sido solamente desintoxicaciones de alcohol?


>Si la #19 = 00, luego la #21 = NN

23.

Cunto dinero dira que ha gastado durante los ltimos 30 das en alcohol?
>Solamente incluya dinero en efectivo gastado. Cul es la carga financiera causada por drogas/alcohol?

Evaluacin de Veracidad del Paciente La informacin anterior est significativamente tergiversada por: 34. 35. Intencin del paciente? Incapacidad del paciente para comprender?
0-No 0-No 1-S 1-S

20.

Cuntas veces en su vida ha sido tratado por abuso de drogas?


>Incluya desintoxicacin, domicilios de medio camino, consejera como paciente interno o externo, y N.A. (si 3 o ms reuniones durante el perodo de un mes).

22.

Cuntas de estas han sido solamente desintoxicaciones de drogas?


>Si la #20 = 00, luego la #22 = NN

COMENTARIOS SOBRE DROGAS / ALCOHOL


(Anote el nmero de la pregunta con sus notas)

24.

Cunto dinero dira que ha gastado durante los ltimos 30 das en drogas?
>Solamente incluya dinero en efectivo gastado. Cul es la carga financiera causada por drogas/alcohol?

25.

Cuntos de los ltimos 30 das ha sido tratado como paciente externo por consumo de drogas/alcohol? (Incluya a N.A. o A.A) En los ltimos 30 das, cuantos das ha tenido problemas de alcohol?

26.

>Solamente incluya: Ansiedad, sntomas de abstinencia, efectos negativos a causa del consumo o deseos de descontinuar el consumo, pero inhabilidad de hacerlo. Para las preguntas #28 y #30 solicite al paciente que utilice la Escala de Evaluacin del Usuario. El paciente est evaluando la necesidad de tratamiento adicional por el abuso de sustancias.

28. 30.

En los ltimos 30 das cunto le han preocupado o molestado estos problemas de alcohol? Cun importante le es recibir tratamiento para estos problemas de alcohol? En los ltimos 30 das, cuantos das ha tenido problemas de drogas?

27.

>Solamente incluya: Ansiedad, sntomas de abstinencia, efectos negativos a causa del consumo o deseos de descontinuar el consumo, pero inhabilidad de hacerlo. Para las preguntas #29 y #31 solicite al paciente que utilice la Escala de Evaluacin del Usuario. El paciente est evaluando la necesidad de tratamiento adicional por el abuso de sustancias.

29. 31.

En los ltimos 30 das cunto le han preocupado o molestado estos problemas de drogas? Cun importante le es recibir tratamiento para estos problemas de drogas?

SITUACIN LEGAL
1. Esta admisin fue iniciada o sugerida por el sistema judicial?
>Juez, oficial de libertad condicional, etc.
0-No 1-S

26.

Cuntos das de los ltimos 30 ha estado detenido o encarcelado?


>Incluya el haber sido detenido y puesto en libertad el mismo da.

2.

Est en libertad condicional?


>Anote la duracin y nivel en los comentarios.
0-No 1-S

Cuntas veces en su vida ha sido arrestado y acusado por.?


03 Hurto/vandalismo 04 Violacin de libertad condicional 05 Cargos de drogas 06 Falsificacin de documentos 07 Delitos de armas 08 Robo con allanamiento de morada, entrada por la fuerza 09 Robo 14 Pro 10 Asalto 11 Incendio provocado 12 Violacin sexual 13 Homicidio/Homicidio sin premeditacin 14.. Prostitucin

COMENTARIOS SOBRE LA SITUACIN LEGAL


(Anote el nmero de la pregunta con sus notas)

15 Desacato al juez 16 Otro delito: ____

>Incluya el nmero total de cargos. No incluya delitos juveniles (antes de los 18 aos).

17.

Cuntos de estos cargos resultaron en condenas?


>Si #03 - #16 = 00, marque NN >No incluya delitos menores en las preguntas 18-20 ms abajo. >Condenas incluyen: Multas, libertad condicional, encarcelaciones, sentencias suspendidas y declaraciones de culpabilidad.

Cuntas veces en su vida ha sido acusado de lo siguiente?

18. 19. 20.

Desorden pblico, vagancia o consumo de drogas en el espacio publico? Conducir en estado de embriaguez? Infracciones mayores de trnsito?
>Violaciones mayores de normas de trnsito: conducir con exceso de velocidad, pasar semforos en rojo, etc..

21.

Durante toda su vida, cuntos meses ha estado detenido?


>Si ha estado detenido 2 semanas o ms, se redondea a un mes. Anote la cantidad total de meses detenido.

Meses

22.

Cunto tiempo dur su ltimo encarcelamiento?


>Marque NN si nunca estuvo encarcelado.
Meses

23.

Cul fue el cargo?


>Use el cdigo #03 - #16, #18 - #20. Si hay cargos mltiples, use el cdigo ms severo. Marque NN si nunca ha estado encarcelado.

24. 25.

Actualmente est esperando acusaciones, juicio o sentencia? 0-No Por cul delito?
>Se refiere a la pregunta #24. Si hay varios, escoja el ms grave. No incluya pleitos civiles.

1-S

SITUACIN LEGAL (Continuacin)


27. Durante los ltimos 30 das, cuntos das ha participado en actividades ilegales para su propio provecho?
>Incluya posesin simple de drogas. Incluya ventas de drogas,

COMENTARIOS SOBRE LA SITUACIN LEGAL


(Anote el nmero de la pregunta con sus notas) ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

prostitucin, venta de artculos robados, etc. Se puede comprobar con la pregunta #17 en la seccin de Empleo/Sustento. Para las preguntas #28 y #29 solicite al paciente que utilice la Escala de Evaluacin del Usuario

28. Cun serios son estos problemas legales?


>Excluya pleitos civiles.

29. Cun importante le es recibir consejera o asistencia legal para estos problemas?
>El paciente est evaluando la necesidad de obtener asistencia para su defensa legal.

Evaluacin de Severidad del Entrevistador

30. Cmo evala la necesidad del paciente de recibir consejera o servicios legales?
Evaluacin de Veracidad del Paciente La informacin anterior est significativamente tergiversada por: 31. Intencin del paciente? 0-No 1-Si 32. Incapacidad del paciente para comprender? 0-No 1-Si

HISTORIA FAMILIAR
Tiene familiares que hayan tenido un problema significativo por bebidas alcohlicas, consumo de drogas o trastornos psiquitricos? Uno que ocasion o hubiese ocasionado tratamiento.
Lado Materno Abuela Abuelo Madre Ta To Alc. ___ ___ ___ ___ ___ Dro. ____ ____ ____ ____ ____ Psiq. ____ ____ ____ ____ ____ Lado Paterno Abuela Abuelo Padre Ta To Alc. ____ ____ ____ ____ ____ Dro. ____ ____ ____ ____ ____ Psiq. ____ ____ ____ ____ ____ Hermanos Hermano(a) 1 Hermano(a) 2 Hermano(a) 3 Hermano(a) 4 Alc. ____ ____ ____ ____ Dro. ____ ____ ____ ____ Psiq. ____ ____ ____ ____

0 = Claramente No por todos los familiares en esa categora X = Incierto o desconocido 1 = Claramente S por todos los familiares en esa categora N = Nunca hubo un familiar >En casos donde hay ms de una persona por categora, anote el ms severo. Registre la opinin del paciente sobre estas preguntas

COMENTARIOS SOBRE LA HISTORIA FAMILIAR _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

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Pgina 8

FAMILIA / RELACIONES SOCIALES


1. Estado Civil:
1- Casado 2- Casado por segunda vez 3- Viudo 4- Separado 5- Divorciado 6- Soltero
>Unin libre = #1, especifique en los comentarios

COMENTARIOS SOBRE LA FAMILIA / RELACIONES SOCIALES


(Anote el nmero de la pregunta con sus notas)

2.

Cunto tiempo lleva en este estado civil (#1)?


>Si nunca ha estado casado, anote la cantidad de tiempo desde los 18 aos.

/
Aos / Meses

3.

Est satisfecho con esta situacin?


Satisfecho = generalmente contento con la situacin. Se refiere al #1 y #2.

4.

Convivencia durante los ltimos 3 aos:


1-Con la pareja e hijos 2-Solamente con la pareja 3-Solamente con sus hijos 4-Con padres 5-Con familiares 6-Con amistades 7-Solo 8-En un ambiente controlado 9-Sin arreglo estable

>Escoja el arreglo que mejor represente los ltimos 3 aos. Si hay una divisin exacta en el tiempo, anote el arreglo ms reciente.

5.

Cunto tiempo ha vivido en esta situacin?


>Si con los padres, desde los 18 aos. >Codifique aos y meses viviendo segn lo indicado en la pregunta #4. Aos /

/
Meses

6.

Est satisfecho con esta convivencia?

0-No 1-indiferente 2-S

Vive con alguien que: 7. Tiene un problema con el alcohol? 8.


9.

0-No1S 0-No1S

Usa drogas sin prescripcin mdica?


(o los abusos prescribieron drogas)

Con quin pasa la mayor parte de su tiempo libre?

(1-Familia 2-Amistades 3-Solo) >Si una novia/novio es considerado como familiar por el paciente, el paciente debe referirse a esa persona como familiar durante toda la seccin y no como amistad. Familiares no se consideran amigos.

10.

Est satisfecho empleando su tiempo libre de esta manera? Cuntos amigos ntimos tiene usted?
>Enfatice la palabra ntimo y excluya miembros familiares. Estas son relaciones recprocas o de apoyo mutuo.

11.

Dira que ha tenido relaciones ntimas y recprocas con las siguientes personas: 12. Madre 13. Padre 14. Hermanos(as) 15. Pareja sexual/Esposo(a) 16. Hijos 17. Amigos

0= Claramente No por todosenla categora X=Inciertoo desconocido 1= Claramente Spor todosenla categora N=Nuncahubounfamiliar
>Por recproco, se interpreta que usted hara todo lo posible por ayudarlos y ellos haran lo mismo por udsted.

Nmero de RMA

Pgina 9

FAMILIA / RELACIONES SOCIALES (Cont.)


Ha tenido periodos importantes en los que has experimentado dificultad en las relaciones con las siguientes personas:
0-No 1-S En los ltimos En su vida 30das

Evaluacin de Severidad del Entrevistador 36. Cmo evala la necesidad del paciente de recibir consejera familiar o social?

18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.

Madre Padre Hermanos(as) Pareja / Esposo(a) Hijos Otros familiares significativos (especifique) Amigos ntimos Vecinos Compaeros de trabajo

Evaluacin de Veracidad del Paciente La informacin anterior est significativamente tergiversada por: 37. 38. Intencin del paciente?
0-No 1-S

Incapacidad del paciente para comprender?


0-No 1-S

COMENTARIOS SOBRE LA FAMILIA / RELACIONES SOCIALES


(Anote el nmero de la pregunta con sus notas)

Problemas serios son problemas que han puesto la relacin en peligro. Un problema requiere contacto de alguna forma, por telfono o en persona.

Alguna de las personas (en preguntas #18 - #26) ha abusado de usted:


0-No 1-S
Durantelos En suvida ltimos30das

27. 28. 29.

Emocionalmente?
>Le maltrat verbalmente.

Fsicamente?
>Le ha causado dao fsico.

Sexualmente?
>Actos/contactos sexuales forzados.

En los ltimos 30 das, cuntos das ha tenido conflictos graves: 30. Con su familia?
Para las preguntas #32 y #34 solicite al paciente que utilice la Escala de Evaluacin del Usuario.

En los ltimos 30 das cunto le han preocupado o molestado sus: 32. Problemas familiares? Cun importante le es recibir tratamiento o consejera para sus: 34. Problemas familiares?
>El paciente est evaluando la necesidad de su familia de consejera para resolver problemas familiares, y no determinando la disposicin de su familia para participar en consejera.

En los ltimos 30 das, cuntos das ha tenido conflictos graves: 31. Con otras personas (excluyendo a familiares)?
Para las preguntas #33 y #35 solicite al paciente que utilice la Escala de Evaluacin del Usuario.

En los ltimos 30 das cunto le han preocupado o molestado sus: 33. Problemas sociales? (Con personas fuera de su familia). Cun importante le es recibir tratamiento o consejera para sus: 35. Problemas Sociales?

insatisfaccin con las amistades. La evaluacin del paciente debe

Nmero de RMA

Pgina 10

ESTADO PSIQUITRICO/PSICOLGICO
Cuntas veces en su vida ha sido tratado por cualquier problema psicolgico o emocional: 1. En un hospital o como paciente interno? 2. Como paciente externo o privado?
>No incluya abuso de sustancias, p r o b l e m a s l a b o r a l e s o consejera familiar. Episodio de tratamiento = serie de ms o menos visitas continuas o das de tratamiento, no el nmero de visitas o das de tratamiento. >Anote el diagnstico en los comentarios si es conocido.

COMENTARIOS SOBRE EL ESTADO PSIQUIATRICO/PSICOLGICO


(Anote el nmero de la pregunta con sus notas)

3.

Recibe una pensin por incapacidad psiquitrica?

0-No

1-S

Ha tenido perodos significativos (que no hayan sido resultado


directo del consumo de drogas o alcohol) en que haya: 0-No 1-S Durante los
ltimos30d as En su vida

4.

Tenido depresin severa, tristeza, desesperacin, prdida de inters, dificultad de llevar a cabo las funciones diarias? Sentido ansiedad severa, tensin, angustia, incapacidad de sentirse relajado? Tenido alucinaciones (visuales o auditivas)? Tenido dificultad en concentracin, retencin o memoria? Tenido comportamientos violentos, incluyendo episodios de furia o agresividad?
>Incluso bajo los efectos de alcohol/drogas.

5. 6. 7. 8.

9. 10. 11.

Tenido serios pensamientos de suicidio?


>El paciente seriamente consider un plan para quitarse la vida.

Intentado suicidarse? >Incluye actos de suicidio, gestos o intentos. Tomado alguna medicina por algn problema psiquitrico o emocional?
>Recetada al paciente por un mdico. Anote S cuando un medicamento ha sido recetado aunque el paciente no lo est tomando.

12.

Durante los ltimos 30 das, cuntos das ha tenido estos problemas psicolgicos o emocionales?
>Esto se refiere a problemas anotados en las preguntas #4 - #10.

Para las preguntas #13 y #14 solicite al paciente que utilice la escala de Evaluacin del Usuario.

13.

En los ltimos 30 das, cunto le han preocupado o molestado estos problemas psicolgicos o emocionales?
>El paciente debe de indicar los das problemticos de la pregunta #12.

14.

Cun importante le es recibir tratamiento para estos problemas psicolgicos o emocionales?

Lo siguientes tems sern respondidos por el entrevistador:

Durante la entrevista, el paciente estaba: 15. Evidentemente deprimido/introvertido 16. Evidentemente hostil

0-No

1-S

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ESTADO PSIQUIATRICO/PSICOLGICO
17. 18. 19. 20. Evidentemente ansioso/nervioso Teniendo problemas de contacto con la realidad, desrdenes de pensamiento, o ideas paranoides Teniendo problemas de comprensin, concentracin o memoria Teniendo pensamientos de suicidio Evaluacin de Severidad del Entrevistador 21. Cmo evala la necesidad del paciente de recibir tratamiento psiquitrico/psicolgico?

COMENTARIOS SOBRE EL ESTADO PSIQUIATRICO/PSICOLGICO


(Anote el nmero de la pregunta con sus notas) __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________

Evaluacin de Veracidad del Paciente La informacin anterior est significativamente tergiversada por: 22. 23. Intencin del paciente?
0-No 1-S

Incapacidad del paciente para comprender?


0-No 1-S

G50. Modalidad prevista de tratamiento ms apropiada para el paciente:


1. 2. 3. 4. 5. Paciente interno/residencial Paciente externo intensivo (ms de seis horas a la semana) Paciente externo Terapia de sustitucin (metadona, buprenorfina, etc.) El tratamiento no es necesario (X)

G12. Cdigo Especial:


1. El entrevistador suspendi la entrevista 2. El paciente rehus contestar 3. Paciente incapacitado para responder N. Entrevista completa

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