UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA CTEDRA DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

Liduina Gonzlez Mariangela Gonzlez Weiimali Granda Maracaibo, 8 de Junio del 2011

 Paciente insulino-dependiente Mas comn en <30 aos

Paciente NO insulinodependiente, pero durante el embarazo es posible que requiera de insulina para lograr la normoglicemia Mas comn en >40 aos

DM1

DM2

Clasificacin de la diabetes segn Priscilla White

Tipo Edad de comienzo A B C D F H R T Cualquiera 20 aos 10-19 aos <10 aos Duracin Cualquiera < 10 aos 10-19aos > 20aos Complicaciones Sin complicaciones Sin complicaciones Sin complicaciones Retinopata o hipertensin Nefropata Cardiopata obstructiva Retinopata proliferativa o hemorragia de humor vtreo Transplante renal

Tipos de pacientes con Diabetes asociada al embarazo:

- Diabtica gestacional o insulino dependiente con vasculopata - Diabtica gestacional o insulino dependiente sin vasculopata

 Complicacin mdica ms frecuente durante el embarazo (2 a 3%) La Diabetes Gestacional representa un 90% de los casos La morbi-mortalidad perinatal en las diabticas es menos frecuente que en
el pasado debido a la implementacin de programas educativos de: - Deteccin precoz - Tratamiento - Vigilancia fetal anteparto Embarazo de alto riesgo

LOGRAR QUE LA MORTALIDAD PERINATAL SEA SIMILAR A LA DE LA POBLACION GENERAL Y QUE LAS SECUELAS DEL EMBARAZO EN LA MADRE SEAN MINIMAS O INEXISTENTES

HIPERGLICEMIA

Durante el embarazo normal la insulina es destruida rpidamente por la insulinasa placentaria, no es transportada por la placenta y el feto la sintetiza a partir de la semana 12. Su secrecin provoca los cambios en la glucosa materna. Al finalizar el primer trimestre se observa una hipertrofia de las clulas del pncreas materno y los niveles de insulina se pueden incrementar de 2 a 3 veces .El pico mximo se encuentra al final del embarazo. La elevacin de la porcin libre de cortisol, puede inducir un aumento en la secrecin de insulina y tambin aumenta la resistencia perifrica de ella. Los estrgenos y la progesterona, solas o en combinacin, provocan una hipertrofia de los islotes pancreticos y por este mecanismo, facilitan la hiperglicemia por una resistencia a la insulina. La hCS tiene la propiedad de aumentar los cidos grasos libres y de esta manera, impide la utilizacin perifrica de la insulina, esto trae como resultado, un aumento en los niveles sanguneos de glucosa.

HIPOGLICEMIA

El feto utiliza la glucosa que recibe de la madre por difusin facilitada, porque el hgado no es capaz de generarla por glucogenognesis. La hipoglicemia en ayunas que se presenta en la embarazada se debe a los requerimientos mayores exigidos por el feto, se considera que puede descender 15 a 20mg/dl.

Consejo preconcepcional
Disminucin del ndice de malformaciones congnitas en hijos de madres
diabticas 4 veces mas frecuente

Determinacin de la hemoglobina glicosilada (HbA1C) Evaluacin del estado preconcepcional:

- Historia Mdica - Examen Fsico - Evaluacin Oftalmolgica - Determinacin de proteinuria - Depuracin de creatinina en orina de 24h - Determinacin de la concentracin de HbA1C

HbA1C >10% = incidencia de malformaciones congnitas 4 veces mayor

Control prenatal
COMPLICACIONES FETALES Y MATERNAS QUE SE DERIVAN DE LA DIABETES COMO FACTOR DE RIESGO

PROBLEMAS VASCULARES
Enfermedad Hipertensiva del Embarazo Restriccin del crecimiento intrauterino Prematuridad

RETINOPATA DIABTICA
Retinopata proliferativa

NEFROPATA DIABTICA

Evaluacin y consejo preconcepcional de la diabetes

Historia Mdica
Antecedentes Sintomatologa Hallazgos positivos Hipertensin

Recomendaciones
Evitar embarazo hasta lograr concentraciones adecuadas de HbA1C ECG, Evaluacin CVC. Uso de antihipertensivos. Evaluacin renal Evaluacin oftalmolgica T4, TSH y anticuerpos Evaluacin neurolgica Prdida de peso y ejercicio Evaluacin renal . Proteinuria en orina de 24h Determinacin de HbA1C Determinacin de glicemia, lograr un perfil de glicemia estable Evaluacin por nutricionista Preparar a la paciente para el logro a largo plazo de normoglicemia

Retinopata Bocio tiroideo Neuropata Obesidad Proteinuria

Control de la diabetes Control de la glicemia

Nutricin Evaluacin ocupacional y familiar

Control metablico
HIPERGLICEMIA MATERNA Hiperglicemia e hiperinsulinemia en el feto

Macrosoma Retardo en la madurez pulmonar Muerte fetal por hipoxemia y acidosis

Momento del da
Ayuna Antes del almuerzo, cena o merienda Postpandrial (1hora) Postprandial (2horas) Entre 2am y 6am

Cifras de glicemia (mg/dl)

60 a 90 60 a 150 < de 130 a 140 < de 120 60 a 90

Consejo diettico
Ingesta calrica: - Se debe calcular en base al peso antes del embarazo y considerar el aumento
de peso durante el mismo - No debe exceder a las 2400 caloras distribuidas de la siguiente manera: 10 a 12% en protenas, 50 a 60% en carbohidratos y el resto en grasas - Debe ser menor al comienzo del embarazo

Distribucin de las comidas y las caloras: -25% DESAYUNO - 30% ALMUERZO - 30% CENA - 15% MERIENDA

Estatura y peso medio

Ingesta calrica: 1800 a 2400cal Ganancia de peso: 11 a 13kg

Obesidad
Ingesta calrica: 1500cal Ganancia de peso: 8kg

Uso de insulina
La dosificacin y el tipo de insulina deben ser indicados por el endocrinlogo Los hipoglicemiantes orales NO se deben usar durante el embarazo porque
cuando llegan a la circulacin fetal, pueden causar hiperinsulinemia Los cambios metablicos y el uso de insulina se modifican de acuerdo con la edad gestacional

PRIMER TRIMESTRE
La cantidad de insulina necesaria para el control de la gestante es menor, ya que se presenta una hipoglicemia en ayunas debido a la disminucin glucognica de la placenta

SEGUNDO TRIMESTRE
A medida que progresa el embarazo, es necesario aumentar los niveles de insulina, la hipoglicemia en ayunas es menor y la diabetes tiende a estabilizarse. Es mas fcil su control durante el segundo trimestre.

ULTIMAS SEMANAS
El feto requiere mayor cantidad de glucosa y aminocidos para su desarrollo, por sta razn, la cantidad de insulina es menor especialmente en horas de la noche. Es necesario reconocer este cambio fisiolgico para evitar la hipoglicemia nocturna

Ejercicio
Es de gran utilidad en las pacientes con diabetes Pregestacional y gestacional Deben ser supervisados de una manera profesional y el mas recomendado es la
natacin, porque es un ejercicio aerbico sin carga de peso y produce un incremento del flujo sanguneo uterino; adems, la termoregulacin no constituye un problema, como sucede con otros ejercicios extenuantes, sobre todo cuando se realizan en lugares con poca ventilacin

Los ejercicios estn contraindicados principalmente en pacientes con enfermedad

cardiaca, embarazo mltiple, historia de 3 o mas abortos espontneos, entre otros

Manejo ambulatorio
Indispensable para el ajuste y control de la glicemia durante el embarazo. Permite controlar las variaciones en los requerimientos de insulina a lo largo de la
gestacin, que se presentan como posibles crisis hipoglicmicas al comienzo o aumento progresivo de los requerimientos insulnicos a medida que el embarazo progresa.

Con el manejo ambulatorio es posible controlar a la paciente diabtica y se ha

reducido mucho su hospitalizacin. Sin embargo, no se debe dudar en la hospitalizacin preventiva de pacientes con difcil control metablico, cuando existen complicaciones vasculares o hipertensin arterial.

Vigilancia fetal
INDICACIONES PARA REALIZAR LAS PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL EN LAS EMBARAZADAS DIABTICAS, A PARTIR DE LA SEMANA 28 1. Retinopata 2. Nefropata 3. Hipertensin arterial 4. Hipertensin inducida por el embarazo 5. Cetoacidosis 6. Mal control metablico 7. Pielonefritis 8. Infecciones virales y bacterianas 9. Pobre historia obsttrica

En los casos no complicados se puede comenzar entre las semanas 34 y 36,

semanalmente. A partir de la semana 37, dos veces por semana.

Vigilancia fetal
Momento
Pre concepcin 8 a 10 semanas 16 semanas 20-22 semanas 24 semanas 28 semanas 32 semanas 34 semanas 36 semanas 37-38 semanas 38-40 semanas

Procedimiento
Control metablico, consejo y evaluacin preconcepcional Determinacin de edad gestacional por ecosonografia Determinacin de alfa-feto-protena srica Ecocardiografia fetal y deteccin de malformaciones Ecosonografia fetal para estimar el desarrollo biomtrico Percepcin de movimientos fetales por la madre Ecosonografa fetal para estimar el desarrollo biomtrico Inicio de pruebas de bienestar fetal. Repetir semanalmente Estimacin de peso fetal por ecosonografia Amniocentesis para estimar madurez pulmonar en pacientes con pobre control prenatal Interrupcin de amniocentesis, si se esta seguro de la edad gestacional

Se deben tomar en cuenta factores maternos y fetales.

Mal control metablico Poco colaboradoras Hipertensas Nefrpatas

Toxmicas

Edad gestacional incierta Madurez pulmonar Pruebas de bienestar fetal

Maternos

Fetales

 Casos de embarazo pre-termino: Evitar drogas betamimticas Precaucin uso de los corticosteroides Intentar la inhibicin de las contracciones uterinas (sulfato de magnesio y reposo absoluto) Control glicemico, administrando la insulina en infusiones continuas va intravenosa

Puntos a evaluar:

Control de la glicemia durante el parto La hipoglicemia neonatal est directamente asociada a la materna durante el trabajo de parto, por ello es de vital importancia tratar de mantener a la madre normoglicemica

Va de interrupcin Sigue siendo controversial: Representa un embarazo de alto riesgo Mayor frecuencia de fetos macrosmicos

Morbi-mortalidad
Ms frecuentes que en los embarazos normales.
Complicaciones neonatales: Membrana hialina. Sndrome de hipertensin pulmonar. Parto pre-termino. Interrupcin electiva.

Aborto
Pacientes con pobre control metablico tienen mayor incidencia de abortos
del 10% q las embarazadas normales.

Malformaciones congnitas
Sistema esqueltico y nervioso central -Sndrome de regresin caudal -Defectos del tubo neural -Microcefalia Cardiacas -Transposicin de grandes vasos -Comunicacin interventricular -Coartacin de la aorta -Combinacin de varias malformaciones congnitas Renales -Hidronefrosis -Agenesia renal -Duplicacin uretral Gastrointestinales -Atresia duodenal -Atresia urorectal -Sndrome de colon izquierdo pequeo Otras -Arteria nica umbilical

3-4 veces mas frecuentes. Ocurren entre una 6-10% embarazos de madres diabticas. Involucran varios rganos, responsables de mas de 40% muertes perinatales. Otras que no se han correlacionado con la diabetes gestacional. Regresin caudal, malformaciones cardiacas y macrosoma son complicaciones propias de la diabtica con pobre control metablico

Polihidramnios
Diuresis fetal exagerada, deglucin fetal disminuida, balance osmtico
materno-fetal alterado y posible presencia de malformaciones congnitas.

Ante la sospecha de hidramnios:

Estimacin ecosonografica el liquido amnitico. Control pre-natal mas frecuente. Control del metabolismo. Descartar mal formaciones congnitas.

Macrosoma

Peso mayor de 4000g

Ocasionada por la disponibilidad de exagerada cantidad de glucosa que pasa a travs de la placenta; ocasionando hipertrofia de las clulas beta de los islotes de Langherhans del feto con un hiperinsulinismo responsable de un mayor aprovechamiento y deposito de nutrientes en los tejidos.

Incremento del 60% de los depsitos de grasa.

Cetoacidosis
Triada: Poliuria, polidipsia y polifagia
Debido a: insuficiente secrecin o insuficiente concentracin de insulina

Las cifras de glicemia generalmente en la Cetoacidosis estn por encima de 300mg/dl la imposibilidad de su utilizacin por ausencia de insulina trae como consecuencia un metabolismo exagerado de los lpidos, lo cual incrementa las concentraciones de cuerpos cetonicos en sangre

Incremento a la resistencia de insulina

Deshidratacin y aumento de la secrecin de catecolaminas y cortisol

Hiperosmolaridad con diuresis aumentada

Cetoacidosis

Pacientes con esta complicacin en embarazos mayores de 28 semanas, es necesario realizar pruebas de bienestar fetal y de encontrarse alteradas, lo primero q se debe hacer en corregir el trastorno metablico antes de considerar la interrupcin del embarazo.

Hipoglicemia
Se observa frecuentemente en situaciones de estricto control metablico. Mala absorcin intestinal aguda por procesos de diarrea y vomito.

Administracin intravenosa de glucosa y de glucagon para contrarrestarla exagerada accin insulnica transitoria.

Retinopata Diabtica
Causa ms frecuenta de perdida de la visin en mujeres entre 24 y 64 aos; con mas de 15 aos de DM1.

Se ha sealado una progresin de la retinopata diabtica en el 77% que tienen la patologa en el momento de la concepcin, mientras que el 26% de las pacientes q iniciaron el embarazo sin retinopata desarrollaran la patologa durante la gestacin.

Nefropata Diabtica
Al comienzo de la diabetes la histologa renal es normal, pero con el transcurrir de los aos puede ocurrir un engrosamiento de la membrana glomerular, seguido de una glomeruloesclerosis difusa. sta complicacin renal llega en algunos hasta la glomruloesclerosis severa o sndrome de kimmelstiel-wilson
En las primeras 24 semanas donde aumenta la perfusin sangunea renal y la filtracin glomerular por lo que la paciente experimenta una mejora de los parmetros de evaluacin de la funcin renal. Cuando comienza a la resistencia perifrica por hipertensin, sea preexistente o inducida por el embarazo, la funcin renal puede sufrir un marcado deterioro a menos que se tomen las medidas teraputicas necesarias para la hipertensin

En el embarazo la diabtica con nefropata pasa por 2 etapas

Hipertensin arterial crnica y Pre-eclampsia

Ms frecuentes en aquellas diabticas con un control metablico deficiente, y un
riesgo del 50% de complicaciones en las que presentan nefropata o retinopata preexistente. Responsables: Restriccin del crecimiento intrauterino. Muerte fetal in tero. Desprendimiento prematuro de la placenta. Accidentes cerebro-vasculares maternos

Cardiopata Isqumica
Poco comn durante el embarazo. La diabtica clase H( cardiopata obstructiva)
tiene un pronostico sombro porque la mortalidad materna puede llegar al 75% y mal pronostico del producto tambin es sumamente elevado.

Por la gravedad de las complicaciones de la embarazada con cardiopata isqumica,

es importante la evaluacin cardiovascular de las diabticas al comienzo y a lo largo del embarazo

Justificado proponer una terminacin teraputica del embarazo

Se conoce como Diabetes Gestacional a aquella intolerancia a los carbohidratos que se diagnostica por primera vez durante el embarazo.

Es 10 veces ms comn que DM tipo I y II Se observa con ms frecuencia en mujeres latinoamericanas Se asocia tambin con la Obesidad Las pacientes que se comportan como diabticas durante el embarazo, tienen un 50% de posibilidades de desarrollar DM en los prximos 20 aos, bien sea tipo I o II.

El motivo principal para realizar el diagnostico de Diabetes en pacientes de alto riesgo es para prevenir: 1. Complicaciones Fetales Macrosoma Trauma Obsttrico Muerte Fetal 2. Complicaciones Neonatales Ictericia Hipoglicemia Hipocalcemia

Ingesta oral de 50g de glucosa: Cuando existen factores de riesgo, se debe realizar un despistaje con una carga oral de 50g de glucosa en ayuna y realizar una determinacin de la glicemia una hora despus. Se debe realizar sta prueba entre las semanas 22 y 28 en las pacientes de riesgo y ms precozmente en aquellas en las que, en embarazos anteriores, han sido identificadas como Diabticas Gestacionales. Curva de Tolerancia Glucosada (CTG)

Curva de Tolerancia Glucosada (CTG) Mientras ms baja sea la cifra de glicemia a tomar como referencia, mayor ser su sensibilidad y menor la especificidad de la prueba luego de la administracin de la glucosa.

Tiempo
Ayuna 1 hora 2 horas 3 horas

Glicemia (mg/dl)
105 190 165 145

Criterios diagnsticos de la diabetes gestacional. Valores normales de la CTG

Dos o ms valores deben estar alterados para realizar el diagnstico.

Curva de Tolerancia Glucosada (CTG) Requisitos: Indicar CTG de 3 horas en pacientes con glicemia = o > a 140mg/dl despus de ingerir 50 g de glucosa por VO. Ayuno de 8 a 14 horas. Dieta y actividad fsica irrestricta por ms de 3 das, con ingesta de ms de 150g de glucosa en la dieta. Reposo durante el procedimiento. No fumar

1. Consejo diettico: - Dietas hipocalricas de 1200 a 1500 Kcal al da con la idea de disminuir la macrosoma fetal. (Pacientes Obesas) 2. Conducta Obsttrica. 3. Determinacin constante de la glicemia (Ayuna y Postprandial) 4. Tratamiento con Insulina. - Cuando no se logren valores < a 105 mg/dl de glicemia en ayuna y < de 120 mg/dl de glicemia en dos horas postprandial. 5. Programa de Ejercicios

 Especial para aquellas pacientes que requieren insulina o con un pobre control metablico. Instruir a la madre acerca de la percepcin de los movimientos fetales a partir de las 28 semanas. Control estricto y especial en pacientes: a. Con pobre historia obsttrica b. Insulinodependientes c. Complicadas con Enfermedad Hipertensiva del Embarazo.

 Realizar prueba de despistaje, por lo menos una vez al ao. - Ingesta de 75 g de glucosa. - CTG indicada en resultados con valores > a 115 mg/dl en ayuna y > a 140 mg/dl una hora despus de la carga glucosada.

A travs de programas de control diettico, peso y ejercicios para evitar la futura aparicin de Diabetes Mellitus.

1. Restriccin de Crecimiento Intrauterino (RCIU). 2. Prematuridad y dificultad respiratoria. 3. Asfixia y mortalidad perinatal 4. Complicaciones Neonatales