CONVENIO ASOCIACIN MIEMBRO ACTIVO PERSONA NATURAL

Form: FBADC292 Rev: 6 11.06.30

Para ser miembro activo de nuestra institucin, diligencie el siguiente formulario y envelo a nuestras oficinas: Carrera 20 No. 39 52 fax 288 43 67 Bogot, D.C. Email: asociados@ccs.org.co

1. INFORMACIN GENERAL
Nombre (s) Paola Andrea Fecha de nacimiento Primer Apellido Portilla Ciudad Bucaramanga 1979 06 10 Uso CCS Estado Civil Soltero Telfono y Celular 3039341 cel: 3166691272 Telfono 6552558 Antigedad 1 ao Casado x Viudo Otro Ciudad Bogota Segundo apellido Gutierrez Documento de identidad 37726787 De Bucaraman ga

Profesin u ocupacin Ingeniera Sanitaria y Ambiental Direccin residencia Calle 180 No 10-36 Villas de Andalucia Empresa donde trabaja SIGA INGENIERIA S.A Direccin Calle 31 No 13-51 oficina 206 Cargo Ingeniera HSEQ

Ciudad Bogota Envo correspondencia Empresa Residencia X

2. ESTUDIOS
A. SECUNDARIOS
Colegio La Merced Ciudad Bucaramanga

B. UNIVERSITARIOS
Universidad Universidad Pontificia Bolivariana Titulo Obtenido Ingeniera Sanitaria y Ambiental Ciudad Bucaramanga Ao 2001

C. OTROS
Ttulo Especialista en Auditoria y Estudios de Impacto Ambiental Ttulo Auditor Interno Sistemas HSEQ Ttulo Institucin Corporacin Tecnolgica del Oriente Institucin UIS Institucin

3. EXPERIENCIA LABORAL
Empresa SIGA INGENIERIA S.A Empresa ENERGIA SOLAR S.A Empresa HABOCIC SAS Cargo INGENIERA HSEQ Cargo COORDINADORA AMBIENTAL Cargo RESIDENTE INTERVENTORIA Aos 1 Aos 1 Aos 1.5

4. ORGANIZACIONES A LAS QUE PERTENECE

Institucin Institucin Actividad Actividad

5. EXPERIENCIA DOCENTE
Institucin SENA Institucin FITEC Area DIMENSION AMBIENTAL Area RESIDUOS SOLIDOS

CONVENIO ASOCIACIN MIEMBRO ACTIVO PERSONA NATURAL

Form: FBADC292
Institucin

Rev: 6

11.06.30
rea

6. TIPO DE PLAN ELEGIDO

Plan Elite Clsico C Clsico B Clsico A X

Nota: Colocar una X en la casilla correspondiente al plan que desea tomar. COMO SE ENTER DEL CCS? Por la empresa y pagina WEB

CUALES SON SUS EXPECTATIVAS AL AFILIARSE AL CCS? Aprender y mantener actualizado los conocimientos en seguridad, salud ocupacional y ambiente.

Anexo a la siguiente documentacin: Hoja de Vida

X X

Dos (2) fotos tamao cdula

Certifico que toda la informacin est ceida a la ms estricta verdad y declaro que, en caso de ser aceptado, me comprometo a respetar la institucin, cumpliendo los estatutos, al resguardar con diligencia y lealtad los intereses del Consejo y a colaborar en lo que este a mi alcance con los dems miembros activos por el progreso de esta comunidad y esta institucin.

E-mail

paolaporti@gmail.com

Firma Solicitante C.C. No.

De

Firma Representante legal del Colombiano de Seguridad C.C. No.

Consejo De

Para realizar el respectivo pago por concepto de asociacin el cliente tiene las siguientes opciones: A travs de la cuenta corriente numero 033007378-09 de Bancolombia Con tarjeta crdito o debito a travs de la pgina web www.consejocolombianodeseguridad.org.co

Pago en efectivo en las instalaciones del CCS.