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HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPIA: 1. Estado aparente 2. Edad aparente II. ANAMNESIS: 1. FILIACIÓN: a. Nombre b. Fecha de Nacimiento c. Edad d. Sexo e. Raza f. Religión g. Estado civil h. Ocupación i. j. l. Lugar de nacimiento Procedencia Fecha de realización de HC

k. Fecha de ingreso m. Dirección n. Persona responsable 2. ENFERMEDAD ACTUAL: a. Motivo de consulta b. Tiempo de enfermedad c. Forma de inicio d. Curso de enfermedad e. Síntomas principales f. Descripción cronológica y evolución

g. Desarrollo Psíquico C. Desarrollo Físico  Prenatales  Natales  Niñez  Adolescencia –Juventud B. Inmunizaciones B. PERSONALES GENERALES A. Antecedentes Obstétricos       Menarquía Primera relación sexual Régimen Catamenial Fecha del último parto Fecha de la ultima regla Formula obstétrica PATOLÓGICOS A. Residencias anteriores B. Aspecto Socioeconómico        Grado de instrucción Ocupaciones anteriores Vivienda Vestimenta Alimentación Hábitos Nocivos Medicación habitual FISIOLÓGICOS A. Alergia a medicamentos . ANTECEDENTES. Enfermedades Eruptivas C.1. 3. Enfermedad de Transmisión sexual D. Funciones Biológica  Apetito     Deposiciones Sed Sueño Variación Ponderal  Orina 3.

Padre B. Hospitalizaciones anteriores 3. Intervenciones Quirúrgicas I. 2. 1. Madre III. REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS 1.1. Antecedentes de Enfermedades F. 1. 15. 5. Generales Cabeza Ojos Oídos Nariz Boca Faringe y Laringe Cuello Aparato Respiratorio Aparato Cardiovascular Aparato Gastrointestinal Aparato Genitourinario Neuropsiquiátrico Aparato Locomotor Piel y anexos Uñas Sistema Linfático EXAMEN FÍSICO. b. 11. 3. 8. 10. FAMILIARES A. 4. e. Temperatura Presión Arterial Frecuencia Cardiaca Pulso Radial Respiraciones OTRAS MEDIDAS a. 17. 9. a. 7. 13. d. 14. 6. c.2. 16. EXAMEN GENERAL SIGNOS VITALES: IV. Talla . 12. Traumatismos H.E. Transfusiones G. Peso Actual b.

sin aleteo nasal. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: e.1. Estado de Conciencia h. Sistema Piloso c. . sin pólipos.c. Fosas nasales: Permeables y olfacción conservada Senos paranasales: No dolorosos a la palpación. PIEL Y FANERAS a. simétrico b. IMC b. Piel b. no edema. d. Cráneo   Normocéfalo. Grado de Colaboración c. CABEZA a. Uñas d. APRECIACIÓN GENERAL a. Estado General Facies Tipo constitucional Actitud e. cortas con orientación normal  Esclerótica: No hemorragias  Conjuntivas : No hay Palidez  Córnea y Cristalino : Trasparente  Pupilas: Isocóricas. sin desviación. SISTEMA LINFATICO: 2. sin escamosidades de piel subyacente  Párpados: No ptosis. fotoreactivas a la luz y a la acomodación. c. no estrabismo  Cejas: Normalmente pobladas. Ojos No protusión ocular. d. b. Pestañas escasas. Estrado de Hidratación g. Nariz   Tamaño normal. Cara c. ni perforación de Tabique nasal. Estado de Nutrición f.

Inspección Palpación Percusión Auscultación 2.e.5 ABDOMEN Inspección Auscultación Palpación Percusión 2.6 GÉNITO-URINARIO: Puño percusión Lumbar Puntos Renouretereales 2. 2. Inspección Palpación Percusión Auscultación 2.4 CARDIOVASCULAR a. Boca y garganta  Lengua con motilidad normal. TÓRAX Y PULMONES. b.1 CUELLO: Cuello a.3.7 APARATO LOCOMOTOR Columna Vertebral Inspección Palpación Movilidad Articular . Cadenas Ganglionares Tiroides Tráquea Vasos 2. d. c. c. d. b. d. Oídos f. c. a. b.

orientado en tiempo Funciones Nerviosas Superiores       Lenguaje Gnosia Praxia Memoria Juicio y Razonamiento Cálculo Función Motora Expresión verbal conservada. Patológicos Presente Presente Presente Presente Presente  Babinsky (Sucedáneos Ausente (Openheined . comprensión alterada. espacio y persona. Táctil. Superficiales  Cutáneo abdominal 2. shaffer.8 NEUROLÓGICO Estado de Conciencia Paciente despierto.2. Gordon) No evaluado  Presión No evaluado  Succión . Retrógrada y anterógrada conservadas Conservada No evaluado       Movimientos activos y fuerza muscular Movimientos pasivos y tono muscular Trofismo Movimientos involuntarios Estación de pie y marcha Coordinación axial y segmentaria Conservada Conservada Conservada Conservada Conservada Conservada Reflejos 1.ideomotriz conservadas. auditiva y visual conservada Ideatoria. Profundos (osteotendinosos)  Bicipital  Tricipital  Patelar  Aquiliano 3.

VI  Reflejo pupilar  Reflejo consensual  Reflejo de acomodación  V  Reflejo corneal  Sensibilidad  Músculos masticatorios  VII  VIII  IX y X  XI  XII 1. V. Superficial – Dolorosa 2.Sensibilidad 1.Presente     Barognosia Barestesia Grafestesia Batiestesia Presente No evaluado No evaluado No evaluado No evaluado Signos Meníngeos     Rigidez de nuca Kerning Bruzinsky Lassegue Ausente No evaluado No evaluado No evaluado Pares Craneales  I  II  III. LISTA DE PROBLEMAS: . Profunda  Táctil Térmica .