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Anlisis biomecnico de las tensiones que se producen en las cicatrices verticales y transversales en la zona baja de la pierna

Resumen: Los procesos involucrados en la cicatrizacin de heridas varan dependiendo de la tensin de la herida. Sin embargo, biomecanicamente, poco se sabe sobre cmo la estimulacin mecnica trabaja en las heridas. Mtodo: Seis piernas isotrpicas modelos fueron generadas por tomografa computarizada con un diseo ayudado por un computador. Dos tipos de cicatrices fueron generadas en la zona posterior de la pantorrilla: cicatriz paralela al eje de la pierna (cicatriz vertical) y una cicatriz perpendicular al eje de la pierna (cicatriz transversa). Dos tipos de modulo elstico fueron asignados a cada cicatriz: una para la herida temprana y una para la cicatriz hipertrfica. Una fuerza de 10 N fue aplicada en el tobillo para imitar la dorsiflexin, y la tensin ocurrida en la cicatriz fue investigada usando un mtodo de elementos finito. Resultados: En el modelo de la herida temprana, la medida de tensin mxima fue tres veces mayor en la cicatriz transversa que en la cicatriz vertical, y la diferencia fue estadsticamente significativa. En el modelo de cicatriz hipertrfica, sin embargo, la mxima medida de tensin fue de cuatro veces en la cicatriz vertical que en la cicatriz transversa, y esta diferencia fue estadsticamente significativa. Conclusin: En el comienzo de la fase de curacin cuando la herida est dbil, las cicatrices transversas son desfavorecidas porque el movimiento articular es consistente con la direccin de apertura de la herida. Sin embargo, despus las heridas se vuelven rgidas, la cicatriz vertical est expuesta a una mayor tensin que la cicatriz transversal. Por lo tanto, desde el punto de vista a largo plazo, la cicatriz vertical es desfavorecida en la zona baja de la pierna. Si las altas tensiones en la herida inhiben la maduracin de la cicatriz, los resultados de los autores son consistentes con la observacin clnica de que heridas verticales en las piernas tardan ms en madurar que las heridas transversales. Los procesos involucrados en la cicatrizacin de heridas son muy diferentes, dependiendo de la localizacin de la herida y de la orientacin de la herida con respecto al eje del cuerpo. Aunque, algunas heridas maduran rpidamente con mnima reaccin, otras muestran enrojecimiento por largo tiempo, picazn, y convexidad. Estos fenmenos se consideran atribuibles a la tensin en el tejido de la cicatriz. La tensin colocada en la cicatrizacin de la herida provoca desalineamiento en la orientacin de las formacines de colgeno y en la proliferacin de unidades de fibroblastos y la sntesis de colgeno. Esto es considerado un retraso en la maduracin de la cicatriz. Si la herida es sometida a una tensin severa continua, ocurrir la formacin de una cicatriz hipertrfica.

Numerosos estudios sobre la correlacin entre tensin y cicatrices hipertrficas se han realizado desde un punto de vista qumico. Sin embargo, biomecanicamente, poco se sabe sobre cmo la estimulacin mecnica actualmente afecta a las heridas. Por lo tanto, nosotros establecimos modelos isotrpicos de la zona baja de la pierna que llevan dos tipos de cicatrices: cicatriz paralela al eje del cuerpo (cicatriz vertical) y una perpendicular al eje del cuerpo (cicatriz transversa). Dos valores de modulo elstico fueron aplicados a cada cicatriz, y la tensin en la cicatriz es dependiente de la fase de curacin investigada. Materiales y Mtodo Imgenes de tomografa axial computarizada de seis piernas adultas fueron incluidas en este estudio. Examenes de tomografa computarizada haban sido realizados para una bsqueda de tumores unilateral y contralateral en las piernas en este estudio. Los datos fueron recogidos retrospectivamente. Con el programa DICOM (INTAGE Volume Editor; KGT, Inc., Tokyo, Japan), imgenes tridimensionales de la rodilla y del tobillo fueron reconstruidas (Figura 1). Entonces, con los cambios en el valor de umbral, los datos fueron convertidos en datos estereolitogrficos, que inclua la informacin geomtrica de cada tejido. Tres imgenes estereolitogrficas fueron creadas para la piel y el tejido adiposo, musculo y fascia, y hueso (Figura 2). Los datos estereolitogrficos fueron ledos con el generador de mallas de una aplicacin de anlisis de elementos finitos (AI*Environment 11.0; ANSYS Co., Canonsburg, Pa.). Las seis piernas modelos fueron establecidas. En cada modelo, dos tipos de cicatriz fueron creadas en la zona posterior de la pantorrilla: una cicatriz paralela al eje del cuerpo (cicatriz vertical), y una cicatriz perpendicular al eje del cuerpo (cicatriz transversa) (Figura 3). Las cicatrices fueron definidas para 40x6x3 mm. Dos valores de mdulos elsticos fueron asignados para cada cicatriz. Un valor bajo de 0.001 MPa fue asignado al mdulo elstico de la herida temprana. Esta condicin fue asumida para representar unas pocas semanas post-operatorias. El mdulo elstico de la cicatriz hipertrfica, de 5.0 MPa, fue asignado como el de la herida final. Esta condicin fue asumida para representar 1 mes o ms postoperatorio, cuando la cicatriz se haba vuelto rgida antes de la maduracin. El mdulo elstico de otras capas fue asignado basado en reportes previos a seguir: piel y tejido adiposo, 2.5x10 -1 MPa; hueso, 2.0x104 MPa; y musculo y fascia, 2.6 MPa. Como instrumento, SOLID 185 fue aplicado, y una proporcin de POISSON de 0.4 fue asignada. Los modelos establecidos fueron trasladados a un software de anlisis de elementos finitos (ANSYS 11.0; ANSYS Co.). En cada modelo, la superficie de la rodilla fue fijada, y una fuerza de 10 N fue aplicada a la superficie posterior del tobillo para imitar el movimiento de la dorsiflexin del tobillo (Figura 4); 1 N es igual para la fuerza requerida para acelerar una masa de 1 Kg que ejerce una fuerza de aproximadamente 10 N en la tierra.

Las tensiones de Von Mises, que son ampliamente utilizados para predecir rendimiento de los materiales, se utilizaron en las cicatrices que fueron investigadas. La prueba de rango de parejas de Wilcoxon fue usada para la evaluacin de las diferencias en la tensin mxima entre el modelo vertical y transverso de cada fase. Todos los clculos fueron realizados usando la versin 16 de SPSS para Windows (SPSS, Inc., Chicago, III.), y un valor de p <0.05 fue considerado para indicar la significancia estadstica.

Resultados En el modelo de herida temprana, la tensin mxima promedio fue tres veces superior en la cicatriz transversa que en la cicatriz vertical (Figura 5), y la diferencia entre los dos grupos fue estadsticamente significativa (p=0.027). Altas tensiones fueron observadas en el centro de las cicatrices transversas (Figura 6), y estas tensiones parecan ser las fuerzas de origen de la dehiscencia cuando la tensin adecuada no era aplicada. Por el contrario, la tensin ocurrida en la cicatriz vertical fue leve y no haba una zona de alta concentracin de tensin. Los resultados fueron lo contrario en el modelo de cicatriz hipertrfica, y la tensin en la cicatriz fue ms alta que en el modelo de herida temprana. El mximo estrs promedio fue cuatro veces mayor en la cicatriz vertical que en la cicatriz transversa (Figura 7), y la diferencia entre los dos grupos fue estadsticamente significativa (p=0.028). La alta tensin fue observada en el centro de la cicatriz vertical y continu hasta el borde (Figura 8). Estas tensiones parecan ser las fuerzas de origen que retrasan la maduracin de la cicatriz vertical en la fase final de la curacin. En contraste, la tensin ocurrida en la cicatriz transversa fue leve y no tuvo un rea de alta concentracin de tensin. Discusin La tensin mecnica es el gran factor causante de la cicatrizacin hipertrfica. Hay un nmero de factores biomecnicos que pueden influir en estas tensiones, tal como la regin del cuerpo, diferencias individuales en las propiedades elsticas, lneas de tensin de la piel, ejercicio fsico de fuerza, fase de la curacin de la herida, y otros factores. Sin embargo, poco se sabe sobre los efectos biomecnicos sobre las heridas. Por lo tanto nosotros investigamos la relacin entre la direccin de la herida y la tensin ocurrida en las diferentes fases de la curacin con modelos de tren inferior usando finos elementos de mtodo.

Nuestros resultados revelaron diferentes caractersticas en los patrones de distribucin de stress entre las cicatrices verticales y transversales. Cuando las heridas fueron dbiles, las cicatrices trasversas fueron expuestas a altas tensiones en comparacin con el las cicatrices verticales. Esta observacin sugiere que, en la fase inicial de curacin, las cicatrices transversas fueron desfavorables porque el movimiento articular es consistente con la direccin de la apertura de la herida. Sin embargo, la liberacin de tensin podra no ser una dificultad porque la tensin en esa fase son bajas en comparacin con las heridas de fase tarda. Despus que las heridas se pusieron rgidas (duras), las cicatrices verticales fueron expuestas a mayor tensin que las cicatrices transversas. Esta observacin sugera que las cicatrices verticales son probablemente tener problemas en la fase de cicatrizacin tarda. Por otra parte, como estas tensiones son mucho ms altas que los de la fase de cicatrizacin temprana, la liberacin completa tensin puede ser difcil, incluso con cinta (taping). En contraste, como las cicatrices trasversas no tenan mayor tensin en la fase de cicatrizacin tarda, ellos son como tener menor reaccin en esa fase. Si la alta tensin en la herida inhibe la maduracin de la herida, nuestros resultados son consistentes con la observacin clnica que la herida vertical de la pierna toma un mayor tiempo a madurar que las heridas transversas. Ha habido un nmero de conflictos a menudo, propuestas sobre la cicatrizacin de heridas de un punto de vista emprico. Cohen sugiri la alteracin de la condicin de la herida en la fase temprana podra mejorar la ltima apariencia y fuerza de la cicatriz. Esta sugerencia es consistente con nuestras observaciones acerca de las cicatrices transversas. En contraste, Reiffel sugiri que el proceso de ensanchamiento no comienza hasta aproximadamente 2 semanas despus de la ciruga, despus que la hipertrofia de la cicatriz todava puede desarrollarse, incluso cuando las suturas absorbibles o no absorbibles se dejan en el lugar por periodos prolongados. Esta sugerencia es consistente con nuestras observaciones acerca de las cicatrices verticales. Nuestros resultados de la fase de curacin tarda pueden ser entendidos fcilmente desde el punto de vista fsico. Las cicatrices verticales pueden ser representadas como resortes conectados consecutivamente y las cicatrices transversas pueden ser representadas en resortes conectados en paralelo. Cuando la fuerza es aplicada, una tensin alta se extiende sobre todos los resortes conectados consecutivamente. En contraste con los resortes conectados en paralelo, las tensiones son dispersas y solo ocurre en niveles bajos de tensin. Eso es, si hay rigidez en los tejidos en la direccin de los movimientos, esa resistencia conduce a tensin. Los resultados de la fase de curacin temprana son lo inverso de esas observaciones porque la relacin entre el modulo elstico de la piel y la cicatriz es revertido. Estos principios pueden ser aplicados a otras regiones de extremidades, como el muslo y antebrazo, porque ellos tienen

estructuras similares a los de la extremidad inferior (ellos son de estructura cilndrica con la articulacin).

Limitaciones La piel humana es anisotropica (sus propiedades difieren direccionalmente de manera dependiente) y tiene propiedades viscoelasticas ( que tiene tanto elasticidad y tiempo dependiente de tensin). Hay ejemplos de condiciones no lineales. Sin embargo, nuestros modelos fueron basados en isotrpicos. (Mostrando las mismas propiedades en todas las direcciones) y las condiciones lineales de la piel porque el establecimiento simultneo de una estructura complicada y anisotropica es difcil). Sin embargo, en deformacin en el trabajo diario, la inclinacin de la curva de tensin deformacin en la piel es lineal y casi el mismo en todas las direcciones. Por lo tanto, las condiciones actuales podran no estar lejos de nuestros modelos. Una simulacin ms precisa sera posible si la tensin inicial de la piel fuera definida. Sin embargo, esto es difcil en el presente porque en la actualidad causado por las limitaciones del programa. En estudios del tejido blando, el ajuste de las condiciones de lmites es importante. In modelos de dos dimensiones y sin circunferencias, la tensin son muy diferentes, dependiendo de los lmites de las condiciones. Este es el mayor problema, as que se estableci circunferencia completa en modelos de pierna en que los puntos de fijacin pueden ser minimizados, y las condiciones pueden ser similares a aquellos en la situacin real. Estamos inmersos actualmente en el establecimiento de un valido modelo piel cicatriz, que podra ser aplicable a modelos de terapia en un futuro cercano. Hay muchos patrones de tensin en la herida, dependiendo en la regin del cuerpo. Con la extensin de estudios biomecnicos, esos patrones pueden ser clasificados en diversos grupos. Esto puede llevar a incrementar la comprensin de la cicatriz hipertrfica y posibles resultados en el desarrollo de ms formas efectivas de terapia.

Conclusiones Desde el punto de vista biomecnico la formacin de la cicatriz hipertrfica, la presentamos modelos de la pierna con mtodos de elementos finos. Caractersticas diferentes fueron observados en los patrones de tensin ocurridas entre cicatrices verticales y transversas. Nosotros esperamos que esos estudios biomecnicos lideren el desarrollo de ms terapias efectivas para cicatrices hipertrficas.