HIERRO

La carencia de hierro es una causa muy comn de enfermedad en todas partes del mundo, en el Norte y en el Sur. El contenido promedio de hierro en un adulto sano es solamente de 3 a 4 g, aunque esta cantidad relativamente pequea es vital.

Propiedades y funciones

La mayor parte del hierro corporal est presente en los glbulos rojos, sobre todo como componente de la hemoglobina. Gran parte del resto se encuentra en la mioglobina, compuesto que se halla por lo general en los msculos, y como ferritina que es el hierro almacenado, de modo especial en hgado, bazo y mdula sea. Hay pequeas cantidades adicionales ligadas a la protena en el plasma sanguneo y en las enzimas respiratorias.

La principal funcin biolgica del hierro es el transporte de oxgeno a varios sitios del cuerpo. La hemoglobina en los eritrocitos es el pigmento que lleva el oxgeno de los pulmones a los tejidos. La mioglobina, en el tejido muscular del esqueleto y el corazn, capta el oxgeno de la hemoglobina. El hierro tambin est en la peroxidasa, la catalasa y los citocromos.

El hierro es un elemento que ni se agota ni se destruye en un cuerpo que funcione normalmente. A diferencia de algunos minerales, el hierro no necesita excretarse, y slo cantidades muy pequeas aparece en la orina y el sudor. Hay cantidades minsculas que se pierden en las clulas de descamacin de la piel y del intestino, en el cabello que se desprende, en las uas y en la bilis y otras secreciones corporales. El cuerpo es, sin embargo, eficiente, econmico y conservador en el uso del hierro. El hierro liberado cuando los eritrocitos envejecen y se agotan, se absorbe y utiliza una y otra vez para la produccin de nuevos eritrocitos. Esta economa del hierro es importante. En circunstancias normales, slo se pierde del cuerpo, ms o menos 1 mg de hierro al da, por excrecin en los intestinos, la orina, el sudor o a travs de la prdida de cabello o clulas epiteliales superficiales.

Debido a que el hierro se conserva, las necesidades nutricionales de las mujeres postmenopusicas y los varones sanos son muy pequeas. Las mujeres en edad frtil, sin embargo, deben reemplazar el hierro perdido durante la menstruacin y el parto y deben satisfacer las necesidades adicionales del embarazo y la lactancia. Los nios tienen relativamente necesidades altas debido a su rpido crecimiento, que compromete aumentos no slo en el tamao corporal sino adems, en el volumen sanguneo.

Fuentes alimentarias

El hierro se encuentra en una variedad de alimentos de origen vegetal y animal. Las fuentes de alimentos ricos incluyen carne (especialmente hgado), pescado, huevos, legumbres (incluyen una variedad de frjoles, arvejas y otras leguminosas) y hortalizas de hoja verde. Los granos de cereales, como maz, arroz y trigo, contienen cantidades moderadas de hierro, pero debido a que stos con frecuencia son alimentos bsicos que se consumen en grandes cantidades, suministran la mayor parte del hierro para muchas personas en los pases en desarrollo. Las ollas de hierro para cocinar pueden ser una fuente de este mineral.

La leche, en contra de la nocin que es el alimento perfecto, es una fuente pobre de hierro. La leche humana contiene cerca de 2 mg de hierro por litro y la leche de vaca apenas la mitad de esta cifra.

Absorcin y utilizacin

La absorcin del hierro se lleva a cabo sobre todo en la porcin superior del intestino delgado. La mayora del hierro entra al torrente circulatorio directamente y no a travs del sistema linftico. La evidencia indica que la demanda fisiolgica regula, hasta cierto punto, la absorcin. Las personas que tienen carencia de hierro, tienden a absorber hierro ms eficientemente y en mayores cantidades que las personas normales.

Varios otros factores afectan la absorcin de hierro. Por ejemplo, los tranos, los fosfatos y los fitatos en los alimentos reducen la absorcin de hierro, mientras que el cido ascrbico la aumenta. Algunos estudios han indicado que la yema de huevo, a pesar de su contenido relativamente alto de hierro, inhibe la absorcin de hierro - no slo el hierro de la yema de huevo misma, sino adems la absorcin del hierro en otros alimentos.

Las personas sanas normalmente absorben slo de 5 a 10 por ciento del hierro de sus alimentos, mientras que las personas con carencia de hierro pueden absorber el doble de esa cantidad. Por lo tanto, en una dieta que suministra 15 mg de hierro, una persona normal absorbera de 0,75 a 1,5 mg de hierro, pero la persona con carencia de hierro absorbera hasta 3 mg. La absorcin de hierro casi siempre aumenta durante el crecimiento y el embarazo, despus de una hemorragia y en otras condiciones en las que la demanda de hierro es mayor.

Es importante el hecho que la disponibilidad de hierro vara ampliamente en los alimentos. La absorcin del hierro hemnico (de la sangre) en alimentos de origen animal (carne, pescado y pollos) por lo general es muy alta, mientras que el hierro no hemnico de alimentos como cereales, hortalizas, races y frutas se absorbe pobremente.

Sin embargo, las personas consumen comidas y no un solo alimento exclusivo, y una pequea cantidad de hierro hemnico que se ingiera con una comida donde la mayor parte del hierro es no hemnico, aumentar la absorcin de todo el hierro. Por lo tanto, si se agrega una cantidad muy pequea de hierro hemnico, quizs de pescado o carne, a una medida grande de arroz o maz que contiene hierro no hemnico, resultar una absorcin mucho mayor del hierro del cereal bsico. Si esta comida tambin incluye frutas u hortalizas, la vitamina C en ellas aumentar tambin la absorcin de hierro. Sin embargo, si se consume t con esa comida, el tanino presente en el t reducir la absorcin de hierro.

Necesidades

Las necesidades dietticas de hierro son casi diez veces los requerimientos fisiolgicos corporales. Si un hombre o una mujer post-menopusica normalmente sanos, requieren 1 mg de hierro por da, debido a las prdidas de hierro, las necesidades dietticas son alrededor de 10 mg por da. Esta recomendacin permite un buen margen de seguridad, pues la absorcin aumenta con la necesidad.

La prdida menstrual de hierro se ha calculado en un promedio tan pequeo como 1 mg diario durante un ao entero. Se recomienda que las mujeres en edad frtil consuman diariamente 18 mg de hierro.

Durante el embarazo, el cuerpo requiere un promedio de casi 1,5 mg de hierro diarios para el desarrollo del feto y los tejidos de apoyo y para expandir el suministro sanguneo materno. La mayora del hierro adicional se requiere en el segundo y tercer trimestres del embarazo.

Las mujeres lactantes utilizan el hierro para suministrar los 2 mg aproximados de hierro por litro de la leche materna. Sin embargo, durante los seis a 15 primeros meses de lactancia intensiva pueden no menstruar, y por lo tanto no pierden hierro en la sangre menstrual.

Los nios recin nacidos tienen niveles altos de hemoglobina (recuento alto de glbulos rojos) que se denomina policitemia, y suministra una reserva extra de hierro. Este hierro, junto con el que proporciona la leche materna, es en general suficiente durante los cuatro a seis primeros meses de vida; despus, se hace necesario el aporte hierro de otros alimentos.

Los prematuros y otros nios con bajo peso al nacer, pueden tener menores reservas de hierro y encontrarse en mayor riesgo que otros.

Un consumo excesivo de hierro por perodos prolongados puede llevar a la siderosis o hemocromatosis. Esta enfermedad es ms comn donde se destila cerveza y otras bebidas alcohlicas en ollas de hierro, sobre todo en Sudfrica. La siderosis alcohlica produce depsitos de hierro en el hgado y se puede asociar con la cirrosis.

Los niveles seguros de consumo promedio de hierro se presentan en el Anexo 1.

Estados de carencia

Si se consideran las necesidades de hierro y su contenido en los alimentos que se consumen ms comnmente, se podra pensar que la carencia de hierro es muy rara, pero no es as. El hierro en los alimentos se absorbe pobremente y no se excreta con facilidad a la orina o al tracto gastrointestinal; por lo tanto, una grave carencia de hierro se asocia casi siempre con una mayor necesidad de hierro resultante de condiciones como embarazo, prdida de sangre o expansin de la masa corporal total durante el crecimiento. La carencia de hierro es ms comn en nios pequeos, en mujeres en edad frtil y en personas con prdida sangunea crnica.

El resultado final de la carencia de hierro es la anemia. La anemia se describe en detalle en el Captulo 13, y su control se trata en el Captulo 39.

Las infestaciones por lombrices (parsitos intestinales), que predominan en muchos pases, ocasionan prdida de sangre que puede causar anemia por carencia de hierro. En ciertas partes de los trpicos la esquisto-somiasis tambin es comn y esta enfermedad causa prdida de sangre.

Carencia de hierro y otras anemias nutricionales

Las anemias nutricionales tienen bastante predominio en todo el mundo. Estas anemias, a diferencia de la malnutricin proteinoenergtica (MPE), la carencia de vitamina A y los trastornos por carencia de yodo (TCY), son comunes en pases industrializados y en va de desarrollo. La causa habitual de la anemia es la carencia de hierro, aunque no necesariamente una carencia de consumo absoluto de hierro alimentario. Las deficiencias de folatos (o cido flico), vitamina B12 y protena pueden asimismo causar anemia. El cido ascrbico, la vitamina E, el cobre y la piridoxina tambin se necesitan para producir glbulos rojos (eritrocitos). La carencia de vitamina A tambin se asocia con la anemia.

Las anemias se pueden clasificar de varias maneras, algunas basadas en la causa de la enfermedad y otras en las caractersticas de los eritrocitos. Estas clasificaciones se discuten ampliamente en textos de medicina.

Algunas anemias no tienen etiologa nutricional y se deben, por ejemplo, a anomalas congnitas o factores hereditarios; tales anemias, que incluyen anemia de clulas falciformes, anemias aplsticas, talasemias y hemorragia grave, no se tratan en este libro.

Basadas en las caractersticas de las clulas sanguneas u otros rasgos, las anemias se pueden clasificar como microcticas (eritrocitos pequeos), macrocticas (eritrocitos grandes), hemolticas (destruccin de muchos eritrocitos) o hipocrmicas (eritrocitos de color plido con menor cantidad de hemoglobina). Las anemias macrocticas se deben por lo general a deficiencias de folato o vitamina B12.

En la anemia la sangre tiene menos hemoglobina de lo normal. La hemoglobina, el pigmento que en los eritrocitos le da color rojo a la sangre, se forma de protena ligada con hierro. La hemoglobina transporta el oxgeno en la sangre a todas las partes del organismo. En la anemia existe, ya sea una baja cantidad de hemoglobina en cada glbulo rojo (anemia hipocrmica) o una reduccin en el nmero total de eritrocitos en el organismo. La vida de cada glbulo rojo dura alrededor de cuatro meses. La mdula sea roja de modo constante y continuo produce eritrocitos nuevos para reponer los que mueren. Este proceso requiere cantidades adecuadas de nutrientes, sobre todo hierro, otros minerales, protenas y vitaminas, que se obtienen de los alimentos que consumimos.

La carencia de hierro es el problema nutricional ms prevalente de los seres humanos. En la mayora de los pases no industrializados amenaza a ms de 60 por ciento de las mujeres y nios, y ms de la mitad de stos sufren anemia comprobada. En casi todos los pases industrializados de Amrica del Norte, Europa y Asia, entre 12 y 18 por ciento de las mujeres son anmicas.

Aunque en general las enfermedades por carencia se consideran como efecto de una falta de nutrientes en la dieta, la anemia por carencia de hierro no es rara en personas cuyas dietas contienen cantidades de hierro cercanas a las cifras recomendadas. Conviene recordar que algunas formas de hierro se absorben mejor que otras y que ciertos elementos en la alimentacin refuerzan o restringen su absorcin. Adems, el hierro se puede desaprovechar por diversas razones, a saber, infestaciones parasitarias (uncinariasis, malaria, etc.) que son comunes e importantes en muchos pases tropicales.

Las anemias nutricionales, hasta hace poco, haban sido relativamente descuidadas y con frecuencia permanecan sin diagnstico. Hay muchos motivos para la falta de atencin, pero el ms importante reside en que los sntomas y signos son mucho menos obvios que en la MPE grave, los TCY o la xeroftalma, y que aunque las anemias contribuyen a las tasas de mortalidad, sus cifras no son dramticas, y la muerte, por lo general, se atribuye a otra causa ms visible como el parto. Sin embargo, la investigacin ahora indica que la carencia de hierro tiene efectos importantes, pues novoca una capacidad menor de aprendizaje, anormalidades en la conducta de los nios, menor fortaleza para el trabajo intenso, as como apetito y crecimiento deficientes.

CAUSAS Y EPIDEMIOLOGA

Para mantener un buen estado nutricional de hierro, cada individuo necesita cantidades adecuadas de hierro en la dieta. El hierro tiene que estar presente de una forma que permita que una cantidad suficiente sea absorbida en el intestino. La absorcin de hierro puede ser aumentada o inhibida por otras sustancias alimentarias.

Los seres humanos tienen capacidad de almacenar y conservar el hierro, que se debe transportar adecuadamente dentro del organismo. El varn adulto tiene un promedio de 4 a 5 g de hierro en su cuerpo, casi todos en hemoglobina, un poco en mioglobina y en enzimas, y alrededor de un gramo en hierro almacenado, principalmente como ferritina en las clulas, en especial del hgado y de la mdula sea. Las prdidas de hierro del organismo no deben agotar el suministro hasta una cantidad inferior a la indispensable para elaborar nuevos glbulos rojos.

Para producir nuevos eritrocitos el cuerpo necesita protena en cantidad y calidad adecuadas, minerales y vitaminas, que deben ser aportados por la dieta. La protena se requiere para la estructura de los glbulos rojos y la produccin de la hemoglobina que ellos contienen. El hierro es esencial para la produccin de hemoglobina, y si una cantidad suficiente no se encuentra disponible, los eritrocitos producidos tendrn menor tamao y cada uno contendr menor cantidad de hemoglobina que la normal. El cobre y el cobalto son otros minerales necesarios en pequeas cantidades. Los folatos y la vitamina B12 son tambin indispensables para la produccin normal de glbulos rojos. Si existe carencia de alguno de estos

componentes, se producen eritrocitos anormalmente grandes sin una cantidad correcta de hemoglobina. El cido ascrbico (vitamina C) tambin juega un papel en la formacin de la sangre. Se ha demostrado que el suministro de vitamina A durante el embarazo mejora los niveles de hemoglobina.

Entre las causas de anemia nutricional por fallas alimentarias, la carencia de hierro es sin duda la ms importante. Buenas fuentes dietticas de hierro incluyen productos de origen animal como hgado, carne roja y los preparados a partir de la sangre, que contienen hierro hemnico, y fuentes vegetales como algunas semillas comestibles, verduras de hojas de color verde oscuro y mijo, que contienen hierro no hemnico. Sin embargo, la cantidad total de hierro en la dieta no es el nico factor que influencia la probabilidad de desarrollar anemia. El tipo de hierro en la dieta, las necesidades de hierro de la persona, las prdidas de hierro y otros factores con frecuencia son determinantes.

La absorcin de hierro depende de muchos factores. En general, los seres humanos absorben tan slo un 10 por ciento del hierro en los alimentos que consumen. El varn adulto pierde apenas de 0,5 a 1 mg de hierro por da; su necesidad diaria de hierro, por lo tanto, es alrededor de 10 mg. Cmo promedio mensual, la mujer adulta premenopusica pierde casi el doble de hierro que el varn. Asimismo, el hierro se pierde durante el parto y la lactancia. La mujer embarazada y los nios en crecimiento requieren hierro diettico adicional.

La disponibilidad de hierro en los alimentos vara muchsimo. En general, el hierro hemnico de los alimentos de origen animal (carne, pollo y pescado) se absorbe bien, pero el hierro no-hemnico en los productos vegetales, como trigo, maz y arroz, se absorbe deficientemente. Estas diferencias se pueden modificar cuando se consume una mezcla de alimentos. Es bien sabido que los fitatos y los fosfatos, presentes en los granos de cereal, inhiben la absorcin de hierro. Por otra parte, la protena y el cido ascrbico (vitamina C) aumentan la absorcin de hierro. Investigaciones recientes han demostrado que el cido ascrbico que se mezcla con sal de mesa y se adiciona a los cereales, aumenta la absorcin del hierro intrnseco de los cereales de dos a cuatro veces. El consumo de alimentos ricos en vitamina C como frutas frescas y hortalizas en una comida puede, por lo tanto, facilitar la absorcin de hierro. La yema de huevo disminuye la absorcin de hierro, aunque los huevos sean una de las principales fuentes de hierro en la alimentacin. El t que se consume en una comida puede reducir el hierro que se absorbe en esa misma comida.

Un nio normal al nacer tiene un nivel alto de hemoglobina (por lo menos 18 g por 100 ml) pero durante las primeras semanas de vida muchos eritrocitos se hemolizan. El hierro que se libera no se pierde sino que se almacena en el cuerpo, sobre todo en el hgado y el bazo. Como la leche es una fuente pobre de hierro, esta reserva almacenada se utiliza durante los primeros meses de vida para ayudar a aumentar el volumen de sangre, que se necesita a medida que el beb crece. Los nios prematuros tienen menos cantidad de eritrocitos al nacer que los nacidos a trmino y, por lo tanto, tienden ms a la anemia. Adems, la carencia de hierro en la madre puede afectar la provisin vital de hierro del nio y hacer que ste sea ms vulnerable a la anemia. El almacenamiento de hierro de un beb ms la pequea cantidad de hierro que suministra la leche materna es quiz suficiente para seis meses, pero entonces se requiere que la dieta contenga otros alimentos ricos en hierro. Es deseable que la lactancia contine ms all de los seis meses, pero tambin es necesario que se adicionen al mismo tiempo otros alimentos que contengan hierro.

Aunque casi todas las dietas slidas, para nios y adultos, suministran las cantidades recomendadas de hierro, ste se puede absorber mal. Muchas personas tienen mayores necesidades debido a prdida sangunea por causa de la infestacin con parsitos como uncinarias o bilharzias, la menstruacin, partos o heridas. Las mujeres tienen mayor necesidad durante el embarazo, cuando el feto exige hierro, y durante la lactancia, para el hierro en la leche materna. Es importante recordar que el hierro en los derivados de origen vegetal, incluso granos (cereales), se absorbe menos que el hierro de la mayora de productos animales.

La anemia es comn en los prematuros; en los nios mayores de seis meses de edad alimentados slo con leche; en las personas con ciertos parsitos; y en quienes slo reciben cantidades mnimas de hierro, principalmente de alimentos vegetales. Tambin es ms comn en las mujeres (sobre todo en las embarazadas y en las que lactan), que en los varones.

En muchas partes del mundo, tanto en el Norte como en el Sur, el nfasis en la atencin de la anemia por carencia de hierro se dirige a las mujeres durante el embarazo, que es cuando tienen mayor necesidad de hierro y a menudo llegan a anemia. Las mujeres embarazadas forman el nico grupo de poblacin sana a quienes se aconseja tomar un suplemento diettico medicinal, generalmente de hierro y cido flico. Las mujeres embarazadas y las madres lactantes son un grupo especfico de alto riesgo para el desarrollo de la anemia.

En los ltimos aos se ha discutido in extenso sobre la prevalencia e importancia de la carencia de hierro aparte de la anemia. Sin embargo, es claro que si las causas de la carencia de hierro no se remueven, corrigen o alivian, entonces la deficiencia conducir a la anemia que, en forma gradual se har ms seria. Aumentan las evidencias que sugieren que la carencia de hierro, manifestada por bajas reservas corporales del mismo, an en ausencia de una anemia manifiesta, se asocia con dificultades en el aprendizaje y una disminucin de la capacidad cognoscitiva.

Las agencias internacionales afirman ahora que la anemia por carencia de hierro es el desorden nutricional ms comn en el mundo, que afecta a ms de 1 000 millones de personas. En las mujeres de edad frtil en los pases pobres, las tasas de prevalencia van del 64 por ciento en el sudeste asitico hasta el 23 por ciento en Amrica Latina, con una media global del 42 por ciento (vase el Cuadro 23). Las cifras de prevalencia son en general considerablemente mayores en mujeres embarazadas, con una media global del 51 por ciento. Por lo tanto, la mitad de las mujeres embarazadas en estas regiones, cuyos habitantes representan el 75 por ciento de la poblacin mundial, tienen anemia. A diferencia de las cifras que se conocen para la MPE y la carencia de vitamina A, que estn en descenso, los clculos sugieren que las tasas de prevalencia de anemia registran un aumento.

CUADRO 23 Prevalencia de anemia por carencia de hierro en mujeres de edad reproductiva

Regin Asia meridional Asia sudoriental frica subsahariana Cercano Oriente y frica del Norte Amrica Central y el Caribe China Amrica Latina Promedio global

Tasa de prevalencia (%) 64 48 42 33 28 26 23 42

En muchas regiones en desarrollo, y sobre todo en los individuos anmicos o expuestos a riesgo de carencia de hierro, gran parte del hierro consumido es hierro no hemnico proveniente de los alimentos bsicos (arroz, frijol, maz, races o tubrculos). En muchos pases ha disminuido la proporcin de hierro alimentario que aportan las legumbres y las hortalizas, y se consumen pequeas cantidades de carne, pescado y otras buenas

fuentes de hierro hemnico. En algunas regiones con mayor predominio de anemia, los pobres no mejoran su consumo de hierro alimentario y en otras el suministro de hierro per cpita puede inclusive llegar a disminuir ao por ao.

En muchas partes del mundo, donde predomina la anemia por carencia de hierro, se debe tanto a prdidas de hierro como a pobre consumo de ste. Siempre que el organismo pierde sangre, tambin pierde hierro. Por lo tanto, se pierde hierro con la menstruacin y en el parto, y adems cuando existen estados patolgicos como lcera pptica sangrante, heridas y una variedad de entidades clnicas que implican prdida de sangre ya sea por sistema intestinal o urinario, la piel o diversas superficies en las mucosas. Indudablemente una de las causas ms notorias e importantes de prdida sangunea es la uncinaria (Foto 20), parsito que puede estar presente en grandes cantidades. Estos gusanos chupan sangre, daan la pared intestinal, y causan prdida de sangre. Unos 800 millones de personas en el mundo estn infestadas con uncinaria. Otros parsitos intestinales como el Trichuris trichiura pueden tambin contribuir a la anemia. Los esquistosomas o bilharzias, que son de varios tipos, ocasionan asimismo prdida de sangre ya sea en el tracto genitourinario (en el caso delSchistosoma haematobium) o en el intestinal. La malaria, otra infeccin parasitaria muy importante destruye los eritrocitos parasitados, y puede llevar a la anemia hemoltica, en vez de anemia por carencia de hierro. En los programas para aminorar la anemia se pueden requerir acciones para el control de las infecciones parasitarias y reducir la prdida sangunea que resulta de la enfermedad, lo mismo que mejorar el consumo de hierro alimentario.

La anemia por falta de folato predomina menos que la debida a carencia o prdida de hierro, se evidencia cuando el consumo de folato es bajo y cuando los glbulos rojos se hemolizan o destruyen en enfermedades como la malaria. La anemia por falta de folato y de vitamina B12 es macroctica, con eritrocitos de mayor tamao que el normal. El cido flico o los folatos se hallan en muchos alimentos que incluyen productos animales (como hgado y pescado) y de origen vegetal (por ejemplo, ciertas hojas). La vitamina B 12 se encuentra nicamente en alimentos de origen animal. La carencia de vitamina Bl2 es rara en la mayora de los pases.

MANIFESTACIONES CLNICAS

La hemoglobina en los eritrocitos es necesaria para movilizar el oxgeno. Muchos de los sntomas y signos de la anemia resultan de una reduccin en la capacidad de la sangre para el transporte de oxgeno. Los sntomas y signos son:

cansancio, fatiga y laxitud; sofocacin inclusive despus de ejercicio moderado; mareo y/o dolor de cabeza; palpitaciones, la persona se queja de sentir sus latidos cardacos; palidez de las membranas mucosas y debajo de las uas; edema (en casos crnicos graves).

Estos sntomas y signos no corresponden tan slo a la anemia por carencia de hierro, sino que son semejantes en casi todas las formas de anemia. Muchos se dan tambin en otras enfermedades y, por lo tanto, no son especficos de la anemia. Debido a que ninguno de los sntomas parece grave, dramtico o que ponga en peligro la vida, por lo menos en las primeras etapas de la anemia, existe la tendencia a ignorar la enfermedad.

Un trabajador de salud con prctica puede hacer un diagnstico preliminar si observa la lengua, la conjuntiva del prpado inferior y el lecho de la ua, que aparecen ms plidos de lo normal en los casos de anemia. El examinador puede comparar la coloracin roja o rosada debajo de la ua del paciente con el color de sus propias uas. Se puede producir y demostrar aumento en el tamao del corazn en casos de anemia grave avanzada. El

edema aparece primero en los pies y en los tobillos. Tambin puede presentarse aumento del pulso o taquicardia. En algunas ocasiones las uas se vuelven relativamente cncavas y frgiles en vez de tener la convexidad normal. Esta condicin se denomina coiloniquia. La anemia tambin puede producir anomalas en la boca (glositis) y alteraciones del apetito como la pica (ingestin aberrante de tierra, arcilla u otras sustancias).

Sorprende que muchas personas con niveles de hemoglobina muy bajos, en especial mujeres de los pases en desarrollo, parecen vivir normalmente. En la anemia crnica ellas se adaptan a los niveles bajos de hemoglobina. Pueden reducir su capacidad de trabajo, fatigarse y caminar ms lentamente, pero dan la apariencia de realizar sus actividades normales aunque estn muy anmicas. La anemia grave puede progresar hasta llevar a la insuficiencia cardaca y a la muerte.

La anemia, adems de los sntomas y signos expuestos anteriormente, tambin reduce la capacidad para realizar trabajos pesados durante perodos largos. En los escolares dificulta la concentracin, el aprendizaje es ms lento, y ocasiona un desarrollo psicolgico deficiente.

Un aspecto muy importante de la anemia en las mujeres, consiste en que aumenta de modo notable su riesgo de muerte durante o despus del parto. La mujer puede sangrar abundantemente y tener reservas bajas de hemoglobina. Tambin existe mayor riesgo para el recin nacido.

EXMENES DE LABORATORIO

El diagnstico de la anemia requiere pruebas de laboratorio. En este aspecto se diferencia de las manifestaciones graves de MPE, carencia de vitamina A y TCY, kwashiorkor, marasmo nutricional, xeroftalma avanzada, bocio y cretinismo, que se pueden diagnosticar con cierto grado de certeza mediante examen clnico acucioso. Mientras pocos hospitales de distrito y en la prctica ningn centro de salud tienen laboratorios adecuados para evaluar, por ejemplo, niveles sricos de vitamina A o yodo urinario, la mayora s estn capacitados para hacer determinaciones de hemoglobina o de hematocrito. Los equipos para estas pruebas son bastante econmicos y pueden ser realizadas por tcnicos, enfermeras u otros trabajadores de salud con alguna experiencia.

Para diagnosticar la anemia las determinaciones de hemoglobina o de hematocrito son las de uso ms comn. Ahora se sabe que aunque estos exmenes sealan la ausencia, presencia o gravedad de la anemia, no suministran datos sobre el almacenamiento de hierro en el individuo. Con el objeto de evaluar la nutricin, a fin de orientar los planes nutricionales y las intervenciones, o para los estudios necesarios, puede ser ms importante en un individuo conocer el estado de hierro en su organismo que las cifras de hemoglobina y hematocrito.

Para medir los niveles de hemoglobina se utilizan muchos mtodos que varan desde simples pruebas colorimtricas hasta tcnicas ms avanzadas, donde se necesita un laboratorio adecuado. En el terreno se pueden utilizar algunos colormetros porttiles modernos; son simples de usar y proporcionan datos bastante correctos. En los laboratorios de hospitales medianos, a menudo se utiliza el mtodo de la cianametahemoglobina, que es exacto y se puede emplear en el campo para analizar la sangre que se toma con una puncin del dedo. Los diferentes sistemas y sus ventajas se tratan en diversos libros, que se incluyen en la Bibliografa.

CUADRO 24 Criterios sugeridos para el diagnstico de anemia segn niveles de hemoglobina (Hb) y hematocrito (Ht)

Sujeto

Hb por debajo (g/dl) Ht por debajo (%)

Varn adulto Mujer adulta (no embarazada) Mujer embarazada Nio de 6 meses a 6 aos Nio de 6 a 14 aos

13 12 11 11 12

42 36 30 32 32

Fuente: OMS, 1975a.

FIGURA 7 Cambios en los compartimentos corporales de hierro y parmetros de laboratorio del estado de hierro durante el desarrollo de carencia por balance negativo continuo de hierro

Fuente: Grupo Consultivo Internacional en Anemia Nutricional, 1997.

El nivel de hematocrito o volumen de clulas empacadas (VCE), es decir, el porcentaje de la sangre con clulas empacadas en ve7 del suero color paja, se puede medir tambin con una prueba sencilla. La sangre (obtenida mediante puncin del dedo) se coloca en un tubo capilar y se centrifuga, casi siempre a 3 000 rpm. La centrfuga puede ser elctrica (si es necesario se conecta a la batera de un vehculo) o de operacin manual.

En una capa delgada de sangre que se mira al microscopio se puede determinar si los eritrocitos son ms pequeos (microcticos) o ms grandes (macrocticos) de lo normal (normocticos). En la carencia de hierro son microcticos y en la deficiencia de folato o vitamina B12 son macrocticos. Los eritrocitos plidos se denominan hipocrmicos.

Los puntos de corte segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y sus sugerencias para un adecuado diagnstico de la anemia con base en las cifras de hemoglobina y hematocrito se presentan en el Cuadro 24.

Algunas otras pruebas de laboratorio son tiles para juzgar el estado nutricional del hierro, en vez del diagnstico de la anemia o su severidad. En los ltimos aos, se ha reconocido cada vez ms que el estado de hierro es importante debido a que una carencia leve o moderada, previa al desarrollo de la anemia, puede influir adversamente el comportamiento humano, el desarrollo psicolgico y el control de la temperatura del cuerpo. Una persona cuya dieta es baja en hierro o est perdiendo hierro, pasa por un perodo en el que los depsitos de hierro corporal (sobre todo en el hgado) se agotan gradualmente antes que se presente anemia, demostrada por los niveles de hemoglobina o hematocrito (Figura 7). La anemia es la etapa final despus que se agotan los depsitos de hierro. Para vigilar los depsitos de hierro es til determinar los niveles de ferritina srica, debido a que son los que primero disminuyen. Esta no es una prueba simple o barata, y pocos hospitales pequeos o de tamao mediano en pases en desarrollo tienen la capacidad de hacerla, pero los hospitales universitarios y los laboratorios de investigacin nutricional s la tienen. Desafortunadamente, los niveles de ferritina srica se ven afectados por las infecciones que son comunes en los pases en desarrollo. Otras pruebas para conocer el estado del hierro que se describen en libros de texto incluyen la protoporfirina eritroctica libre (PEL) y la saturacin de la transferrina (TS) (Figura 7).

TRATAMIENTO

El tratamiento de la anemia depende de la causa. La anemia por carencia de hierro es relativamente fcil y econmica de tratar. En el mercado hay diferentes preparaciones de hierro; el sulfato ferroso est entre los ms econmicos y efectivos. Para los adultos generalmente se recomiendan 300 mg de sulfato ferroso (que suministran 60 mg de hierro elemental) dos veces al da entre las comidas. El hierro hace que las deposiciones sean negras. Debido a que se pueden presentar efectos secundarios, en particular los que afectan el tracto gastrointestinal, algunas veces las personas no toman sus tabletas de hierro con regularidad. Hay cpsulas de hierro de liberacin lenta que parecen tener menos efectos secundarios. La mayora de las cpsulas contienen sulfato ferroso en grnulos pequeos, para que el hierro se libere lentamente. Se requiere tan slo una cpsula, como dosis diaria, pero las cpsulas cuestan mucho ms que las tabletas de sulfato ferroso. Por lo tanto, es poco probable que en los servicios de salud de los pases en desarrollo las preparaciones de liberacin lenta reemplacen las tabletas de sulfato ferroso.

Nuevas investigaciones en China sugieren que el sulfato ferroso tiene la misma efectividad si se suministra una vez a la semana que cuando se suministra una vez al da. Si los estudios ulteriores confirman esta observacin, el hallazgo modificar tanto el tratamiento de la anemia como los esfuerzos para evitarla mediante suplementos teraputicos de hierro en las clnicas prenatales. En Indonesia, donde la carencia de vitamina A es un problema, hace poco se demostr que suministrar al mismo tiempo vitamina A con hierro, mejora los niveles de hemoglobina en las mujeres embarazadas, ms que slo con tabletas de hierro.

Los enfermos gravemente anmicos que estn muy enfermos, que vomitan, y no toleran el hierro oral, que no colaboran o que quiz el mdico no los ver de nuevo, pueden recibir preparaciones inyectables de hierro y/o transfusiones de eritrocitos empacados si se cuenta con instalaciones apropiadas. En todos los casos, si es posible, se debe buscar y tratar la causa subyacente de la anemia.

El hierro dextrano es la preparacin inyectable que ms se utiliza. Es preferible en inyeccin endovenosa. La norma es hacer una prueba muy pequea con una dosis inicial y esperar cinco minutos a ver si se presenta algn signo de reaccin anafilctica. Si no hay reaccin, entonces se pueden suministrar 500 mg en una jeringa en un perodo de 5 a 10 minutos. Estas inyecciones se pueden dar a intervalos de unos cuantos das.

Alternativamente, una infusin de la dosis total se puede suministrar de una sola vez. Este procedimiento lo deben realizar nicamente los mdicos experimentados en la tcnica y en el clculo de la dosificacin.

Es comn durante el embarazo suministrar folato, hierro o una combinacin de ambos, como parte del tratamiento de la anemia o de su profilaxis. Para la prevencin, donde la anemia es prevalente, se recomiendan dosis diarias de 120 mg de hierro y 5 mg de folato. Para tratar la anemia declarada, se sugieren dosis de 180 mg de hierro y 10 mg de folato.

En la carencia de vitamina B12, se necesita suministrar una dosis oral diaria de 1 g de vitamina B12.

El tratamiento exitoso generalmente lleva a una respuesta en los niveles de hemoglobina dentro de cuatro semanas.

Se debe aconsejar a las personas con anemia por carencia de hierro, que reciben dietas muy pobres, que consuman ms frutas frescas y hortalizas en las comidas. Estos alimentos contienen vitamina C, que aumenta la absorcin del hierro no-hemnico en cereales, races cultivadas y legumbres. Tambin contienen cido flico y una gama de otras vitaminas y minerales. Si es factible y segn el presupuesto del paciente anmico y los hbitos culinarios, debe aconsejrsele que consuma, inclusive en pequeas cantidades, ms alimentos ricos en hierro hemnico, como carne, especialmente hgado o riones. Crear conciencia sobre las necesidades nutricionales de los diversos miembros de la familia y ayudar a los que toman las decisiones en el hogar a entender cmo se pueden satisfacer mejor estas necesidades a partir de los recursos disponibles, son tambin pasos importantes para evitar la carencia de hierro.

FOTO 20 Las fauces de una uncinaria; estos parsitos causan prdida de sangre y de hierro en los intestinos y son causa importante de anemia

PREVENCIN DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO

La anemia por deficiencia de hierro es el ms notorio de los tres principales problemas de micronutrientes. Es el nico comn a los pases industrializados y en desarrollo, y de los tres es el ms difcil de controlar. Por este motivo, la meta para el ao 2010 es reducir de modo significativo su prevalencia y no la eliminacin. Esta meta es susceptible de cumplimiento.

La nutricin de hierro es ms compleja que la de otros nutrientes (vanse los Captulos 10 y 13). El hierro diettico viene en dos formas principales, hierro hem y hierro no-hem, que no se absorben ni se utilizan igualmente; hay diversos compuestos dietticos que afectan de manera adversa la absorcin de hierro en el intestino; y otras sustancias, como la vitamina C, que aumentan su absorcin.

A diferencia de las carencias de yodo y de vitamina A, las prdidas de hierro se deben a una infestacin parasitaria muy comn: la anquilostomiasis. Unos 800 millones de personas en el mundo entero, sobre todo en pases en desarrollo, tienen Ancylostoma duodenale y presentan el riesgo de deficiencia de hierro, debido a que el parsito causa prdida de sangre y hierro. La esquistosomiasis es otra enfermedad parasitaria que ocasiona prdida de sangre y por lo tanto prdida de hierro en la orina o en las heces. Como en la carencia de vitamina A, las infecciones tambin contribuyen a la deficiencia de hierro, pero no son tan frecuentes o importantes como el anquilostoma. Por lo tanto, el tratamiento y control de las infecciones por anquilostoma y esquistosomiasis constituyen una parte importante de la estrategia para combatir la deficiencia de hierro en muchos pases tropicales y subtropicales. Este factor es el tema que se considera en la seccin sobre acciones de salud pblica.

Mejora de la alimentacin

Para reducir la probabilidad de deficiencia de hierro, es importante contar con una diversidad diettica y un buen equilibrio de alimentos. Una pequea cantidad de alimentos de origen animal, como carne, pollo, pescado (sobre todo el hgado de estos animales) es muy til. Aunque no es esencial, el consumo de productos animales puede ayudar en buena parte a mejorar el estado del hierro. Los cereales (como arroz, maz y trigo) y legumbres, suministran la mayor parte del hierro a gran nmero de personas del mundo entero; sin embargo, el hierro est en forma no-heme y su absorcin puede ser relativamente pobre. Las dietas que se recomiendan para controlar las anemias nutricionales incluirn un mayor consumo de hierro, pero adems alimentos ricos en folato y especialmente en vitamina C, que aumenta la absorcin de hierro.

Varios de los alimentos que se recomiendan para ayudar a controlar la deficiencia de hierro son los mismos que se aconsejan para mejorar el estado de vitamina A; por lo tanto, en muchos pases, los pasos para aumentar la diversidad diettica se pueden dirigir a mejorar al mismo tiempo el estado nutricional de vitamina A y el de hierro. Fomentar el consumo de hortalizas de hojas verdes y frutas ayuda. Las hortalizas de hojas verdes son fuentes relativamente ricas de hierro y vitamina C, y bastante ricas de caroteno, de modo que un aumento en su consumo suministrar mayor cantidad de hierro, mejorar la absorcin del hierro debido a la vitamina C y aumentar el consumo de vitamina A.

Otra medida diettica es reducir, a la hora de las comidas, el consumo de sustancias como el t que -por el tanino- disminuye la absorcin y utilizacin del hierro.

El hierro en la leche materna es muy bien absorbido, en especial si se compara con el hierro en la leche de vaca o en productos como la frmula infantil o la leche en polvo fabricada con leche de vaca. Por lo tanto, la proteccin, apoyo y estmulo de la lactancia materna son estrategias para prevenir la deficiencia de hierro mientras el beb se amamante exclusivamente, as como mantener el estado del hierro despus que el nio empieza a consumir alimentos de la familia, mientras contina la lactancia quizs durante 18 a 24 meses. La lactancia tambin demora el retorno de la

menstruacin, por lo general durante unos ocho o ms meses. La menstruacin es una causa de prdida de sangre y hierro en las mujeres. Por lo tanto, la lactancia puede ayudar a proteger a algunas madres contra la deficiencia de hierro, cuando se pierde ms hierro en la menstruacin que en la leche materna.

Acciones de salud pblica

Hay una gama amplia de medidas de salud pblica y prcticas hospitalarias que contribuyen a reducir la deficiencia de hierro y otras anemias nutricionales. La primera es la prctica obsttrica. La partera tradicional generalmente recibe al beb de tal manera que despus del nacimiento esta abajo y no encima de la madre. Adems, en la prctica tradicional el cordn umbilical slo se corta cuando deja de pulsar, o por lo menos no inmediatamente despus del parto, como es la prctica de los mdicos y parteras de la escuela occidental. Cuando se siguen estas dos prcticas tradicionales, al beb le entra una cantidad considerablemente mayor de sangre y aumentan los niveles de glbulos rojos y hemoglobina. Las prcticas tradicionales se recomiendan como las mejores para el beb. Colocar al beb al seno en los primeros 30 minutos despus del parto estimula las contracciones del tero, y esto tambin reduce la prdida de sangre. La prdida de sangre para la madre significa prdida de hierro, y muchas mujeres entran al parto en un estado anmico. El suplemento de hierro durante el embarazo es un tema que se trata ms adelante.

Otra medida de salud pblica de gran importancia en muchos pases es el control de la infestacin de anquilostoma. Otros parsitos pueden tambin contribuir a la anemia, y su control reducir su prevalencia. Estos incluyen: esquistosomiasis, que ocasiona prdida de sangre por la orina si la infeccin es de Schistosoma haematobium y por las heces si es S. mansoni o S. japonicum. La malaria tambin causa anemia, sobre todo anemia hemoltica, debido a que el parsito destruye los glbulos rojos.

El control de la anquilostomiasis como medida para reducir la anemia ha sido una estrategia bastante descuidada hasta ahora. La anquilostomiasis se puede curar con una sola dosis de un antihelmntico como el abendazol, mientras que la curacin de la anemia puede requerir de 100 o ms dosis de hierro como sulfato ferroso o algn otro compuesto. El sistema de administracin es mucho ms simple y no hay problemas de rendimiento. La desparasitacin no slo previene la prdida crnica de sangre en la materia fecal, sino que adems mejora el desarrollo y el apetito de los nios; si mejora el apetito, puede mejorar el consumo de alimentos incluso el hierro y vitamina C. En las reas endmicas, el tratamiento se debe administrar por lo menos una vez al ao, mientras se introducen otras medidas de salud pblica para controlar la transmisin. Estas incluyen educacin en salud mejor saneamiento y suministro de agua.

La frecuencia de anemias nutricionales tambin depende de la disponibilidad de servicios para espaciar los partos. El embarazo y el parto aumentan la necesidad de hierro y en consecuencia contribuyen a la anemia. Algunos mtodos de planificacin familiar que ayudan a evitar el embarazo, como la abstinencia, los condones o los anticonceptivos orales, ayudan por lo tanto indirectamente a controlar la deficiencia de hierro. En contraste, los dispositivos intrauterinos (DIU) en la mayora de las mujeres aumentan las prdidas de sangre menstrual y otras de tipo uterino y pueden asimismo contribuir a la anemia.

La suplementacin de hierro y folato, presentado a continuacin como estrategia separada, generalmente se considera una accin de salud pblica. La educacin en nutricin y salud adems es importante para controlar la deficiencia de hierro.

Fortificacin de los alimentos con hierro

La fortificacin de una gran variedad de alimentos con hierro es factible y se ha utilizado durante muchas dcadas. En los pases industrializados muchas variedades de alimentos comerciales son enriquecidos con hierro, sobre todo productos de cereales. Desgraciadamente, la fortificacin se emplea mucho menos en los pases en desarrollo, donde la deficiencia de hierro es en verdad frecuente.

La fortificacin es una estrategia muy importante para el control de la deficiencia de hierro en casi todos los pases del Norte y del Sur. Si se desea reducir la deficiencia de hierro de manera sustancial antes del ao 2010, se debe dar mayor atencin a la fortificacin, generalmente combinada con otras estrategias que se discuten aqu. Puede ser necesario realizar estudios y diversas encuestas alimentarias para determinar hasta qu punto el consumo y la bio-disponibilidad de hierro y otros factores, son las principales causas de la anemia y conocer qu tipo de alimentos se consumen ampliamente para fortificarlos. Se pueden fortificar varios alimentos con hierro (a diferencia del yodo que se recomienda slo en la sal), pero es muy importante una cuidadosa vigilancia y un estricto control de calidad en la fortificacin.

El hierro no es un nutriente fcil de agregar a los alimentos en una forma que sea bien utilizada y no altere la calidad del alimento. La dificultad es encontrar una sal de hierro que se absorba de modo adecuado y asimismo no sea el sabor, color u otros atributos del alimento que se fortifica. Desgraciadamente, el sulfato ferroso que es econmico y se absorbe bien, con frecuencia reacciona ante los constituyentes de ciertos alimentos y produce cambios de color. El fosfato frrico no tiene estos efectos negativos, pero no se absorbe bien. El hierro sdico EDTA (etilen-diaminotetraacetato) se utiliz hace poco en Guatemala y en otros pases. Parece que esta sal no tiene las caractersticas negativas de otras preparaciones y el hierro se absorbe bien. En Guatemala, se emple el azcar como vehculo para la fortificacin con el hierro sdico EDTA.

Otros diversos alimentos se han fortificado con hierro y por lo tanto ofrecen posibilidades para cualquier pas. Entre ellos estn el trigo, harina de trigo y productos de panadera, arroz, harina de maz, sal, azcar, condimentos (como salsa de pescado en Tailandia) y alimentos procesados. Una leche fortificada con hierro, con sabor a chocolate, se emple con xito en programas infantiles de Mxico para controlar la deficiencia del mineral.

Hace 30 aos se llevaron a cabo dos proyectos de investigacin en Tanzania, uno para investigar las causas de la anemia y el segundo para evaluar la alimentacin escolar, mediante un producto de carne en polvo fabricado en Kenia. Este mtodo estuvo ms o menos abandonado hasta hace poco, cuando de nuevo se sugiri la hemoglobina animal como aditivo o fortificante alimenticio. Su ventaja consiste en que pequeas cantidades de hierro heme aumentan en forma significativa la absorcin de buenas cantidades de hierro no-heme suministrado por una dieta basada en cereales.

Los nutricionistas y trabajadores de salud pblica interesados en reducir la deficiencia de hierro deben defender la fortificacin de los alimentos con hierro y quizs tambin con vitamina C, folato y vitamina A. La fortificacin de hierro en Amrica Latina tiene un costo aproximado de 0,20 dlares EE.UU. por persona/ao.

Suplementos de hierro teraputico

En muchos pases la principal estrategia para reducir la deficiencia de hierro reside en los suplementos con hierro teraputico. Los programas de suplementacin ms comunes suministran o prescriben hierro slo a las embarazadas. La cobertura algunas veces se ampla a las madres lactantes, pero en general, slo a una visita postnatal poco despus del parto. Estos programas pasan por alto a las mujeres embarazadas que no asisten a la consulta prenatal, a las mujeres embarazadas antes de su primera visita a la consulta prenatal, a la mayora de las madres lactantes, a mujeres en riesgo antes de su primer embarazo y entre embarazos, y a todas las otras personas con deficiencia de hierro (o a las que estn expuestas al riesgo de sufrir deficiencia de hierro) incluyendo a los nios y varones adultos. La investigacin en Kenia demostr que el 50 por ciento de los nios de

escuela primaria y el 40 por ciento de varones adultos trabajadores en carreteras presentaban niveles bajos de hemoglobina. Claramente la deficiencia de hierro no se limita a mujeres embarazadas.

La mayora de los programas de suplementacin en el mundo entero utilizan sulfato ferroso, que es muy econmico y suministra hierro en forma bien absorbible. Casi siempre se suministra en tabletas que aportan 60 mg de hierro elemental, y se aconseja a las mujeres que tomen tres tabletas diarias durante el embarazo. Algunas veces el uso de este mtodo en consultas prenatales se asocia con educacin en salud y nutricin a fin de estimular la asistencia a la consulta, en parte para reducir la anemia. El sulfato ferroso a menudo se combina con folato; producto que con frecuencia el UNICEF suministra a los pases.

Se han visto algunos problemas de rendimiento en la suplementacin. Se ha sabido que muchas mujeres no toman las tabletas porque experimentan reacciones secundarias, como estreimiento, dolor abdominal y heces negras. En los servicios prenatales, consultas y centros de salud, con frecuencia se agotan las tabletas o los trabajadores de salud no las entregan aunque figuren en el suministro de medicamentos esenciales.

Se requiere ampliar el uso de suplementos de hierro, ms all de las mujeres embarazadas, para incluir madres lactantes, mujeres antes y entre los embarazos, nios prematuros o con bajo peso al nacer y, segn las circunstancias, ciertos nios en edad preescolar y escolar, y a veces varones adultos.

Con dos desarrollos importantes recientes se podra cambiar la forma en que se recomiendan los suplementos de hierro. El primero, y el menos importante, es el desarrollo y disponibilidad de cpsulas de liberacin lenta. Estas se producen de modo tal que el hierro, casi siempre sulfato ferroso, se libera lentamente en el intestino. Sus ventajas consisten en que se necesita slo una dosis en vez de tres diarias y en la reduccin de algunas de las reacciones secundarias.

El segundo cambio, se basa en estudios limitados, que se publicaron en 1993 y sugieren que el hierro una vez por semana es tan efectivo como el que se toma tres veces al da. Por lo tanto, puede ser que pronto se recomiende que las mujeres embarazadas y todos los que se pueden beneficiar de los suplementos de hierro teraputico reciban el consejo de tomar suplementos de hierro una vez por semana, y no tres veces al da. Si una tableta de sulfato ferroso que da 60 mg de hierro elemental cada semana o cada cinco das demuestra ser suficiente, el suplemento de hierro ser ms fcil, ms aceptable para el pblico y mucho ms econmico.

El control de la malaria tambin reducir la anemia, pero este es un tema que no se trata en esta publicacin pues no es una intervencin especficamente nutricional. Para muchos pases tropicales la malaria es el problema de salud pblica ms grave, y una causa importante de mortalidad infantil. La malaria causa anemia, pero a diferencia de la anemia en la anquilostomiasis, no es estrictamente nutricional. En infecciones malricas fuertes, con parasitemias masivas, los parsitos de malaria rompen millones de glbulos rojos. Esto causa hemlisis y la hemoglobina se libera en el suero sanguneo. El tratamiento de los casos de malaria y el control de su transmisin constituyen una gran prioridad. Los libros de texto sobre medicina tropical tratan en detalle la malaria y su control.

Consumo recomendado de nutrientes

Los cuadros de este anexo suministran una base que permite aconsejar sobre consumos deseables de nutrientes en dietas para grupos de poblacin, sobre todo de pases en desarrollo. Aportan tambin una referencia para estimar la adecuacin de dietas institucionales o los alimentos para refugiados, u otros programas de alimentacin. Las cifras dan niveles seguros para el consumo de protena y micronutrientes en distintos grupos de edad y gnero, al tomar como muestra un pas de bajos ingresos. Estos valores no son necesariamente apropiados para todos los pases de bajos ingresos debido a que los pesos corporales y los niveles de actividad pueden diferir de los que aqu se emplean. Cuando sea posible, se deben calcular las necesidades, en especial de energa, con datos locales sobre peso corporal y actividad fsica.

Los niveles seguros de consumo son los que permiten mantener un buen estado de salud y almacenar nutrientes, en casi todas las personas sanas de un grupo especfico de poblacin. No se han calculado las prdidas de alimentos antes de su consumo.

Los cuadros, como otros semejantes sobre requerimientos o raciones dietticas recomendadas para pases especficos, se aplican a grupos de personas y no a individuos. Se refieren a personas saludables; por ejemplo, no toman en cuenta posibles prdidas crnicas de hierro en una poblacin donde las infecciones por anquilostoma pueden ser importantes. En circunstancias normales, la ingesta que se aconseja, suministra cantidades apropiadas de nutrientes a fin de prevenir las enfermedades por deficiencia, para el desarrollo y mantenimiento del cuerpo, y para sustentar niveles ptimos de actividad.

CUADRO A 1 Requerimientos individuales promedio de energa y niveles seguros de ingesta para protena y hierro (valores redondeados) Grupo por sexo y edad Nios 6 a 12 meses 1 a 3 aos 3 a 5 aos 5 a 7 anos 7 a 10 aos Varones 10 a 12 aos 12 a 14 aos 14 a 16 aos 16 a 18 aos Nias 10 a 12 aos 12 a 14 aos 14 a 16 aos 16 a 18 aos Varones activos 18 a 60 aos >60 aos Mujeres activas No embarazada o amamantando Pesoa(kg) Energab(kcal) Protenac Dieta Dieta A ( g) B (g) 14 22 26 30 34 48 59 70 81 49 59 64 63 55 55 49 14 13 16 19 25 33 41 49 55 34 40 45 44 47 47 41 Grasad(g) Hierroe Dieta Dieta 1 (mg) 2 (mg) 21 13 14 19 23 23 36 36 23 23 40 40 48 23 23 48 11 7 7 10 12 12 18 18 11 11 20 20 24 11 11 24

8,5 11,5 15,5 19,0 25,0 32,5 41,0 52,5 61,5 33,5 42,0 49,5 52,5 63,0 63,0 55,0

950 1350 1600 1820 1900 2120 2250 2650 2770 1905 1955 2030 2060 2895 2020 2210

23-52 27-62 30-71 32-74 35-82 38-88 44-103 46-108 32-74 33-76 34-79 34-80 48-113 34-79 37-86

Embarazada Amamantando >60 aos

55,0 55,0 55,0

2410 2710 1835

56 69 49

47 59 41

40-94 45-105 31-71

(76) 26 19

(38) 13 9

Fuentes: Para cifras de energa: FAO, 1990b. Para cifras de protena: OMS. 1985. Para cifras de hierro: FAO. 1988.

Pesos corporales son el percentil treinta del peso de referencia (Centro Nacional de Estadsticas de Salud de los Estados Unidos [NCHS], datos en

FAO, 1990b), que son similares a aqullos en muchos pases de bajos ingresos pero que dan curvas ms suaves.

Requerimientos de energa calculados con la metodologa descrita en FAO, 1990b. Requerimientos de adultos con base en pesos corporales de

una muestra de un pas de bajos ingresos (Camern), que asume un nivel de actividad fsica (NAF) para una poblacin rural (por ej. 1,78 para varones y 1,69 para mujeres). Donde los valores se agrupan por cuadros en el texto, se ha asumido que el 13 por ciento de las mujeres de 18 a 59 aos estn embarazadas y el 13 por ciento estn lactando. Los requerimientos de los nios (para garantizar suficiente energa para el crecimiento) se calcularon utilizando los pesos de referencia (NCHS) para estaturas de Camern por edad y un factor calrico adicional que permiten satisfacer las necesidades energticas por infecciones frecuentes y niveles deseables de actividad. Estos valores energticos son promedios para grupos de personas; debido a la variacin individual no necesariamente satisfacen los requerimientos para cada persona en un grupo.

La Dieta A representa una dieta que contiene una gran cantidad de cereales, races feculentas y legumbres (por lo tanto, alta en fibra) y poca

protena completa (animal). El factor de digestibilidad utilizado fue 85 por ciento y el puntaje de aminocidos fue de 100 para las edades de seis meses a un ao (asumiendo que la lactancia sera parte de la dieta), 70 para edades de uno a cinco aos, 80 para edades de 5 a 17 aos y 100 para adultos. La Dieta B representa una dieta balanceada mixta con poca fibra y bastante protena completa. Se utiliz el factor de digestibilidad 100 y el valor de aminocidos 100 para todas las edades. Para ambas dietas A y B los requerimientos se trasladaron a grficos y las curvas fueron suavizadas.

Los requerimientos de grasa se calcularon en el rango recomendado de 15 a 35 por ciento de los requerimientos promedio de energa.

La Dieta 1 representa una dieta que contiene principalmente cereales, races feculentas y legumbres y muy poca carne, pescado o alimentos ricos

en vitamina C y se considera que el 5 por ciento del hierro en la dieta se absorbe. La Dieta 2 contiene pequeas cantidades de carne, pescado y algo de alimentos ricos en vitamina C y se considera que el 10 por ciento del hierro se absorbe. Los valores suministrados son para requerimientos bsales y permite variacin individual; los niveles seguros de ingesta de hierro no estn disponibles. Los requerimientos de hierro durante el embarazo son un estimado de las necesidades mnimas en el perodo total de los nueve meses. En la realidad, las necesidades de hierro pueden aumentar en el segundo semestre aproximadamente cinco veces los requerimientos del pre-embarazo y en el tercer semestre aproximadamente ocho veces los requerimientos del pre-embarazo. Generalmente se necesitan suplementos para cubrir estos requerimientos.

Si una nia est embarazada, sus requerimientos de energa aumentan en 200 kcal y los de protena en 7 gramos para la Dieta A y 6 gramos para la

Dieta B, y sus requerimientos de grasa en 4 gramos, mientras que los de hierro por lo menos se duplican.

CUADRO A 2 Niveles seguros de ingesta para varios micronutrientes Grupo sexo y edad Yodo (g) Vitamina A Riboflavina (mg) Niacina (mg) Folatoa,b (g) Vitamina Cb

(g rtinol) Nios a 12 meses 1 a 3 aos 3 a 5 aos 5 a 7 aos 7 a 10 aos Varones 10 a 12 aos 12 a 14 aos 14 a 16 aos 16 a 18 aos Nias 10 a 12 aos 12 a 14 aos 14 a 16 aos 16 a 18 aos Si est embarazada Varones activos 18 a 60 aos >60 aos Mujeres activas No embarazada o amamantando Embarazada Amamantando >60 aos 50 70 90 90 120 150 150 150 150 150 150 150 150 175 150 150 150 175 200 150 350 400 400 400 400 500 600 600 600 500 600 550 500 600 600 600 500 600 850 500 0,5 0,8 1,0 1,1 1,3 1,6 1,7 1,8 1,8 1,4 1,5 1,5 1,4 1,6 1,8 1,8 1,3 1,5 1,7 1,3 5,4 9,0 10,5 12,1 14,5 17,2 19,1 19,7 20,3 15,5 16,4 15,8 15,2 17,5 19,8 19,8 14,5 16,8 18,2 14,5 32 50 50 76 102 102 170 170 200 102 170 170 170 420 200 200 170 420 270 170

(mg)

20 20 20 20 20 20 30 30 30 20 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30

Fuentes: Para cifras de yodo, vitamina A y folato: FAO, 1988. Para cifras de riboflavina, niacina y vitamina C: FAO, 1982.
a

Se pueden necesitar suplementos de folato para cubrir las necesidades durante el embarazo. Existe evidencia de que mayores niveles de consumo de vitamina C y cido flico pueden ser benficos y protectores de la salud. Algunos pases

ya han adoptado mayores niveles de consumo de estos nutrientes como algo deseable.