CASITO N1 CORREGIDO

DATOS GENERALES: NOMBRES: Roger Llanas Atachagua EDAD: 46 aos OCUPACIN: chofer Diagnstico mdico: Hidatidosis pulmonar bilateral y quiste hidatdico heptico

SITUACIN REAL: Paciente adulto de 46 aos de edad, sexo masculino, hospitalizado en el servicio de ciruga del hospital Nacional Hiplito Unanue con diagnstico de hidatidosis pulmonar bilateral y quiste hidatdico heptico, se encuentra en el pre operatorio mediato. Se encuentra despierto, LOTEP, sentado, en regular estado general, regular estado de hidratacin e higiene y mal estado de nutricin. Manifiesta no puede dormir, le duele mucho el hgado, solo me muevo un poquito y ya me empieza a doler otra vez o despus de terminar mi comida me empieza a doler, quiero irme a mi casa, yo pido me den de alta y no me la quieren dar, mejor me muero, ojal Dios pueda ayudarme, estoy pensando ser evangelista aun no me decido. Al examen fsico, paciente presenta fascie plida, conjuntivas plidas, fosas nasales permeables, mucosa oral hidratada, dentadura incompleta. A la auscultacin de ambos campos pulmonares pasa bien el murmullo vesicular sin ruidos agregados, al palpar la zona torcica posterior izquierda de la herida operatoria paciente manifiesta sentir leve dolor, EVA 7. Abdomen blando y depresible, manifiesta dolor tipo clico a nivel del hipocondrio derecho despus de cada comida. Buen tono y fuerza muscular de miembros inferiores, paciente deambula sin complicaciones.

DIAGNOSTICO Dolor agudo r/c agente lesivo biolgico evidenciado por me duele mucho el hgado, solo me muevo un poquito y ya me empieza a doler, EVA 7.

OBJETIVO Disminuir el dolor del paciente durante el turno.

Trastorno del patrn del sueo r/c la ansiedad evidenciado por no puedo dormir.

Lograr la conciliacin del sueo del paciente durante el turno.

Afrontamiento ineficaz r/c falta de confianza en la capacidad para afrontar la

Mejorar el afrontamiento de la enfermedad en el paciente durante el turno.

INTERVENCIONES 1. C.F.V. 2. Se revalor el dolor con la escala anloga de EVA 3. Se proporcion al paciente un ambiente favorable en el estado del dolor. 4. Se le brind comodidad y confort. 5. Se revalor el dolor. 1. Se interrog acerca del esquema y nmero de horas de sueo del paciente. 2. Se convers con el paciente para hallar su incomodidad. 3. Se realiz tcnica de relajacin al paciente. 4. Se recomend realizar el bao antes de ir a dormir. 5. Se ajust el ambiente para favorecer sueo. 1. Se interactu con el paciente en la bsqueda de la

HORA 1. 2. 3. 4. 5.

08:30 am 08:35 am 08:45 am 08:45 am 09:00 am

EVALUACIN Objetivo logrado: paciente manifiesta sentirse mejor evidenciado por EVA 3.

1. 2. 3. 4. 5.

09:10 am 09:15 am 09:20 am 09:20 am 09:20 am

Objetivo logrado: paciente logra conciliar sueo sin ninguna interrupcin.

1. 10:00 am 2. 10:05 am 3. En todo momento

Objetivo logrado: se observa al paciente y su familia afrontar juntos la

situacin evidenciado por me quiero ir a mi casa, pido mi alta y no me la quieren dar

2.

3.

4.

5.

Deterioro de la religiosidad r/c enfermedad evidenciado por ojal Dios pueda ayudarme, estoy pensando ser evangelista aun no me decido.

Mejorar el estado espiritual del paciente durante el turno

1.

2.

3.

razn porque no acepta su enfermedad. Se brind consejera al paciente. Se escuch atentamente al paciente. Se solicit una interconsulta con el departamento de psicologa del hospital. Se dialog con el paciente y su familia. Se valor el grado de espiritualidad del paciente. Se interrog al paciente buscando la razn por la cual desea cambiarse de religin. Se coordin contar con la ayuda de una gua espiritual.

4. 10:20 am 5. 10:30 am

enfermedad.

1. 10:35 am 2. 10:40 am 3. 10:50 am

Objetivo logrado: paciente logra decidir porque religin optar.

DIAGNSTICO Dolor agudo r/c agente lesivo biolgico evidenciado por me duele mucho el hgado, solo me muevo un poquito y ya me empieza a doler, EVA 7.

OBJETIVO Disminuir el dolor del paciente durante el turno.

INTERVENCIONES 1. C.F.V. 2. Se revalor el dolor con la escala anloga de EVA 3. Se proporcion al paciente un ambiente favorable en el estado del dolor. 4. Se le brind comodidad y confort. 5. Se revalor el dolor.

Trastorno del patrn del sueo r/c la ansiedad evidenciado por no puedo dormir.

Lograr la conciliacin del sueo del paciente durante el turno.

1. Se interrog acerca del esquema y nmero de horas de sueo del paciente. 2. Se convers con el paciente para hallar su incomodidad. 3. Se realiz tcnica de relajacin al

FUNDAMENTO 1. Se realiza el control de funciones vitales para saber si los niveles de temperatura, presin arterial o ritmo cardiaco varan durante el suceso doloroso. 2. La escala visual anloga consiste en una lnea recta, habitualmente de 10 cm de longitud, con las leyendas sin dolor y dolor mximo en cada extremo. 3. El propsito es incrementar la comodidad y estabilidad del paciente, reducir el estrs y las consecuencias indeseables relacionadas con los procedimientos ambientales y teraputicos. 4. El ser humano necesita en todo momento de su vida estar cmodo y sentir confort, ms aun en momentos de enfermedad buscando su pronta mejora y recuperacin. 5. Se revalora el dolor para observar si es que las intervenciones anteriormente realizadas tuvieron efecto alguno. 1. Son datos valiosos que nos ayudarn a tomar decisiones en cuanto a la solucin de este problema. 2. Se estableci una buena relacin enfermera paciente para lograr una conversacin sincera y confiable. 3. La tcnica de relajacin le ayudar al paciente a liberarse de tensiones antes de que este concilie el sueo. 4. Un buen bao relaja gracias al sonido del agua, pero tambin motiva y a la vez inspira y da claridad a las ideas.

EVALUACIN Objetivo logrado: paciente manifiesta sentirse mejor evidenciado por EVA 3.

Objetivo logrado: paciente logra conciliar el sueo sin ninguna interrupcin evidenciado por: ya puede descansar mejor seorita.

Afrontamiento ineficaz r/c falta de confianza en la capacidad para afrontar la situacin evidenciado por me quiero ir a mi casa, pido mi alta y no me la quieren dar

Mejorar afrontamiento de enfermedad en paciente durante turno.

el la el el

paciente. 4. Se recomend realizar el bao antes de ir a dormir. 5. Se ajust el ambiente para favorecer sueo. 1. Se interactu con el paciente en la bsqueda de la razn porque no acepta su enfermedad. 2. Se brind consejera al paciente. 3. Se escuch atentamente al paciente. 4. Se solicit una interconsulta con el departamento de psicologa del hospital. 5. Se dialog con el paciente y su familia.

Es un buen estimulante emocional. 5. El ajuste del medio ambiente favorecer a la conciliacin prolongada de sueo.

Deterioro de la religiosidad r/c enfermedad evidenciado por ojal Dios pueda ayudarme, estoy pensando ser

Mejorar el estado espiritual del paciente durante el turno

1. Se valor el grado de espiritualidad del paciente. 2. Se interrog al paciente buscando la

1. Se busca identificar las sensaciones de inquietud para apaciguarlas en el momento precioso. Al establecer empata y haber creado un espacio de apoyo en el que la persona pueda escucharse a s misma se produce el reconocimiento de sus potenciales y limitaciones. 2. La consejera la paciente ayudar a que este pueda realizar preguntas o aclarar todas las dudas que tenga para disminuir su ansiedad. 3. Saber escuchar de manera atenta al paciente har que este se sienta respetado y acompaado en el transcurso de su enfermedad. 4. La enfermera trabaja con un equipo multidisciplinario, el departamento de psicologa podr ayudar al paciente a que este manifieste sus emociones e ideas. 5. La familia es el apoyo ms grande del paciente, si estos trabajan juntos podrn afrontar con mayor fortaleza la enfermedad. 1. La espiritualidad es intrnseca a la naturaleza humana y es el recurso ms profundo y potente de sanacin que tiene la persona. Cada ser humano es capaz de desarrollar en

Objetivo logrado: se observa al paciente y su familia afrontar juntos la enfermedad.

Objetivo logrado: paciente logra decidir porque religin optar.

evangelista aun no me decido.

razn por la cual desea cambiarse de religin. 3. Se coordin contar con la ayuda de una gua espiritual.

forma gradual su espiritualidad (Florence Nightingale). 2. La espiritualidad ofrece al ser humano un marco de devocin estructurante, que proporciona alivio y consuelo. Pero al sentir la persona no tiene una mejora siente perder esta espiritualidad. 3. Las creencias espirituales o religiosas tienen generalmente su raz en el ncleo familiar, sin embargo en esta situacin de enfermedad ser necesario renovar o reforzar la religin del paciente.