03/10/2011

Actualizacin para el tratamiento de la tuberculosis

Dr. CESAR HERRERA VIDAL Neumologo Hospital Santa Rosa

FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El tratamiento farmacolgico acortado ha demostrado ser la intervencin sanitaria ms eficaz en el control de la tuberculosis, teniendo en consideracin los siguientes fundamentos bsicos: Tratamientos con asociacin de medicamentos (terapia combinada) de alta eficacia que prevenga la seleccin de bacilos resistentes, evitando as los fracasos de tratamiento. Tiempo suficiente de tratamiento, con un nmero de tomas que asegure el mnimo porcentaje de recadas. Reacciones adversas mnimas

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MEDICAMENTOS ANTI TB DE 1RA LINEA

MEDICAMENTO ACTIVIDAD CONTRA Mycobacterium tuberculosis
Bactericida esterilizante con poder

ABSORCIN

METABOLISMO

EXCRECIN

Rifampicina ( R)* Isoniazida (H)* Pirazinamida (Z)* Etambutol (E)* Estreptomicina (S)*

Absorcin alimentos

retardada

por

Heptico

Mayor parte en heces. 20-30% por rin.

Altamente bactericida

Mejor absorcin en ayunas

Heptico

Renal

Bactericida en medio cido

Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mnimo.

Heptico

70% por rin.

Bacteriosttico (probablemente bactericida a altas dosis)

Efecto de alimentos en biodisponibilidad es mnimo.

Renal y heptico

80% por rin.

Bactericida en extracelular

poblacin

Parenteral

Distribucin amplia en tejidos y lquidos corporales

50-60% por rin y pequea cantidad por bilis

TRATAMIENTO CON ESQUEMA UNO: 2RHZE/4R2H2

FASES DURACIN FRECUENCIA MEDICAMENTOS Y DOSIS TOTAL POR PACIENTE

1ra.

02 meses (50 dosis)

Diario, excepto domingos feriados

Rifampicina x 300 mg: 2 cpsulas Isoniacida x 100 mg: 3 tabletas Pirazinamida x 500 mg: y 3 tabletas Etambutol x 400 mg : 3 tabletas

R x cap. H x tab. Z x tab. E x tab. 2 9

300 mg 164 100 mg 438 500 mg 150 400 mg 150

2da.

04 meses (32 dosis)

Rifampicina x300 mg Dos veces por cpsulas Isoniacida x 100 mg semana tabletas

De preferencia brindar en ayunas. La persona con Tuberculosis con menos de . de peso, tanto adultos como nios, la dosis de la medicacin se administra en relacin con el peso del paciente, segn la posologa adjunta.

En menores de 7 aos se considera seguro el uso de Etambutol.

WHO/FCH/CAH/2006.3

WHO/HTM/TB/2006.365.

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INDICACIONES DEL ESQUEMA UNO

1. Todo paciente NUNCA TRATADO con diagnstico de tuberculosis pulmonar y/o extra pulmonar con frotis positivo o negativo (incluyendo a aquellos con cultivo BK positivo o negativo) independiente de la condicin de VIH/SIDA. 2. Todo paciente que cuente con una Prueba de Sensibilidad (PS) vigente (menos de 3 meses) que indique que es PANSENSIBLE. 3. En todo paciente ANTES TRATADO: - SE INICIARA ESQUEMA UNO (recada por primera vez, abandono recuperado por primera vez) a. Antes Tratado con PS que indica es sensible a H-R: Esquema Uno.

RECOMENDACIONES DURANTE LA ADMINISTRACIN DEL ESQUEMA UNO

Es obligacin del mdico y enfermera de la Estrategia de TB de solicitar la la PS de (rpida de inicio y la de convencional, DISA/DIRESA segn disponibilidad

procedencia)

tratamiento en los pacientes Nuevos y antes tratados, hacer seguimiento de la PS y es obligacin del mdico tratante la evaluacin oportuna de sus resultados.

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RECOMENDACIONES DURANTE LA ADMINISTRACIN DEL ESQUEMA UNO

Garantizar el cumplimiento Total de las dosis programadas. Es ms importante completar el Nmero de dosis que el tiempo previsto. Si se ha dejado de tomar algunas dosis, stas deben administrarse al final de la fase correspondiente hasta alcanzar las dosis de tratamiento completo (50 dosis en la primera fase y 32 dosis en la segunda fase). Alterar el tiempo de alguna fase sin PS puede encubrir un fracaso
c. Prolongar la 2 fase en pacientes PANSENSIBLES por indicacin exclusiva del consultor cuando el paciente tenga: 1. Enfermedad pulmonar extensa= compromiso pulmonar (ms del 50% del rea de un pulmn segn radiografa tomada al fin de la 1 fase). 2. Presencia de cavidad mayor de 4 cm segn radiografa actual (al final de la 1 fase). 3. Persistencia de BK positivo al final de la 1 fase - con evolucin Rx y clnica favorables. En estos casos solicitar cultivo al final de la 1 fase y si es positivo prolongar 2 fase. El esquema recomendado, en los casos sealados es: 2HRZE/ 7H2R2.

Retiro del Esquema Dos

El pas esta en proceso de Universalizar la PS rpidas y as tambin dar acceso a PS de proporciones para definir patrones de resistencia completos para elaborar esquemas individualizados. Se deja de utilizar el esquema Dos. Todo paciente Antes Tratado debe garantizarse el pedido de PS antes de iniciar el tratamiento.

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CONDUCTA EN PACIENTES ANTES TRATADOS (RECADA, ABANDONO , RECUPERADO).

1. Es indispensable pedir una PS 2. La DISA/DIRESA debe analizar los casos de AT sin PS y establecer las medidas correctivas 2. Conducta en los Pacientes antes Tratados por primera vez que no cuentan con PS:
e. Cuando la recada es dentro de los 6 meses de alta del tratamiento previo con esquema primario: tratamiento estandarizado para TB MDR. f. b. Continuar Esquema Uno. Es obligacin del mdico la evaluacin oportuna de sus resultados de la PS.

a. Solicitar una muestra para cultivo y de ser positivo garantizar que sea enviado para PS.

Conducta en Pacientes Multitratados, y que actualmente presenta 3 episodio (2 recada o ms, y 2 abandono o ms) de Tuberculosis a. b. c. En todos estos casos es indispensable garantizar el envo de muestra para una PS. (rpida y convencional). Si el ltimo episodio previo fue hace ms de 2 aos: Esquema Uno hasta la PS. Si el ltimo episodio previo fue hace menos de 2 aos: Retratamiento Estandarizado para TB MDR, hasta tener la PS.

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CASO
Paciente Diabetico que ha recibido tratamiento para TB , esquema uno, con Bk durante 6 meses negativos. ALTA CURADO 2 meses despues de alta es nuevamente Bk ++. Esquema:

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Resistencia La TB drogorresistente es causada por el organismo M. Tuberculosis que es resistente a uno o ms medicamentos antituberculosos.

Monorresistente: una sola droga. Polirresistente: 2 o ms drogas Multidrogorresistente (MDR) Extremadamente Resistente (XDR)

Resistencia primaria es la transmisin de organismos drogorresistentes de persona a persona. Resistencia secundaria se desarrolla durante el tratamiento de TB (no se trat al paciente con el esquema de tratamiento apropiado, no sigui el esquema etc.).

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TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE ( TBC-MDR )

Resistente a por los menos ISONIAZIDA y RIFAMPICINA

Principios del tratamiento de TB resistente

La mejor opcin de manejo para la TB drogorresistente y MDR es el retratamiento Individualizado basado en la PS del paciente, Es muy importante garantizar el envo de muestras adecuadas para PS Sin embargo, los pacientes no siempre cuentan con resultados de PS en el momento de la decisin teraputica, lo que condiciona la necesidad de esquemas de tratamientos intermedios empricos: Estandarizado Emprico.

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Frmacos para manejo de TB resistente

Grupo 1: Frmacos orales de 1 lnea: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol, Considerar siempre su uso, sobretodo si la PS indica que aun es sensible a E y/o Z. Son mejor tolerados que los medicamentos de 2 lnea. Grupo 2: Medicamentos Inyectables Kanamicina, Amikacina, Estreptomicina, Capreomicina Se debe incluir un Inyectable en cada rgimen de tratamiento para MDR Basados en resultado de PS considerar: 1 opcin S, si aun es sensible. 2 opcin Km, si es resistente a S. 3 opcion Cm, si es resistente a S y Km Ante resistencia a S-Kn-Cm el CERI y CERN analizaran y propondrn el inyectable a utilizar. La Cm y Amk son de uso restringido, autorizadas UNICAMENTE por la UT-TB MDR. Grupo 4: Otros Antituberculosos Orales Ethionamida, Cicloserina, PAS. Menos tolerados que los otros medicamentos. Todos pueden ser incluidos en el esquema de retratamiento. Grupo 3: Quinolonas Moxifloxacino, Levofloxacino, Ciprofloxacino Bactericidas Orales. Se debe incluir una Quinolona en cada rgimen de tratamiento para MDR. Basados en resultado de PS considerar: 1 opcin Lfx. 2 opcin Mfx, si es resistente a Cpx o Lfx. El Moxifloxacino es de uso restringido, autorizado UNICAMENTE por la UT-TB MDR.

Grupo 5: Otros: Amoxicilina/cido Clavulnico, Claritromicina. Thioridazina, Linezolid, Imipenem/Cilastina, Meropenem, Isoniacida a altas dosis, Thiocetazona. De eficacia no demostrada

MEDICAMENTO Pirazinamida (Z)*

ACTIVIDAD CONTRA TB Bactericida intracelular Bacteriosttic o probable bactericida a dosis altas Bactericida Bactericida Bactericida Bactericida

ABSORCIN Enteral y gstrico

METABOLISMO Heptico

EXCRECIN Heptico y renal

Etambutol (E) *

Gstrica no afectado por alimentos Parenteral Parenteral Parenteral Parenteral Administrar 2 h despus de ingesta de lcteos, anticidos, u otra medicacin con conteniendo inico. Su absorcin es casi total tras la administracin oral y no esta afectada por alimentos. Su absorcin se reduce con alimentos con alto contenido de calcio (lcteos) y otros iones.

Heptico

Renal

Estreptomicina (S) Kanamicina (Km) Capreomicina (Cm) Amikacina (Amk)

Distribucin amplia en tejidos y lquidos corporales

Renal

Levofloxacino (Lfx)

Bactericida

Renal

Renal

Moxifloxacino (Mfx)

Altamente Bactericida

Heptico

Bilis y Renal

Ciprofloxacino (Cpx)

Bactericida

Heptico

80% Renal

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MEDICAMENTO Ethionamida (Eto)

ACTIVIDAD CONTRA TB Dbilmente bactericida Bacteriosttica

ABSORCIN Absorcin enteral

METABOLISMO Heptico Muy buena penetracin en el SNC Heptico

EXCRECIN Renal

Cicloserina (Cs) Acido paramino saliclico (PAS) Amoxicilina/Acido clavulnico (Amx/Clv) Isoniacida (a dosis altas) (H)

Oral.

Renal

Bacteriosttica Bactericida in vitro Bactericida potente en cepas sensibles Probable bacteriosttico efecto de sinergia con E Bacteriosttico Bactericida in vitro Bactericida en cepas MDR/XDR Bactericida in vitro

60-65% absorcin oral

Renal

Gstrica y enteral

Heptico

Renal

Gstrico y enteral

Heptico

Heptico

Claritromicina (Clr)

Gstrica, leve alteracin con los alimentos 45 al 62% de la dosis oral Parenteral Enteral y parenteral casi completa Parenteral completa

Heptico

Heptica

Clofazimine (Cf) Imipenem/cilastina (Imp/Cln) Linezolid (Lzd)

Heptico Heptico

Renal Renal Heptico y renal Heptico y renal

Heptico

Meropenem (Mp)

Heptico

Frmacos Acido Paramito saliclico (PAS) Amikacina Amoxicilina/cido clavulnico Capreomicina Ciprofloxacina Cicloserina Claritromicina Etambutol Estreptomicina Etionamida Isoniacida altas dosis Kanamicina Levofloxacino Linezolid Moxifloxacino Pirazinamida Rifabutina Thiocetazona Thioridazina

Siglas PAS Amk Amx/Clv Cm Cpx Cs Clr E S Eto H Km Lfx Lzd Mfx Z Rb Thz Tio

Dosificacin diaria 150 mg / kg 15 mg/Kg 20 40 mg/Kg 15 mg / Kg 25 mg / kg 15 mg/Kg 7.5 mg/Kg c/12h 20 25 mg / kg 15 mg / Kg 15 mg / kg 15 mg / kg/da 15 mg / Kg 10 a 15 mg/Kg 10 a 30 mg/Kg 10 mg/Kg 25 - 30 mg / kg 5mg/K/dosis

Dosis mxima/da Dependiente de la Presentacin 1 gr 2000 mg 1 gr 1500 mg 1 gr 1 gr 1600 mg 1 gr 1 gr 900 mg 1 gr 750 a 1000 mg 1200 mg 400 mg. 2000 mg 300 mg 150 mg

Presentacin PAS 60%, PAS 80%, PAS Sachet 4g Ampollas x 500 mg Ampollas x 1000 mg Tabletas x 500 mg Tabletas x 875 mg Ampollas x 1 gr. Comprimidos x 500 mg. Tabletas x 250 mg. Tableta x 500 mg Tabletas x 400 mg. Ampollas x 5 gr. Tabletas x 250 mg. Tabletas x 100 mg. Ampollas x 1 gr. Tabletas x 500 mg Tabletas x 750 mg Tabletas x 600 mg Ampollas x 600 mg Tabletas x 400 mg. Tabletas x 500 mg. Cp. De 150 mg Tableta con 150 mg de Th y 300mg de INH Tabletas x 100 mg

20 mg/Kg

800 mg

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RECOMENDACIONES ESPECIALES
Ethionamida y Cicloserina Deben iniciarse con 250 mg/da va oral en una sola toma durante 6 das. Luego incrementarse otros 250 mg cada 6 das hasta completar la dosis programada para el peso. A partir de la dosis de 500 mg, se debe fraccionar la dosis en dos tomas. Todo paciente que recibe Cs debe recibir adicionalmente 50 mg de Piridoxina (Vitamina B6) va oral por cada 250 mg de Cicloserina
Semanas Primera Segunda Tercera Dosis 250 mg (1 cpsula) 500 mg (2 cpsulas) 750 mg (3 cpsulas) 1000 mg (4 cpsulas) Si corresponde al peso del paciente. Frecuencia 1 toma Fraccionar en dos tomas Fraccionar en dos tomas

Cuarta

Fraccionar en dos tomas

RECOMENDACIONES ESPECIALES
El PAS en su presentacin en sachet debe mantenerse refrigerado. Debe ingerirse con una solucin ctrica: jugo de naranja o limn, yogurt (de fresa). Para los pacientes peditricos debe calcularse la dosis de 150mg/Kg x da, dividida en dos dosis. Para lo cual debe recurrirse a los servicios de Farmacia de los Hospitales para el preparado galnico.
PESO DEL PACIENTE (Kg) < 33 Presentacin en PAS Sachet 150 mg / Kg de Peso por da, dividido en 2 dosis (preparado galnico). 8 gr por da (2 sachets) : -1 sachet maanas -1 sachet noches 8 gr por da (2 sachets): -1 sachet maanas -1 sachet noches 8 a 12 gr. por da.

33 - 50

50 - 70 70 a ms

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Modalidad De Administracin De Medicamentos

El tratamiento deber ser ambulatorio, diario, e integrado a los servicios generales de salud Debe ser supervisada en el 100% de los casos. DIRECTAMENTE OBSERVADO en boca. La administracin de la dosis de las maanas debe ser en el establecimiento de salud supervisado por el personal de enfermera La dosis vespertina (en caso de TB resistente):

EESS de 12 H debe ser supervisado por personal de enfermera. EESS no cubre 12 horas de atencin debe establecerse estrategias locales para garantizar la supervisin.
Los medicamentos de segunda lnea de ingesta oral (Eto, Cs PAS, AmxAC y otras) deben ser fraccionados para optimizar su tolerancia. Los EESS donde se administre tratamiento con drogas de 2da lnea (TB MDR/XDR), debe garantizar la presencia de un medico y una enfermera para la atencin de los pacientes.

RECOMENDACIONES GENERALES
Pedir 2 Cultivos de M. tuberculosis y PS ANTES de iniciar el esquema. Si es contacto de TB MDR, obtener resultados de PS del caso ndice. El mdico y la enfermera de la ESNPCT del Establecimiento sern responsables del seguimiento de la PS. Una vez que llega el resultado de PS, presentar al Consultor y al CERI. Hacer un seguimiento mensual con la finalidad de detectar precozmente RAFAS o fracaso a tratamiento. Los pacientes declarados de alta de reen condicin de fracaso, debern ser presentados al CERI y CERN para ratificacin. No prolongar el tratamiento por ms de 24 meses sin autorizacin de CERI y CERN. Los pacientes que fracasan deben ser evaluados para determinar la causa del fracaso (RAFAs, Comorbilidades, Mala Adherencia, etc) y debe garantizarse que uno de los cultivos positivos que sirvieron para calificar el fracaso sea enviado a PS, para discutirse en el CERI y CERN. No iniciar nuevo esquema con drogas de 2da lnea si no cuenta con esta nueva P.S.

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Diseo de Esquemas de Retratamiento

PRINCIPIOS: Nunca agregar una nica droga a un esquema que esta fracasando. Mnimo 3 drogas nuevas nunca antes usadas (2 BACTERICIDAS) Incluir al menos 5 drogas en el esquema. Ningn esquema trata la auto-administracin de medicamentos. Ningn antibitico trata la irregularidad en el tratamiento. ELECCION: 1. De mayor potencia a menor potencia bactericida. 2. De menor toxicidad a mayor toxicidad 3. De menor costo a mayor costo 4. De drogas basadas en evidencia a drogas en estudio.

Diseo de Esquemas de Retratamiento

1. Armar el Ncleo bsico: 1. Fluoroquinolona (Mx, Lfx, Cpx). 2. Inyectable (S, Km, Cm, Amk). 2. Agregar drogas de 1 lnea a las cuales se haya demostrado su sensibilidad: E, Z. 3. Agregar al menos 1 droga de segunda lnea oral (Grupo 4): Cicloserina, Etionamida, PAS. 4. Agregar Medicamentos del Grupo 5, segn el patrn de resistencia si no se logra alcanzar un esquema con por lo menos 3 drogas nuevas.

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RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO PARA TB MDR

INDICACIONES: Pacientes que cuenten con resultados de PS para frmacos de 1 y 2 2 lnea del INS o de laboratorios acreditados. La PS no debe tener una antigedad mayor de 6 meses.

RETRATAMIENTO EMPIRICO PARA TB MDR

Esquema Transitorio, basado en el antecedente del paciente: Contactos, medicamentos utilizados o PS rpida. El esquema deber ser propuesto por el mdico consultor y aprobado por CERI y/o CERN. Se puede iniciar cuando el paciente se encuentra descompensado, con criterio de hospitalizacin u hospitalizado y que tenga al menos un cultivo positivo. Para la elaboracin del esquema tener en consideracin:
El antecedente de frmacos previamente recibidos. La PS del caso ndice TB MDR documentado. El esquema de retratamiento recibido por el caso ndice y su condicin de egreso, si lo hubiera. El patrn de resistencia local (reas de alto riesgo) o regional.

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RETRATAMIENTO EMPIRICO PARA TB MDR

INDICACIONES: Paciente Nunca Tratado (NT) o Antes Tratado (AT) que es contacto intradomiciliario de caso ndice TB MDR documentado por PS. Pacientes en esquema Primario que cuenta con resultado de una PS rpidas MODS o GRIESS que indica resistencia a R y H.

RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TB MDR

2-4 Km Lvx Z E Eto Cs/ Km2-3 Lvx Z E Eto Cs/ Lvx Eto Cs Z E

Esquema TRANSITORIO, Uniformizado que el paciente recibir hasta que cuente con resultado de PS. Es indispensable tener PS en proceso antes de iniciarlo. Todo paciente con indicacin de retratamiento estandarizado debe ser evaluado por Consultor quien remitir el caso al CERI. No se iniciar tratamiento sin previa aprobacin del CERI.

INDICACIONES: Fracaso Esquema Uno, demostrado por cultivo positivo al 4 mes, que cuenta con PS en proceso. TB activa con antecedente de dos tratamientos previos (Multitratados (Multitratados con episodio previo en < 2 aos) aos) con PS en proceso. Esquema Uno con sospecha de MDR (segn cuestionario estandarizado e historia clnica) y con alto riesgo de fallecimiento (por tanto hospitalizado) autorizado por CERI que cuente con 2 cultivos en proceso.

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Duracin del uso de Inyectable

Los Inyectables pueden aplicarse por va INTRAMUSCULAR O ENDOVENOSA de la siguiente manera:
Diario por 2 a 4 meses, luego Intermitente (2-3 veces por semana), hasta:
Obtener por lo menos el resultado de 3 cultivos negativos, mensuales, consecutivos, no seguidos de cultivo positivo; O hasta completar ocho meses de tratamiento cronolgico.

Duracin del Tratamiento

18 meses: para aquellos con: Lesin pulmonar menos de 50% del nico pulmn comprometido, No cavitada, Sin antecedente de tratamiento previo de ningn tipo, Sin comorbilidad presente, Regulares al tratamiento, 19 a 24 meses: para el resto de Sin antecedentes de ciruga torcica pacientes. por TB MDR, Para prolongar el tratamiento Con resistencia nicamente a R-H, individualizado por ms de 24 meses se requiere aprobacin Con conversin a cultivo negativo en previa del CERI y CERN). los primeros 6 meses de retratamiento.

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Aspectos propios de los esquemas Transitorios: Emprico y Estandarizado

Todo expediente de Agotar todos los medios paciente con resultado de para contar con una PS. PS que indica Se debe mantener hasta Pansensible debe ser retener resultado de la PS, evaluado de URGENCIA para disear un esquema por el CERI y UT-TB MDR. Individualizado, aprobado De verificarse su condicin por el CERI. de Pansensible, debe Si al sexto mes no se retirarse del retratamiento tiene el resultado de la PS, para TB MDR y recibir deber ser reevaluado por drogas de primera lnea. el CERI y la UT-TB MDR.

FRACASO AL RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO

Fracaso al tratamiento individualizado: como la presencia de 2 cultivos positivos (1+) consecutivos, con diferencia de por lo menos 30 das entre uno y otro, a partir del 6 de mes de tratamiento regular. Se considera cultivo positivo (1+) a la presencia de 10 colonias o ms. En presencia de cultivos con menos de 10 colonias se deben solicitar cultivos seriados y valorar el estado clnico y la evolucin radiogrfica. Tambin se considerar fracaso ante la presencia de cultivos paucibacilares persistentes (al menos 3) junto con lesiones pulmonares de lenta evolucin o resolucin.

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MANEJO DEL FRACASO AL RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO

Los Fracasos deben ser evaluados para determinar la causa del fracaso (RAFAs, Comorbilidades, adherencia al tratamiento, etc). Garantizar que uno de los cultivos positivos sea enviado a PS, con cuyo resultado el caso debe discutirse en el CERI y CERN para determinar la conducta teraputica. No debe iniciarse un nuevo esquema con drogas de 2da lnea si no cuenta con esta nueva P.S. De no haber otro esquema posible (al menos 3 drogas sensibles), mantener el mismo esquema de tratamiento hasta completar el periodo de 18 meses, luego suspender el mismo. Luego de suspensin solicitar 2 nuevas PS separadas una de otra al menos 30 das. Debe reevaluarse con resultados de ambas PS por Consultor para considerar la posibilidad de nuevo esquema.

MANEJO DEL FRACASO AL RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO

De no ser posible armar un nuevo esquema el Consultor y el Medico Tratante deben dar de alta por fracaso. El caso debe ser presentado al CERI y CERN para la evaluacin correspondiente, y de corresponder, la ratificacin final del fracaso en cada una de esas instancias.

No se debe prolongar tratamientos probadamente incapaces de curar por el riesgo de transmisin de TB incurable a la comunidad.

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Recomendaciones para el Manejo de TB Resistente No MDR

RESISTENCIAS H H+S H+E H + E +S E+Z H+Z H+E+Z Z E R R+E R+Z Otras combinaciones ESQUEMA SUGERIDO 2R Z E Lvx / 7R E Lvx 2R Z E Lvx / 7R E Lvx 2R Z Lvx S3 / 7 R Z Lvx 2R Z Lvx K3 / 7 R Z Lvx 2R H Lvx S3 / 7R H 2R E Lvx S3 / 7R E Lvx S R Lvx Eto 2R H E / 7R H 2R H Z / 4R H (b) 2S H E Z Lfx / 16H E Z Lfx 2HZLfxSEto(Cs)/16HZLfxEto(Cs) 2HELfxSEtoCs/16HELfxEtoCs DURACIN 9m 9m 9m 9m a 12 m 9m 9m a 12m 18 meses. Mantener inyectable hasta obtener 3 cultivos (-) consecutivos. 9m 6m 18m 18m 18m

Segn evaluacin del Consultor, CERI, CERN y UT

RECOMENDACIONES PARA MANEJO DE LA TB XDR

TB XDR se define como la resistencia simultnea a los dos ncleos bsicos para el tratamiento:
Ncleo del tratamiento de la TB sensible: R-H Ncleo del tratamiento de la TB MDR: quinolona e inyectable de 2 lnea (Kanamicina, Capreomicina o Amikacina).

El diagnstico es exclusivamente por criterio laboratorial basado en la PS. Detectado debe solicitarse inmediatamente una nueva PS y Tipificacin de la Mycobacteria

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RECOMENDACIONES PARA MANEJO DE LA TB XDR

El manejo de estos casos debe ser estrictamente por un medico neumlogo experto en TB MDR Si la lesin radiolgica es cavitada y localizada debe valorarse oportunamente la ciruga de trax complementaria al tratamiento medicamentoso El acceso a medicamentos para XDR es absolutamente restringido bajo aprobacin de la Unidad Tcnica de TB MDR y CERN. Los pacientes que accedan a estas drogas deben tener documentado el antecedente de haber recibido sus tratamientos previos de manera regular y estrictamente supervisada.

Caso Clnico
Paciente con BK +++ en 3 mes de tratamiento de Esquema Uno Sospecha de TB MDR: Cultivo y PS Esquema Estandarizado Llega resultado de PS rpida a los 35 das: MDR. Que esquema le corresponde: En 6 mes 4 cultivos negativos: Alcanz conversin bacteriolgica? En 8 mes: cultivo 8 colonias: Es fracaso? Buscan resultado de PS en Netlab: R: HRZECm Eto Tipificacin: Mycobacterium fortuitum.

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RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE TB RESISTENTE NO MDR. Con Resultado de PS Rpida

I. Resultado de resistencia a H

obtenido al 1 MES DE TRATAMIENTO con Esquema Uno: 9 REZ diario Se puede agregar Ciprofloxacino (Levofloxacino) en casos de lesin pulmonar extensa y/o cavitada mayor de 4cm; con evaluacin del consultor y la Unidad Tcnica. Seguimiento debe ser con cultivos mensuales (al menos 2, 4 mes y al momento del alta). Obtener prueba de sensibilidad convencional y re-evaluacin con dichos resultados.

II. Resultado de resistencia a H obtenido al 2 MES DE TRATAMIENTO con Esquema Uno: 8 REZ diario. Obtener prueba de sensibilidad convencional y re-evaluacin con dichos resultados. Seguimiento con cultivos mensuales (al menos 2 , 4 mes y al momento del alta). Se puede agregar una quinolona (Ciprofloxacino o Levofloxacino) en casos de lesin pulmonar extensa (> de 2 de 6 campos) y/o cavitada mayor de 4cm; con evaluacin del consultor y la Unidad Tcnica.

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE TB RESISTENTE NO MDR. Con Resultado de PS Rpida

III. Resultado de resistencia a H obtenido en la 2 FASE (ENTRE 3 Y 6 MES DE TRATAMIENTO) con Esquema Uno, que cursa con BUENA EVOLUCIN clnica, radiolgica y bacteriolgica: Suspender H Antes de tomar la decisin de elaborar el esquema de tratamiento es necesario recuperar la Prueba de sensibilidad a drogas de primera lnea de la DISA o de primera y segunda lnea del INS si la hubiese. R E Z Cpx a dosis diaria hasta completar 9 meses de tratamiento con evaluacin del consultor y de la Unidad Tcnica

IV. Resultado de resistencia a H obtenido en la SEGUNDA FASE (ENTRE 3 Y 6 MES DE TRATAMIENTO) con Esquema Uno, que cursa con MALA EVOLUCION radiolgica y bacteriolgica: Recuperar la PS inicial en el laboratorio referencial e INS. Solicitar nueva PS. Suspender el tratamiento. Caso debe ser presentado al CERI para su discusin, verificando que paciente cuente con al menos 1 cultivo positivo (+) que debe enviarse a PS.

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RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE CASOS DE MONO O POLIRRESISTENCIAS CON RESULTADO DE PS CONVENCIONAL (Primera o Primera y Segunda lnea)

gracias

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