DIAGNOSTICO: DIAGNOSTICO CLNICO DE LA ICTERICIA NEONATAL

La ictericia aparece cuando la produccin de bilirrubina supera la excrecin. Una alteracin en cualquiera de los procesos descritos, si no es compensado por otro, provocar un aumento de la bilirrubina en sangre y tejidos. As, la ictericia puede deberse a los siguientes mecanismos: a) Hemlisis. b) Dficit de transporte. c) Perturbacin de la captacin. d) Dficit de la glucuronoconjugacin, e) Dficit de transporte intracelular y de excrecin. f) Colestasisintraheptica, g) Colestasis mecnica. h) Reabsorcin intestinal. Algunos factores etiolgicos tienen un mecanismo de accin doble; as algunas infecciones producen a la vez hemlisis y hepatotoxicidad.

Diagnstico sindrmico.
Se establece fundamentalmente por el color amarillento de la piel. Hay que comprobar que esta coloracin se debe a un aumento de la bilirrubina y no a factores ambientales (luz artificial) u otro proceso que tambin altere la coloracin de la piel, como anemia o carotenodermia. La ictericia afecta a las conjuntivas y la carotenodermia.

Tipo de ictericia.
Se determinar si se trata de un fenmeno fisiolgico o patolgico. Este punto puede ser resuelto por los datos clnicos recogidos en la anamnesis y en el examen clnico: intensidad, duracin, momento de aparicin, tipo clnico (rubnica, flavnica, verdnica), signos asociados, etc. Cualquier grado de ictericia es patolgico en las primeras 24 horas de vida; posteriormente es necesario determinar los niveles de bilirrubina: para cada edad de vida (en horas), la probabilidad de que los niveles de bilirrubina lleguen a ser excesivamente elevados o ya lo sean en el momento de la determinacin (ictericia patolgica o hiperbilirrubinemia) suele definirse en relacin a nomogramas obtenidos por consenso de expertos basados en los conocimientos actuales. Debe recordarse que es posible una cifra en los

lmites normales en presencia de una excesiva produccin cuando la depuracin heptica es suficiente.

Historia clnica
Debe comprender los siguientes aspectos de forma detallada. Los Factores familiares: raza, antecedentes de familiares afectos de enfermedades

hemolticas, antecedentes de hermanos con ictericia, grupo sanguneo, Rh y Coombs indirecto en la madre. Patologas maternas, como diabetes o hipertensin arterial. Consumo de drogas o frmacos, o infecciones durante la gestacin. b) Factores perinatales: peso y edad gestacional, distocia, asfixia perinatal. c) Factores del RN: hematocrito de cordn, grupo sanguneo, Rh, Coombs directo, prdida de peso, momento del inicio de la ictericia, velocidad del incremento de la bilirrubina, cefalohematoma, presencia de sntomas acompaantes sugestivos de enfermedad de base (infeccin, metabolopata, sangrado), como vmitos, letargia, rechazo del alimento, hepatomegalia, esplenomegalia, inestabilidad trmica, taquipnea o apnea. Presencia de sntomas que sugieran colestasis, como coloracin verdnica o pardusca, coluria, hipocolia o acolia.

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Exploracin fsica.
La exploracin puede detectar: prdida de peso, caractersticas de la coloracin de piel y mucosas, estado de hidratacin, lesiones cutneas, colecciones hemticas, hepatoesplenomegalia, masas abdominales, sensorio y exploracin neurolgica, que pueden orientar en el diagnstico y en las pruebas complementarias a solicitar. La ictericia debe valorarse en una habitacin bien iluminada (mejor con luz natural diurna) presionando

con los dedos la piel para valorar bien su color y el del tejido subcutneo. La ictericia se suele apreciar primero en la cara y luego progresa caudalmente hacia el tronco y las extremidades. El examen clnico y la anamnesis son suficientes a veces para orientar un diagnstico. Sin embargo, el diagnstico debe confirmarse con la medida de la bilirrubina cuando se sospeche ictericia patolgica.

Exmenes complementarios en el diagnstico de la ictericia.

Debido a que la estimacin visual de la bilirrubina puede conducir a errores, se recomienda un bajo umbral para realizar la determinacin de los niveles, especialmente en nios con pigmentacin oscura de la piel. Actualmente es posible la determinacin de la bilirrubina transcutnea, una tcnica no invasiva que utiliza un flash de luz blanca que se refleja en la piel. En funcin del color de la piel, ciertas longitudes de onda quedan retenidas. La luz reflejada es separada por un espejo dicroico que permite detectar qu cantidad de luz ha quedado retenida por la bilirrubina. Este valor se expresa con un ndice numrico que se corresponde con un valor de bilirrubina total. Se suelen hacer cuatro lecturas, dos en la frente y dos en el esternn (progresin cfalo-caudal). Estudios recientes con diferentes equipos de medicin indican que en la mayora de RN los valores transcutneos varan como mximo 2 o 3 mg (35-51mol/L) respecto de los valores sricos y que, en cifras inferiores a 15 mg/dL (257 mol/L), pueden sustituir la determinacin en sangre, evitando la puncin y el anlisis bioqumico. Hay que tener en cuenta que la fiabilidad de los equipos de bilirrubina transcutnea disminuye cuando aumenta la pigmentacin cutnea o cuando la piel se ha blanqueado por fototerapia. En estas condiciones se debe hacer una determinacin del valor srico de bilirrubina. En el laboratorio debe estudiarse la bilirrubina total obtenida mediante puncin venosa o capilar . En el estudio de la hiperbilirrubinemia patolgica se determinar tambin la fraccin directa (para un nivel de bilirrubina total 5 mg/dL, es patolgica una fraccin directa > 1,0 mg/dL; para valores de bilirrubina total > 5 mg/dL, se suele considerar patolgico un valor > 20% de la bilirrubina total). La determinacin de la albmina y del cociente bilirrubina/albmina puede ayudar a la toma de decisiones teraputicas; una cifra de albmina inferior a 3 g/dL es un factor de riesgo adicional especialmente si se valora la prctica de una exanguinotransfusin. Las tcnicas para determinar la bilirrubina libre no ligada a albmina todava no tienen una utilidad prctica bien establecida: antes de que se puedan realizar estudios multicntricos ser necesario mejorar los aparatos de medida, estandarizar la metodologa, conocer de forma ms precisa los mecanismos qumicos implicados, evaluar la posible interferencia de los fotoismeros presentes en la sangre y corregir la posible interferencia de la hemoglobina. El hemograma y la extensin de sangre perifrica permiten valorar la presencia de anemia, de caractersticas spticas y la morfologa de los hemates cuando se sospecha una determinada etiologa (esferocitosis, eritroblastosis). La cifra de reticulocitos y el nmero de hemates (valor ms fidedigno que el hematocrito) ayudan a evaluar la presencia de hemlisis. El test de Coombs es til ante una posible isoinmunizacin grupal o de Rh entre la madre y el nio. La gasometra puede sealar la presencia de acidosis, que aumenta la permeabilidad de la barrera hematoenceflica a la bilirrubina y el riesgo de dao neuronal. Los

cultivos de sangre, orina y lquido cefalorraqudeo estn indicados cuando se sospecha que una infeccin es el origen de la hiperbilirrubinemia. Cuando existan factores genticos o raciales (raza negra o pases mediterrneos) o cuando se produzcan aumentos bruscos o intermitentes de la bilirrubina, deber determinarse la actividad de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PDH). Es importante tener en cuenta que las cifras de G6PDH pueden estar elevadas cuando hay hemlisis, por lo que cifras normales de actividad en el periodo neonatal no excluyen la enfermedad. Si se sospecha este diagnstico la actividad enzimtica debe volver a determinarse hacia los tres meses de edad.

Potenciales evocados auditivos del tronco cerebral.

El aumento excesivo de bilirrubina produce alteraciones en los potenciales evocados auditivos y estas alteraciones son ms acusadas cuantos mayores son los valores de bilirrubina. La relacin es mayor con los valores de bilirrubina libre. Estas alteraciones pueden revertir con la prctica de una exanguinotransfusin.

Otros datos analticos.

En las hepatitis neonatales, las elevadas cifras iniciales de bilirrubina van disminuyendo, aunque de un modo irregular y , al avanzar el proceso, se aprecia un predominio de la reaccin directa (bifsica). De las pruebas de funcin heptica, la actividad aminotransfersicaen los RN experimenta variaciones ms amplias que en edades sucesivas, con estabilizacin entre el dcimo da (a trmino) y el vigsimo (prematuros). En la atresia de vas biliares se observan, inicialmente, valores normales, pero ms tarde se produce un aumento especialmente de la fraccin pirvica. En las hepatitis neonatales se aprecia incremento notable con inversin en la relacin de la fraccin pirvica, pero el aumento no es tan intenso como en otras edades y por s solo es incapaz de distinguir entre atresia de vas biliares y hepatitis neonatal. El aumento de gamma-glutamiltranspeptidasa indica lesin heptica, mientras la leucina-amino-peptidasase incrementa ms en la atresia de vas biliares. Tambin indican colestasis la aparicin de la lipoprotena X y el aumento de 5-nucleotidasa (colestasisextraheptica). Cuando se sospeche hepatitis neonatal ser necesario descartar infeccin por los virus de las hepatitis B y C. La alfa1-fetoprotena aumenta en las hepatitis neonatales por la proliferacin de hepatocitos y no en la atresia de vas biliares, pues en este caso hay hipertrofia del endotelio de los ductus que no producen alfa1-fetoprotena; en la edad neonatal tambin puede estar elevada en el hepatoma, teratoma malignizante, defectos del tubo neural y fibrosis qustica. Otras pruebas se solicitarn segn la etiologa sospechada, para descartar diversas afecciones, como toxoplasmosis, listeriosis, infeccin por citomegalovirus, tuberculosis congnita, sfilis, galactosemia, hipotiroidismo o dficit de alfa 1 antitripsina.

Pruebas para identificar una obstruccin biliar.La ecografa, laRM, el estudio isotpico del flujo biliar, la colangiografa, la biopsia heptica y otras pruebas para el diagnstico de afectacin hepatobiliar.

Esquema algortmico para el diagnstico.

Con los datos clnicos de anamnesis y exploracin, se puede seguir un esquema o algoritmo que ayuda al pediatra a pedir las pruebas de una manera escalonada y racional, para llegar al diagnstico etiolgico de la ictericia