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Dr. Carillo Henchoz Umaa,

Anemias en Pediatra

Luis Alonso lvarez, Carlos

Kenneth Steele, Lorena Obando Los valores de hemoglobina no son tan estables como el del adulto, el valor normal de sta vara dependiendo de la edad del nio. La alimentacin juega un papel importante en la evaluacin de la anemia. El trmino anemia se refiere a la disminucin del nivel de hemoglobina. Hay tablas que promedian los valores normales segn los rangos de edad. Un aspecto importante es que la anemia por s misma no es una enfermedad, ya que hay montones de causas de anemia, es simplemente una alteracin del nivel de la hemoglobina. Cuando un nio tiene hemoglobina baja o tiene algn tipo de variantes embriolgicas de la hemoglobina lo primero que va a presentar es una disminucin en el color de la piel: palidez. Pero no siempre la palidez de la piel es causada por anemia, tambin puede ser provocada por: Enfermedad crnica Falta de exposicin al sol Edema Constitucional Hipoxia En estos casos la hemoglobina generalmente es totalmente normal y an as se ven plidos.

Valores normales de hemoglobina en el nio


Edad RN 2 meses 0.5 5 aos 5 9 aos 9 14 aos Promedio (g/dL) 16.5 11.5 12.5 13 13.5 Lmite inferior 13.5 9 11 11.5 12

El recin nacido tiene un promedio de Hb en 16g/dL, pueden tener 1718g/dL. El nio cuando est en el vientre materno tiene una concentracin de oxgeno menor de la que tiene luego de que nace, por lo tanto el nio en el vientre la forma que tiene para capturar una cantidad adecuada de oxgeno es aumentando la cantidad de Hb. Cuando el nio nace el nivel de hemoglobina comienza a descender, ya que el nio no ocupa tanta hemoglobina, aqu es donde comienza el periodo conocido como anemia fisiolgica. Este periodo va desde que nace hasta los 2 meses a 2 meses y medio. En este periodo prcticamente no hay eritropoyesis o es en muy poca cantidad, ya que ms bien se est perdiendo Hb.

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A los 2 meses de edad el nio llega a tener la menor concentracin de hemoglobina, en RNT puede llegar a 9g/dL, en un nio de pretrmino puede llegar a tener valores de 7-7,5g/dL esto sin que sea anormal. Luego de los 2 meses de edad el nio empieza a tener eritropoyesis, entonces la Hb comienza a subir. Alrededor de los 12 meses el nio tiene valores de Hb en 11g/dL. Despus le sube a hasta 12,5g/dL con un lmite inferior de 11g/dL, para mantenerse despus entre 12,5 y 13 g/dL. Estos son valores promedio, valores que hay que saber manejar. Todo hay que verlo dentro del contexto de vida. Los valores se han impulsado y son los que se siguen casi en todos los libros de texto.

Diagnstico de Anemia
Cuando uno tiene un tipo de anemia, el nio empieza a dar sntomas de que no est bien. Se le pregunta al pap o a la mam por la palidez. Sin embargo, hay nios que no tienen palidez florida (?), pero puede estar irritable y le disminuye el apetito. Con la historia clnica se logra determinar la gran mayora de anemias en el nio. A esto se le agrega un examen fsico bien hecho y un hemograma para confirmar lo que se obtuvo con la historia. Es importante conocer ciertas caractersticas del paciente, como: Edad del nio: Para revisar los parmetros de Hb normal, orientarse hacia ciertas causas ms que otras, etc. Alimentacin: Si est solamente con leche materna, si ingiere carne (implica que est recibiendo hierro), vegetales (los nios pueden no estar ingirindolos porque no le gustan y la mam deja que no los coma). Hierro profilctico: Si est con suplemento de hierro. Lugar de procedencia: De dnde vienen influye mucho. Por ejemplo, si son de Guanacaste (sobre todo Nicoya) hay tendencia a tener anemias hemolticas. Enfermedades en la familia: Anemias paldicas, que ya en CR ha ido disminuyendo pero todava se puede presentar. Evolucin del proceso: Si es agudo o crnico. Parsitos y txicos: Los parsitos generan anemia continua o si el nio tiene leucemia hay cada vez ms prdidas. o Si vienen del campo hay que preguntar si usan algn herbicida o insecticida cerca. o Antes muchos productos venan con plomo (el nio se chupaba la baranda de la cuna y as ingera plomo). Medicamentos que toma. Antecedentes familiares: Si una mam o un pap son histiocticos, se hereda al nio. o De una transcri vieja: Si una mam dice que de nia tuvo anemia y que le quitaron el bazo, hay que pensar en que la razn de la anemia del nio probablemente sea una histiocitosis. La mam tambin puede tener esferocitosis (que se hereda). Antecedentes quirrgicos Sangrados: lesiones en piel (petequias, equimosis), encas, cambio de coloracin de las heces.

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Si realiza actividad fsica. Cmo est su apetito.

En el examen fsico se corrobora lo que la mam dijo. Hay que ver si hay ictericia (que significa hemlisis o un cuadro con hepatitis leve). No olvidar la palidez, no solo verla sino el grado de la palidez. Importante si el bazo o algn ganglio es palpable, o si hay presencia de masas y visceromegalias. Buscar las lesiones en piel tambin. Importante ver si el nio est en buenas condiciones o adelgazado, y si tiene dolor seo. Hemograma: La deficiencia de hierro sigue siendo la causa ms comn de anemia en el mundo. Si se pide solo hemoglobina no se pueden ver otras causas de anemia, por lo que hay que pedir el hemograma completo. Esto implica pedir: hemogobina, leucograma, reticulocitos, plaquetas, morfologa del glbulo rojo (MGR), etc.

La importancia del hemograma en la determinacin de anemias


Despus de una buena historia clnica y un examen fsico bien hecho, el hemograma es la herramienta ms importante para determinar las caractersticas de la anemia. Sin embargo, su interpretacin debe hacerse con cuidado, ya que puede confundir ms al clnico, si no sabe interpretarlo. Cualquier laboratorio puede realizar un hemograma . Dentro de los parmetros que se deben valorar con ms cuidado en el hemogramapara valorar el tipo de anemialos ms importantes son los siguientes:

Hemoglobina Volumen corpuscular medio (MCV) Hemoglobina celular media (MCH) Concentracin media de hemoglobina celular (MCHC) Reticulocitos Eritroblastos

A partir de estos datos, es posible dar una clasificacin especfica del tipo de anemia, y as orientarse en la definicin de la causa de la anemia. Otro examen muy til para clarificar la etiologa de la anemia es un frotis de sangre perifrica. En esta prueba, se puede valorar la morfologa de los glbulos rojos. Cuando hay alteraciones en la morfologa, stas pueden manifestarse como anisocitosis (alteraciones en el tamao del glbulo rojo) o como poiquilocitosis (alteraciones en la forma del glbulo rojo). Dentro de las poiquilocitosis ms importantes, se pueden citar stas:

En forma de gotas: Sugestivo de mielofibrosis En forma de tiro al blanco: Sugestivo de talasemia o enfermedad heptica Equinocitos (espculas irregulares): Sugestivo de uremia

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Esquistocitos (glbulos rojos fragmentados): Sugestivo de causa mecnica valvular Acantocitos o con espinas Esferocitos: Sugestivo de esferocitosis Ovalocitos En media luna: Sugestivo de drepanocitosis Dentro de las anisocitosis, las ms importantes son: Normocitosis Macrocitosis Microcitosis

Etiologa de las anemias segn el grupo etario


Segn la edad del infante, es ms probable la aparicin de ciertas causas especficas. Isoinmunizaciones Infeccin Alteraciones del eritrocito Hemli

R N

sis

Accidentes obsttricos

Hemorra gia
1-6 meses

Interna Descenso fisiolgico de la Hb Secuelas neonatal de anemia

Deficiencia de folatos Aplasia pura de serie roja Deficiencia de hierro


6-12 meses

Deficiencia de folatos Hemlisis Infeccin

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Deficiencia de hierro
>12 meses

Compromiso sea Hemlisis

de

la

mdula

Clasificacin de las anemias por su morfologa


Es, quizs, la clasificacin ms til para lograr dar con la causa de la anemia. En general, se deben tener las siguientes consideraciones para definir el tipo de anemia, segn la forma del glbulo rojo: A. Se considera que es una anemia normoctica cuando el MCV est entre los 80-100 fL. B. Se considera que es una anemia microctica cuando el MCV es menor de 80 fL. C. Se considera que es una anemia macroctica cuando el MCV es mayor a 100 fL. D. Se considera que es una anemia normocrmica cuando el MCH es mayor a 27 pg y el MCHC es mayor a 33%. E. Se considera que es una anemia hipocrmica cuando el MCH es menor a 27 pg y el MCHC es menor a 33%. F. Para efectos prcticos, no hay anemias hipercrmicas.

Enfermedad sistmica

Anemias microcticas hipocrmicas


En este tipo de anemias, hay glbulos rojos pequeos y plidos . Usualmente, lo que indican es una falla en la maduracin citoplasmtica del glbulo rojo, ya sea por falta de hierro, por anormalidades en la globina formada, o alteraciones a nivel de la sntesis del grupo heme . Dentro de las posibles causas de esta anemia estn la deficiencia de Fe2+, talasemias (anormalidades en la globina formada), anemia sideroblstica (niveles de Fe2+ elevados, con la formacin de glbulos rojos con un anillo sideroblstico) y la mielodisplasia (que es una forma adquirida).

Anemias macrocticas
Este tipo de anemia cursa con glbulos rojos grandes. No son las formas de anemia ms habituales. Su causa es un defecto en la maduracin nuclear. En la edad peditrica, las causas ms usuales son la deficiencia de vitamina B12 y de cido flico. Estas deficiencias dan la anemia megaloblstica o perniciosa.

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Anemias normocticas normocrmicas


Esta forma constituye casi el 75% de todas las anemias debidamente identificadas. Los glbulos rojos se ven normales. Lo que sucede aqu es que hay un proceso de hipoproliferacin, donde la formacin intrnseca del eritrocito est ntegra, pero su produccin neta global est alterada. Es decir, se producen buenos glbulos rojos, pero en poca cantidad. Esta hipoproliferacin puede ser causada por una lesin a nivel de mdula sea, falta leve de Fe2+ (aunque no es habitual), o por falla en la estimulacin por parte de la eritropoyetina (como en la diabetes mellitus o en el mieloma). Causas usuales de este tipo de anemia son la lesin directa de la mdula sea, su fibrosis, su infiltracin, o una aplasia pura de la serie roja. Asimismo, procesos inflamatorios, alteraciones metablicas (como en el hipotiroidismo) y enfermedades renales pueden causar este cuadro de anemia. Otra causa de este tipo de anemia es la hemlisis y un sangrado activo persistente. Por ejemplo, en pacientes con lupus eritematosos sistmico, se puede ver este tipo de anemias. No hay alteracin en la formacin de los eritrocitos, ni en su salida. Lo que sucede es que, al estar circulando, son envueltos en anticuerpos, para ser destruidos luego. Esto causa una hemlisis constante, que se manifiesta como anemia de este tipo. Para esta clase de anemias, se podra utilizar un aspirado de mdula sea para ver si su causa es medular.

Clasificacin de las anemias por presencia de reticulocitosis


Otra forma de clasificar las anemias es al ver si hay una cantidad normal o aumentada de reticulocitos en sangre perifrica . A partir de la cantidad de reticulocitos, las anemias se dividen en: a. Anemia regenerativa: Poseen una cantidad aumentada de reticulocitos (>2%). Slo hay dos opciones que causen este tipo: i. Hemorragia: Tiene que ser una hemorragia aguda e importante, como la causada por un trauma, o una prdida ms crnica, como en la presencia de alguna parasitosis en el nio (prdidas pequeas, pero constantes). La forma crnica suele manifestarse ms como una anemia por deficiencia de Fe2+. ii. Hemlisis: Aunque suelen ser muy dramticas, son las menos comunes. Este tipo puede ser de carcter congnito, como cuando hay hemoglobinopatas, alteraciones en la membrana de eritrocito, o el nacimiento con una sepsis bacteriana fuerte, o pueden ser de carcter adquirido en el tiempo, como la anemia hemoltica autoinmunes o una anemia hemoltica post-trasfusional por incompatibilidad. b. Anemia arregenerativa: Poseen una cantidad normal de reticulocitos en sangre (1-2%). En este caso, puede provocarse por: i. Deficiencias nutricionales, como falta de vitaminas, minerales, o la presencia de alguna enfermedad metablica o de depsito. ii. Compromiso de la mdula sea, porque sta se encuentra aplsica, hipoplsica, fibrosada, o infiltrada con una leucemia.

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iii.

Enfermedades sistmicas pueden ocasionarla, como el hipotiroidismos, la TB, o las enfermedades inmunolgicas, como el LES.

La hemorragia aguda es importante, no es la hemorragia de un diente que se saca, es muchsimo sangrado importante, poscrnico?, el nio tiene un trauma. Un nio puede tener prdidas crnicas de sangre por parsitos. Pero esto se refiere a hemorragias agudas, que est bien ahora y en un momento que pasa algo sangra. Todas las dems anemias tienen retis normales, no aumentan: Deficiencias nutricionales, Compromiso de la mdula (aplasia, hipoplasia, leucemia) y Enfermedades sistmicas (hipotiroidismo, enfermedades inmunolgicas, tuberculosis).

Anemia ferropnica
Es la causa ms comn de anemias [de deficiencia nutricional segn la presentacin] en el mundo, en adultos y nios. Se estima que en el mundo hay 2-3 billones [mil millones en espaol] de personas que tienen anemia ferropriva. [De la presentacin: En la infancia la frecuencia es la misma en ambos sexos. Ms detectada entre 6-20 meses y mayor en prematuros.] Los depsitos de hierro que tiene el nio cuando nace son suministrados por la madre en el ltimo trimestre del embarazo. Si el nio por alguna razn naci antes [nio pretrmino], pierde la posibilidad de que la madre le suministre hierro. El nio que naci de menos meses carece de hierro en cuanto a depsitos. O los gemelos, embarazos mltiples, el hierro de la madre debe repartirse entre ms y tal vez no alcanza. De manera que una condicin es si el nio nace de trmino o pretrmino. La otra es si se alimenta con lactancia materna o con frmulas. El contenido de hierro de leche materna y leche de vaca es igual [segn la presentacin, ambas tienen 1 mg/L], aunque la leche de vaca tenga ms [hierro]. Lo importante est en cunto se absorbe [De la presentacin: La absorcin debe ser de 0.4-0.6mg/Fe/da en el primer ao]. La leche materna se absorbe un 49%, la leche de vaca 10%. Parece que la leche de vaca puede producir alteraciones en el nio que lleven a sangrado digestivo. Y la otra condicin: cuando un nio nace pesa 2,5 kg; y al ao pesa 9-10 kg; hay un crecimiento sumamente acelerado, crecimiento de todos los tejidos. La demanda de hierro de un nio pequeo es muy alta, que no puede ser suplida nicamente por la leche materna si no tiene una buena ablactacin en el segundo semestre. [De la presentacin: De 2-4 meses las reservas son depletadas por un aumento en la demanda]. Antes se deca que haba que dar carne a los ocho, diez o doce meses; esto se ha ido bajando porque la carne tiene mucho hierro. [No se entiende lo que sigue, pero pelea sobre por qu darle carne pronto a los nios.]

Tratamiento y profilaxis
Los nios en el primer ao de vida deben tener hierro profilctico. Es imposible que las demandas de hierro sean suplidas solas, excepto tal vez los nios que slo toman de pecho. El 20% de estos nios a los nueve meses de edad tienen hierro alto. Excepto tambin el nio que toma frmula fortificada. La leche tiene cantidades importantes de hasta 12 mg/L. El problema es que la

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leche es cara. [De la presentacin: Frmulas suplementadas con 10 12 mg/L Fe se absorbe 4%]. La falta de hierro puede generar trastornos no slo de hemoglobina, sino trastornos extrahematolgicos. Irritabilidad, problemas en hueso, somnolencia El neurodesarrollo cae. Hay una serie de alteraciones cognoscitivas, psicomotoras y adaptativas que el nio es capaz de desarrollar si no tiene hierro en el segundo trimestre de edad. Estas son las dosis (son preguntas de examen, tnganlo claro): RNP: 2mg/kg/da a partir del 1er mes RNT: 1mg/kg/da a partir del 4to o 6to mes (ahora se dice que a partir del cuarto mes de vida, reciba leche materna o no). La nica excepcin es si toma leche fortificada.