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Tumores renales en pediatra

Experiencia del hospital San Ignacio 2005-2006

Prez Nio Jaime Francisco(1), Vizcano Valderrama Marta Patricia(2), De los Reyes Valencia Iliana(2), Ramrez Casasfranco David(3), Forero Catalina(4)
Urlogo, Seccin Urologa Peditrica Hospital San Ignacio(1) Pediatra-Oncloga, Centro Javeriano de Oncologa(2) Residente Urologa Hospital San Ignacio - IV ao(3) Residente Pediatra Hospital San Ignacio(4) Bogota Colombia

Resumen
Propsito/objetivos: El 50% de la patologa oncolgica en pediatra corresponde a masas o tumores slidos, el 20% se localiza en el abdomen siendo el Tumor de Wilms TW, la neoplasia maligna renal ms frecuente en nios menores de 15 aos. Queremos mostrar una pequea serie de pacientes vistos en nuestro hospital y ofrecer al lector una extensa y actualizada revisin de la literatura. Mtodo: Se presenta una serie de casos retrospectiva de todos los pacientes peditricos con masas renales, vistos en el Hospital Universitario San Ignacio de Bogot Colombia, durante los aos 2005 y 2006. Resultados: De los 6 casos de masas renales encontrados, cinco fueron TW, todos en nias con una edad de presentacin entre 2 y 7 aos. La masa y el dolor abdominal fueron los sntomas de presentacin ms frecuentes. En ningn caso se encontr alteracin gentica asociada. Tres pacientes fueron estatificadas como E III por ruptura tumoral, uno E IV por metstasis pulmonares al diagnstico y otra E V por compromiso bilateral. Slo un caso tuvo histologa desfavorable. La quimioterapia fue indicada en los cinco casos de TW y la radioterapia se inici en los primeros das del postoperatorio en los casos indicados. Dos pacientes recayeron y reciben quimioterapia intensiva. Conclusiones: El TW es la neoplasia renal ms frecuente de la infancia. El pilar del tratamiento contina siendo la ciruga siempre y cuando el tamao del tumor permita una reseccin segura para evitar ruptura y complicaciones. La quimioterapia con Vincristina y Actinomicina est indicada en los estados tempranos y la adicin de Doxorrubicina para estados avanzados. La Ciclofosfamida y el Etopsido complementan la terapia anterior en los casos con histologa desfavorable.
Enviado para publicacin: Febrero de 2007 Aceptado para publicacin: Marzo de 2007

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UROLOGIA COLOMBIANA

ARTCULO DE REVISIN

El pronstico depende del estado, alrededor de 70% pueden ser curados en estados avanzados y 80% en estados tempranos. Palabras Claves: Tumor de Wilms, Nefroblastoma, Pediatra, Masas Renales

Summary
Purpose/objetives: 50% of tumors in children are solid masses, 20% of those are located into the abdomen where Wilmss tumor WT, is the most frequently find en children less than 15 years. We want to show a small series observed in our hospital and offer to the reader an extensive and update in the state of the art in this disease. Methods: A retrospective series of pediatric patients with renal masses, observed during a 2 years period in the University Hospital San Ignacio in Bogot Colombia Results: Of the 6 patients with renal masses, 5 were WT, all girls with an age of presentation between 2 and 7 years. Mass and abdominal pain were the predominant symptoms. We didnt find genetic disorder associated in none of them. 3 patients were stage III by tumor rupture, 1 stage IV by pulmonary metastases and other stage V by bilateral disease. Only one patient had unfavorable histology. Chemotherapy was indicated in all cases and radiotherapy in selected cases. Two patients relapsed and are in advanced chemotherapeutic regimen. Conclusions: WT is the most frequently renal neoplasm in children. The first line treatment is nephrectomy in cases in which the tumor size permits a safe resection, diminishing the risk of rupture and contamination. Chemotherapy with Vincristine and Actinomycin D is indicated in low stages, and addition of Doxorubicin in higher stages. Ciclofosfamide and Etoposide are complementary in cases of unfavorable histology. Prognostic depends of the stage, 70% are curate in advanced stages and 80% in low grade.

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Key W ords: Wilmss Tumor, Nephroblastoma, Children, Pediatrics, Renal Words: Masses, Kidney Neoplasms.

Introduccin
El 50% de la patologa oncolgica en pediatra corresponde a masas o tumores slidos, el 20% se localiza en el abdomen siendo el tumor de Wilms la neoplasia maligna renal ms frecuente en nios menores de 15 aos1. La masa, el dolor abdominal, la hematuria y la hipertensin son las manifestaciones clnicas ms frecuentes de este tumor. Existen dos escuelas (NTWSG y SIOP) para su estudio y tratamiento. La ciruga, quimioterapia y radioterapia son el pilar para el manejo, logrando super-

vivencias mayores del 80% con diagnstico oportuno y tratamiento adecuado. El grupo de Oncologa peditrica y Urologa peditrica del Hospital Universitario San Ignacio, Centro Javeriano de Oncologa en Bogot, presentan la experiencia de pacientes con masas renales durante los aos 2005 y 2006.

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Presentacin de los casos clnicos


CASO 1 V.A. (Nefroma mesoblstico) Paciente femenina de 13 aos de edad, con dolor costal izquierdo, polaquiuria y disuria

de 1 ao de evolucin tratada como infeccin de vas urinarias. El estudio ecogrfico mostr masa en polo superior de rin izquierdo, la tomografa de abdomen confirm una lesin slida, redondeada de 62 mm con efecto compresivo sobre bazo y sobre glndula suprarrenal sugestiva de tumor de tumor de Wilms (figura 1). No metstasis pulmonares en tomografa de trax. En laparo-

toma se evidencia lesin tumoral en el polo superior del rin izquierdo de caractersticas slidas y poco vascularizado (Figura 2), adenopatas parahiliares, no compromiso de vena cava ni lesiones de otros rganos. Se realiz nefrectoma radical izquierda. Reporte de patologa: Nefroma Mesoblstico (Figuras 3,4,5,6). Actualmente esta en seguimiento con imgenes, en remisin completa.

Figura 1. Lesin slida del polo superior del rin izquierdo, redondeada de 62 mm con efecto compresivo sobre el bazo y glndula suprarrenal sugestiva de tumor de Wilms.

Figura 2. Rin izquierdo de 13 X 8,5 X 5 cm con masa redondeada firme, blanquecina de 6,5 X 6 cm, localizada en el polo superior, con ganglio paraortico de 2,5 cm.

Figura 4. Nefroma Mesoblstico, con capsula renal conservada, tumor bien delimitado, se aprecia que no traspasa la tinta.

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Figura 3. Elementos epiteliales formando tbulos dilatados de aspecto qustico, que corresponden a un nefroma mesoblstico.

Figura 5. Elementos epiteliales formando tbulos dilatados de aspecto qustico, que corresponden a un Nefroma Mesoblstico, microfotografa con mayor aumento.

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Figura 6. Estroma desmoplsico de componente qustico.

CASO 2 M.J.S. (Wilms derecho) Paciente femenina de 5 aos con dolor abdominal difuso y masa dura, fija, no dolorosa dependiente de rin derecho e hipertensin de 15 das de evolucin. La ecografa abdominal mostr masa heterognea en el rin derecho, con dimetro mayor 15,3 cm y la tomografa de abdomen confirm una lesin slida heterognea (12,6 x 9,5 x 9.8 cm) que comprima y desplazaba hgado y la vena cava inferior sin trombos. (Figura 7) La Tomografa de trax fue normal.

Figura 8. pieza quirrgica de 680 gr con medidas de 15 X 9,5 X 7 cm, con masa tumoral de 11 X 9 X 9 cm, blanca amarillenta, friable con reas de hemorragia en 30%, con vena renal izquierda sin tumor

El estudio de anatoma patolgica confirm el diagnstico de Tumor de Wilms (Figura 9) con histologa favorable. Recibi radioterapia sobre lecho tumoral (1080cGy) y abdominal total (1080cGy) en el postoperatorio y quimioterapia durante 24 semanas con Vincristina, Actinomicina y Doxorrubicina. Actualmente en seguimiento sin recidiva.

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Figura 7. Rin derecho con masa slida, Rin izquierdo normal.

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Se realiz nefrectoma radical izquierda con ruptura de tumor intraoperatorio (Figura 8). Complicaciones en el postoperatorio: obstruccin intestinal por intususcepcin del intestino delgado, que requiri manejo quirrgico y reintervencin por obstruccin intestinal por bridas.

Figura 9. Elementos de blastema, sin componente anaplsico, es compatible con histologa favorable.

CASO 3 E.R.R (tumor de Wilms) Paciente femenina de 7 aos, con hematuria macroscpica por lo cual se realiz ecografa y tomografa axial computarizada de abdomen y se demostr masa renal derecha.

Durante la nefrectoma present ruptura de la capsula tumoral y se detect trombo en vena renal derecha sin compromiso de la vena cava. Patologa confirma tumor de Wilms de histologa favorable con invasin de la vena renal. Inici radioterapia (2160 cGy en fracciones de 180 cGy) y quimioterapia con Vincristina, Actinomicina y Doxorrubicina durante 24 semanas. Actualmente en seguimiento sin signos de recidiva tumoral. CASO 4 E.T (tumor de Wilms bilateral) Paciente femenina de 3 aos, con dolor y masa en flanco derecho de 3 meses de evolucin. La tomografa de abdomen, mostr masa renal bilateral (Figura 10); sin compromiso pulmonar.

Figura 11. Ganglios mesentricos aumentados de tamao. La patologa no mostr Tumor.

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Figura 10. Tumores slidos renales bilaterales, con rin derecho comprometido completamente y el izquierdo con masa a nivel del polo superior.

Se realiz biopsia renal bilateral por la gran masa abdominal. (Figuras 11,12) El estudio histolgico, confirm el diagnstico de Tumor Wilms bilateral, con histologa favorable. Recibi quimioterapia con Actinomicina D una dosis y Vincristina durante 5 semanas y luego de acuerdo a disminucin de tumor por tomografa se llev a nefrectoma radical

Figura 12. Rin derecho con gran masa, donde se realizo la biopsia abierta.
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sin intervencin de rin izquierdo por las caractersticas macroscpicas de la lesin. (Figuras 13,14), y la patologa reporto en el rin derecho TW de histologa favorable (Figuras 15,16).

Figura 15. Elementos de blastema, sin componente anaplsico, es compatible con histologa favorable.

Figura 13. TAC 5 semanas post quimioterapia, obsrvese la disminucin del volumen tumoral en ambos riones.

Figura 16. Elementos de blastema, sin componente anaplasico, es compatible con histologa favorable.

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Figura 14. Espcimen quirrgico de nefrectoma derecha, donde se observa masa tumoral que reemplaza completamente al tejido renal.

CASO 5 D.M (tumor de wilms con metstasis pulmonares) Paciente femenina de 5 aos, con cuadro de dolor abdominal difuso, masa dura en hemiabdomen izquierdo de 3 das de evolucin. La Tomografa abdominal mostr una

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Figura 17. Rin izquierdo con gran masa slida, con reas de necrosis

Figura 18. Ndulos pulmonares metastsicos

masa renal izquierda descrita como heterognea (Figura 17) y ndulos mltiples pulmonares en radiografa simple y la tomografa de trax (Figuras 18,19) sin trombo en vena cava.

quimioterapia de rescate con Ifosfamida-Carboplatino-Etopsido (ICE) por 3 ciclos y se plante bao pulmonar.

Figura 20. Especimen quirrgico, nefrectoma TW

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Figura 19. RX de Trax donde se observan las metstasis (flechas)

Se realiz nefrectoma radical izquierda con informe de patologa: Tumor de Wilms con histologa desfavorable (Figuras 20,21). Recibi radioterapia 2160 cGy en lecho tumoral y abdominal total y quimioterapia con Vincristina y Actinomicina D, Doxorrubicina, Ciclofosfamida y Etopsido. Las lesiones nodulares desaparecieron luego de 12 semanas de quimioterapia la cual se extendi a 24 semanas. En la evaluacin de fin de tratamiento se detect nuevamente lesiones nodulares de difcil reseccin por lo cual se inici

CASO 6 M.J.M (4 a) Paciente de 5 aos femenina, remitida luego de nefrectoma radical derecha por tumor de Wilms histologa favorable y trombo

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Figura 21. Elementos de blastema, tambin se observa estroma y es compatible con histologa des favorable.

en vena cava inferior (diagnstico extrainstitucional) Inici radioterapia 2160 cGy en lecho tumoral y abdominal total y quimioterapia con Vincristina, Actinomicina D y Doxorrubicina por 24 semanas

Tres meses despus de finalizado su tratamiento presenta recidiva heptica y en vena cava por lo cual se decidi quimioterapia de rescate con Ifosfamida-Carboplatino_Etopsido con evaluacin posterior al 3 ciclo para posible reseccin (figuras 22,23,24).

Figura 22. Trombo tumoral en aurcula derecha. (flecha negra).

Figura 23. Trombo tumoral en vena cava. (flecha negra).

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Figura 24. Metstasis heptica (flechas negras).

SINOPSIS DE CASOS CLNICOS


NMERO DE CASOS EDAD HISTOLOGA CONDUCTA QUIRRGICA QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA

1 2

13 a 144 m 5a 58 m

Nefroma Mesoblastico Tumor Wilms Estadio III Histologa .avorable Tumor Wilms Estadio III Histologa .avorable Tumor Wilms Estadio V Histologa .avorable Tumor Wilms Estadio IV Histologa Desfavorable Metstasis pulmonar. Progresin pulmonar Tumor Wilms Estadio III Histologa .avorable Recada heptica y recidiva vena cava

Observacin Nefrectoma Radical derecha

No recibi Vincristina Actinomicina D Doxorrubicina 24 sem Vincristina Actinomicina D Doxorrubicina 24 sem Vincristina Actinomicina D Doxorrubicina 24 sem Vincristina Actinomicina D Doxorrubicina Ciclofosfamida Etopsido ICE

No recibi

2160cGY

7a 61 m

Nefrectoma Radical derecha Biopsia Renal bilateral Nefrectoma radical derecha

2160 cGy

3a 39 m

No (EIIfavorable) Rin derecho 2160 cGy

5a 68 m

Nefrectomia Radical izquierda

5a 60 m

Nefrectoma Radical derecha

Vincristina Actinomicina D Doxorrubicina ICE


2160 cGy

De los 6 casos de masas renales revisados en dos aos, cinco fueron malignos, todos en nias con una edad de presentacin entre 2 y 7 aos. La masa y el dolor abdominal fueron los sntomas de presentacin ms fre-

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Resultados y discusin

cuentes, en un caso el sntoma inicial fue hematuria e hipertensin arterial. En ningn caso se encontr alteracin gentica asociada. Tres pacientes fueron estatificadas como EIII por ruptura tumoral, uno EIV por metstasis pulmonares al diagnstico y otra EV por compromiso bilateral.

Slo la nia del EIV tuvo histologa desfavorable. La quimioterapia fue indicada en los cinco casos de tumor de Wilms y la radioterapia se inici en los primeros das del postoperatorio exceptuando la nia del EV en quien no se realiz por encontrarse EII histologa favorable en el rin operado. Dos pacientes recayeron y reciben quimioterapia intensiva; una al final del tratamiento y la otra en los primeros 3 meses del seguimiento, sta present progresin de su enfermedad a nivel de vena cava y metstasis heptica. En nuestra serie de casos la edad fue similar a lo informado en la literatura al igual que la presentacin clnica. El 12 a 15% de los pacientes con este tipo de tumor tienen alteraciones genticas asociadas, las cuales no se encontraron en nuestros pacientes. La histologa desfavorable, encontrada en el 13% de los nios mayores de 5 aos se encontr en la nia de 7 aos EIV, lo cual es un efecto adverso para metstasis y recadas

El pilar del tratamiento contina siendo la ciruga siempre y cuando el tamao del tumor permita una reseccin segura para evitar ruptura y complicaciones como ocurri en 3 de nuestras nias. La quimioterapia con Vincristina y Actinomicina est indicada en los estados tempranos y la adicin de Doxorrubicina para estados avanzados. La Ciclofosfamida y el Etopsido complementan la terapia anterior en los casos con histologa desfavorable. El pronstico es bueno an en estados avanzados. Alrededor de 70% pueden ser curados en estados avanzados y 80% en estados tempranos.2,3 (Tabla 2).

Tumor de Wilms
El 90% de las masas abdominales en neonatos son de origen benigno entre ellas las malformaciones renales y digestivas, los teratomas y los tumores embrionarios; en los lactantes y preescolares el 50% son de origen maligno con predominio del neuroblastoma y el tumor de Wilms, en contraste con los escolares y adolescentes en quienes disminuye

Tabla 2. Presentacin de masas renales en poblacin peditrica

NEOPLASIA Tumor de Wilms - Unilateral - Bilateral Nefroblastomatosis Carcinoma renal Nefroma nefroblstico Tumor multilocular qustico - Nefroma qustico - N. qustico parcialmente diferenciado Sarcoma de clulas claras Tumor rabdoide Angiomiolipoma Carcinoma medular Tumor osificante renal Adenoma metanfrico Linfoma - Hodgkin - No Hodgkin

RANGO DE EDAD 1 - 11 aos 2 meses a 2 aos Cualquier edad 6 mes 60 aos 0 1 ao Mujeres adultas 3 meses 4 aos 1 4 aos 6 meses 9 aos 6 41 aos 10 39 aos 6 das 14 meses 15 meses 83 aos Mayores a 10 aos Cualquier edad

PICO DE EDAD 3 1/2 aos 15 meses 6 18 meses 10 20 aos 1 3 meses Mujeres adulta 1 2 aos 2 aos 6 12 meses 10 aos 20 aos 1 3 meses Ninguna Largo plazo Mayores a 10 aos

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la prevalencia de stos y sobresale los linfomas y masas de origen mesenquimal2. El tumor de Wilms representa el 5% de los tumores malignos en oncologa peditrica. Su incidencia es de de 8 x 1.000.000 en menores de 15 aos, con edad pico de presentacin a los 3 aos. Los casos bilaterales se presentan a una edad ms temprana que los bilaterales y hay una leve tendencia a ser ms frecuentes en mujeres4. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son: masa palpable en abdomen (60%), hipertensin arterial (25%), hematuria (15%). El diagnstico diferencial se hace con otro tipo de tumor a nivel renal (tabla 2). Aunque muestran gran heterogeneidad existen algunas caractersticas especficas en relacin a la edad de presentacin, hallazgos imagenolgicos y pronstico. A pesar de los avances en el tratamiento, un 15% de los nios afectados morirn de esta enfermedad. (Tabla 3). El hecho de asociarse con algunos sndromes, le ha conferido caractersticas nicas por lo que los aspectos genticos tiene gran valor en la etiologa de esta neoplasia.

Se cree que esta neoplasia, se origina a partir de un estado premaligno, los llamados restos nefrognicos, que son zonas de blastema indiferenciado que persisten despus de la semana 36. Estos restos se encuentran en menos del 1% en autopsias de infantes. La mayora de estos restos involucionan, pero algunos crecen en tamao, sufren transformacin maligna y podran originar lesiones de TW.5,6 (Figura 25).

Aspectos genticos:
El desarrollo renal se completa alrededor de la semana 36 de gestacin, se presume que el TW surge de una falla en el desarrollo del blastema metanefrico.
Blastemalepitelial estromal

Histologa trifsica de un Tumor de Wilms tpico, que tiene reas de blastema, epiteliales y estromales

Figura 24. Diferentes caractersticas histolgicas del tumor de Wilms

Tabla 3. Pronstico masas renales3

BAJO RIESGO

RIESGO INTERMEDIO

ALTO RIESGO

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Tumor de Wilms (epitelial) Nefroma mesoblstico Tumor qustico multilocular Angiomiolipoma Tumor renal osificante de la infancia Adenoma metanfrico Tumor de Wilms (no anaplsico) Tumor de Wilms (anaplsico) Carcinoma de clulas renales Sarcoma de clulas claras Tumor rabdoide Carcinoma medular renal

El estudio de pacientes con sndromes que predisponen al TW, ha tenido gran importancia en la identificacin de los factores genticos comprometidos en la origen de esta enfermedad. Son tres los sndromes que predisponen al TW: 1. WAGR (menos del 1% de los TW) (Wilms tumor, A niridia, G enitourinary malformations y Mental Retardation ). 2. Denys Drash (menos del 0.5% de los TW), estos pacientes tienen ambigedad genital y glomeruloesclerosis focal y segmentaria, que los lleva inevitablemente a falla renal, debe realizrseles nefrectoma previa al transplante por el alto riesgo de TW en los riones nativos. 3. Beckwith-Wiedemann (1% de los TW), hay un sobrecrecimiento fetal que predispone a varias patologas malignas incluyendo TW. Tambin existe una forma hereditaria del TW (1 a 2% de los TW), que ocurre sin asociacin con otras anomalas congnitas. Los pacientes con estas enfermedades, pueden desarrollar tumores multifocales o bilaterales.

Es una protena de 45 49 Kd, codificada con 4 diferentes RNA mensajeros. Ha sido el primer gen del TW clonado. La ausencia de ste durante la embriognesis produce una falla en el desarrollo del rin y gnadas. Este fenotipo puede ser parcialmente rescatado por la reintroduccin del WT1 en este sistema in vitro.1,2,4,6. De los TW espordicos solo un 20% tienen mutaciones del WT1. En estos tumores hay una prdida de funcin de un gen supresor del tumor. Las mutaciones del WT1 ocurren en una etapa muy temprana, ya que se han encontrado en restos nefrognicos8. GEN WT2 EN EL CROMOSOMA 11p15 La prdida de la heterozigocidad en el 11p, ocurre entre un 40 a 50% de los TW, lo que implica otro gen supresor, aunque no ha sido clonado, se le designa como WT2. Esta alteracin en el cromosoma 11p15 se asocia con el sndrome Beckwith-Wiedemann, que es caracterizado por visceromegalias, macroglosia, hipoglicemia hiperinsulinemica; son predispuestos a neoplasias embrionarias incluyendo TW.5,7 ALTERACION DEL CROMOSOMA 16q El 20% de los TW muestra el marcador LOH en el brazo largo del cromosoma 16 y se relaciona con pobre pronstico. Esta mutacin no se ha encontrado en los restos nefrognicos lo que sugiere que es un evento relativamente tardo en la gnesis del TW. Esta alteracin se encuentra en otros cnceres como carcinoma hepatocelular, cncer de seno y prstata, por lo tanto es poco probable que sea un gen especfico del TW.9 ALTERACIONES EN EL CROMOSOMA 1p El marcador LOH en el cromosoma 1p se ha encontrado en el 10% de los casos, su significado pronstico no es claro.9

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El descubrimiento de las anomalas citogenticas en los sndromes que predisponen al TW, ( deleciones del 11p13 en el S. WAGR, trisoma parcial en 11p15t en BW), tuvieron de gran importancia para la identificacin de los genes del TW. Los estudios que identificaron la prdida de los alelos, descritos como prdida de la heterozigocidad (LOH Loss of heterozygosity) en los tumores espordicos, lograron demostrar varios locus adicionales, lo que hace al TW genticamente complejo, con mltiples genes comprometidos en las formas espordicas familiares7. GEN WT1 EN EL CROMOSOMA 11p13: El gen WT1 supresor de TW localizado en el 11p13 ha sido analizado en detalle.

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ALTERACIONES DEL CROMOSOMA 11q El marcador LOH se ha encontrado en cerca del 30% de los TW10. ALTERACIONES DEL CROMOSOMA 7p Anlisis citogeneticos de pacientes con TW y anomalas congnitas, han encontrado alteracin del cromosoma 7p, sugiriendo un gen supresor en este sitio que estara comprometido al menos en un 10% de los TW11 EL GEN p53 EN EL CROMOSOMA 17p Las alteraciones en el gen supresor tumoral p53 se encuentran con frecuencia en la gnesis de los cnceres humanos. El gen supresor tumoral p53 esta localizado en el brazo corto del cromosoma 17, que es una fosfoproteina con 53 Kd que acta como regulador de la proliferacin celular. Se cree que la alteracin de este gen supresor tumoral desarrolla una variante de TW con histologa anaplsica y por ende pobre pronostico1,12,13. (Tabla 4).

trol de la proliferacin vs diferenciacin o apoptosis). El desarrollo muy temprano de esta neoplasia, indica que probablemente se requieran pocos pasos genticos en su evolucin, en contraste con los tumores de los adultos en los que el desarrollo es ms complejo. De esta manera, muchos de los locus implicados en el TW son probablemente locus alternativos, y la inactivacin de cualquiera de ellos puede ser suficiente para iniciar la gnesis tumoral.5 La identificacin molecular y el mayor conocimiento de la biologa molecular de esta neoplasia, harn posible identificar de manera ms concreta y por lo tanto estratificar los pacientes en buen o mal pronstico para definir adecuadamente el tratamiento. Es especialmente til identificar aquellos pacientes definidos como de buen pronstico por los mtodos convencionales, pero cuya recada podra conducir a la muerte. Finalmente desarrollar terapias efectivas, de acuerdo al pronstico, que disminuyan los efectos secundarios de los tratamientos actuales.

.uturos prospectos en la biologa molecular del 69


La gnesis del TW tiene mltiples locus comprometidos y los genes implicados podran participar en vas diferentes (ej. Con-

Presentacin clnica y evaluacin del 69:


La masa palpable y lisa del abdomen esta presente en el 90% de los nios. Otros signos y sntomas son hematuria macro o microscpica, fiebre o dolor abdominal.

Tabla 4. Sndromes genticos asociados (6)

SNDROME WAGR

CARACTERSTICAS LOCUS GENTICA INCIDENCIA T. WILMS


Aniridia, malformaciones genitourinarias, retardo mental y tumor de Wilms Genitales ambiguos, nefropata y tumor de Wilms Macroglosia, organomegalias, hemihipertrofia, hipoglicemia neonatal, tumores embrionarios 11p13 Delecin monoallica cromosoma 11 p13 Mutacin puntual WT1 Duplicacin alelo familiar >30%

BECWITHWIEDMANN

11p15

< 5%

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DENYSDRASH

11p13

>90%

La ruptura del tumor produce hemorragia dentro de la cavidad peritoneal y se presenta como abdomen agudo. La extensin del tumor dentro de la vena renal, o cava inferior puede causar varicocele, hepatomegalia (obstruccin de la vena heptica), ascitis y falla cardiaca congestiva, estos sntomas se encuentran en <10%14. La hipertensin arterial se encuentra en el 25% de los casos con extensin tumoral intracava o intratrial, debido a la elevacin de los niveles plasmticos de renina15. Durante el examen fsico hay que buscar signos de los sndromes que se asocian con TW tales con anirida, hemihipertrofia y anomalas genitourinarias. Los laboratorios solicitados son hemograma completo, pruebas de funcin renal y hepticas, calcio srico y uroanlisis. La evaluacin con imgenes es de gran importancia, ya que dependiendo de la extensin de la enfermedad el abordaje inicial puede ser diferente a la nefrectoma radical. Usualmente el primer estudio es el ultrasonido abdominal que define las caractersticas de la masa, con evaluacin de la vena cava inferior, para excluir la extensin tumoral intracava que ocurre en el 4% de los pacientes con tumor de Wilms13. La Tomografa Axial Computarizada, permite definir la funcin y compromiso del rin contralateral, ayuda a definir la extensin de la lesin, hace sospechar adenopatas regionales y extensin tumoral extrarrenal dentro de la grasa perirrenal o estructuras adyacentes. La Resonancia nuclear magntica es el estudio de eleccin para evaluacin de extensin tumoral intracava, que no puede ser excluido en la ecografa. La Tomografa con Emisin de Positrones con los anlogos de glucosa como el 2-Deoxy2Fluoro-D-Glucosa es promisorio en imgenes de tumor renal, esta tcnica puede proveer imagen anatmica de tumor primario y metstasis35,36,37.

La enfermedad bilateral ocurre en 5% 7% del TW, las lesiones pequeas son a menudo identificadas en el rin contralateral en estudios con imgenes. A pesar de tener TAC o RMN sin compromiso bilateral, no se puede pasar por alto la exploracin del rin opuesto en el momento de la ciruga; hasta en el 7% de TW bilaterales sincrnicos no se identificaron anormalidades en el rin contralateral en imgenes prequirrgicas 15,19. Los pulmones son el sitio ms comn de metstasis a distancia en nios con TW. Por lo que se recomienda la evaluacin con TAC de trax en dichos pacientes. Owens y cols20 estudiaron 141 pacientes con TW con Rx de torax negativos para enfermedad metastsica, que al ser evaluados con TAC de torax, mostraron ndulos tumorales en el 22% de stos. El sarcoma de clulas claras del rin y el carcinoma de clulas renales son propensos a realizar metstasis a los huesos, se recomienda gamagrafia sea despus del diagnostico histolgico confirmado1.

Estadificacin del tumor de Wilms


No obstante los adelantos de las imgenes en la evaluacin de estos tumores, la estadificacin final se hace con base en la observacin de los hallazgos en la exploracin quirrgica y en los estudios definitivos de histologa de los mrgenes renales y estado de los ganglios19. Se han creado dos lneas de estatificacin para el tratamiento del tumor de Wilms, NWTSG (National Wilms Tumor Study Group), se creo en Estado Unidos para el manejo especifico del tumor de Wilms en pacientes peditricos, como metas iniciales del NWTSG es la mejora de la sobrevida de los nios con tumor de wilms y otros tumores renales, por medio de estudios e investigaciones de la epidemiologa y biologa molecular de este tipo de tumor ha llevado a tener respuestas exitosas a las estrategias de tratamiento planteados en estos pacientes.

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Se encuentra en Internet como una pagina web, como NWTSG patient information page, asi los familiares de los nios que padezcan de este diagnostico pueden acceder a todo tipo de informacin. El NWTSG tiene como principio de tratamiento en los tumores de wilms, realizar nefrectoma radical mas exploracin del rin
E NWTSG (antes de la quimioterapia) a- Tumor limitado al rin y completamente resecado b- Tumor no tuvo ruptura antes o durante la remocin c- Los vasos del seno renal no estn comprometidos mas all de 2 mm d- No hay apariencia de tumor residual mas alla de los mrgenes de escisin

contralateral por que se han encontrado 7% de falsos negativos en la tomografa axial computarizada y posteriormente el tratamiento con quimioterapia, segn el hallazgo histolgico del espcimen quirrgico. La otra lnea de estadificacin para el tratamiento del tumor de wilms es el SIOP (International Society of Pediatric Oncology),
SIOP (despus de la quimioterapia) a- Tumor limitado al rin o rodeado con pseudocapsula fibrotica si esta fuera del contorno normal del rin, la capsula renal o pseudocapsula puede ser infiltrado con el tumor, pero este no alcanza la superficie externa, y esta completamente resecado (mrgenes de reseccin libres) b- El tumor puede estar protruido dentro del sistema pielico y dipping dentro del urter (pero no esta infiltrado dentro de las paredes) c- Los vasos del seno renal no estn comprometidos d- Los vasos intrarrenales pueden estar presentes. a- El tumor se extiende mas all del rin o penetra a travs de la capsula renal y/o la pseudocapsula fibrosa dentro de la grasa perirrenal pero esta completamente resecado. (mrgenes de reseccion limpios) b- El tumor infiltra el seno renal y /o invade vasos sanguneos y linfticos fuera del parnquima renal pero esta completamente resecado. c- El tumor infiltra los rganos adyacentes o vena cava pero esta completamente resecado. a- Escisin incompleta del tumor, el cual se extiende despus de los mrgenes de reseccin (macro o microscpicamente). b- Compromiso del algn nodo linftico abdominal c- Ruptura tumoral antes o intraoperatoriamente. d- El tumor ha penetrado a travs de la superficie peritoneal e- Trombo tumoral se presenta en los mrgenes de reseccin de los vasos o urter, resecado o removido pieza por pieza por el cirujano. f- El tumor ha sido quirrgicamente biopsiado, cua de biopsia previa a la quimioterapia prequirrgica o la ciruga. Metstasis hematgena (pulmones-hgadohuesos-cerebro-etc.) o metstasis a nodos linfticos en la regin abdomino-plvico. Diagnostico de tumor renal bilateral.

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a- El tumor se extiende fuera del rin pero esta completamente resecado b- No hay apariencia de tumor residual, tampoco en los mrgenes de escisin c- Trombo tumoral en los vasos fuera del rin es estado II si el trombo es removido en bloque con el tumor. Tumor residual confinado al abdomen: a- Contenido tumoral en nodos linfticos en el hilio renal, las cadenas periaorticas o ms extenso. b- Contaminacin peritoneal difusa por el tumor c- Implantacin en la superficie peritoneal d- El tumor se extiende despus de los mrgenes quirrgicos micro o macroscpicamente. e- El tumor no esta completamente resecado por infiltracin local dentro de estructuras vitales. Presencia de metstasis hematgenas o metstasis en nodos linfticos distantes Compromiso renal bilateral al tiempo del diagnostico

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IV V

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fue creada en Europa, exactamente en Madrid, Espaa. El SIOP tambin tiene como metas mejorar los conocimientos para el tratamiento del tumor de wilms, tambin tiene pagina web para los familiares que tengan pacientes con esta patologa. La estrategia de tratamiento del SIOP es diferente a la NWTSG, ya que esta sociedad tiene como manejo inicial quimioterapia prequirrgica como medida de seguridad al momento de ser llevado a la nefrectoma y adems sirve para pronosticar la sobrevida del paciente segn la respuesta a la quimioterapia.

Tambin se encuentran los componentes epiteliales o estromales heterlogos, que incluyen epitelio escamoso o mucinoso, msculo esqueltico, cartlago, tejido osteoide y grasa 1. La anaplasia es el indicador ms importante de pobre pronstico, tiene tres caractersticas: 1. aumento del ncleo 3 o ms veces el dimetro de las clulas adyacentes, 2. hipercromasa del ncleo, 3. figuras mitticas anormales. Rara vez se encuentra en pacientes menores de 2 aos y se asocia definitivamente con resistencia a la quimioterapia1. El sarcoma de clulas claras y el rabdoide maligno del rin, fueron incluidos inicialmente como una variedad de histologa desfavorable de TW, ahora son considerados distintos tipos de tumor, con una distribucin de metstasis diferente a la del TW11. La clasificacin histolgica definida por NWTSG y SIOP difiere por que el protocolo de SIOP usa quimioterapia prequirrgica. La clasificacin del SIOP refleja los cambios histolgicos inducidos por la quimioterapia, incluyendo cambios regresivos de la diferenciacin celular. (ver tabla) En cambio NWTSG clasifica el TW basado en la presencia o ausencia de anaplasia.3,4 1- TRATAMIENTO Y PRONOSTICO: El tratamiento del TW se realiza con diferentes protocolos; El NWTSG recomienda la

Histologa
La histologa es el indicador pronstico ms poderoso en el TW. Estudios retrospectivos de muestras patolgicas del NWTSG-1 mostraron que la anaplasia (figuras mitticas irregulares, gran tamao nuclear e hipercromasia) se asocia con resultados adversos16. El TW clsico esta compuesto de 3 tipos de clulas: blastemales, estromales y epiteliales (Trifsico) que pueden estar presentes en diferentes proporciones. Cuando predomina el componente epitelial el grado de agresividad del tumor es bajo y la gran mayora son estadio I, aunque pueden ser resistentes a la terapia si se presentan en estado avanzado. Aquellos en los que predomina el componente blastemal, son altamente agresivos aunque con buena respuesta a la quimioterapia.

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HISTOLOGIA .AVORABLE: a- nefroblastoma de tipo multiquistico b- nefroblastoma con estructuras fibroadenomatosas HISTOLOGIA ESTANDAR: a- tipo epitelial b- tipo blastemal c- tipo mixto HISTOLOGIA DES.AVORABLE: a- nefroblastoma con anaplasia focal y difusa b- sarcoma de clulas claras del rin * c- tumor rabdoide del rin * *considerados como tumores renales que son diferentes al nefroblastoma

exploracin quirrgica como abordaje inicial, realizando nefrectoma en los casos unilaterales y biopsia en los bilaterales, seguido del protocolo neoadyuvante (quimioterapia o quimioterapia y radioterapia), dependiendo de la estadificacin e histologa tumoral. El NWTSG recomienda quimioterapia prequirrgica bajo ciertas circunstancias: tumor en rin nico, o bilateral, tumor en rin en herradura, trombo tumoral en la vena cava por encima de la vena heptica y si hay compromiso respiratorio por la presencia de metstasis tumoral extensa. En contraste el SIOP, recomienda la administracin de quimioterapia por 4 semanas antes de la ciruga, ambos tienen excelentes resultados.

a estas; la sobrevida a 2 aos en pacientes con estadio IV tratados as fue de 81%. El SIOP solo evala con rayos X de trax, si las metstasis desaparecen completamente con la quimioterapia no se administra radioterapia, con este manejo el SIOP reporta una tasa de sobrevida a 4 aos de 83%.3,19,20,27

Manejo quirrgico y complicaciones


La terapia inicial en la gran mayora de los pacientes con TW es la nefrectoma radical, esta debe ser hecha por va transperitoneal. La estadificacin que haga el cirujano de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios es primordial para el manejo subsecuente. Antes de la nefrectoma, hay que explorar la cavidad abdominal en su totalidad, buscando lesiones en hgado, metstasis ganglionares y siembras peritoneales. El rin opuesto debe ser inspeccionado y palpado en todo su contorno, buscando lesiones tumorales o restos nefrognicos, por lo que es necesario abrir la fascia de Gerota para este fin. Hay que palpar la vena renal inferior y la cava, antes de la ligadura de los vasos, para determinar la presencia de trombos tumorales que pueden encontrarse hasta en un 6% de los casos y ser asintomtico hasta en un 50% de estos32. No obstante que las imgenes diagnsticas pueden sugerir la irresecabilidad de ciertos tumores, solo durante la exploracin quirrgica, el cirujano ser capaz de determinar si es as o no. Muchos tumores que parecen adherirse a rganos vecinos en realidad son resecables. Hoy en da no se justifica realizar resecciones en bloque del tumor junto con rganos vecinos ni realizar cirugas heroicas que conduzcan a una alta morbilidad. Todos los grandes tumores que no sean resecables deben ser manejados con quimioterapia previa como si fueran estado III. Y resecados 6 semanas despus del inicio de la terapia.

Conceptos a favor y en contra de los manejos de NWTSG y SIOP:


Los argumentos expresados a favor del NWTSG se basan en una adecuada estadificacin quirrgica e histolgica, que permite planificar la administracin de agentes quimio y radioterapeticos, disminuyendo las posibles complicaciones y efectos secundarios a largo plazo. Otro beneficio es que la biologa molecular del tumor no se altera por la quimioterapia1. Los proponentes del SIOP, aducen que se disminuye el volumen tumoral y por ende la posibilidad de ruptura y diseminacin intraoperatoria, reportada hasta en un 10% de los casos13, adems se disminuye el estadio del tumor. Otro argumento del SIOP es que la respuesta a la quimioterapia da un indicador de su pronstico. En el SIOP 93-01 no se encontr tumor en el 5% de los pacientes tratados con quimioterapia y en el 1.8% eran tumores benignos20. Otra diferencia del NWSTG con SIOP es el manejo de las metstasis pulmonares: el NWTSG realiza TAC y rayos X de trax para determinarlas, y se da radioterapia completa

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Las complicaciones quirrgicas observadas en el NWTS-4 fueron obstruccin intestinal en 5.1%, hemorragia masiva e infeccin de herida quirrgica 1,9% cada uno, dao vascular extenso 1,4% y dao visceral de otro rgano en 1%. Los factores de riesgo para complicacin quirrgica incluyen extensin intravascular dentro de la vena cava inferior, el atrio o ambos26.

de 10.8 Gy, tambin se puede alternar la ciclofosfamida por el Etoposiso. Los paciente con Estadio I anaplsico se recomienda el uso de Vincristina y Actinomicina D solamente con adecuada respuesta.1,3 Tratamiento para tumores de Wilms bilateral: Los Tumores de Wilms bilaterales sincrnicos son solo el 6% pero el reto especial es controlar el tumor con preservacin de la funcin renal. El manejo inicial es la reseccin parcial renal despus de la quimioterapia prequirrgica. La quimioterapia prequirrgica disminuye significantemente el tamao tumoral, facilitando salvar el rin. El NWTSG-4 muestran que el riesgo de recurrencia local para pacientes con reseccin renal parcial fue de 8.2%. El NWTSG-5 recomienda la biopsia renal y estadificacion local seguido por quimioterapia (segn el estado abdominal y caractersticas histolgicas) y realizar un second look quirrgico despus de 5 semanas. Si necesita quimioterapia o radioterapia de refuerzo se le proporciona pero la ciruga definitiva se recomienda a las 12 semanas del diagnostico para limitar el riesgo de su quimiorresistencia de la expansin clonal. En pacientes con tumores anaplsicos la reseccin completa esta garantizado. La sobrevida a largo plazo para pacientes con tumor de Wilms bilateral sincrnico es de 70% - 80%. El tumor de Wilms bilateral metacronicos son el 2% aproximadamente, tiene menos sobrevida respecto a los sincrnicos. Tratamiento del tumor de Wilms recurrente: Actualmente la Ciclofosfamida, Ifosfamida, Cisplatino, Carboplatino y Etoposido, se aplica en la recurrencia del tumor. Un rgimen de combinacin ICE (Ifosfamida, Carboplatino y Etoposido) tienen me-

Resecciones parciales en tumores unilaterales


Despus de la Quimioterapia la nefrectoma parcial se puede realizar en un 10% - 15% de los pacientes, la incidencia de recurrencia local fue de 7.5 % vs 14% a quienes se les realizo enucleacin del tumor por riesgo del compromiso de los bordes del parnquima renal. La primera causa de nefrectoma parcial es para disminuir el riesgo de insuficiencia renal, pero apenas se encontr que el 0.25% de los pacientes con nefrectoma radical por tumor de wilms presentaron insuficiencia renal. La recomendaciones de la NWTSG es realizar heminefrectomia cuando hay tumor de wilms bilateral, rin nico o en caso de insuficiencia renal1.

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Tratamiento para el tumor de Wilms anaplsico: Los primeros estudios para el tratamiento del tumor de Wilms anaplsico, reportaron manejo de quimioterapia con Vincristina, Actinomicina D y Doxorrubicina durante 15 meses, se decide aplicar ciclifosfamida para complementar el tratamiento a este tipo de tumor, se encontr que pacientes en Estadio II IV anaplsico tuvieron hasta los 4 aos una sobrevida libre de recada del 27% si no se les aplicada ciclofosfamida y del 55% con ciclofosfamida. Por estos hallazgos se incorporo en el NWST 5 el uso de ciclofosfamida en los tumores en estadio II, III y IV con histologa de anaplasia, adems se adiciona radioterapia

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jora significante con una tasa de sobrevida de un rango de 50% - 60%.3,5,6,7,8 Direcciones futuras en quimioterapia: Una de las importantes promesas con nuevos agentes citotxicos como la Camptotecina anlogo de Topotecan. El Topotecan ha mostrado una actividad antitumoral cuando se usa en combinacin con Ciclofosfamida.3

Otros tumores peditricos


Nefroblastomatosis Compromiso renal difuso con restos nefrognicos definidos como focos de blastema metanfrico que persisten mas all de la semana 36 de gestacin con potencial de malignizacin hacia TW un 30-40% de los casos28. Generalmente constituyen un hallazgo incidental en el 1% de los lactantes, clasificndolos por histologa en esclerosantes, hiperplsicos o neoplsicos, siendo los dos ltimos subtipos los ms frecuentemente relacionados con malignidad. As mismo se pueden clasificar en perilobares, aquellos que afectan la corteza perifrica, asociados con el sndrome de Beckwith Wiedmann e hemihipertrofia y los intralobares, menos frecuentes, pero con mayor asociacin con el desarrollo del TW. Su tratamiento es controversial, recomendando en algunos casos la quimioterapia, mientras que algunos grupos prefieren el manejo expectante con controles radiolgicos, vigilando el crecimiento progresivo cuando requeriran algn tipo de intervencin. Carcinoma de clulas renales El carcinoma de clulas renales es muy poco frecuente y se estima que en menores de 21 aos representa menos del 7% de los tumores primarios del rin29, siendo mas frecuente en nios mayores de 5 aos y teniendo un comportamiento localmente invasivo que se extiende a pulmn, hueso y sistema nervioso central en un 20% de los casos. Macroscpicamente se observa una masa slida con necrosis, hemorragia, calcificacin y degeneracin qustica, con distorsin de la

arquitectura renal normal, siendo mas frecuente el compromiso bilateral que en el TW. Su presentacin clnica inicial es la hematuria, aunque puede ser silente por un tiempo prolongado por su localizacin retroperitoneal, en ocasiones se puede manifestar con dolor, masa palpable o sntomas constitucionales. Es as como su diagnstico es por imgenes seguido por la biopsia con aguja fina., basndose su tratamiento en la nefrectoma radical y linfadenectoma regional, ya que la quimioterapia y la radioterapia no han demostrado eficacia en el control de la enfermedad, teniendo tasas de mortalidad entre 40 y 80%, determinada por el estado en el momento del diagnstico. Nefroma mesoblstico Es el tumor slido mas comn del recin nacido, identificado usualmente en los primeros 3 meses de vida, siendo ligeramente mas frecuente en hombres30, su manifestacin ms frecuente es la masa abdominal palpable, con hematuria menos frecuente, ocasionalmente asociada con polihidramnios, hidrops y parto pretrmino. Su origen se cree es la proliferacin de mesenquima nefrognico temprano, con histologa monomrfica, con proyecciones de clulas mesenquimales y metaplasma embrionario embebidas en tejido renal normal, que no determinan el comportamiento biolgico del tumor Su comportamiento usualmente es benigno, con curacin completa posterior nefrectoma con mrgenes amplios. Rara vez presenta recurrencias con metstasis a pulmn, hueso o cerebro, teniendo mejor pronstico al ser diagnosticados previo a los 6 meses de edad. Sarcoma de clulas claras Constituye el 4 a 5% de los tumores renales de la infancia (11,5), con pico de presentacin entre el ao y los 4 aos de edad con predominio en el sexo masculino y extensin a hueso frecuente. Se manifiesta como masa abdominal unilateral cuya histologa corresponde a clulas pequeas con nucleolos, membrana poco definida y ricamente vascularizado. Su tratamiento se basa en nefrecto-

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ma y quimioterapia con pronstico desfavorable por metstasis frecuentes a hueso, ganglios linfticos, cerebro, hgado y pulmn. Tumor qustico multilocular renal Son consideradas lesiones benignas infrecuentes que varan entre el nefroma qustico (lesin qustica cubierta de epitelio y septo fibroso con macrotbulos) y el nefroblastoma qustico parcialmente diferenciado (masa con septos que contiene focos de clulas blastmicas)28. Se presenta en nios entre 3 meses y 4 aos, con predominio en el sexo masculino, manifestndose con masa abdominal indolora. El tratamiento es quirrgico con pronstico excelente luego de la reseccin completa. En caso de recurrencia la quimioterapia y radioterapia son la eleccin. Tumor rabdoide Tumor raro maligno de la infancia correspondiendo al 2% de la patologa tumoral renal34,5, siendo ms frecuente en nios menores de 2 aos, con diagnstico entre los 6 y 12 meses de edad. La relacin hombre mujer es de 1,5 a 1, manifestndose generalmente con hematuria o lesiones intracraneales primarias o metastsicas de forma sincrnica o metacrnica. Histolgicamente se caracteriza por clulas con nucleolos eosinoflicos e inclusiones intracitoplasmticas filamentosas, diferencindose del TW por colecciones subcapsulares, lbulos tumorales separados por reas de necrosis y calcificaciones lineares. Es la neoplasia renal con peor pronstico, siendo muy agresivo con potencial de metstasis temprana a hgado, cerebro, linfticos y hueso con sobrevida a 18 meses del 20%28. Linfoma renal El compromiso renal por linfomas por lo general es secundario a extensin retroperitoneal directa o metstasis hematgena, presentndose en el 62% de los pacientes con linfoma especialmente tipo Burkitt, siendo raro el linfoma renal primario. Los hallazgos clnicos ms frecuentes son la hematuria, dolor en flanco, perdida de peso y masa palpable. Ocasionalmente puede manifestarse con obs-

truccin ureteral y menos frecuentemente con hipertensin arterial.38 Angiomiolipoma Tumor benigno caracterizado por elementos vasculares, musculares lisos y adiposos en forma desorganizada, sugiriendo componentes hamartomatosos. Usualmente son espordicos aunque se pueden presentar en el 40 a 80% de los pacientes con esclerosis tuberosa34, as como puede estar asociado con el sndrome de von Hippel Lindau y la neurofibromatosis. En nios son infrecuentes siendo mas frecuentes los bilaterales multifocales en los pacientes con esclerosis tuberosa. La sintomatologa se da por sangrado intratumoral por formacin de aneurismas presentando dolor abdominal, hematuria e incluso shock hipovolmico. Muy rara vez se extiende a la vena cava inferior y nodos linfticos regionales. Su tratamiento depende del tamao considerando en caso de masas mayores de 4 cm la nefrectoma parcial o la embolizacin selectiva.28 Carcinoma medular renal Tumor altamente agresivo de origen epitelial que se presenta en adolescentes y pacientes con anemia de clulas falciformes o rasgo falciforme, con relacin hombre mujer de 3 a 1, manifestndose como dolor abdominal de predominio en flanco, hematuria macroscpica y menos frecuentemente prdida de peso, masa palpable o fiebre. Su origen se encuentra en la unin mucosa y pelvis renal invadiendo la vasculatura y linfticos circundantes. El pronstico es malo ya que el diagnostico se realiza en etapas tardas de la enfermedad con pobre respuesta a la quimioterapia. 39 Adenoma metanfrico Tumor benigno que puede presentarse a cualquier edad, con predominio en mujeres, raro compromiso bilateral, con manifestaciones clnicas consistentes en dolor, hipertensin, hematoma, masa en flanco, hipercalcemia y policitemia. Al ser una masa benigna permite tratamiento con reseccin local conservando tejido renal normal circundante.28

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* Agradecimientos al servicio de Patologa del Hospital San Ignacio, por la colaboracin con los reportes de patologa y microfotografas.