TRATAMIENTOS PSICOTERAPEUTICOS ESPECIALES PARA PACIENTES BORDERLINE

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Dr. SAMPERISI ALBERTO Profesor Titular de Psicologa Clnica I y II, Director de la Clnica de Psicoterapia Psicoanaltica. San Luis Dra. TABORDA ALEJANDRA Prof Adjunto de la Universidad Nacional de San Luis. Psicoterapeuta de la Clnica de Psicoterapia Psicoanaltica. San Luis.

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ABSTRACT

SPECIAL PSYCHOTERAPEUTIC TREATMENTS FOR BORDERLINE PATIENTS.

Based on the theoretical contributions of Dr. Kernberg about the differential diagnosis of borderline patients, we look forward giving some contributions to the psychoanalytic psychotherapeutic treatments specially for these patients, that come out the clinical investigation.

The borderline patient presents a characterologic organization which is characterized by:

Typical constellations of defensive procedures of the ego.

Typical pathology of the internalized object relationship.

Typical dynamic genetic features.

Diffusion of identity.

The therapeutic strategies are organized temporarily from a working team englobing from the pre analytic treatment (t. a. d. ) passing though the individual feycgoanalitic psychotherapeutic treatment in which is also included the psychodrama as an approach technique, up to the group psychotherapy.

RESUMEN

TRATAMIENTOS PSICOTERAPEUTICOS ESPECIALES PARA PACIENTES BORDERLINE

Basndonos en los aportes tericos efectuados por el Dr. Kernberg sobre el diagnstico diferencial de pacientes Borderline, presenta una organizacin caracterolgica crnica caracterizada por:

Constelaciones sintomatolgicas tpicas.

Constelaciones tpicas de maniobras defensivas del Yo.

Patologa tpica de las relaciones objetales internalizadas.

Rasgos genticos dinmicos tpicos.

Difusin de identidad.

Las estrategias teraputicas se organizan temporalmente a partir de un equipo de trabajo abarcando desde el tratamiento pre-analtico (TAD), pasando por el Tratamiento Psicoteraputico Psicoanaltico individual en el que se incluye tambin el psicodrama como tcnica de abordaje hasta Psicoterapia Grupal.

El inters por pacientes Borderline, que nos lleva a escribir este trabajo, deviene de una serie de consultas que desde el ao 1.970 se fueron presentando en una institucin que llamamos Clnica de Psicoterapia Psicoanaltica, creada en 1.969, caracterizada fundamentalmente por el trabajo en equipo de los terapeutas que la integran.

El equipo de trabajo se ha abocado a la bsqueda de instrumentos tcnicos capaces de ampliar los recursos teraputicos de base analtica a partir de la integracin de los aportes tericos y tcnicos brindados por Klein, Fairbairn, Kohut, Kermberg, Grotstein, Moreno, Fontana, Bion; lo que nos ha llevado a adoptar una perspectiva objetalista, humanista, personalista. Tal como lo hemos expuesto en diferentes publicaciones.

La Clnica de Psicoterapia Psicoanalista se configura como una institucin con identidad y continuidad en el tiempo, que se organiza alrededor de seminarios de estudios, controles individuales, ateneos clnicos, grupos operativos y tratamientos psicoteraputicos psicoanalticos de cada uno de sus miembros.

Siguiendo lo consignado por Jacques, (1.965) el equipo de trabajo, en s mismo, se convierte en un recurso teraputico, dado que las instituciones permiten que se les proyecten ansiedades y fantasas primitivas las que podran ser ms fcilmente contenidas por un grupo de trabajo. As el sdico enemigo malo es combatido, no en el solitario aislamiento del mundo interno inconsciente, sino en la vida real, en cooperacin con camaradas de armas. Los individuos, no slo, se liberan de este modo de la persecucin fantstica, sino que adems los miembros del ejrcito quedan temerariamente libres de ansiedad depresiva porque sus propios impulsos sdicos pueden ser negados, atribuyendo su agresividad al cumplimiento del deber, esto es, expresar los impulsos agresivos recolectados e introyectados de toda la comunidad. (Jacques, 1.965).

El trabajo en equipo, como recurso teraputico, representa un continente tanto para el paciente como para el terapeuta. As, la relacin transferencial trasciende la relacin dual, lo cual estimula procesos de proyeccin, identificacin, apego, separacin, amplificndose las posibilidades de atencin y recoleccin transferencial. Los terapeutas se sienten contenidos por el grupo de trabajo, lo que permite tolerar ms fcilmente las

identificaciones proyectivas recibidas. El equipo se configura como un objeto bueno que da la esperanza de restaurar la calma para poder pensar, lo cual se puede transmitir al paciente, que percibe la funcin continente del encuadre que proporciona el equipo con capacidad de revrie. (Bion, 1.966).

La bsqueda de nuevos recursos teraputicos estn destinados a favorecer la regresin y con ello el acceso a los ncleos ms primitivos de la personalidad, lo que permite interpretar ms plenamente la resistencia para iniciar el camino a la elaboracin.

Los pacientes a los cuales nos referimos anteriormente eran personas que concurran por primera vez a la consulta con sntomas de orden aparentemente psictico (alucinaciones, fantasas de robo de pensamiento, delirios autorreferenciales, conductas antisociales); lo cual llevaba a diagnosticarlos frecuentemente como esquizofrnicos. La rapidez con que remitan los sntomas, con un posterior funcionamiento de tipo neurtico, pasa a constituir un hecho llamativo frente a otros pacientes psicticos en que no slo, no remitan con la misma facilidad, sino que adems quedaban con un defecto en la estructuracin de la personalidad.

Esta notable diferencia en el tiempo y la calidad de recuperacin nos llevaron a estudiar con ms profundidad y nos fuimos encontrando con que en realidad se trataba de pacientes Borderline. Nuestras primeras confusiones eran en el mismo sentido que describe Paz. (1.976) quien dice:... y henos aqu en 1.975, el lector y nosotros luego de un largo viaje desde finales de siglo XIX, cuando por primera vez puede detectarse la presencia de casos fronterizos en la literatura psiquitrica, hasta un presente con multitud de trabajo, investigaciones especficas y este mismo libro, trasuntando el creciente inters por esclarecer este aspecto de la Psicopatologa . (Pg. 108 cap. I).

En este mismo libro, el autor muestra cronolgicamente como se modifica el diagnstico. Bleuler, (1.911) lo llam esquizofrenia latente, hasta que empieza a desaparecer esta denominacin. Bellak (1.958) lo llam esquizofrenia latente ambulatorio, seudoneurtica, abortiva hasta que despus de esta fecha, en la literatura aparece en forma ms exclusiva, el nombre de pacientes Borderline, reconocindola como una estructura autnoma.

A partir de considerar claramente que el Borderline es un estado que responde a una estructura autnoma se comenzaron a intentar estrategias teraputicas acorde con ellas. Nuestro equipo de trabajo, tambin comenz con este intento, teniendo en cuenta caractersticas psicopatolgicas, el contexto histrico-cientfico y el medio en el cual se desarrollaba.

El quipo de trabajo se basa en un modo fundamentalmente grupal de encarar la asistencia en el terreno mental. Sin que sea excluyente, creemos que hay un

determinado grupo de pacientes que por la gravedad de sus sntomas y/o las perturbaciones sociales que se generan por ellos y con ellos, rebasan la posibilidad de atencin individual.

Los esfuerzos de atencin individual a pacientes esquizofrnicos, alcoholistas, Borderline, depresivos, muchas veces responde a desarrollos tericos individualistas en la que no se han tenido en cuenta suficientemente dolor mental que provoca en los terapeutas.

Para que la capacidad de revrie se incremente, es necesario que el grupo de trabajo se piense como equipo para poder funcionar como tal, y as elaborar fantasas de los ms diversos rdenes que surgen como defensas frente al impacto de la locura, de la perturbacin social, de la fantasa de muerte, de los cambios catastrficos, etc. este grupo cumple con el trabajo de pensarse a si mismo a travs de realizar grupos operativos, seminarios, controles individuales, ateneos clnicos y tratamiento psicoteraputico psicoanaltico de cada uno de sus miembros, como ya lo expresamos anteriormente. Esta reiteracin obedece al nfasis que queremos darle a toda esta actividad que es fundamental para el desarrollo de la prctica clnica en estos casos.

Tambin en relacin a esto, es que se ha hecho un peculiar ensamble de las teoras en las cuales nos basamos, dado que evidentemente hay muchas tcnicas que se justifican si se las usa individualmente pero que no se pueden aplicar a los grupos. Si tenemos en cuenta que al haber pacientes muy perturbados y que movilizan grupos, ya sea entre quienes quieren prefieren ocultar ala enfermedad, los que buscan que se pongan de manifiesto, los que quieren que se cure, etc.; se forma entonces, un grupo que tiene una especial dinmica. De esta manera se asiente tambin al fenmeno del encuentro entre dos grupos, el grupo de terapeutas y el grupo de paciente moviliza. De este encuentro surgen nuevas dinmicas, que para comprenderlas debemos recurrir a la sociometra de Moreno.

El encuadre de trabajo que se pone en juego a partir de la dinmica que posibilita un grupo que se piensa a si mismo, donde se generan roles estables que otorgan cierto reaseguro, el trabajo en grupos operativos rompe con la cristalizacin y rigidizacin de los mismos, facilitando la flexibilidad controlada en el encuadre de trabajo, que va en busca de comprender el sentido de la enfermedad.

A lo consignado, se agrega que este equipo de trabajo se inserta en una ciudad del interior (San Luis) que ha triplicado su poblacin en estos ltimos aos. Lo cual ha implicado la inclusin social de un gran grupo de personas que se enfrentan al desarraigo, lo que motiva un importante nmero de consultas. Por otro lado los cambios que se van presentando en las manifestaciones psicopatolgicas por las que se consultan; las que se dan en un tiempo posterior, al menos en frecuencia, al que se present en otros lugares de mayor poblacin urbana, tales como drogadiccin,

anorexia, bulimia, etc. ha influido enormemente en la configuracin de nuestra prctica clnica.

Siguiendo a Kermberg podemos decir que el paciente Borderline presenta una organizacin caracterolgica crnica que no es, ni tpicamente neurtica, ni tpicamente psictica y que esta caracterizada por:

1.

Constelaciones sintomticas tpicas.

2.

Una constelacin tpica de maniobras defensivas del Yo.

3.

Una patologa tpica de las relaciones objetales internalizadas.

4.

Rasgos genticos-dinmicos tpicos.

5.

Difusin de la identidad.

Adems se diferencian de las psicosis, en que a pesar, de que sufren ciertas alteraciones en sus relaciones con la realidad y en sus vivencias de la misma, conservan su prueba de realidad. Salvo en circunstancias especiales, como una gran tensin, regresin inducida por alcohol o drogas y en algunos procesos transferenciales.

Coincidimos con Rolla, 1.992 en que una gran tensin psquica, se produce cuando el paciente ama, porque si ama, la confusin psicotizante lo lleva a la impulsividad y a la compulsin de destruir el objeto amada.

En la constelacin sintomtica tpica, pueden presentarse los siguientes sntomas:

1.

Ansiedad.

2.

Neurosis neurosintomticas.

3.

Tendencias sexuales perversas polimorfas.

4.

Estructuras de personalidad prepsicticas clsicas.

5.

Neurosis y adicciones por impulso.

6.

Trastornos del carcter de menor nivel.

Entre sus defensas utiliza la escisin , idealizacin primitiva, formas tempranas de proyeccin, especialmente la identificacin proyectiva, negacin, omnipotencia y desvalorizacin.

Las relaciones objetales internalizadas de la personalidad fronteriza, se centra en su incapacidad para sintetizar las introyecciones e identificaciones buenas y malas. La imposibilidad de integrar imgenes objetales totalmente buenas y totalmente malas, pone serios obstculos a la integracin del Sper Yo.

En cuanto a los rasgos genticos-dinmicos, la agresin pregenital, sobre todo oral, tiene una participacin decisiva en esta configuracin psicopatolgica. La difusin de la identidad se representa por un concepto pobremente integrado del s mismo y de otros significantes. Se refleja en la experiencia subjetiva de vaco crnico, autopercepciones contradictorias, que no pueden integrarse en una forma emocionalmente significativa, lo que se acompaa de percepciones huecas, inspidas y empobrecidas de los dems.

El encuadre psicoanaltico clsico tropieza con las dificultades que el paciente tiene para vincularse, escuchar, pensar e incorporar lo que otra persona puede brindarle. Es ms, cuando percibe lo valioso del intercambio y experimenta sentimientos afectuosos se produce una gran tensin psquica que lo lleva a la impulsividad y compulsin a destruir al objeto; por lo cual busca activamente romper el vnculo.

Estas caractersticas en el modo de vincularse hace que la relacin transferencial se torne muy frgil, tendiente a intempestivas interrupciones. Las cuales son ms frecuentes a medida que el paciente siente la unin con el terapeuta. Dichas interrupciones generalmente son bruscas, escandalosas, dado que rpidamente pasa del amor al odio, de la construccin a la agresin, no pudiendo contener dentro de si el gran monto de tensin psquica, descargndolo a modo de conductas antisociales.

Por este motivo consideramos que la labor psicoteraputica psicoanaltica se facilita en la medida que intervenga un equipo de psicoterapeutas, asistentes sociales, etc., para

contribuir a resolver los problemas y descompensaciones que espordicamente se presenta en el curso de un tratamiento, permitiendo al psicoterapeuta no abandonar la neutralidad tcnica necesaria para manejar la transferencia. Con este tipo de encuadre, y por ser muy estructurado, los episodios de descompensacin pueden resolverse muy brevemente.

Esta tcnica se puede emplear, no slo entre nuestro equipo, con pacientes que acuden a la clnica, sino que podemos brindar el servicio de apoyo teraputico grupal, a profesionales que habitualmente trabajan en forma individual, en aquellos momentos en que sus pacientes presenten descompensaciones y que la situacin exceda sus posibilidades.

Los pacientes Borderline necesitan an ms de un equipo de trabajo cuando los familiares no le pueden brindar la contencin necesaria de referencia al que pueden recurrir en el momento que lo necesiten.

En aquellos pacientes que el grupo familiar busca contenerlo, el equipo de trabajo toma otro significado; y probablemente la atencin se reduzca a un terapeuta dedicado a la atencin del paciente. Aunque frecuentemente otro terapeuta trabaja con los padre o eventualmente el grupo familiar. Generalmente esta divisin de roles teraputicos preserva el posterior trabajo psicoanaltico y la relacin transferencial.

Adems, la relacin transferencial que no pudo sortear los primeros abatares destructivos adquiere en el equipo de trabajo una modalidad diferente, dado que distintos sentimientos y vivencias son proyectados en cada uno de los terapeutas que integran el equipo de trabajo. Ser el terapeuta principal el encargado de interpretar este fenmeno para buscar la integracin.

Otra de las dificultades que se observan en los tratamientos teraputicos especiales para Borderline son las caractersticas polisintomticas que presenta la enfermedad misma, lo que hace necesario contar con una variedad de recursos teraputicos preanalticos, que le permitan al paciente desarrollar vnculos en los que en cierta medida pueda confiar y respaldarse.

Cuando se consulta con un estado de abatimiento, el equipo que mencionamos, trabaja con el tratamiento Anti depresivo TAD creado por Fontana (1.971).

Esta tcnica pre-analtica proporciona enorme gratificacin al paciente, con lo cual se logra disminuir las fantasas oral-sdicas y la severidad del Sper Yo, llevando al paciente a mejorar su autoestima. (para ms detalles ver el libro Psicoanlisis y

cambio, Fontana, A. 1.971).

Por tratarse el Borderline de un cuadro donde esta presente la regresin oral, se puede combatir mediante la gratificacin en ese nivel, tal como procura el TAD, si adems tenemos en cuenta que muchas de las descompensaciones de estos pacientes son a partir de heridas narcissticas que sufren, este mtodo entonces, se presenta como ideal para restituir el nivel de narcisismo que lo mantiene compensado.

Como esta tarea es realizada desde una perspectiva Psicoanaltica permite que todo aquello que no puede realizar el psicoterapeuta, al conservar la neutralidad tcnica, pueda aqu ser hecho por los otros miembros del equipo; sobre todo, poder brindar a ste toda la informacin que deviene del despliegue transferencial que hace el sujeto sobre la institucin. Esto permite entonces, ampliar el conocimiento transferencial. Por otra parte, indicaciones precisas y muchas sugerencias pueden ser hechas desde los coterapeutas, con toda la energa necesaria para que el paciente pueda preservarse en los momentos de aparicin de acting-out.

En otros pacientes se observa que la consulta se realiza cuando la descompensacin se ha producido a partir de las consecuencias que han trado sus conductas antisociales y/o sexuales, con lo que se ha expuesto a intensas agresiones por parte de los otros. El paciente Borderline tiene muchas dificultades para reflexionar sobre el por qu de su actuar y el por qu del actuar del otro. En estos pacientes el tratamiento psicoteraputico se centra desde un comienzo, en la difusin de la identidad que sufre cuando se involucra sentimentalmente.

Dicha difusin de la identidad se produce porque el paciente tiene un concepto pobremente integrado de si y de otros significantes; por lo tanto es imprescindible diagnosticar qu ideas idealizadas son las que consolidan su narcisismo, y observar cmo se estructuran los objetos internos buenos idealizados. Al ser dichas ideas y objetos mantenidos a travs de idealizaciones primitivas, stas son sumamente frgiles. Por ste motivo en estos pacientes es necesario ser especialmente cuidadosos en el tratamiento de dichas ideas y objetos hasta que la relacin transferencial haya logrado gestar y ampliar un espacio interno que luego de lugar al pensamiento.

Otras dificultades observadas en el desarrollo de la transferencia, es la modalidad en que el paciente implementa las identificaciones proyectivas, dado que permanentemente espera del terapeuta ser criticado y enjuiciado por sus conductas antisociales y/o ser intensamente castigado.

Gran parte del inicio del tratamiento transcurre en la espera de dicho castigo. La confirmacin reiterada de que el castigo es reemplazado por la invitacin a pensar, as como, el comprobar que ni el equipo, ni el terapeuta son destruidos por sus conductas

sdicas, paulatinamente va creando las posibilidades de pensar.

Al estar el equipo integrado por Profesionales de diversas disciplinas, se instrumentan recursos teraputicos diferentes e integrados. Uno de ellos, que requiere una cuidadosa evaluacin de sus posibilidades, es la medicacin. La misma queda muy reservada a crisis de ansiedad intensa, ya que si bien reciben la medicacin sin resistencia y muchas veces la solicitan, en la medida de lo posible, se busca recurrir a otros modos psicoteraputicos, dado que por su predisposicin a desarrollar adicciones suele costarle abandonarlas.

El psicodrama es otra tcnica que se ha implementado en estos pacientes. Al instrumentar esta tcnica ponemos especial nfasis en lograr un caldeamiento eficaz, lo que permite activar aspectos emocionales que en el crescendo de la accin va creando en el paciente un estado especial, que es el que Moreno llama espontaneidad.

Es necesario poner especial nfasis y el mayor cuidado en el caldeamiento, por dos motivos:

1) Dado el nivel de impulsividad y la tendencia al acting-out, es fcil llevar al paciente a un acting-out, en vez de un estado de espontaneidad.

2) De no mediar un buen caldeamiento, siempre hay una reserva interior que impide el estado de espontaneidad; o cual toma una particular fuerza en este tipo de patologas por la desconfianza que prima en sus modos vinculares.

El conseguir este estado de espontaneidad para el paciente, es toda una novedad porque en realidad cada vez que comienza a hacer algo en el que se ve involucrado emocionalmente hace un acting-out. En el psicodrama con un buen caldeamiento tiene como resultado un acto creativo, lo cual es un re-descubrimiento que lo conduce paulatinamente a confiar en sus conductas y en la de los otros.

As, el nfasis no esta puesto en comprender e interpretar analticamente; sino a travs de un caldeamiento eficaz, lograr el estado de espontaneidad que permita al paciente encontrar solucin a sus problemas, y con ello redescubrirse.

Despus de obtener un nivel de compensacin a partir del tratamiento psicoteraputico individual, de ser posible son beneficiosos, en el trabajo con pacientes Borderline, el tratamiento psicoteraputico grupal y la comunidad teraputica porque un paciente acuciado por sus sntomas no logra comprender la dimensin social de sus

conflictos, y el grupo o la comunidad teraputica le permiten tomar conciencia de esta dimensin; dado que la fuerza del grupo apoya esto.

Por las caractersticas de los pacientes Borderline es conveniente incluirlo en grupos psicoteraputicos integrados por pacientes con diferentes patologas, no slo por la resistencia, la intensidad de las identificaciones proyectivas, los frecuentes acting-out que imposibilitaran el trabajo; sino que tambin, por la fuerza del grupo y diferentes expresiones conductuales que le brindan otros modelos de identificacin que paulatinamente podr ir introyectando.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

BELLAK, L. (1.958).citado por Paz C. (1976) en Estructura y Estados Fronterizos en Nios, Adolescentes y Adultos. Buenos Aires, Nueva Visin.

BION, W. (1.966). Elementos de Psicoanlisis. Buenos Aires: Horm.

BLEULER, E. (1.911). Citado por Paz, C (1.976) en Estructuras y Estados Fronterizos en Nios, Adolescentes y Adultos. Buenos Aires, Nueva Visin.

FAIRBAIRN, N.(1.966). Estudios Psicoanalticos de la Personalidad. Buenos Aires: Horm.

FONTANA, A. (1.971). Psicoanlisis y Cambio. Buenos Aires, Ediciones de la Flor.

FONTANA, A. (1.982). Sesin Prolongada. Buenos Aires: GEDISA.

GROTSTEIN, J. (1.983). Identificacin Proyectiva y Escisin. Mxico: GEDISA.

JACQUES, E. (1.965). Los Sistemas Sociales como Defensa contra las Ansiedades Persecutorias y Depresivas. Citado por Klein, M (1.965). Nuevas Direcciones en

Psicoanlisis.

KERMBERG, O. (1.972). Psicoanlisis. Buenos Aires: Piados, 1.965.

KERMBERG, O. (1.985). Desrdenes Fronterizos y Narcisismo Patolgico. Buenos Aires: Piads.

KERMBERG, O. (1.987). Trastornos Graves de la Personalidad. Manual Moderno.

KERMBERG, O. (1.989). Psychodynamic Psychotherapy of Basic Borderline Patients Books: New York.

KERMBERG, O. (1.992). Aggression in Personality Disorders and Perversions. New York.

KOHUT, H. (1.986) Cmo cura el Psicoanlisis?. Buenos Aires: Piads.

MORENO, J. (1.987). Psicodrama. Buenos Aires: Horm.

PAZ, C. (1.976). Estructuras y Estados Fronterizos en Nios, Adolescentes y Adultos. Buenos Aires: Nueva Visin.

ROLLA, E. (1.992) Borderline. Patologa Movediza Produce Denominacin Verstil. Revista de Psicoanlisis III y IV. Argentina

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