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LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES

1. LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES El producto final del proceso de evaluacin determina la toma de decisiones y de acciones para solucionar los problemas que hayan sido identificados. Objetivos principales del proceso de evaluacin psicolgica (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997): 1. Determinar si existe algn trastorno y cul es 2. Valorar si ese problema requiere tratamiento, y, en caso positivo: 3. Concretar cul sera la mejor forma de intervencin para solucionarlo. Un buen diagnstico: orienta bien la intervencin y facilita la solucin del problema. Un mal diagnstico: dificulta y retrasa la solucin del problema puede causar daos personales graves en las personas que lo reciben Objetivos especficos de la evaluacin diagnstica con el nio: a) Identificar las razones que conducen a consulta b) Obtener un cuadro preciso del desarrollo y funcionamiento del nio, de la naturaleza y magnitud de sus problemas de comportamiento, de su malestar personal y de las alteraciones en su vida cotidiana c) Identificar los factores individuales, familiares o ambientales que potencialmente expliquen, influyan o mejoren estas dificultades Estos objetivos se cubren en tres fases: 1. Evaluacin 2. Formulacin diagnstica 3. Comunicacin de resultados y recomendaciones 2. PARTICULARIDADES DLE PROCESO DE EVALUACIN EN LOS NIOS 2.1. La influencia del desarrollo El desarrollo conlleva cambio y reorganizacin en un contexto de cierta continuidad, cambios que son mucho ms marcados en la infancia y adolescencia que es cuando se adquieren multitud de habilidades fundamentales para que el nio se convierta en una persona autnoma e independiente. La evaluacin psicolgica tiene que ser sensible al perodo evolutivo en que se encuentre el nio, criterio importante para la eleccin de los instrumentos a utilizar. Los mismos problemas o trastornos no se presentan igual en los nios y en los adultos, ni en los nios y en los adolescentes. P. ej: una depresin en la infancia es ms probable que se

manifieste con irritabilidad y, en comparacin con los adolescentes, es menos frecuente que presente prdida de inters y placer en las cosas. No lograr los puntos cruciales del desarrollo en el momento adecuado ya ser suficiente para determinar que hay un problema. P. ej: habilidades que no se adquieren a la edad esperada (normativa): controlar esfnteres, hablar, separarse de los padres, comer, etc. Por tanto, la evaluacin con nios y adolescentes es mucho ms compleja. 2.2. Cognicin De 2-7 aos: estadio preoperacional del desarrollo cognitivo: puede pensar simblicamente, pero centrado en un solo aspecto del problema, especfico y concreto. De 7-11 aos: perodo de operaciones concretas, aparece el razonamiento lgico aplicado a objetos reales o que se pueden ver, puede asumir mltiples perspectivas, ponerse en lugar del otro y razonar sobre conceptos relacionados. El lenguaje adquiere paulatinamente ms importancia que el contexto. Por tanto, por debajo de 12 aos se aconseja que las preguntas formuladas en la evaluacin deben ser muy concretas, referirse a un solo concepto y estar muy bien ubicadas en el contexto, 2.3. Lenguaje A los 4 aos y medio: ya ha desarrollado el lenguaje comprensivo y expresivo, dispone de habilidades para comunicarse adecuadamente. Sin embargo, siempre es necesario adaptar el lenguaje clnico al del nio, utilizando una fonologa, vocabulario y sintaxis apropiadas, que pueda comprender. Las preguntas que empiezan por: Cundo, Cmo, Cul y Por qu son ms complicadas que las que empiezan con Qu, Quin y Dnde. Antes de los 10 aos, la capacidad para responder preguntas que contienen temporalidad es muy limitada; es mejor utilizar nombres que pronombres, frases sencillas (S-V-P) y preguntar por un solo concepto. Son malas las preguntas que inducen la respuesta y las preguntas negativas. P. ej: T no has fumado nunca, verdad? 2.4. Memoria y atencin Para entender el problema que se est evaluando es necesario conocer tanto su manifestacin actual como sus antecedentes. A medida que el nio crece recuerda mejor: a los 10 aos: la capacidad para recordar el pasado es comparable a la de los adultos. Tambin influye en el recuerdo la motivacin de la persona que informa, la emocin que suscit el acontecimiento, la edad del nio cuando ocurri y el grado en que comprendi la situacin.

La comprensin de la tarea y de la situacin tambin influye en la atencin. Los nios tienen gran capacidad de persistencia en las tareas que les interesan. As, una buena explicacin inicial del proceso a seguir y la motivacin y reforzamiento continuado, facilitan la memoria y atencin del nio.

2.5. Conceptos temporales Aspectos ms importantes del desarrollo de los conceptos temporales que afectan a la evaluacin (Sattler, 1998): 3.5 a 5 aos: bastante dificultad para entender el tiempo que lo miden por rutinas o acontecimientos especiales, p. ej: la hora de ir a dormir en lugar de noche 6-8 aos: grandes logros: conocen los das de la semana, el reloj y los meses del ao. Ya se puede dar informacin sobre cunto duran las cosas 8-9 aos: comprensin de la sucesin temporal (orden) y la duracin (cunto tiempo ha pasado entre dos acontecimientos) 9-11 aos: entienden las fechas, los aos, se estima la edad de los adultos y tienen ligera nocin de acontecimientos histricos. 12 aos en adelante: se puede informar con ms precisin sobre la duracin de un sntoma con respecto a otros 14 aos: entiende el concepto de futuro. 2.6. Concepto de s mismo 9 meses a 3 aos: el yo se describe con base en la identificacin visual y descripcin fsica de s mismo 4-6 aos: en la apariencia fsica, en las conductas y actividades que se realizan A partir de los 8 aos: ya tienen clara idea de los diferentes componentes de su yo y se puede as preguntar sobre la percepcin que tiene y obtener informacin significativa y relevante sobre diferentes experiencias y situaciones. De 7 a 11 aos: capaz de identificar las propias caractersticas psicolgicas y de diferenciar entre los aspectos fsicos y mentales de uno 12-16 aos: ya el concepto de s mismo incluye descripciones ms abstractas, basadas en constructos psicolgicos, caractersticas disposicionales, creencias y valores 2.7. Cognicin social Por debajo de 8 aos: hacen descripciones de los dems en trminos globales y autorreferenciales 7 y 8 aos: aparece una importante habilidad cognitivo-social: capacidad para reflexionar sobre lo que otros piensan de uno mismo, lo que permite que responda preguntas sobre lo que las otras personas piensan de l. 8-11 aos: incluyen trminos ms precisos y abstractos para describir a los otros, pero sus representaciones todava no consisten en una percepcin coordinada. Adolescencia: ya es capaz de integrar los distintos rasgos de una persona, incluso que sean contradictorios. 2.8. Comprensin de emociones Con la edad mejora la capacidad para identificar emociones.

3-5 aos: capaces de identificar la tristeza, el enfado y la felicidad (esta es la primera que reconoce a los 3 aos y se expresa a los 5 aos). 8 aos: tiene ya destreza para expresar verbalmente enfado y miedo. Se producen los cambios ms importantes en la comprensin de las emociones, basndose en su propia experiencia interna, toma conciencia de que pueden controlarse las emociones usando estrategias mentales y puede informar de sus propias emociones. 11 aos: entiende que puede experimentar sentimientos positivos y negativos sobre la misma persona al mismo tiempo y es capaz de expresar emociones opuestas, p. ej: tranquilo pero enfadado. 2.9. Sinceridad 3-4 aos: reconoce la diferencia entre la verdad y la mentira. Puede mentir deliberadamente para evitar un castigo. 5 aos: es cuando la mayora reconoce que no est bien mentir. Mentir es una tarea difcil para los nios porque les cuesta esconder sus emociones. Mentir es ms la excepcin que la regla. Al iniciar la evaluacin, cuando se explican las reglas de la conversacin, debe indicrsele que es mejor que diga que no quiere hablar de un tema (lo que se debe respetar) a que mienta. 2.10. El nio no es el que pide el tratamiento En contadas ocasiones es el nio el que pide acudir al psiclogo, normalmente son los padres o los maestros los que perciben la necesidad de solicitar la ayuda. El nio con frecuencia desconoce quin es el psiclogo y su idea es que es alguien parecido a un mdico, lo que no ayuda al inicio para establecer una buena relacin. Es muy importante dejar claro: las razones por las que ha acudido a la consulta y el papel del psiclogo porque su colaboracin en la evaluacin y tratamiento depende mucho de cmo entienda estas circunstancias. El nio debe poder comprender la situacin. Los mayores le tienen que explicarle para que pueda entender lo que pasa, preparndolo para la entrevista con antelacin, de acuerdo a su edad y respondiendo a todas sus preguntas. Si el nio es incapaz de comprender el alcance de la intervencin, sus padres prestarn el consentimiento, pero se le oir siempre que haya cumplido los 12 aos (Ley de Autonoma del Paciente 41/2002). 2.11. Evaluar a un nio implica evaluar a tres personas Hay que evaluar al nio y a sus padres, porque las razones de acudir a consulta pueden ser muy diversas: por problemas psicolgicos exclusivos del nio p. ej: miedo a ir al colegio, o le cuesta prestar atencin, o sea muy movido

Otras veces las razones son mas encubiertas, p. ej: problemas maritales, decisiones judiciales pendientes, problemas escolares o uno de los padres tiene un problema psicolgico. P. ej: las madres con depresin informan un exceso de sntomas interiorizados y exteriorizados en sus hijos, por lo que ser necesario conocer cul es la salud mental de los padres.

An en el caso de que el problema resida en el nio: est triste, llore o se porte mal y no obedezca, es necesario evaluar elementos del entorno: la disciplina, estilo de educar o grado de satisfaccin de pareja, porque pudieran estar incidiendo en la situacin y actuar como factores: predisponentes, precipitantes o mantenedores del problema. Es decir, que tambin se necesita evaluar en los informadores caractersticas individuales propias (distintos constructos informados por distintos informadores) 2.12. Negociar la confidencialidad El clnico debe informar al nio de las normas de comunicacin que seguirn durante las sesiones. La negociacin de la confidencialidad es importante en esta lista de normas. El nio tiene que saber que la confidencialidad slo se romper si de lo que l dice se dedujera que alguien puede estar en un peligro importante, P. ej: en caso de cualquier tipo de abuso, en cuyo caso el psiclogo clnico tendra la obligacin de actuar. En cualquier otro caso, debe haber compromiso de guardar reserva sobre lo que el nio diga. Cmo comunicar los resultados a los padres con este compromiso? En la ltima sesin de la entrevista con el nio se le puede preguntar qu le parece la informacin que se piensa compartir con los padres (He pensado decir esto a tus padres...... que te parece? Hay alguna cosa especial que quieres que les diga? Que no quieres que les diga?). A partir de aqu, a veces, comienza una discusin que puede ser muy teraputica: donde las habilidades del clnico le lleven a encontrar la estrategia adecuada para solucionar los problemas y a la vez respetar sus compromisos.

3. FASES DEL PROCESO DE EVALUACIN DIAGNSTICA 3.1. Evaluacin La evaluacin es la fase inicial: es donde se recoge la informacin para despus realizar la formulacin diagnstica y planificar la intervencin. Evaluacin conductual: en terapia de conducta, para referirse a la medida de las variables que permiten realizar el anlisis funcional de la conducta. La batera de pruebas las escoge el psiclogo considerando en qu medida permiten conocer: el problema de manera adecuada, el grado de incapacidad que produce,

sus causas, prever un pronstico y planificar el tratamiento.

Se incluyen medidas directas e indirectas del comportamiento objeto de estudio Se pregunta a mltiples informadores Se usan distintos mtodos de evaluacin, en distintos contextos, y en diferentes ocasiones. Diseo experimental: forma parte de la evaluacin conductual debe ser apropiado para demostrar que los cambios en la conducta problema son debidos a la intervencin. Fundamentalmente de dos maneras: 1. valorar los resultados del tratamiento respecto a la lnea base 2. valorarlos respecto a los objetivos planteados en el tratamiento El psiclogo debe establecer una buena relacin con las personas que consulta, mostrando: empata calor emocional y comprensin (nunca juicio) de la situacin por la que se consulta Lograr la colaboracin de los clientes es importante desde la evaluacin. Tcnicas utilizadas para obtener la informacin: entrevistas, autoinformes, cuestionarios, escalas de apreciacin, tests, ... teniendo en cuenta: la conducta problema, la edad del nio, los informadores, la disponibilidad de pruebas y los objetivos de evaluacin. La aplicacin de una batera de pruebas: dura 5-6 sesiones de 60-90 minutos cada una Aadirle el tiempo para corregir e interpretar las pruebas

3.1.1. La entrevista La entrevista clnica es el instrumento clave en la evaluacin es una conversacin guiada entre el clnico y el informador Gran parte de la informacin fundamental sobre qu le pasa al nio se obtiene en la entrevista con el nio y con sus padres, se complementar con la recogida de informacin a travs de otras tcnicas. Ventajas de la tcnica de la entrevista: cantidad y calidad de la informacin obtenida posibilidad de realizar observaciones directas de los entrevistados poder adaptar el contenido y forma de la entrevista a la edad y capacidades del nio.

Desventajas de la tcnica de la entrevista: es la tcnica que ms destrezas requiere del clnico una de las que ms tiempo consume Habilidades requeridas para una buena entrevista: 1. Habilidades del proceso: destrezas necesarias para establecer una buena comunicacin y relacin: atender a las respuestas del entrevistado, resumir la informacin, formular preguntas sobre la informacin anterior y establecer buen contacto ocular. 2. Habilidades del contenido: comprende los temas a tratar durante la entrevista. Deben incluirse los aspectos que permitan delimitar lo mejor y ms claro posible el problema del nio, realizar un buen diagnstico diferencial y conocer los determinantes del problema, historia y evolucin, funcionamiento actual del nio, expectativas y objetivos respecto al problema. 3. Habilidades cognitivas: o procesamiento de la informacin que hace el entrevistador mientras realiza la entrevista: generar hiptesis diagnsticas, formular nuevas preguntas para comprobar las hiptesis, refinarlas. El protocolo debe estar pautado. La evaluacin es un proceso largo y caro, hay que optimizarlo. El clnico necesita un guin para evitar olvidos. Entrevista estructurada: es un protocolo en el que se proporcionan pautas, un camino a seguir, para: realizar la entrevista ayudar al clnico mejorar las propiedades psicomtricas de la tcnica. Presenta los trastornos o reas a evaluar, las preguntas a realizar y en qu orden, cmo registrar la informacin, y cmo se combina la informacin obtenida para generar el diagnstico Suele tener estructura ramificada para poder realizar saltos de la informacin ms detallada cuando la informacin general no est presente Los protocolos pueden variar en el grado de estructuracin: en las basadas en el entrevistado (llamadas antes entrevistas estructuradas) el entrevistador no tiene que hacer ningn juicio clnico. Pueden realizarlas personas sin extensa formacin clnica que hayan sido entrenadas en su uso. La entrevista registra lo que comprenda el nio o adulto ante las preguntas Se diferencia del cuestionario en que en ste no media el entrevistador. Sin embargo, en la entrevista se puede recoger la presencia/ausencia de sntomas, profundizar en otro tipo de detalles: duracin del trastorno, incapacidad que ocasiona, edad de inicio, etc. Las entrevistas basadas en el entrevistado son ms tiles en la clnica. El peso recae en el clnico que decide y juzga Los protocolos tienen: preguntas obligatorias

y una lista en la que se seleccionan las preguntas que se consideren necesarias, mediante juicios clnicos, ayudado por un glosario con las definiciones claras de qu evala cada tem. 3.1.2. Otras tcnicas 1. La observacin directa: en el medio natural, para que jueces objetivos registren comportamientos definidos previamente. P. ej: en el aula. 2. Registros psicofisiolgicos: para registrar objetivamente los cambios somticos no observables que se dan asociados a determinados comportamientos 3. Los test son medidas de muestras de comportamiento, objetivas y estandarizadas 4. Los cuestionarios son instrumentos muy recomendables para recoger informacin rpidamente y que no se ha podido incluir en la entrevista o se necesita de manera ms precisa. Son listas de preguntas en funcin de su presencia o ausencia, frecuencia, grado de conformidad u ordenndolas. Su uso es muy frecuente. Problemas: posibilidad de falsear las repuestas y presentar una imagen socialmente deseable, puede darse la tendencia a dar un tipo determinado de respuesta segn la presentacin de las preguntas y sus alternativas de respuesta, p. ej: tendencia a seleccionar la alternativa intermedia a veces. 5. Los autorregistros: para registrar comportamientos en el momento en el que se producen (o tambin a posteriori) en un formato previamente definido operacionalmente con el tipo de comportamientos a registrar, qu parmetros anotar (frecuencia, duracin, intensidad, ...) y cundo o dnde han ocurrido. Son muy tiles para los anlisis funcionales (antecedentes y consecuentes de un comportamiento) y para evaluar comportamientos distintos (motores, fisiolgicos o cognitivos), habiendo entrenado previamente al sujeto en su uso

3.2. La evaluacin para planificar el tratamiento Se insiste en que la evaluacin sirva para planificar el tratamiento para disponer de indicadores antes de empezar la intervencin y que ayuden a que sea ms eficaz. Por tanto, se deben incluir, entre la batera de evaluacin psicolgica, aquellas pruebas que puedan predecir la respuesta al tratamiento y la respuesta diferencial a distintas formas disponibles de intervencin, y no slo orientarse al diagnstico, de esta forma la evaluacin identificar variables del individuo que informen de si es ms adecuado utilizar una u otra forma de intervencin. A continuacin se vern las reas que pueden ayudar a predecir la respuesta diferencial a los tratamiento psicolgicos: 3.2.1. Deterioro funcional El deterioro funcional: consecuencias o impacto que tiene un trastorno o sntoma psicolgico en el funcionamiento del individuo. Conocer el grado de incapacidad funcional es til desde la nosologa, la epidemiologa, hasta la intervencin: en este ltimo caso el grado de incapacidad puede determinar qu personas necesitan tratamiento, ayuda a valorar el cambio producto de la intervencin y orienta la planificacin del tratamiento, al indicar la intensidad necesaria de tratamiento y el

tipo de tratamiento requerido. Los cambio pre y post intervencin son indicativos de eficacia (o no). Prevalencia: ms en los nios que en las nias, al presentar ms deterioro en la escuela. Las nias presentan ms deterioro en el entorno familiar. Trastornos asociados a mayor incapacidad en el funcionamiento cotidiano: depresin, trastorno de conducta, negativismo desafiante y ansiedad, en ese orden. En infancia y adolescencia: el mayor grado de incapacidad se relaciona con presencia de diagnstico, comorbilidad, necesidad de ayuda y acudir a servicios de salud mental. El nivel ms alto de funcionamiento puede servir como indicador pronstico, el nivel ms bajo de funcionamiento como indicador de gravedad. Se ha comprobado que la dosis de tratamiento ambulatorio para que tenga efecto debe ser superior a las 8 sesiones, y el efecto es sobre los sntomas, perno no sobre el funcionamiento cotidiano que es ms lento que en la desaparicin o mejora de los sntomas. Instrumentos para evaluar el grado de deterioro que ocasiona la psicopatologa en el nio: todos los protocolos de entrevista diagnstica estructurada. Childrens Global Assessment Scale (CGAS) (Ezpeleta et al, 1999): medida unidimensional que sintetiza en una sola puntuacin el nivel de funcionamiento ms bajo entre los 4 y 16 aos. Es como una adaptacin del eje V del DSM. La escala va de 1 (mximo deterioro) a 100 (funcionamiento normal). Puntuaciones mayores a 70 indican funcionamiento normal. Child and Adolescent Functional Assessment Scale (CAFAS) (Ezpeleta et al., 1995): instrumento multidimensional para evaluar el nivel en que los problemas psicolgicos alteran el funcionamiento del nio en ocho reas: ejecucin de roles en la escuela, casa y comunidad; comportamiento hacia los dems, Humor/Autolisis o presencia de conductas autolesivas; uso de sustancias; cognicin. Tomando en cuenta la edad, sexo y contexto social y comunitario del nio, el clnico valora el funcionamiento ms desfavorable. Escala: 0, no hay incapacidad; 10, incapacidad leve; 20 incapacidad moderada, y 30, incapacidad grave. Para obtener una representacin grfica del nivel de funcionamiento en las distintas reas, se pueden traspasar las puntuaciones a un perfil. Edad de aplicacin: 7 a 19 aos. La puntuacin total predice la necesidad de intervencin ms intensiva y restrictiva, mayor costo de los servicios, ms das de hospital y uso subsiguiente de servicios. Hay una versin informatizada que adems proporciona un listado de: los principales problemas, puntos fuertes, objetivos y plan de tratamiento (Hodges, 2004). 3.2.2. Malestar subjetivo Se refiere a la vivencia personal de molestia, desagrado, incomodidad o dolor que provocan los sntomas psicolgicos, y se relaciona con la adherencia al tratamiento y con el xito del mismo: a mayor malestar, ms adherencia y ms xito, pero correlaciona poco con las medidas externas de funcionamiento. Los cambios positivos en el malestar subjetivo son buenos indicadores de mejora. No todos los trastornos cursan con malestar: las nias informan de ms malestar que los nios

y es mayor en los adolescentes.

El malestar subjetivo se asocial con el diagnstico, especialmente cuando el informador es el nio, tanto para trastornos interiorizados como para los exteriorizados (p. ej: dficit de atencin o negativsmo desafiante) A pesar de su importancia, el malestar subjetivo se ha ignorado casi completamente en nios. Slo existe un instrumento de evaluacin especfico: el de Parker, Yiming, Tan y Rutter (2001): lo que refleja son sntomas de ansiedad y depresin, y no el efecto que estos sntomas (y otros) producen sobre el bienestar del nio. 3.2.3. Complejidad del problema Se refiere al modo en que ste se presenta: cuando es crnico, cuando hay un entramado entre problema y contexto muy complicado, o cuando est acompaado de otros problemas. Determinar cuantitativa o cualitativamente la estrategia de intervencin: a mas complejo, ms adecuados pueden ser los abordajes psicosociales mltiples.

Segn Angold et al. (1999): la concurrencia de trastornos es ms la norma que la excepcin: - hay alta asociacin entre trastornos interiorizados y exteriorizados, y dentro de cada una de estas categoras. Por tanto, los problemas en la infancia y adolescencia son tanto o ms complejos que los que ocurren en la edad adulta con respecto a la multitud de problemas que convergen. Lo cual tiene importantes implicaciones: - para la definicin de la psicopatologa, - afecta al conocimiento de las causas de los problemas - y por supuesto, a la intervencin. Los nios con ms de un problema muestran ms deterioro funcional , tienen mayor probabilidad de acudir a servicios de salud, y presentan un pronstico de la intervencin peor. Por tanto, la comorbilidad es un indicador de gravedad. La informacin sobre la complejidad del problema se recoge principalmente en la entrevista clnica. 3.2.4. Disposicin al cambio Cinco estadios para describir cmo las personas se preparan para cambiar sus problemas: (modelo de Prochaska y DiClemente, 1992) 1. 2. 3. 4. 5. Estadio de precontemplacin: no son conscientes de sus problemas Contemplacin: son conscientes y empiezan a pensar que hay que cambiarlo Preparacin: empieza a realizar alguna accin para resolver el problema Accin: ya hay comportamientos claros para cambiar Mantenimiento: se intenta que persistan los logros alcanzados

Pero resulta difcil pensar en estas fases en los nios que an no han alcanzado el estadio de las operaciones formales (capacidad de pensar con lgica sobre lo abstracto, que se logra a los 11 aos). Sin embargo, se va a trabajar con los padres de los nios y es de esperar que se pueda conocer cul es la disposicin al cambio, informacin que es de gran valor prctico para el terapeuta: permite conocer la motivacin para el cambio y prepararse para los obstculos de toma de conciencia y participacin en el tratamiento puede adaptar la intervencin al estadio de disposicin que tenga el cliente Adems, puede ocurrir que haya mltiples problemas, teniendo una disposicin distinta para cada uno. Este modelo de Prochaska y DiClemente no es aceptado universalmente por la falta de evidencia emprica y asumir que el problema est en el individuo sin considerar otros factores ambientales. Expectativas ante el tratamiento: lo que espera el cliente: que la intervencin pueda ayudar a resolver el problema, cunto tendr que implicarse en sesiones y cunto tiempo, si tendr que hablar o tambin aprender comportamientos nuevos, si puede tener efectos indeseables y que empeore el problema, si participar en el tratamiento slo el nio o tambin los padres, etc. As, las expectativas ante el tratamiento determinan mucho la participacin y continuacin en el tratamiento y por tanto, su eficacia Hay pocos trabajos que hayan estudiado las expectativas respecto a la terapia psicolgica y menos an hay instrumentos de evaluacin creados para tal fin: Parent Expectancies for Therapy tiene 25 tems agrupadas en tres factores: - credibilidad de la terapia - expectativas de mejora del nio - expectativas sobre la implicacin de los padres en el tratamiento. Las expectativas bajas se relacionaban con un nivel socioeconmico ms bajo, la edad mayor y niveles ms altos de disfuncin de los nias, ms estrs y depresin en los padres. Los padres de nios con puntuaciones ms altas en problemas de comportamiento esperaban verse ms implicados en la intervencin. A menores expectativas de los padres, mayor dificultad y ms barreras para seguir el tratamiento. 3.2.5. Resistencia a la intervencin Es otra barrera al tratamiento muy relacionada con la disposicin al cambio pero no es lo mismo. Se puede estar dispuesto a cambiar y otra cosa es hacer lo que te piden , no cuestionarlo y aceptar las consignas del terapeuta. Se distingue entre: resistencia-estado

y resistencia-rasgo: es la que tiene implicaciones ms importantes para el tratamiento, y recomienda adecuar la resistencia a la intervencin con el grado de direccin del tratamiento. Los individuos ms resistentes responden mejor a una terapia no directiva Los que son moderadamente resistentes responden mejor a las directivas

Muestras de resistencia en padres y nios: falta de cooperacin falta de confianza en el terapeuta, hostilidad, rechazo a las sugerencias (Si, pero...), cuestionamiento, no poner en prctica las consignas. Escala para evaluar la resistencia de forma estructurada: Therapeutic Reactance Scale: 28 tems agrupados en dos factores: resistencia conductual y resistencia verbal. til para identificar la resistencia-rasgo, como variable individual que puede ser estable en tiempo y distintas situaciones La resistencia afecta a la adherencia al tratamiento La aceptacin del tratamiento: los padres suelen aceptar ms fcilmente intervenciones centradas en aumentar comportamientos positivos que las centradas en disminuir los negativos. Cuanta ms informacin tienen los padres sobre el problema del nio, ms favorables se muestran a aceptar distintas formas de intervencin. La aceptacin de los padres del tratamiento correlaciona con la mejora del nio Instrumento: Treatment Evaluation Inventory (Kaszdin et al., 1981): - evala en 19 tems el grado de percepcin de aceptabilidad de los tratamientos. - Hay dos versiones abreviadas de 3 y 12 tems muy tiles como instrumentos de cribado La resistencia: tambin se relaciona con las expectativas ante el tratamiento y afecta a la eficacia de la intervencin. Los padres con actitud ms escptica tienen peores relaciones con el terapeuta y consideran que la intervencin: no es importante y supone mucho trabajo. Variables no modificables asociadas a la resistencia: A mayor edad del nio, mas resistencia al tratamiento La falta de insight que acompaa a trastornos de tipo: alimentarios, negativismo desafiante, de conducta o abuso de sustancias,.

Cuando se acude a consulta obligatoriamente: escuela o servicios de justicia que son quienes han iniciado la demanda

Las caractersticas relacionales (calor emocional, humor...) y directivas (d9rect9v0-no directivo) del terapeuta tambin suscitan resistencia 3.2.6. Apoyo social Es la percepcin de respaldo general disponible de las personas del entorno social, representa la oportunidad de contrastar el propio punto de vista con el de otros y recibir el consejo de personas significativas, lo que fortalece sus estrategias de afrontamiento. El apoyo social es un constructo clave para predecir respuestas fsicas y psicolgicas, porque la percepcin de sentirse apoyado parece que acta como factor de proteccin y disminuye las respuestas o el pronstico negativos (mala adaptacin, psicopatologa, mala evolucin), En adultos se ha relacionado con la necesidad de un menor nmero de sesiones de tratamiento. Hay muy pocos instrumentos que lo evalan, y se valora dentro de la entrevista clnica. Child and adolescent Social Support Scale (Malecki y Demaray, 2002): cuestionario de 40 tems que evala el apoyo social de padres, profesores, compaeros de clase y amigos. Hay dos versiones: para 8 a 11 aos y para 12 a 17 aos. Los padres que tienen problemas y conciencia del problema, se sienten mal Puede ocurrir que los padres difieran en la percepcin del problema, empeorando la situacin. 3.2.7. Estilo de afrontamiento Es la manera de responder al estrs. Aquellos esfuerzos cognitivos o conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas especficas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo (Lazarus y Folkman, 1986) Pueden centrarse: en el problema: cuando se intenta resolver o controlar directamente la fuente del estrs en la emocin: cuando se desea controlar las emociones negativas que produce el estrs. En adultos, el estilo de afrontamiento predice una respuesta diferente a distintas formas de intervencin: las personas responden mejor a intervenciones que son opuestas a su estilo habitual, porque la propia intervencin lo va debilitando. P. ej: los evitadores forzados por la terapia cognitiva a enfrentarse a las situaciones que les producen ansiedad a travs de las tareas en casa y otras instrucciones especficas. En la poblacin infantil, an no se ha realizado la investigacin que relaciona estilo de afrontamiento y tipo de intervencin. S se sabe que: los nios son ms flexibles y capaces de utilizar estrategias variadas, centradas en la emocin o en el problema. En cuanto a la relacin con las enfermedades crnicas, el dolor, se ha relacionado con la participacin en el tratamiento:

participar en el tratamiento es una forma de afrontar que facilita la adherencia al mismo, y a su xito.

Hay gran variedad de cuestionarios para evaluar estrategias de afrontamiento en nios, entre los mas importantes: Kidcope (Spirito et al., 1988) para nios de 7-12 aos (hay una versin para mayores de 13) o Son 15 tems de respuesta si-no que evala 10 estrategias de afrontamiento: agrupadas en: afrontamiento activo (reestructuracin cognitiva, solucin problemas, regulacin emocional y apoyo social), afrontamiento evitativo (distraccin, retraimiento social, resignacin y pensamiento mgico) y afrontamiento negativo (autocrtica y culpa externa). o Se utiliza mucho en psicologa de la salud en la enfermedad crnica. Caractersticas que deberan tener los instrumentos a utilizar en la planificacin del tratamiento, el progreso del cliente y medir la eficacia de la intervencin (Newman y cols., 2004): 1. Adecuados al grupo a tratar 2. Utilizar mtodos sencillos en los que estn formados los clnicos p. ej: autoinformes 3. Usar medidas con referentes objetivos 4. Usar mltiples informadores 5. Medidas que informen del proceso de eficacia 6. Instrumentos slidos psicomtricamente 7. Bajo costo 8. Comprensibles para no profesionales 9. De fcil informacin e interpretacin 10. tiles en los servicios clnicos 11. Compatibles con las teoras y prcticas clnicas 3.3 Formulacin diagnstica Requiere que el clnico integre todos los resultados, los elabore, interprete contraste con la teora sobre el tema y emita un diagnstico. Va ms all de la simple etiqueta diagnstica, incluyendo por qu ocurre y qu lo hace persistir, para disear un plan de tratamiento con todos los elementos para solucionar el problema. Es el anlisis funcional de la terapia de conducta. Lo importante es encontrar la formulacin ms til que ayude a decidir cules son los problemas ms importantes, las variables con mayor efecto sobre esos problemas y sobre los resultado del tratamiento y la estrategia ms adecuada para un cliente particular. Porque existen mltiples tratamientos para un mismo problema de conducta y hay que decidir cul puede ser el ms apropiado. Maruish (2002) y Paniagua (2001) recomiendan seguir las siguientes guas: 1. 2. 3. 4. Listar los problemas identificados Determinar la naturaleza de cada problema Identificar los patrones de problemas Elaborar una hiptesis de trabajo que explique los problemas

5. Determinar la secuencia de tratamiento de los problemas segn la gravedad o magnitud 6. Determinar las formas de intervencin ms adecuadas 7. Comprobar y validar la hiptesis de trajo durante el tratamiento. 3.4 Comunicacin de los resultados y recomendaciones Al finalizar el proceso hay que comunicar los resultados a las personas que solicitaron la evaluacin y a aquellas otras que para el beneficio del nio, y siempre con el consentimiento de los padres, tambin puedan resultar interesadas. Puede comunicarse oralmente, por escrito o de ambas maneras. Los resultados deben comunicarse de forma clara, comprensible, con empata y evitando tecnicismo Presentarlos en el conjunto de habilidades y vulnerabilidades del nio, remarcado lo positivo y presentando lo negativo de manera esperanzadora. Si las caractersticas negativas son compartidas por otras personas de la familia, se tratarn con especial sensibilidad. La comunicacin de resultados puede suscitar diferentes emociones y sentimientos en los padres que pudieran requerir la comprensin y el apoyo del clnico. Constatar el grado en que los padres y el nio comprenden la informacin, las recomendaciones y lo que suponen en tiempo, coste, dedicacin, etc. Resolver las dudas. Si hay que comunicar los resultado a otros interesados, se debe hacer en trminos apropiados, no emplear los mismos trminos ni informar de los mismos contenidos al informar al maestro, monitor de natacin o cuando se transmite un informe a un colega Sealar, si fuera pertinente, la necesidad de exploraciones adicionales. Plantear las distintas alternativas a seguir: desde la no intervencin, a la reevaluacin peridica, o requerir a otro profesional, o tratar individualmente o en colaboracin con un equipo multidisciplinar. En algunos casos, el propio proceso de evaluacin es teraputico y soluciona el problema, sea porque la familia entiende el problema y lo enmarca en un contexto ms adecuado, dejando de ser un problema, o porque les permite activas sus habilidades de solucin de problemas y solucionarlo.

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