Experto Universitario en Acompaamiento Teraputico.

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Mdulo 6: Campos de incumbencia 2. Trastornos de Dependencia.

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Presentacin del Mdulo:

En este mdulo se pretende establecer, con la mxima claridad posible, una presentacin del campo de incumbencia y trabajo del acompaamiento que caracteriza a los trastornos de dependencia. Nos ocuparemos, en primer lugar, de establecer la importancia de una adecuada comprensin y caracterizacin diagnstica de los trastornos de dependencia. En las unidades siguientes, una vez establecida una buena caracterizacin diagnstica, avanzaremos en la comprensin de los principios bsicos del tratamiento y los abordajes teraputicos de primera lnea de eleccin. Para ello, segn vimos en las unidades anteriores, presentaremos guas prcticas de intervencin de consenso mundial. Para finalizar, dedicaremos la ltima unidad a la consideracin de las competencias e incumbencias propias del acompaamiento teraputico, en el campo de los trastornos de dependencia.

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Unidad 1: Caracterizacin diagnstica. Perfiles clnicos.

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Presentacin de la Unidad:
En esta Unidad intentaremos introducir las principales consideraciones sobre la caracterizacin diagnstica del los trastornos de dependencia, basndonos en los criterios del DSM IV (Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentalesde la Asociacin Americana de Psiquiatra). En particular, desarrollaremos, como modelo del grupo clnico de los trastornos relacionados con el consumo de sustancias, la caracterizacin diagnstica del trastorno de dependencia. Este, junto con el trastorno de Abuso, son los dos trastornos relacionados al consumo de sustancias, pero el abuso es una categora derivada por defecto de la dependencia. En las prximas Unidades, estableceremos los criterios de intervencin y las estrategias y funciones, que en este campo, corresponde al acompaamiento teraputico.

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Objetivos:
Se espera que al finalizar la unidad el alumno: Reconozca el lugar y la importancia que ocupa una buena caracterizacin diagnstica del trastorno de dependencia, como modelo del grupo clnico de los trastornos relacionados con el consumo de sustancias.

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Temario:
En la Unidad 1 se desarrollarn los siguientes temas: Tema 1: Introduccin a los trastornos relacionados con el consumo de sustancias. Tema 2: Caracterizacin diagnstica del trastorno de dependencia.

CONSIGNAS PARA EL APRENDIZAJE COLABORATIVO Cules son las caractersticas ms importantes que usted destacara del trastorno de dependencia?
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Las actividades semanales de cada unidad no son evaluadas, pero al final de cada mdulo se integran en una actividad de evaluacin, por lo que es muy importante realizarlas: Durante el desarrollo de esta Unidad, usted puede: Resumir los ncleos conceptuales de las unidades temticas, eligiendo palabras claves de cada una y realizar mapas conceptuales con ellas. Formularse preguntas personales por cada subunidad temtica. Investigar y buscar informacin en la web sobre los temas tratados y comparar sus notas con los artculos encontrados. Profundizar en los artculos y autores mencionados en la Unidad. Comparar las temticas desarrolladas, con la representacin de estos temas que existen en su lugar de trabajo, estudio, o entorno socio familiar. Intercambiar estas lecturas en el foro semanal.

Tema 1: Tema 1: Introduccin a los trastornos relacionados con el consumo de sustancias.

1 Todas las citas entre comillas son extradas del DSM IV Captulo trastornos relacionados con las sustancias

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Introduccin.

El campo del acompaamiento teraputico, estuvo desde sus orgenes, en nuestro pas, ligado al campo de los trastornos de dependencia y a este campo clnico, el acompaamiento teraputico debe su origen, a partir de los trabajos de Eduardo Kalina. El acompaamiento teraputico nace en la Argentina, como una opcin para el tratamiento de las adicciones graves. En esos aos, Eduardo Kalina pretenda trasformar las condiciones de internacin hospitalaria de algunos pacientes que llegaban a la clnica psiquitrica, por problemas de adicciones graves, en condiciones ms similares a las de la comunidad teraputica. En este contexto, incorpora a su equipo, auxiliares que denomina con el nombre de acompaantes teraputicos. Desde dcadas atrs, las comunidades teraputicas y los grupos de autoayuda, ya se haban convertido en modelos de tratamiento que involucraban a agentes no profesionales como elementos claves de la recuperacin. En un caso las mismas personas que sufran el problema y se encontraban en distintos momentos de la recuperacin, formaban los grupos de autoayuda (por ejemplo: alcohlicos annimos y narcticos annimos) En el otro caso (las comunidades teraputicas), diferentes figuras teraputicas auxiliares no profesionales como el operador socio teraputico, formaban parte del equipo teraputico. Dependencia y Consumo de sustancias.

La dependencia es una situacin clnica que abarca mucho ms que el consumo de sustancia. Prueba de ello lo constituye el fenmeno clnico de la dependencia al juego (ludopata) o los fuertes fenmenos de dependencia expresados en algunos trastornos alimenticios como la anorexia. Hace falta entonces dos aclaraciones. Por un lado, la dependencia como fenmeno o campo clnico abarca mucho ms que el consumo de sustancias. Por otro lado, la dependencia, es una condicin inherente a la condicin humana, y a la experiencia cotidiana. 1

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Nota: Dependencia y adicciones. Aqu utilizaremos el trmino dependencia en lugar y cmo sinnimo de adiciones. Creemos que el trmino dependencia expresa mejor y ms claramente la condicin psicolgica del trastorno, independientemente de que participen adems, factores qumicos y fsicos. Es importante recordar que debe tratarse la dependencia asociada al consumo, y no slo el consumo de sustancias. De ese modo, las dependencias se incluyen dentro de la psicopatologa apoyando la propuesta de la nueva ley de salud mental que incluye la dependencia dentro de los padecimientos mentales (psicolgicos) Sin desatender al problema del consumo y sus factores asociados segn el tipo de sustancia y cantidad de sustancia consumida (intoxicacin, sobre intoxicacin, abstinencia, tolerancia, etc.), debemos focalizarnos en el trastorno psicolgico y social (cognitivo, afectivo y comportamental) que expresa la dependencia al consumo de sustancias

Como tal, la dependencia no constituye una excepcin en s misma, sino slo por el modo excepcional y extraordinario en que se presenta en la experiencia, comprometiendo la vida de relacin social de una persona y su grupo, en lo afectivo y en lo productivo, cuando adquiere significacin clnica. Nosotros aqu, nos referiremos, especficamente, a las situaciones donde las dependencias adquieren una condicin clnica significativa de compromiso de la vida de relacin social, y en particular, cuando la misma est asociada al consumo crnico de sustancias psicoactivas. Es importante no confundir el fenmeno general de las dependencia con las situaciones clnicas en las que sta participa. Tambin, es importante no confundir las dependencias clnicas, con el problema especfico del consumo de sustancias fuertemente asociado a ellas. Para sintetizar, es posible hablar de dependencias afectivas, o de otro tipo, sin 1

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estar refirindonos a campos clnicos. Por otro lado, tambin es posible que el consumo de sustancias no est relacionado a ningn problema clnicamente significativo. No obstante, ambas situaciones, la dependencia y el consumo de sustancias, estn fuertemente asociados a situaciones clnicamente significativas.

Dependencias y trastornos relacionados con sustancias.

Las dependencias (relacionadas con el consumo crnico de sustancias psicoactivas) forman parte del grupo clnico de los trastornos relacionados con sustancias, en el DSM IV.

Nota: Sustancias Psicoactivas. Las sustancias llamadas adictivas o drogas, se denomina Psicoactivas, por ser su rasgo definitorio, su accin qumica sobre el SNC (sistema nervioso central). Por la misma razn, al activar el SNC (independientemente del efecto psicolgico, que pueda buscarse) refuerzan el comportamiento prximo inmediato (el consumo) aumentando la probabilidad de su repeticin. Esta repeticin no est garantizada (las dependencias a sustancias son provocadas por mltiples factores) por la activacin del SNC (psico-activacin), refuerza la probabilidad de la repeticin del consumo.

El grupo de los trastornos relacionados con sustancias en el DSM IV, incluyen trastornos relacionados con la ingestin de una droga de abuso, los efectos 1

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secundarios o laterales de un medicamento y la exposicin a txicos. El alcohol como la nicotina deben ser incluidas en este grupo. En el DSM IV, se llama sustancias, a las drogas de abuso conocidas (alcohol, cocana, etc.), medicamentos (benzodiacepinas) o sustancias txicas (plomo). El manual incluye once tipos de sustancias:

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alcohol; alucingenos; anfetamina o simpaticomimticos de accin similar; 4 cafena; Cannabis; cocana; fenciclidina (PCP) o arilciclohexilaminas de accin similar; inhalantes; nicotina; opioides, y sedantes, hipnticos y ansiolticos.

Algunas clases comparten algunas propiedades: (ej. el alcohol comparte propiedades con los sedantes hipnticos; la cocana con las anfetaminas, etc). Deben incluirse tambin en el grupo, los trastornos de dependencia de varias sustancias (politoxicomana) y los trastornos relacionados con otras sustancias (entre los que se incluyen la mayora de los trastornos debidos a medicamentos o a txicos). Medicamentos prescritos o tomados por iniciativa propia pueden causar diferentes trastornos relacionados con sustancias. En particular, son frecuentes las dependencias a psicofrmacos, especialmente las benzodiacepinas (ansiolticos, sedantes e hipnticos) Cuando los sntomas se relacionan con las dosis del medicamento pueden desaparecen al disminuir stas o al suspender el medicamento. Sin embargo, cuando los sntomas se relacionan a una dependencia relacionada con el consumo crnico de stos, pueden ocasionar compromisos que subsistan a su discontinuacin o disminucin. Tambin los efectos laterales de una medicacin, pueden ocasionar trastornos 1

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relacionados a sustancias, que no se eliminan con la discontinuacin o la disminucin de la sustancia.

Segn el DSM IV, entre los medicamentos que pueden ocasionar trastornos relacionados con sustancias, deben incluirse, entre otros, los anestsicos, y analgsicos, agentes anticolinrgicos, anticonvulsivantes, antihistamnicos, antihipertensivos y medicamentos cardiovasculares, medicamentos antimicrobianos, medicamentos antiparkinsonianos, agentes quimioterpicos, corticosteroides, medicamentos gastrointestinales, relajantes musculares, antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos y disulfiram.

Sustancias qumicas que no son medicamentos, pueden ocasionar un trastorno relacionado con sustancias (ej. plomo o aluminio) Los sntomas clnicos ms frecuentes de los trastornos relacionados con sustancias son el deterioro cognoscitivo o del estado de nimo, pero tambin se pueden presentar sntomas asociados con ansiedad, alucinaciones, ideas delirantes o crisis comiciales.

Cmo dijimos antes, segn el problema y la sustancia de que se trate, los sntomas pueden desaparecer cuando se discontinua la exposicin o consumo, o bien perdurar, semanas, meses y/o requerir tratamiento especfico para su remisin. Algunas consecuencias pueden tambin ser irreversibles. Trastornos relacionados con el consumo de sustancias y trastornos inducidos por sustancias.

Los trastornos relacionados con sustancias se dividen en dos grupos: trastornos por consumo de sustancias y trastornos inducidos por sustancias. Los trastornos relacionados al consumo crnico son: El trastorno de dependencia y el trastorno de abuso. Nosotros desarrollaremos aqu el trastorno de dependencia, ya que el abuso se define principalmente por no alcanzar todos los criterios de la dependencia (es decir, se define por defecto) Las sustancias ocasionan trastornos no slo por su consumo crnico, sino tambin 1

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por su consumo actual (intoxicacin y sobreintoxicacin sobredosis-) y por su discontinuacin (sndromes de abstinencia) El grupo completo de los trastornos inducidos por sustancias, no necesariamente relacionados con el tiempo de consumo (dependencia y abuso) lo constituye las siguientes categoras:

1 intoxicacin, 2 abstinencia, 3 delirium inducido por sustancias, 4 demencia persistente inducida por sustancias, 5 trastorno amnsico inducido por sustancias, 6 trastorno psictico inducido por sustancias, 7 trastorno del estado de nimo inducido por sustancias, 8 ansiedad inducida por sustancias, 9 disfuncin sexual inducida por sustancias y 10 trastorno del sueo inducido por sustancias).

Estrictamente hablando, podemos llamar a estos trastornos trastornos psiquitricos orgnicos, producidos por consumo de sustancias, en el sentido de que su etiologa (causa) orgnica, es el consumo de la sustancia que induce el trastorno y su consecuencia es un trastorno psicolgico que afecta la cognicin, el nimo o el comportamiento. Es fcil entrever, que todo el abanico de situaciones y caractersticas psicopatolgicas conocidas, pueden aparecer siendo inducidas por sustancias qumicas. Hay un prejuicio muy comn detrs del llamado modelo del diagnstico dual, que nos invita a considerar el tratamiento de la dependencia, en funcin del diagnstico diferencial de la patologa de base o primaria, respecto de la cual, la dependencia sera un sntoma o una consecuencia (trastorno secundario) En este modelo, era comn intentar distinguir la poblacin de trastornos de dependencia, segn fuera su patologa de base o primaria, una neurosis o una psicosis (en afinidad con la hegemona que el psicoanlisis tena en esos aos sobre la psicologa clnica y la psiquiatra) Por ello, se distinguan pacientes con dependencia psicticos, neurticos o con depresin mayor (melancola), etc. Muchos de esos diagnsticos lo que hacan en realidad, era confundir los trastornos ocasionados (inducidos) por el consumo (por ejemplo: delirium, demencia, trastorno del estado de nimo, psictico, etc.), con supuestas 1

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patologas de base. De esta manera, se dificultaba an ms el diagnstico, la comprensin y por lo tanto, el tratamiento del problema.

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Tema 2: Caracterizacin dependencia.

diagnstica

del

trastorno

de

En este apartado, presentaremos en detalle, la caracterizacin del trastorno de dependencia del DSM IV (Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales), para terminar la Unidad y pasar en la proxima unidad, a considerar las caractersticas del tratamiento, que debe ser correlativo de una buena consieracin diagnstica. Segn el DSM IV:

La caracterstica esencial de la dependencia de sustancias consiste en un grupo de sntomas cognoscitivos, comportamentales y fisiolgicos que indican que el individuo contina consumiendo la sustancia, a pesar de la aparicin de problemas significativos relacionados con ella. Existe un patrn de repetida autoadministracin que a menudo lleva a la tolerancia, la abstinencia y a una ingestin compulsiva de la sustancia.

Los sntomas se aplican a las distintas sustancias, aunque en algunas, pueden estar menos presentes o no aparecer. Cada sustancia presentar caractersticas particulares en el trastorno de dependencia, pero existen denominadores comnes que definen el trastorno. A los criterios mencionados debemos agregar la necesidad irresistible de consumo (craving), que se observa en la mayora de los pacientes con dependencia de sustancias.

La dependencia se define como un grupo de tres o ms de los sntomas 1

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presentados a continuacin, que aparecen en cualquier momento dentro de un mismo perodo de 12 meses.

El criterio 1 es la Tolerancia: La tolerancia es la necesidad de recurrir a cantidades crecientes de la sustancia para alcanzar la intoxicacin (o el efecto deseado) o una notable disminucin de los efectos de la sustancia con su uso continuado a las mismas dosis. El grado en el que se desarrolla vara ampliamente segn la sustancia. Por ejemplo: un fumador crnico consume ms de 20 cigarrillos al da. Esa cantidad le hubiera producido sntomas de toxicidad cuando empezaron a fumar.

Debe distinguirse la tolerancia de la variabilidad individual en cuanto a la sensibilidad inicial a los efectos de determinadas sustancias.

algunos individuos que beben por primera vez apenas presentan sntomas de intoxicacin al cabo de tres o cuatro copas, mientras que otros de peso similar y que tambin se inician bebiendo pueden presentar descoordinacin motora y lenguaje farfullante.

El criterio 2 es la Abstinencia:

La abstinencia es un cambio de comportamiento desadaptativo, con concomitantes cognoscitivos y fisiolgicos, que tiene lugar cuando la concentracin en la sangre o los tejidos de una sustancia disminuye en un individuo que ha mantenido un consumo prolongado de grandes cantidades de esa sustancia

Tambien se clasifica cuando la persona consume sustancias a lo largo del da para eliminar o aliviar los sntomas de abstinencia. Los sntomas de abstinencia varan mucho segn la clase de sustancia, por lo que 1

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existen distintos criterios diagnsticos para la mayora de ellas.

Ni la tolerancia ni la abstinencia son condiciones necesarias ni suficientes para diagnosticar una dependencia de sustancias

Algunas personas presentan un patrn de uso compulsivo, sin signos de tolerancia o abstinencia y otros pueden presentar tolerancia y abstinencia, sin mostrar signo alguno de uso compulsivo. Uso compulsivo Criterio 3 a 7.. Los siguientes aspectos describen el patrn de uso compulsivo de una sustancia, caracterstico de la dependencia.

El sujeto toma la sustancia en cantidades mayores o durante un perodo de tiempo ms prolongado de lo originalmente pretendido.

El sujeto puede expresar el deseo persistente de regular o abandonar el consumo de la sustancia (Criterio 3).

Historial previo de numerosos intentos infructuosos de regular o abandonar el consumo de la sustancia (Criterio 4).

El sujeto dedica mucho tiempo a obtener la sustancia, a tomarla y a recuperarse de sus efectos (Criterio 5).

Todas las actividades de la persona pueden llegar a girar en torno a la sustancia.

Actividades sociales, laborales o recreativas pueden abandonarse o reducirse debido al consumo de la sustancia (Criterio 6).

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Se puede abandonar actividades para consumir la sustancia en privado o estar ms tiempo con amigos que consuman la sustancia.

A pesar de reconocer la implicacin de la sustancia en un problema tanto psicolgico como fisiolgico (p. ej., graves sntomas de depresin o lesiones de rganos), la persona contine consumiendo la sustancia (Criterio 7).

El aspecto clave en la evaluacin de este criterio, no es la existencia del problema, sino la imposibilidad de abstenerse del consumo de la sustancia, a pesar de ser consciente de las dificultades que ocasiona. Especificaciones. Las especificaciones se utilizan para distinguir la presencia o ausencia de tolerancia o abstinencia, ya que esto incide en el pronstico del trastorno.

Con dependencia fisiolgica: Esta especificacin debe usarse cuando la dependencia de sustancias se acompaa de signos de tolerancia (Criterio 1) o abstinencia (Criterio 2). Sin dependencia fisiolgica. Esta especificacin debe usarse cuando no existe evidencia de tolerancia (Criterio 1) o abstinencia (Criterio 2). En estos sujetos la dependencia de sustancias

Especificaciones de curso: Se dispone de seis especificaciones de curso para la dependencia de sustancias, cuatro de ellas son de remisin

Esta especificacin es muy importante porque destierra el mito de que las dependencias son incurable.

Tcnicamente, las dependencias son trastornos que pueden entrar en remisin a causa de un tratamiento adecuado. La remisin puede ser parcial o plena, segn sean sus caractersticas.

Esta especificacin tambin apoya el propsito de la ley nacional de salud mental, 1

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segn la cual, toda persona tiene derecho a que su problema no sea considerado insolucionable.

Las especificaciones de remisin son aplicables nicamente cuando no se cumple ninguno de los criterios para la dependencia de sustancias durante un mes como mnimo

La distincin entre los cuatro tipos de remisin, se basa en el intervalo de tiempo transcurrido desde el fin de la dependencia (remisin temprana versus remisin sostenida) y en funcin de la continuada presencia o no de uno o ms de los sntomas incluidos en los criterios establecidos para la dependencia (remisin parcial versus remisin total)

Debido a que los primeros 12 meses siguientes a la dependencia son de especial riesgo para la recada, este perodo se designa remisin temprana. Pasados 12 meses sin recaer en la dependencia,se habla de remisin sostenida.

Tanto para la remisin temprana como para la sostenida se emplea la designacin adicional de remisin completa, si no se cumple ninguno de los criterios para la dependencia durante el perodo de remisin, y se especifica como remisin parcial, cuando durante el perodo de remisin se observa al menos uno de los criterios para la dependencia, de manera continuada o intermitente.

La diferenciacin entre remisin sostenida total y recuperacin (sin ningn trastorno por consumo de sustancias) requiere considerar el tiempo transcurrido desde la ltima alteracin, la duracin total de esta alteracin y la necesidad de evaluacin continuada. En entorno controlado: Esta especificacin se utiliza si el sujeto en remisin, se encuentra en un entorno donde el acceso a la sustancia es restringido y controlado y no se observa ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso durante 1 mes.

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Criterios diagnsticos. (seg DSM IV)

Criterios para el diagnstico de dependencia a sustancias: Un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por tres (o ms) de los tems siguientes en algn momento de un perodo continuado de 12 meses: (1) tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems:

(a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado (b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado (2) abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems:

(a) el sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia (v. Criterios A y B de los criterios diagnsticos para la abstinencia de sustancias especficas) (b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia

(3) la sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda (4) existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia (5) se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia (p. ej., visitar a varios mdicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p. ej., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperacin de los efectos de la sustancia (6) reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia (7) 1 se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas

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psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p. ej., consumo de la cocana a pesar de saber que provoca depresin, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una lcera) Especificaciones: Remisin total temprana Remisin parcial temprana Remisin total sostenida Remisin parcial sostenida En teraputica con agonistas En entorno controlado Grados: Leve Moderado Grave Con dependencia fisiolgica. Sin dependencia fisiolgica.

NOTA: La lectura de esta unidad debe complementarse necesariamente con la lectura completa del captulo trastornos relacionados con sustancia dependencia a sustancias del DSM IV.

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Actividad del Foro:

Cules son las caractersticas ms importantes que usted destacara del trastorno de dependencia?

Bibliografa:
AVVV. Asociacin Americana de Psiquiatra. DSM IV Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. Cuarta Versin. trastornos relacionados con sustancias Existe Versin electrnica.