Kolangitis et Causa Koledokolitiasis

Kelompok C8 Rufina Rettu / 10-2011-046 Julvica Heuw / 10-2011-175 Cecillia Wirawanty / 10-2011-187 Kevin Giovanno / 10-2011-208 Christian Hashiholan / 10-2011-237 Agustria Anggraeny / 10-2011-284 Yandri Apriansyah / 10-2011-334 Cynthia Angeline / 10-2011-341

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510 No. Telp (021) 5694-2061, e-mail : xcape_vanno@yahoo.co.id Tahun Ajaran 2011/2012

Pendahuluan

Hati mengeluarkan hampir 1 liter empedu setiap hari. Di antara jam makan, empedu di simpan di kandung empedu, yang pada orang dewasa memiliki kapasitas 50 mL. Penyimpanan dipermudah oleh kemampuan untuk memekatkan empedu hingga lima sampai tujuh kali lipat, melalui penyerapan aktif elektrolit disertai perpindahan pasif air.1 Sebagai persiapan untuk mencerna lemak, kandung empedu mengeluarkan simpanannya ke dalam usus. Organ ini tidak esensial bagi fungsi empedu karena tidak akan terjadi maldigesti atau malabsorpsi lemak setelah kolesistektomi sekalipun.1 Penyakit saluran empedu mengenai cukup banyak orang di dunia. Lebih dari 95% penyakit saluran empedu disebabkan oleh kolelitiasis batu dalam kandung empedu. Tetapi batu tersebut dapat bermigrasi ke saluran empedu itu sendiri, yang disebut sebagai koledokolitiasis.1,2 Dalam tinjauan pustaka ini, penyusun akan membahas tentang koledokolitiasis dan kolelitiasis serta komplikasinya sesuai dengan kasus. Seorang wanita berusia 50 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri hebat yang hilang timbul secara mendadak pada perut kanan atasnya dan menjalar hingga ke punggung kanan sejak 6 jam yang lalu. Selain itu, sejak 5 hari yang lalu, pasien mengeluh demam tinggi, tubuhnya berwarna kekuningan dan tinjanya berwarna pucat seperti dempul. Adapun tujuan dari pembuatan makalah ini untuk membantu mahasiswa kedokteran untuk lebih memahami mengenai penyakit beserta manifestasi kliniknya untuk mengetahui perjalanan penyakit ini beserta penatalaksanaannya. Pembahasan akan dimulai dari Anamnesa kasus penyakit, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosa Banding maupun Diagnosa Kerja, Etiologi, Epidemologi, bentuk Manifestasi Klinik yang mungkin terjadi, Penatalaksanaan Medika Mentosa maupun Non-Medika Mentosa, Komplikasi, Serta Prognosa kejadian yang mungkin terjadi.

Anamnesis Anamnesis yaitu pemeriksaan yang pertama kali dilakukan yaitu berupa rekam medik pasien.2 Dapat dilakukan pada pasiennya sendiri/langsung (auto) dan/atau pada keluarga terdekat/pengantar (allo). Anamnesis langsung, atau dokter langsung menanyakan pada pasien yang bersangkutan, atau biasa disebut auto-anamnesis, dan ada juga allo-anamnesis yaitu bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai misalnya dalam keadaan gawat darurat, keadaan afasia akibat strok atau bisa juga karena umur pasien yang belum cukup dewasa, sehingga anamnesis dilakukan pada orang terdekat seperti keluarga ataupun pengantarnya.2 Rekam medik yang dilakukan meliputi, Identitas: nama, umur, jenis kelamin, pemberi informasi (misalnya pasien, keluarga, dll), dan keandalan pemberi informasi. Keluhan Utama: keluhan yang dirasakan pasien tentang permasalahan yang sedang di hadapinya. Riwayat penyakit sekarang (RPS): menceritakan kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD): menanyakan apakah pasien pernah mengalami sakit sebelumnya/tidak. Riwayat Keluarga: umur, status anggota keluarga (hidup, mati) dan masalah kesehatan pada anggota keluarga. Riwayat Psychosocial (sosial): stressor (lingkungan kerja atau sekolah, tempat tinggal), faktor resiko gaya hidup (makan-makanan sembarangan).2 Dalam kasus diatas maka anamnesis yang dilakukan adalah dengan auto-anamnesis. Identitas pasien, meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua atau suami atau isteri atau penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan,suku bangsa dan agama. Identitas perlu ditanyakan untuk memastikan bahwa pasien yang dihadapi adalah benar pasien yang dimaksud. Selain itu identitas ini juga perlu untuk data penelitian, asuransi dan sebagainya.2

Pemeriksaan Fisik Inspeksi. Pengamatan pada abdomen pasien. Pembagian abdomen, bentuk abdomen, warna kulit dan lesi kulit, jenis bekas luka operasi, benjolan/massa di perut, pulsasi atau peristaltik yang mungkin terlihat pada dinding abdomen. Dilihat apakah ada pembuluh darah kolateral, caput medusa, hernia, striae.

Auskultasi. Dilakukan auskultasi pada kuadran abdomen secara simetris. Auskultasi bising usus. Mendeteksi apakah ada bunyi patologis pada abdomen seperti metalik sound, bruit hepar, ataupun systolic aorta abdominal. Palpasi umum. Melakukan palpasi pada abdomen. Merasakan apakah ada ada/tidaknya nyeri, rigiditas, massa/benjolan superfisial dan dalam. Palpasi Khusus Cholesistitis. Melakukan pemeriksaan Murphy sign. Perkusi. Perkusi secara sistematis sesuai kuadran.

Pemeriksaan penunjang (Laboratorium) Pada masa akut obstruksi saluran empedu dapat menunjukkan adanya peningkatan enzim transaminase yang transien (sering di atas 1000 units/L). Bilirubinemia dan peningkatan kadar bilirubin dalam serum terjadi jika obstruksi masih berlangsung. Kadar alkali fosfatase serum dapat meningkat secara perlahan. Dapat ditemukan juga peningkatan enzim hati yang menunjukkan adanya kolestasis seperti Gama Glutamil Transferase (GGT). Peningkatan enzim pankreas (amylase dan lipase) terjadi apabila batu menyumbat duktus koledokus dan duktus pankreatikus atau jika terjadi pankreatitis sekunder. Jika sudah terjadi kolangitis maka terdapat adanya leukositosis. Obstruksi bilier juga dapat menyebabkan waktu protrombin memanjang. Pemeriksaan radiologi yang dilakukan untuk mendeteksi adanya batu pada saluran empedu salah satunya adalah USG. USG memiliki sensitivitas dan spesifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intra maupun ekstrahepatik. Namun sensitivitas untuk batu koledokus hanya 50%. Tidak terlihatnya batu koledokus pada USG tidak menyingkirkan koledokolitiasis. ERCP (endoscopic retrograde cholangio-pancreatography) merupakan pemeriksaan terbaik untuk mengetahui adanya batu saluran empedu. Pada ERCP, kanul dimasukkan ke dalam duktus koledokus dan duktus pankreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus tersebut. Indikasi utama ERCP adalah ikterus obstruktif. MRCP (magnetic resonance cholangio-pancreatography) merupakan teknik pencitraan menggunakan gama magnet tanpa zat kontras, instrument, dan radiasi ion. Pada MRCP, saluran empedu akan terlihat terang karena intensitas sinyal yang tinggi, sedangkan batu saluran empedu

akan terlihat dengan intensitas sinyal rendah dan dikelilingi empedu yang intensitasnya tinggi. Maka, metode ini sangat cocok untuk mendeteksi batu saluran empedu. CT Scan dan MRI dapat juga mendeteksi adanya massa sebagai penyebab obstruksi. Diagnosis Kerja & Diagnosis Banding Diagnosis kerja pada skenario ini adalah kolangitis et causa koledokolitiasis. Faktor-faktor yang mendukung untuk diagnosis tersebut adalah sebagai berikut: Adanya nyeri hebat (kolik) pada kuadran kanan atas atau epigastrik, yang menjalar ke punggung hingga skapula; Adanya ikterus; Demam tinggi merupakan penanda adanya infeksi; Feses seperti dempul merupakan penanda adanya obstruksi saluran empedu; Diagnosis bandingnya (bisa juga merupakan komplikasi) adalah :1,2 (Kolesistitis akut, Pankreatitis, Kolangitis sklerotikan sekunder, Keganasan, Abses hati)

Etiologi Penyebab koledokolitiasis sama dengan penyebab kolelitiasis. Batu pada koledokolitiasis dapat berasal dari batu kandung empedu yang bermigrasi dan menyumbat di duktus koledokus Koledokolitiasis Sekunder atau dapat juga berasal dari pembentukan batu di duktus koledokus itu sendiri Koledokolitiasis Sekunder. 10-15% pasien koledokolitiasis adalah karena migrasinya batu kolesterol yang terbentuk di kandung empedu (kolelitiasis) ke duktus koledokus. Namun cukup jarang yang terbentuk di salurannya langsung yang biasanya adalah batu pigmen. Koledokolitiasi primer lebih banyak ditemukan di Asia, sedangkan di negara barat kebanyakan koledokolitiasis sekunder.2,3 Kolangitis paling sering disebabkan oleh batu koledokus Faktor dalam. Dapat juga disebabkan oleh faktor lain seperti aksaris yang memasuki duktus koledokus, karsinoma caput pankreas yang menekan duktus koledokus, kolangio-karsinoma, atau striktur saluran empedu Faktor dalam. Striktur juga dapat terjadi pasca tindakan ERCP.2-4

Epidemiologi

Insiden terjadinya batu saluran empedu akan meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Sekitar 25% dari orang yang sudah tua memiliki batu pada saluran empedu mereka. Di barat, hampir semua batu saluran empedu berasal dari batu kandung empedu yang merupakan batu kolesterol. Sedangkan di Asia, lebih banyak ditemukan insiden koledokolitiasis primer, dan biasanya batu pigmen.2 Di Asia Tenggara sering terjadi kolangitis piogenik rekuren atau disebut juga kolangitis hepatis oriental. Kejadian ini ditandai dengan infeksi saluran bilier berulang, pembentukan batu empedu intrahepatik, abses hepar, serta adanya dilatasi atau striktur dari saluran empedu intra dan ekstrahepatik.2

Patofisiologi

Kolangitis selalu terjadi akibat adanya dua faktor, yaitu: (1) Peningkatan tekanan intraduktus dalam saluran empedu akibat dari obstruksi saluran empedu sebagian atau total; dan (2) Cairan empedu yang terinfeksi.1-3 Adanya hambatan pada cairan empedu akan menimbulkan stasis pada cairan empedu, kolonisasi bakteri dan pertumbuhan kuman yang berlebihan. Kuman-kuman ini berasal dari flora duodenum yang masuk melalui sfingter Oddi, dan sebagainya. Karena tekanan yang tinggi dari saluran empedu yang tersumbat, kuman akan kembali (refluks) ke dalam saluran limfe atau aliran darah dan selanjutnya menyebabkan sepsis. Kuman tersebut biasanya kuman patogen seperti E. Coli, Klebsiella, Enterococci, Clostridium dan Bacteroides. Kombinasi dari stagnasi, infeksi empedu dan peningkatan tekanan tersebut akan menimbulkan keadaan yang serius pada kolangitis supuratif. Dimana terdapatnya empedu purulen yang mengisi dan meregangkan saluran empedu.1-3 Tipe Batu Empedu Batu empedu merupakan endapan satu atau lebih komponen empedu, yang terdiri dari

kolesterol, bilirubin, garam empedu, kalsium, protein, asam lemak, fosfolipid (lesitin) dan elektrolit.

Menurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu di golongkan atas 3 (tiga) golongan, yaitu :2 Batu kolesterol; berbentuk oval, multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari 70% kolesterol; Batu kalsium bilirubinat (pigmen cokelat) berwarna cokelat atau cokelat tua, lunak, mudah dihancurkan dan mengandung kalsium-bilirubinat sebagai komponen utama; Batu pigmen hitam; berwarna hitam atau hitam kecokelatan, tidak berbentuk, seperti bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang terekstraksi. Di negara barat, 80% terdiri dari batu kolesterol, sedangkan jenis batu pigmen lebih banyak di temukan di negara Asia.2

Komplikasi

Kolangitis sebenarnya merupakan salah satu komplikasi dari batu saluran empedu (koledokolitiasis), di mana kolangitis seperti yang telah dijelaskan sebelumnya menunjukkan gejala berupa trias Charcot (ikterus, kolik dan menggigil). Kolangitis dibagi menjadi dua, yaitu kolangitis akut non-supuratif dan kolangitis akut supuratif. Non supuratif merupakan bentuk yang paling sering dan dapat berespon dengan baik dengan pemberian terapi suportif atau antibiotik. Sedangkan bentuk supuratif merupakan keadaan yang sangat gawat, karena pus terhambat di dalam tidak dapat ke luar, sehingga gejala yang muncul adalah gejala keracunan berat seperti mental confusion, bakteremia, dan septic shock. Antibiotik saja tidak cukup, abses hepatic multipel sering sekali terjadi, dan mortalitas dapat mencapai 100% kecuali jika cepat dilakukan endoskopi atau prosedur operasi untuk menyelesaikan masalah obstruksi dan drainase pada duktus yang terkena.2-4

Komplikasi lain yang dapat muncul adalah ikterus obstruktif. Ikterus disebabkan karena adanya obstruksi pada saluran keluar empedu, sehingga bilirubin mengalami regurgitasi masuk kembali ke dalam pembuluh darah dan membuat badan pasien menjadi kuning, feses tidak berwarna, pucat seperti dempul, dan BAK seperti teh.2 Komplikasi lain yang mungkin terjadi adalah pankreatitis dan penyebab non alcoholic pankreatitis terbanyak adalah adanya infeksi pada saluran empedu yang menginfeksi pankreas.

Komplikasi lain yang dapat terjadi adalah sirosis bilier sekunder, yang terjadi akibat obstruksi duktus yang terlalu lama, meskipun hal ini jarang sekali terjadi.2,4 Pemeriksaan Klinis Kolangitis Gejala klinis dari kolangitis hampir mirip dengan kolisistitis. Tetapi ada beberapa tanda yang dapat membedakan keduanya dari tampilan klinis ataupun anamnesis dengan pasien. Manifestasi klinis tersebut adalah :1-5 Biasanya pada orang dengan riwayat batu empedu atau jaudince; Adanya nyeri hebat (kolik) pada kuadran kanan atas atau epigastrik, yang menjalar ke punggung hingga skapula; Adanya ikterus; Demam tinggi dan merupakan penanda adanya infeksi; Feses seperti dempul merupakan penanda adanya obstruksi saluran empedu; Adanya mual dan muntah; Biasanya ikterus, kolik dan menggigil terjadi bersamaan sehingga disebut Trias Charcot; Pada kolangitis akut supuratif didapatkan Trias Charcot disertai hipotensi, oliguria dan gangguan kesadaran. Pemeriksaan laboratorium biasanya hasilnya ;2-5 Leukositosis; Hiperbilirubinemia (bila akibat batu, biasanya obstruksi parsial, bilirubin 2-4 mg/dL; bila akibat neoplasma, obstruksi total, bilirubin > 10 mg/dL; Peningkatan SGOT, SGPT, alkali fosfatase dan gama GT serum; Peningkatan serum amilase pada komplikasi pankreatitis. Imaging USG dan CT Scan dapat melihat adanya pembesaran duktus biliaris.3 Pemeriksaan lainnya dapat dilihat pada pemeriksaan penunjang di atas. Diagnosis Banding Kolelitiasis adalah batu pada kandung empedu. Gejalanya memang mirip dengan koledokolitiasis, seperti kolik bilier, mual dan muntah, namun pada koledokolitiasis disertai dengan ikterus, BAK kuning pekat dan BAB berwarna dempul.1,3 Kolesistitis adalah peradangan pada kandung empedu. Peradangan kandung empedu juga dapat menyebabkan demam seperti pada kolangitis, namun tidak ada tanda-tanda ikterus obstruktif seperti feses dempul dan BAK seperti teh.1-3

Pankreatitis juga memiliki gejala yang khas yaitu nyeri pada kuadran kanan atas, lebih spesifik pada epigastrik dan menjalar ke punggung. Namun pada pankreatitis gejala peritonitis lebih dominan, serta hanya muncul ikterus jika panreatitis tersebut disebabkan karena adanya obstruksi batu saluran empedu. Jika demikian, yang dapat membedakannya dengan kolangitis adalah pemeriksaan enzim amylase dan lipase yang tentu akan meningkat drastis pada pankreatitis.1-3 Sedangkan untuk dengan mudah membedakan dengan abses hati adalah tidak adanya nyeri yang menyebar hingga ke punggung, namun pada abses hati pasien akan membungkuk ke depan dengan dua tangan di atas bagian yang nyeri serta mengalami demam.

Penatalaksanaan ERCP merupakan tindakan yang utama untuk menangani batu saluran empedu. ERCP tersebut dikombinasikan dengan tindakan endoskopi sfingterotomi untuk mengeluarkan batu dari duktus dengan cara membuka sfingter sedikit lebih lebar. ERCP dan sfingterotomi berhasil dilakukan pada 90% kasus. Prosedur ini lebih aman dibandingkan operasi terbuka.2,3 Untuk mengatasi kolangitis, dapat dilakukan dengan pemberian cairan dan elektrolit serta koreksi gangguan elektrolit untuk memperbaiki keadaan umumnya. Selanjutnya diberi terapi antibiotik parenteral. Bakteri penyebab terbanyak adalah E. coli dan Klebsiella, sehingga antibiotik yang direkomendasikan adalah piperacilin/tazobactam (90,2%), sulbactam & imipenem (89,9%), serta meropenem (88,6%). Tindakan lain yang harus dilakukan adalah drainase empedu yang adekuat. Dekompresi bilier dapat dilakukan dengan ERCP ataupun bedah, namun tindakan bedah memiliki mortalitas lebih tinggi, sehingga tindakan bedah tidak dianjurkan sampai infeksi mereda.2,3 Prognosis Prognosis biasanya ditentukan dengan mempertimbangkan umur, riwayat sirosis atau abses hati dan jenis kelamin.2

Ringkasan Kolangitis merupakan peradangan pada saluran empedu dan penyebab tersering terjadinya kolangitis adalah adanya batu pada saluran empedu atau koledokolitiasis. Gejala pada koledokolitiasis sama dengan kolelitiasis, namun pada koledokolitiasis terdapat gejala ikterus obstruktif yang diakibatkan karena adanya sumbatan saluran empedu. Kolangitis merupakan komplikasi lanjutan dari koledokolitiasis yang berupa infeksi, sehingga dapat terlihat adanya trias Charcot (ikterus, kolik, dan menggigil). Hal ini sesuai dengan keluhan pasien pada skenario yang menunjukkan adanya gejala ikterus obstruktif (jaundice, feses seperti dempul dan BAK kuning pekat), nyeri pada kuadran kanan atas yang menjalar ke punggung, serta adanya tanda tanda demam seperti pada trias Charcot, sehingga pasien didiagnosis kolangitis et causa koledokolitiasis.

Daftar Isi 1. Ndraha S. Bahan ajar gastroenterohepatologi. Jakarta : Biro Publikasi FK-UKRIDA, 2013: 187-203. 2. McPhee AJ, Papadakis MA, Tierney LM [editor]. Current medical diagnosis & treatment. 47th ed. Philadelphia: The McGraw-Hill Companies, 2008 : 600-2. 3. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J [editor]. Harrisons principles of internal medicine. 18thed Vol II. Philadelphia: The McGrawHill Companies, 2012; 2615-27. 4. Lesmana AL. Penyakit batu empedu. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MS, Setiati S [editor]. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jld.1 Ed.V. Jakarta : InternaPublishing, 2009 : 721-6. 5. Kumar V, Abbas AK, Fausto N [editor]. Robbind & Cotran dasar patologis penyakit. Ed. 7. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2010 : 950-7.