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ENFERMERA EN SALUD DEL ADULTO II-2012

I.

VALORACIN

a.- Datos Generales:

Situacin Problemtica: En el departamento de Observaciones del servicio de Emergencia del Hospital Sergio Bernales se encuentra en la cama #18 la paciente mujer Adulta mayor de aproximadamente 87 aos de edad, con diagnstico mdico Coma y Neumona adquirida en la Comunidad y d/c Accidente Cerebro Vascular. Se encuentra ventilando espontaneamente con ayuda de Oxigenoterapia de alto flujo tipo Venturi 50% de FiO2 y SatO2: 90%, la piel se encuentra con signos de deshidratacin y fria. Se encuentra en posicin decubito supino con una escala de Glasgow #10 puntos. Fue traida por familiar deambulando y familiar refiere Ha perdido la conciencia hace 20minutos, paciente mujer con antecedentes de Hipertensin Arterial. Al examen fsico se encuentra, piel seca fra y con llenado capilar >de 2segundos. En la cabeza se encuentra simetra sin presencia de edema. En los ojos se encuentra edema parpebral con presencia de secreciones. En la nariz se encuentra con Sonda Nasoyeyunal, con bomba de nutricin enteral pasando 1000 cc a XVIII gotas de Osmolite. Al revisar la boca se encuentra ntegra con signos de deshidratacin. En el cuello a nivel de la traquea se encuentra presencia de Traqueostoma con Tubo endotraqueal , con tratamiento de Oxigenoterapia de alto flujo tipo Venturi pasando O2 al 50%, con presencia de corrugado. A la auscultacin se percibe sonidos crepitantes y a la observacin se ve acumulo de secreciones.A la inspeccin del trax se encuentra retraccin xifoidea y esfuerzo respiratorio con frecuencia respiratoria irregular. A la palpacin del abdomen se encuentra abalonado, blando depresible. Se encuentra con va perifrica en Miembro Superior Derecho permeable con fecha de inicio 24-11-12 catter #20. En los genitales se encuentra presencia de sonda vesical con fecha de 18-11-12, asimsmo se observa paal sin deposiciones. A la evaluacn del mdico del da 25/11/07 se encuentra con diagnstico mdicoInsuficiencia Respiratoria Aguda tipo I y II Se encuentra con Tratamiento Mdico de va Salinizada NaCl 9% XXX gts, Metroclopramida 10mg x SNG c/8horas, Nevibolol 1.25 mg c/24horas y Ranitidina de 50mg c/8horas. Valoracin de Constantes Vitales: -P.A: 140/80mmHg -FC: 89x -FR: 25x -T: 36.0C -Sat O2: 95-100% VALORES DE ANLISIS DE GASES ARTERIALES: PaO2 : 100

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PaCO2 Saturacin de O2 HCO3 Ph

: 48.2 : 94% : 26 : 7.4

VALORACIN NEUROLGICA: puntos (ESCALA DE GLASGOW) RESPUESTA OCULAR: Espontnea: .........................4 Al hablarle: ......................... Al dolor: .............................. Ausencia: ............................. RESPUESTA VERBAL Orientado Desorientado o Confuso Palabras incoherentes Sonidos incomprensibles2 Ausencia de Respuesta

RESPUESTA MOTORA

Movimientos espontneos...... Retirada al tocar: .................. Retirada al dolor: ..................4 Flexin anormal: .................... Extensin anormal: ................ Ausencia: ..............................

VALORACIN DE EXAMEN DE SANGRE: GLICEMIA: 135mg/dl HEMOGLOBINA: 8.5MG/DL HEMATOCRITO: 26.9% VALORACIN EXAMEN DE EKG: Sin alteraciones VALORACIN DE EXAMEN DE UREA: CREATININA: 0.876mg/dl GLUCOSA: 106mg/dl VALORACIN DE TOMOGRAFA: Signos de atrofia encefalica difusa moderada. No se encuentra hemorragia.

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b.- Valoracin y agrupacin por dominios: 1. PROMOCIN DE LA SALUD Persona usuaria mujer de 87 aos de edad se encuentra con Diagnstico Mdico de Coma y Neumona adquirida en la Comunidad y d/c Accidente Cerebro Vascular,asimismo mujer tiene antecedente de Hipertensin Arterial, asimismo se encuentra con Tratamiento Mdico de va Salinizada NaCl 9% XXX gts, Metroclopramida 10mg x SNG c/8horas, Nevibolol 1.25 mg c/24horas y Ranitidina de 50mg c/8horas. PROMOCIN DE LA SALUD POSITIVO NEGATIVO Diagnstico Mdico: Coma, NAC, ACV Antecedente de HTA Tratamiento Mdico: Cloruro de Sodio 9%, Metroclopramida, Nevibolol y Ranitidina.

2. NUTRICIN: Persona usuaria mujer con temperatura de 36.0C axilar, se encuentra con nutricin enteral por Sonda Nasoyeyunal pasando Osmolite, en la piel se encuentra con signos de deshidratacin y frialdad. NUTRICIN POSITIVO NEGATIVO Temperatura axilar 36.0c (hipotermia) Nutricin enteral Sonda Nasoyeyunal Piel fria y con signos de deshidratacin. 3. ELIMINACIN: Persona usuaria mujer se encuentra con paal si presencia de deposiciones,se encuentra con sonda vesical, a la medicin de la bolsa de diursis se encontr 500cc de color amarillo mbar, con signos de proteinuria ELIMINACIN POSITIVO Diursis de color amarillo mbar. NEGATIVO Se encuentra con paal. Se encuentra con sondaje vesical. Signos de proteinuria.

4. ACTIVIDAD Y REPOSO: Persona usuario mujer se encuentra con Traqueostoma, con Tubo en T ventilando espontaneamente con ayuda de Oxigenoterapia de alto flujo Venturi 50%, e posicin decbito supino, se observa signos de ansiedad y respiraciones irregulares (Frecuencia Respiratoria: 25x)

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ACTIVIDAD Y REPOSO POSITIVO Posicin decubito supino NEGATIVO Traqueostoma y TET. Oxigenoterapia de alto flujo Venturi50% Se encuentra con signos de ansiedad y frecuencia respiratoria irregulares

5. PERCEPCIN Y COGNICIN: Persona usuaria mujer presenta una escala de Glasgow 10puntos, se encuentra con una respuesta ocular espontanea 4, una respuesta verbal 2 y una respuesta motora de 4 PERCEPCIN Y COGNICIN POSITIVO Respuesta ocular 4 Respuesta motora 4 NEGATIVO Glasgow 10 puntos Respuesta verbal 2: incomprensibles.

Sonidos

6. SEXUALIDAD Persona usuaria de sexo femenino de 87 aos. SEXUALIDAD POSITIVO Persona de sexo femenino de 87 aos.

NEGATIVO

7.

AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS:

Persona usuaria mujer se encuentra con signos de ansiedad. AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS POSITIVO NEGATIVO Persona ansiosa. 8. SEGURIDAD Y PROTECCIN: Persona usuaria se encuentra con Sonda nasoyeyunal, con tubo de traqueostoma, TET a la auscultacin presenta sonidos crepitanes y se observa acumulo de secreciones, con va perifrica en MSI, con sondaje vesical.Se encuentra con temperatura d 36.0C

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SEGURIDAD Y PROTECCIN POSITIVO NEGATIVO Sonda Nasoyeyunal Tubo de traqueostoma TET Presencia de acumulo de secreciones. Crepitantes Va perifrica en MSI Sondaje Vesical Temperatura 36C

Formatted: Space After: 0 pt, Line spacing single, Tab stops: 1.71", Left + Not at 2"

9. CONFORT: Persona usuaria mujer se encuentra con mltiples procedimientos fsicos y se observa incomodidad y dolor por fascie dolorosa. CONFORT POSITIVO Dolor agudo.
c.- Cuadro de anlisis e interpretacin de datos

NEGATIVO

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DOMINIO1: PROMOCIN DE LA SALUDa Persona usuaria con Dx Mdico: Coma,NAC y ACV

CONFRONTACIN CON LA LITERATURA

ANLISIS

COMA Es el estado de incosciencia profunda. Su gravedad puede valorarse por la existencia de reflejos de huida a los estmulos dolorosos y por la exploracin de los reflejos corneales y pupilares. NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Es la inflamacin aguda pulmonar con compromiso del territorio alveolar de origen infeccioso adquirida en la comunidad y en pacientes que no estn hospitalizados. ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR Es una enfermedad vascular en el parenquima cerebral, que afecta a los vasos sanguneos que suministran sangre al cerebro, sucede cuando estos ultimos que conducen oxigeno al cerebro se rompen o se ocluyen por una embolia sangune o una trombosis. A consecuencia el cerebro no recibe flujo sanguneo cerebral, las celulas cerebrales no pueden funcionar y mueren a causa de hipoxia. HIPERTENSIN ARTERIAL Es una enfermedad sistmica que consiste en la elevacin crnica de la presin arterial por encima de los valores normales. Se considera cuando las cifras de presin arterial son iguales o mayores de 140 mmHg la presin arterial sistlica (PAS) y 90 mmHg la presin arterial diastlica (PAD).Es una enfermedad sistmica, porque afecta a varios rganos del cuerpo, fundamentalmente se afectan el corazn, el rion, las arterias, los ojos y el cerebro.

Persona usuaria con antecedentes de HTA

Es la alteracin de la presin arterial repetidas veces, con niveles superiores a 120/80 mmHg en repetidas ocasiones, tomadas tanto en el brazo izquierdo como en el derecho

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DOMINIO2: NUTRICIN:

CONFRONTACIN CON LA LITERATURA NUTRICIN ENTERAL

ANLISIS

Persona usuaria con Nutricin Enteral de Osmolite

Consiste en la introduccin de nutrientes a travs de una Sonda colocada en la luz del aparato digestivo con la finalidad de nutrir a las personas usuarias que por diferentes circunstancias no alcanzan a ingerir la suficiente cantidad de alimentos para poder mantener o alcanzar un estado nutricional satisfactorio. OSMOLITE Est indicado para las personas que muestran sensibilidad (intolerancia) a los alimentos hipertnicos y requieren nutricin isotnica balanceada. Tambin personas con dietas restringidas en electrlitos. Para personas con digestin y absorcin defectuosa en grasas. Para personas con percepcin del gusto alterado debido a la terapia de radiacin o quimioterapia. Contiene agua, maltodextrina, sodio y calcio casenatos, aceite de girasol de alto contenido oleico, aceite de canola.

Persona usuaria con Sonda nasoyeyunal

SONDAJE NASOYEYUNAL Se coloca igual que la SNG hacia estmago y luego en rayos se avanza hacia ngulo de treitz(o ngulo duodenoyeyunal). PIEL

Con piel palida, fria, y deshidratada.

Es la cobertura externa del organismo formada por una capa externa, la epidermis, y una capa interna la dermis, y por debajo de esta ultima el tejido celular subcutneo (tejido graso). Cuando existe una alteracin de la piel, una exposicin excesiva al fro puede existir frialdad en zonas distales, as como puede presentar una piel deshidratada, sin presencia del signo de pliegue, una piel reseca y sin elasticidad.

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DOMINIO3: ELIMINACIN

CONFRONTACIN CON LA LITERATURA SONDAJE VESICAL

ANLISIS

Persona usuaria con Sondaje Vesical.

Es la colocacin asptica de una sonda en la vejiga urinaria a travs del meato uretral. Una sonda es un tubo de ltex o de silicona cuya consistencia depende de su composicin.Las sondas vesicales tienen uno o varios orificios en la parte distal. Pueden tener 1, 2 3 vas distintas. DIURSIS Secrecin de orina por el rion. Tambin se admite como el incremento de la secrecin de orina por los riones. PROTEINURIA

Residuo de Diursis 500cc

Signos Proteinuria

de La protena albmina en la orina, tambin conocida como albuminuria es la proteinuria ms comn. La albuminuria, es el primer indicio de la existencia de una posible enfermedad de los riones.

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DOMINIO4: ACTIVIDAD Y REPOSO Paciente con traqueostoma

CONFRONTACIN CON LA LITERATURA

ANLISIS

TRAQUEOSTOMA

La traqueostoma es un acto quirrgico mediante el cual se practica una abertura en la trquea a travs del cuello y en la cual se coloca un tubo para mantener una va area permeable adems de permitir la extraccin de secreciones de los pulmones. Est indicada en aquellos casos en lo que se requiere tener una va area disponible, ya que las vas areas superiores se encuentran obstruidas o seriamente lesionadas.
TUBO ENDOTRAQUEAL Paciente con TET Un tubo endotraqueal (ET) es un tubo plstico, hueco colocado en la trquea a travs de la boca. La trquea es un conducto dentro del cuerpo que va de la garganta a los pulmones. La trquea tambin se conoce como el tubo areo o va area. El tubo ET se conecta a una mquina conocida como un respirador. Un respirador administra oxgeno (aire) a la persona y respira por esta cuando no lo puede hacer por si mismo. Administracin de Oxigenoterapia OXIGENOTERAPIA Es el uso terapetico del oxgeno siendo parte fundamental de la terapia respiratoria. Debe prescribirse fundamentado en una razn vlida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga. La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxgeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presin parcial en el alvolo alcance niveles suficiente para saturar completamente la hemoglobina. Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una concentracin normal de hemoglobina y una conservacin del gasto cardaco y del flujo sanguneo hstico.

Es la administracin terapetica de Oxgenoa niveles mayores del 21% de fiO2, pueden ser de bajo y alto flujo.

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DOMINIO5: PERCEPCIN Y COGNICIN

CONFRONTACIN CON LA LITERATURA

ANLISIS

ESCALA DE GLASGOW Paciente se encuentra con una escala de Glasgow, 10 puntos, se encuentra con repuesta ocular 4puntos, respuesta verbal 2 puntos sonidos incomprensibles, y respuesta motora de 4 puntos, retirada al dolor. Es una escala neurolgica diseada para evaluar el nivel de consciencia de los

pacientes que han sufrido un traumatismo craneoenceflico (TCE) durante las primeras 24 horas postrauma, al valorar tres

parmetros: apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal. La escala est compuesta por tres parmetros para evaluar: respuesta ocular, motora y verbal. A cada uno se le asigna un valor dependiendo de la respuesta del paciente, los resultados se suman al final para realizar la interpretacin. El valor ms bajo que puede obtenerse es de 3 (1 +1 +1)nunca puede ser 0 ( cero ), y el ms alto de 15 (4 +5 +6).

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DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS Paciente encuentra signos ansiedad. se con de

CONFRONTACIN CON LA LITERATURA

ANLISIS

ANSIEDAD Es un temor generalizado onmipresente. El estado de ansiedad es una forma de neurosis en la que la ansiedad domina la vida del paciente. Puede tratarse mediante psicoterapia, terapia de conducta y frmacos tranquilizantes.

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