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as TIC y los trastornos psiquitricos menores by pacotraver consorcio-castellon

El Consorcio Hospitalario Provincial de Castelln a travs de los servicios de salud mental va a iniciar en breve un ensayo clnico pata demostrar que los tratamiento on line son tan eficaces como los presenciales puros en el tratamiento de los llamados trastornos psiquitricos menores (TPM) o trastornos emocionales (TE), un ensayo clinico en colaboracin con la Dra Cristina Botella de la UJI de Castellon.

En este post me voy a referir a los antecedentes tericos de esta formulacin y eludir los de la metodologa de la citada investigacin.

Los trastornos mentales constituyen un importante problema de salud. Segn la OMS (2005) una de cada cuatro personas sufrir un trastorno mental en el curso de su vida. Constituyen el 40% de las enfermedades crnicas, son la primera causa de aos de vida con discapacidad y la causa del 45-55% del absentismo laboral. Se espera que la depresin sea la primera causa de enfermedad en el mundo desarrollado en 2020.

Y tal y como nos cuentan los compaeros que prestan sus servicios en las distintos unidades de salud mental. estos trastornos amenazan con colapsar los dbiles mecanismos asistenciales comunitarios. Mas que eso, hoy ya sabemos que es insostenible seguir creciendo en recursos, puesto que nunca podramos alcanzar a atender a esta poblacin por ms recursos que dispuseramos. Necesitamos alguna alternativa, y esta alternativa vendr d elos tratamientos autoaplicados.

Los trastornos psiquitricos menores (trastornos de ansiedad y del estado de nimo) se encuentran entre los trastornos mentales ms frecuentes con una prevalencia vital del 29% y con tasas de comorbilidad de entre el 40 y el 80% (Kessler et al., 2005).

Entre los tratamientos que se recomiendan para los TPM estn los tratamientos psicolgicos. En los ltimos 20 aos se han desarrollado un nmero de programas cognitivo-comportamentales

basados en la evidencia que han demostrado su eficacia en el tratamiento de trastornos de ansiedad y trastornos del estado de nimo especficos

Mucha de la investigacin y el nfasis en el tratamiento de trastornos especficos fue potenciado por la adopcin generalizada del DSM o la CIE, manuales que enfatizan la diferenciacin de los desrdenes mentales (Clark, 2009). Este esfuerzo ha representado un enorme avance; sin embargo, tambin ha significado un problema en la diseminacin de los tratamientos basados en la evidencia, ya que resulta difcil formar a los clnicos en los distintos tratamientos (Ellard et al., 2010).

En resumen, la investigacin ha mostrado que los tratamientos psicolgicos basados en la evidencia son eficaces para los TPM (Barlow, et al., 2000; Hollon, et al., 2006; Imel, et al., 2008; Mitte, et al., 2005). Sin embargo, pese a que estn disponibles, menos del 50% de las personas que los sufren los reciben; algunas razones incluyen el coste y el tiempo de aplicacin y la falta de profesionales bien formados. Una consecuencia relacionada con la dificultad de acceder a los tratamientos es que muchas personas deciden no buscar ayuda (Bebbington et al., 2000; Gaston et al., 2006). Tambin ocurre que las personas que los reciben, lo hacen despus de haber pasado por otros tratamientos no eficaces, lo que supone una mayor dificultad que si hubieran recibido el tratamiento eficaz desde el principio (Kessler y Greenberg, 2002).

Existen voces autorizadas que estn recomendando cambiar las formas de aplicar los tratamientos con el fin de mejorar el abordaje de los trastornos mentales (Kazdin y Blase, 2011). Se estn estudiando posibles formas de diseminar tratamientos eficaces y disear estrategias que garanticen que los pacientes reciben los tratamientos de forma adecuada (Rachman, 2009; Gunter y Whittal, 2010). Dado que los TE se encuentran entre los ms prevalentes y costosos, aumentar la disponibilidad de los tratamientos es la clave para reducir los importantes costes (Kessler y Greenberg, 2002).

Kazdin y Blase (2011) sealan que una aproximacin nueva y radical es necesaria, algo que vaya ms all de la psicoterapia cara a cara, refirindose a la terapia tradicional que implica sesiones en las que el clnico se ve cara a cara con un paciente, una familia o un grupo. Para mejorar esta aproximacin tradicional, estos autores proponen disear un portafolio de formas diversas de administrar la terapia. Entre los aspectos que destacan se encuentra la tecnologa, afirmando que las intervenciones que incorporen tecnologa pueden llegar a un mayor nmero de personas que la terapia tradicional e incluso pueden garantizar el acceso a personas para la que la terapia tradicional puede ser inaccesible.

Otro aspecto que puede ayudar a la diseminacin de las intervenciones es la perspectiva transdiagnstica. En los ltimos aos estamos asistiendo a un momento importante en la conceptualizacin y clasificacin de los trastornos. Tras 30 aos despus de la publicacin del DSM-III en 1980 no ha sido posible validar los diferentes sndromes y encontrar etiologas especficas para sndromes especficos (Kupfer et al., 2002). Adems, la investigacin est haciendo evidente las altas tasas de comorbilidad entre sndromes y la falta de especificidad de las intervenciones. Todo esto est llevando a nuevas propuestas de clasificacin e intervencin basadas en modelos transdiagnsticos, enfatizando los procesos esenciales que subyacen a distintas patologas. Parece que estos modelos ayudan a explicar la comorbilidad entre los distintos trastornos y pueden mejorar su evaluacin y tratamiento (Nolen-Hoeksema & Watkins, 2011). En el campo de los TE, los estudios epidemiolgicos encuentran que al menos el 55% de las personas que sufren un trastornos de ansiedad, sufren a su vez otro trastornos de ansiedad o trastornos depresivos en el momento de la evaluacin. Y esa tasa aumenta a 76% si se tienen en cuenta los distintos diagnsticos realizados a lo largo de la vida (Brown et al., 2001). Esta alta comorbilidad indica que los distintos TE comparten caractersticas importantes y se propone que este solapamiento emerge de vulnerabilidades biolgicas y psicolgicas comunes (p.ej., Barlow, 2002; Gray, 1987).

Brown y Barlow (2009) proponen un nuevo sistema de clasificacin para los TE enfatizando las caractersticas comunes e incluyendo una variedad de fenotipos. Estos autores consideran dos dimensiones bsicas de temperamento unidas a la etiologa y curso de los TE: neuroticismo/afecto negativo y extraversin/afecto positivo que estn relacionadas con los constructos neuropsicolgicos sealados por Gray (2000): el sistema de inhibicin comportamental (SIC) y el sistema de activacin comportamental (SAC). En el nivel superior, un individuo experimentar varios niveles de gravedad respecto al neuroticismo/inhibicin comportamental y la extraversin/activacin comportamental. El neuroticismo est relacionado con estrs crnico que incluye el eje hipotalmico-pituitario-adrenocortical, percepcin de incontrolabilidad respecto a acontecimientos futuros, hipervigilancia y percepcin de baja autoeficacia respecto a la habilidad de poder afrontar acontecimientos estresantes en el futuro. El bajo afecto positivo refleja bajo entusiasmo, bajo inters y pesimismo y est asociado a una actividad reducida del SAC. Los individuos con alto neuroticismo tendern a mostrar conductas de evitacin. Esta vulnerabilidad, asociada a estresores vitales puede llevar a la aparicin de distintos sntomas: ataques de pnico, sntomas somticos, pensamientos intrusivos, etc.

En resumen, esta perspectiva considera que los TE comparten una misma vulnerabilidad que, asociada a factores de estrs psicosocial llevar a diferentes manifestaciones de la misma vulnerabilidad.

La perspectiva transdiagnstica enfatiza el papel de la regulacin emocional como un concepto clave para entender y tratar los TE. La regulacin emocional se entiende como las estrategias que los individuos realizan para influenciar qu emociones experimenta, cundo y cmo la se expresa (Gross, 1999). Estrategias de regulacin emocional inadecuadas como la rumiacin y la supresin juegan un importante papel en el desarrollo y mantenimiento de los sntomas de ansiedad y depresin

Las propuestas transdiagnsticas tienen implicaciones para el tratamiento. Se han diseado y validado intervenciones que puedan aplicarse transcendiendo las etiquetas diagnsticas. Clark (2009) distingue tres perspectivas en terapia cognitivo-comportamental transdiagnstica. La primera es la prctica transdiagnstica, una perspectiva pragmtica que incluye componentes de varios protocolos de intervencin para tratamientos especficos y cuyo objetivo es determinar qu componentes de esos protocolos pueden ser eficaces en muestras que presenten distintos trastornos. La tercera perspectiva es el protocolo unificado de Barlow (Allen et al., 2008; Barlow et al., 2004; Ehrenreich et al., 2009; Ellard et al., 2010; Boisseau et al., 2010; Wilamowska et al., 2010). Barlow disea un protocolo comn para los TE que se focalice en tres aspectos fundamentales: controlar la evitacin emocional, promover la flexibilidad cognitiva y promover la exposicin a sensaciones corporales o situaciones que se evitan.

El grupo de Cristina Botella ha desarrollado un protocolo transdiagnstico que incluye aspectos de estas tres perspectivas sealadas por Clark (2009). Adems de lo innovador de la perspectiva transdiagnstica, se intenta potenciar la posibilidad que llegue a un mayor nmero de personas con la utilizacin de la tecnologa, en concreto, Internet para la aplicacin del protocolo.

En ingls ya funciona un programa de este tipo llamado "Beating the blues", para el tratamiento de la depresin.

Las revisiones sistemticas sobre tratamientos basados en la evidencia on line muestran que estas intervenciones son eficaces en el tratamiento de los TE (Amstadter et al., 2009; Anderson, 2008, 2009; Cavanagh & Shapiro, 2004; Cuijpers et al., 2008; Newman et al., 2011; Perle et al., 2011; Ruwaard et al., 2009; Spek et al., 2007). Los estudios de metanlisis muestran una eficacia de los programas online con tamaos del efecto comparables a los conseguidos por la terapia presencial (Cuijpers et al., 2008; 2009; Bee et al., 2008). Clark et al., (2009) afirma que estas intervenciones son altamente diseminables y reducen los costes considerablemente, sealando que pueden

contribuir a resolver el problema de que los pacientes que lo necesiten puedan recibir el tratamiento adecuado.

En resumen, estamos siendo testigos del comienzo de una nueva era en el campo de los tratamientos psicolgicos: tratamientos basados en la evidencia administrados online. Los datos dicen que estas intervenciones son capaces de proporcionar una asistencia eficaz a aquellas personas que no seran tratadas desde una perspectiva de terapia tradicional (Andrews et al., 2011). Esto cobra ms sentido si cabe cuando nos aproximamos a la asistencia desde una perspectiva de salud mental pblica donde nos enfrentamos con largas listas de espera y altos costes para el estado.

Objetivos

El objetivo general de este proyecto es someter a prueba la eficacia de un programa de tratamiento cognitivo comportamental para los trastornos emocionales, basado en la perspectiva transdiagnstica y aplicado en un formato mixto, combinando el formato tradicional (siguiendo una estrategia de contacto mnimo) y el formato auto-aplicado online.

Objetivos especficos

Disear un protocolo de intervencin transdiagnstico online para los TE para su aplicacin en el contexto de salud mental pblica.

Poner a prueba la eficacia y eficiencia del protocolo de tratamiento en un ensayo clnico controlado.

Nuesta hipotesis, es que:

El protocolo transdiagnstico online ser igualmente eficaz que el tratamiento habitual (treatment as usual). No se encontrarn diferencias estadsticamente significativas entre los grupos en las principales medidas de resultado.

El protocolo transdiagnstico online obtendr una buena aceptacin por parte de los pacientes y profesionales.

El protocolo transdiagnstico online ser ms eficiente que el tratamiento habitual en el sentido de llegar a un gran nmero de personas. En aquellos servicios/centros en los que se aplique, se observar un nmero significativamente mayor de personas atendidas, una reduccin significativa de la lista de espera, y de los costes (horas de atencin clnica, horas de uso de tratamiento cara a cara, desplazamientos, etc.), comparados con los servicios/centros de control en los que se haya aplicado el tratamiento usual.