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FICHA DE INSCRIPCION

PERUMIN - 31 Convencin Minera Arequipa, 16 al 20 de Septiembre 2013

Participante (Es requisito indispensable completar todos los datos) Nombres Nacionalidad Cargo Empresa Rubro Direccin Ciudad Telfono Cdigo Postal Correo Electrnico Distrito Pas Apellidos DNI / C.E. / Pasaporte

Datos para la credencial Nombre Apellido Empresa

Programa para Acompaantes (Capacidad Limitada) Cnyuge Nombre Telfono Acompaante Nombre Telfono Apellidos Correo electrnico Apellidos Correo electrnico

Intereses (Indicar los temas de inters) Medio Ambiente Relaciones Comunitarias Educacin Seguridad Minera Procesos Metalrgicos Eslabonamiento Productivo Logstica Socialmente Responsable Teora de Contratos Proyectos Mineros Desarrollo Regional Minera Formal

ESTE FORMULARIO NO SERA PROCESADO SI NO LLEGA ACOMPAADO DE LOS DOCUMENTOS DE PAGO SOLICITADOS, DEBIDAMENTE IDENTIFICADOS PERUMIN 31 Convencin Minera / Los Canarios 155 157, La Molina, Lima 12, Per / Tel.: ( 511 ) 3494262 / inscripciones@iimp.org

Inscripcin (Precios en Nuevos Soles Incluyen I.G.V.) Categora Convencionista PERUMIN Asociado (1) Convencionista PERUMIN No Asociado Docente (2) Estudiante (3) Visitante EXTEMIN ( todos los das ) PERUMIN por Da ( indicar da ) EXTEMIN
(4) (4)

Tarifa S/. 2,000 S/. 2,500 S/. 450 S/. 400 S/. 850 S/. 750 S/. 200 S/. 1,200 Total S/.

por Da ( indicar da )

Programa para Acompaante (s)

SOLO PARA EMPRESAS PERUANAS: TARIFAS AFECTAS AL 9% DE DETRACCIN Para pagos en dlares se tomar en cuenta el tipo de cambio S/. 2.72
(1) El Asociado IIMP debe estar al da en sus cuotas. (2) El Docente debe presentar carta de Universidad donde dicta. (3) El Estudiante debe ser de PreGrado y se necesita adjuntar Carnet Universitario vigente o Constancia de Estudio. (4) Ingreso slo a la Exhibicin Tecnolgica Minera EXTEMIN.

Slo para empresas Exhibidoras Convencionista EXTEMIN (1 por mdulo sin costo) Exhibidor EXTEMIN (2 por mdulo sin costo) EXTEMIN Adicional (2 por mdulo) S/. 500

EXTEMIN (Adicional Complementario) S/. 850

Facturacin
Factura Razn Social Direccin
Las anulaciones recibidas hasta el 15 de Mayo de 2013 tendrn una penalidad del 25% por gastos administrativos. Posterior a esta fecha no habr reembolso. IMPORTANTE - Tipo de Cambio: S/. 2.72. Los Gastos por servicios bancarios debern ser asumidos por el participante y empresa. Favor adjuntar copia del depsito o transferencia, indicando la cifra y nombre del participante y/o empresa. El IIMP no se responsabiliza por depsitos no indicados.

Boleta RUC

Total a pagar S/.

Formas de pago
Transferencia Bancaria Depsito en cuenta corriente Tarjeta de crdito Visa American Express Banco de Crdito del Per Juan de Arona 893, San Isidro, Lima 27, Per Swift: BCPLPEPL Cuenta Corriente S/.1931883780079 Cd. Interbancario 00219300188378007918 Cuenta para depsito de Detraccin Banco de la Nacin Cuenta Detraccin N 00000372668

N F. de Vcto: Total a cargar S/.: Fecha: DNI / CE / Pasaporte: Titular: C. Alpha (AMEX):

ESTE FORMULARIO NO SERA PROCESADO SI NO LLEGA ACOMPAADO DE LOS DOCUMENTOS DE PAGO SOLICITADOS, DEBIDAMENTE IDENTIFICADOS PERUMIN 31 Convencin Minera / Los Canarios 155 157, La Molina, Lima 12, Per / Tel.: ( 511 ) 3494262 / inscripciones@iimp.org