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ANESTESIA DURANTE EL EMBARAZO PARA CIRUGA NO OBSTTRICA. Autores: Dra. Susana Manrique, Dra. Carmen Fernndez, Dra.

Concepcin Muoz, Dra. Ana Plaza, Dra. Pinar de Santos, Dra. Beatriz Tena y Carmen Suescun Coordinadora: Dra. Carmen Fernndez Grupo de Anestesia Obsttrica de la SAP Societat Catalana dAnestesiologia, Reanimaci i Terpia del Dolor

Alrededor del 0,5 - 2% de las pacientes embarazadas son intervenidas durante la gestacin. El embarazo puede dificultar y retrasar el diagnstico as como complicar el procedimiento quirrgico en s. Las indicaciones ms comunes de ciruga durante la gestacin son: 1. Relacionadas con el embarazo: a. Incompetencia cervical b. Patologa ovrica (1-8% maligna) c. Ciruga fetal (fetoscopia, ciruga EXIT y ciruga fetal abierta) 2. No relacionadas con el embarazo: a. Abdomen agudo (apendicitis 1/2000 , colecistitis 1-6/10000) b. Traumatismo materno: mayor causa de mortalidad materna (24%), 8% ms en 3 trimestre. c. Ciruga mayor que no puede ser diferida: cardiaca, neurociruga El objetivo fundamental en este tipo de ciruga es la seguridad del binomio materno-fetal. En trminos de seguridad materna, hemos de adaptar la tcnica anestsica a los cambios antomo-fisiolgicos inherentes a la gestacin. En lo que respecta a la seguridad fetal, es prioritario evitar la administracin de frmacos teratgenos, optimizar y mantener el flujo tero-placentario y la oxigenacin para minimizar el riesgo de hipoxia, as como prevenir el parto prematuro. Los efectos de la intervencin quirrgica sobre el embarazo dependern de la edad gestacional, del tipo y gravedad de la intervencin/lesin y del grado de alteracin de la fisiologa materno-fetal. SEGURIDAD MATERNA El embarazo comporta una serie de cambios antomo-fisiolgicos a nivel de todos los aparatos y sistemas. Estos cambios son debidos fundamentalmente a factores hormonales (aumento de progesterona, estrgenos y gonadotropina corinica humana), a los efectos mecnicos del tero grvido, as como, al desarrollo del feto y de la placenta (rgano de baja resistencia). Ello conlleva unas repercusiones a nivel materno que condicionan nuestra actuacin anestsica.

Sistema cardiovascular y hematolgico: 1. Aumento progresivo del gasto cardiaco hasta final del 2 trimestre (30-50%) debido a un aumento del volumen sistlico (30%) y, en menor medida, de la frecuencia cardiaca (10-20 lpm). 2. Disminucin de las resistencias vasculares sistmicas (30%) desde el 1er trimestre debido a que la placenta es un circuito de alto flujo y de baja resistencia. Debido a ello, el sndrome de hipotensin en decbito supino por compresin aorto-cava puede manifestarse a partir de la semana 10 de gestacin, pudiendo comprometer el flujo sanguneo tero-placentario y conducir a hipoxia fetal. La compensacin fisiolgica de la compresin aorto-cava puede comprometerse por la anestesia. Se evita con el desplazamiento uterino hacia la izquierda durante toda la fase peroperatoria (especialmente a partir de la semana 22) haciendo 15-20 de decbito lateral izquierdo o colocando una cua debajo del lado derecho de la gestante. Adems se administrar fluidoterapia adecuada al procedimiento quirrgico y drogas vasoactivas si son necesarias (de eleccin, fenilefrina versus efedrina). 3. Aumento del volumen plasmtico (30-50%) que alcanza su mximo entre las semanas 20-24 y, en menor medida, del volumen de glbulos rojos (20%), dando lugar a la anemia fisiolgica relativa o dilucional de la gestante y a la hipoproteinemia relativa de estas pacientes. Por ello, la reposicin de prdidas sanguneas debe ser ms precoz que en otros pacientes, para mantener un hematocrito mayor de 30% que asegure una oxigenacin fetal ptima. 4. El embarazo es un estado de hipercoagulabilidad y estasis venoso que evita fenmenos hemorrgicos durante el desarrollo trofoblstico y durante el parto, pero con el consiguiente aumento del riesgo de complicaciones tromboemblicas (6-11 veces mayor). Este estado de hipercoagulabilidad y estasis venoso en las extremidades inferiores, favorece la aparicin de fenmenos trombticos. En estas gestantes hay que administrar profilaxis de tromboembolismo pulmonar con heparina de bajo peso molecular hasta el inicio de la deambulacin y colocar medias elsticas durante el procedimiento quirrgico.

Aparato respiratorio: Se produce un aumento de la ventilacin minuto por aumento del volumen corriente y de la frecuencia respiratoria, con lo que la induccin y recuperacin de la anestesia inhalatoria son ms rpidas. Hay un aumento del consumo de oxgeno y una disminucin de la capacidad funcional residual y del volumen de reserva espiratoria (por elevacin diafragmtica). Tales cambios hacen que la gestante sea ms susceptible a la hipoxemia y a la hipercapnia. Ello obliga a la administracin de oxgeno suplementario en toda actuacin anestsica y a preoxigenar durante 3 minutos para conseguir una desnitrogenacin adecuada en caso de una anestesia general. Debido a la ingurgitacin de la mucosa respiratoria y al aumento de dimetro del trax y de las mamas, la intubacin y la ventilacin con mascarilla pueden ser ms dificultosas (la incidencia de intubacin difcil es 7 veces mayor que en la poblacin no gestante). Se recomienda intubacin orotraqueal con un tubo de un dimetro menor, laringoscopio de mango corto, evitar intubacin nasal y tener, como siempre, previsto el material necesario para una intubacin difcil. Sistema gastrointestinal: Se produce una disminucin de la presin del esfnter esofgico inferior y un aumento de la presin intragstrica, ya evidente a partir de la semana 15. La progesterona enlentece el vaciado gstrico y aumenta el volumen y acidez de la secrecin gstrica. Se considera a la embarazada como una paciente con estmago lleno con el riesgo aumentado de regurgitacin y broncoaspiracin cida. Se administrar profilaxis anticida (ranitidina, metoclopramida y citrato sdico) y se realizar induccin de secuencia rpida con maniobra de Sellick en caso de anestesia general. Sistema neurolgico: Debido a los aumentos de progesterona y endorfinas, la sensibilidad a los anestsicos halogenados est aumentada, lo que implica, una disminucin de la CAM en un 25-50 % ya a partir de la semana 8 y un aumento en la sensibilidad de los nervios perifricos al bloqueo con anestsicos locales. Con lo que, en general, obliga a la utilizacin de dosis menores de anestsicos generales y anestsicos locales.

Cambios renales y hepticos: Los aumentos en las demandas metablicas de estos rganos comportan alteraciones farmacocinticas y farmacodinmicas. En general, la captacin, distribucin, metabolismo y excrecin de agentes anestsicos estn alterados por aumento del gasto cardaco, alteracin de las protenas plasmticas, aumento del filtrado glomerular, alteracin de la funcin heptica y aumento del volumen minuto. Sin embargo, la duracin del efecto de la succinilcolina no se ve alterada debido a que, aunque hay una actividad reducida de la colinesterasa plasmtica, hay tambin un aumento del volumen de distribucin. SEGURIDAD FETAL 1.- TERATOGENICIDAD: La teratogenicidad la podemos definir como la capacidad potencial para producir malformacin o defecto txico en la etapa embrio-fetal (morfolgica, bioqumica o funcional) inducida o durante la gestacin y que se detecta al final de la misma, al nacer o posteriormente en vida. El riesgo de teratogenicidad de los frmacos est relacionado con la toxicidad inherente del frmaco, su especificidad para la especie, la predisposicin gentica, la dosis, la duracin y el perodo de desarrollo fetal en el momento de la exposicin. El mecanismo de accin del efecto teratgeno es distinto, pudiendo afectar el crecimiento, la proliferacin o diferenciacin celular o actuar sobre receptores especficos con el resultado de mutacin, alteracin cromosmica, muerte celular o muerte del organismo. De esta manera, las acciones teratgenas pueden ocurrir en tres estadios diferentes: - Fase embrionaria. Comprende de 0-20 das de gestacin. Periodo en que los frmacos siguen la ley del todo o nada. Matan al zigoto o ni siquiera lo afectan. Se produce aborto o regeneracin. Las clulas que no mueren tienen una capacidad multipotencial de regenerarse. - Fase de organognesis o embrionaria o de mximo riesgo. Comprende desde la 3 a la 8 semana de gestacin (15-60 das). Periodo en que se produce la diferenciacin celular y la formacin de rganos. El efecto teratgeno puede manifestarse desde nada hasta un aborto espontneo o un defecto anatmico, 5

metablico o funcional, pudiendo ser letal o manifestarse durante la vida. Si ello es posible, durante este periodo el tratamiento con frmacos deber ser pospuesto. - Fase fetal. Comprende desde 9 semana de gestacin hasta el nacimiento. Periodo en que se produce el crecimiento de estructuras y el desarrollo de funciones fisiolgicas normales. El efecto teratgeno, con mucha probabilidad, originar alteraciones en el ritmo normal de crecimiento o bien interferencias en el desarrollo funcional de rganos especficos. Casi la totalidad de los frmacos administrados a la madre, pasan en mayor o menor cantidad al embrin y al feto, a travs de la placenta con lo que es muy importante conocer y tener en cuenta los posibles efectos secundarios; hay que tener la precaucin de que solo sean utilizados si los beneficios justifican los riesgos. Las alteraciones fisiolgicas ya descritas, provocan cambios en el metabolismo y distribucin de los frmacos administrados a la gestante. Hay un aumento de la sensibilidad a los mismos, y un aumento de la eficacia y la toxicidad de los frmacos tanto para la madre como para el feto, siendo necesario ajustar las dosis administradas. Se recomienda no realizar ciruga electiva durante el embarazo y si es necesario realizarla, se evitar durante el 1er trimestre o fase de organognesis por la teratogenicidad que puede presentar y el riesgo de aborto espontneo, y en el 3er trimestre por el riesgo de provocar parto prematuro. Si es posible se realizar en el 2 trimestre a partir de la duodcima semana de gestacin. En caso de ciruga urgente o emergente hay que tener en cuenta que la enfermedad grave materna supone un riesgo mayor para el feto que el riesgo remoto asociado a la anestesia y a la ciruga. En general se tiende a diferir la ciruga, si ello es posible, hasta que haya pasado el periodo de organognesis (1- 60 das) y la viabilidad fetal sea ms segura. La Food and Drug Administration (FDA), clasifica en categoras de riesgo de los medicamentos usados durante el 1er trimestre de gestacin. Este mtodo, aunque muy criticado, es el que se contina utilizando en la actualidad: Categora A: Estudios adecuados en mujeres embarazadas no han mostrado riesgo para el feto en el 1er trimestre del embarazo y no hay evidencia de riesgo en los trimestres posteriores. 6

Categora B: Estudios en animales no han mostrado efectos adversos sobre el feto, pero no hay estudios clnicos adecuados en mujeres embarazadas. Categora C: Estudios en animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto, pero no hay estudios clnicos adecuados en mujeres embarazadas. El frmaco puede ser til en mujeres embarazadas a pesar de sus riesgos potenciales. Categora D: Hay evidencia de riesgo para el feto humano, pero los beneficios potenciales del uso en mujeres embarazadas pueden ser aceptables a pesar de los riesgos potenciales. Categora X: Estudios en animales o humanos muestran anormalidades fetales, o las comunicaciones de reacciones adversas al frmaco indican evidencia de riesgo fetal. Los riesgos involucrados claramente sobrepasan los beneficios potenciales. En cuanto a la utilizacin de frmacos anestsicos y analgsicos, algunos estudios informan que no hay ningn frmaco anestsico o analgsico que sea teratgeno en humanos. Hay escasos estudios y los producidos en animales no son extrapolables a las personas y por connotaciones ticas no se realizan ensayos clnicos en pacientes embarazadas. Algunos anestsicos tienen efectos conocidos sobre la mitosis celular y la sntesis del ADN. No se conocen efectos teratgenos en la especie humana pero s se conoce que tanto la ciruga como la anestesia pueden ocasionar, alteraciones en la perfusin tero-placentaria, aumento del aborto espontneo, aumento de parto prematuro, mayor mortalidad neonatal y intratero retardado. Los anestsicos en general, pertenecen dentro de la clasificacin de la FDA, a la clase B y C. Los anestsicos locales, los anestsicos voltiles, los frmacos inductores endovenosos, los relajantes musculares y los opiceos son frmacos no teratgenos en humanos, usados a concentraciones clnicas adecuadas y con unas condiciones fisiolgicas maternas normales. A modo de repaso, entre los frmacos anestsicos, analgsicos y coadyuvantes ms utilizados, podemos enumerar: 1. Anestsicos: - Propofol, tiopental y etomidato no se le han relacionado con efectos teratgenos en humanos, clase B y C de la FDA. 7 crecimiento

- Ketamina, clase B de la FDA, neostigmina y alfa-adrenrgicos aumentan el tono uterino pudiendo afectar al flujo tero-placentario. La neostigmina se administrar de forma lenta y precedida de un anticolinrgico como la atropina. - Oxido nitroso, se aconseja evitar por sus efectos teratgenos conocidos en animales (roedores) y por afectar la sntesis del DNA, por inactivacin de enzima metionina-sintetasa y dado que su administracin no es necesaria para realizar una anestesia efectiva. - Anestsicos locales: A dosis elevadas pueden afectar la mitosis celular y embriognesis en animales. En humanos, prilocaina y ropivacaina: Clase B de la FDA. Prilocaina a dosis elevadas produce metahemoglobinemia fetal. Bupivacaina, mepivacaina y lidocaina: Clase C de la FDA. Cocaina: Clase X de la FDA. Es teratgena, causa de microcefalia por alteraciones en los espermatozoides. - Anestsicos inhalatorios: A dosis utilizadas en humanos no son teratgenos. Clase C de la FDA. A dosis de 0,5% MAC tienen efecto tocoltico. Al 1% de MAC aumentan el flujo sanguneo uterino, pero a dosis mayores de 1% de MAC pueden disminuir el flujo sanguneo uterino por vasodilatacin e hipotensin. 2. En cuanto a los analgsicos y coadyuvantes de uso ms frecuente: - Metamizol: No aparece en la clasificacin de la FDA, escaso uso en EEUU. Las pirazolonas son teratgenas en el 1er trimestre. - Paracetamol: Clase B de la FDA. Analgsico y antipirtico de eleccin durante la gestacin. - Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): Clase B de la FDA, en el 1er trimestre de gestacin. Pueden administrarse, excepto Ketorolaco e Inhibidores selectivos de la COX-2. Clase D de la FDA, en el 3er trimestre de gestacin: Cierre precoz del ductus arterioso e hipertensin pulmonar. - Acido acetil salicilico (AAS): Clase C de la FDA. En 1er trimestre de gestacin a dosis analgsicas-antiinflamatorias. Teratgeno controvertido. Riesgo de hemorragia materna y fetal utilizado en das previos al parto. Utilizado de forma crnica en obstetricia por su accin antiagregante (a dosis inferiores de 100mg/da) puede emplearse sin problemas. - Cafena: Clase C de la FDA. Puede ocasionar arritmias fetales.

- Opiceos: Morfina, fentanilo, metadona, oxicodona. Clase B de la FDA. Pueden usarse en dolor agudo y crnico y en anestesia. Tramadol, codena: Clase C de la FDA. No usar en 1er trimestre por ser teratgenos. Meperidina: Clase C de la FDA. No usar por el poder acumulativo de su metabolito (normeperidina). En madres que reciben tratamiento o bien por adiccin a estos frmacos, en el 3er trimestre de gestacin. Importante control sndrome abstinencia en neonatos. A dosis altas pueden ocasionar depresin respiratoria e hipoxia fetal. - Ansiolticos: Benzodiacepinas. Clase D de la FDA. En tratamiento crnico son teratgenos en el 1er trimestre: Labio leporino, malformacin del paladar. En 3er trimestre predisponen al sndrome de abstinencia en el neonato. No se deben usar durante la gestacin. No hay evidencia de que dosis puntuales de benzodiacepinas utilizadas en la premedicacin o en anestesia, sean nocivas para el feto. (Aparicin de labio leporino o trastornos neuroconductuales) - Antidepresivos: Antidepresivos tricclicos. Clase D de la FDA. No utilizar en el 1er trimestre. Usados en el 3er trimestre pueden provocar sndrome abstinencia fetal. Amitriptilina el ms usado. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina: Clase C de la FDA, excepto Paroxetina que es Clase D. Fluoxetina la ms segura y usada. Las dosis analgsicas generalmente son ms bajas que las utilizadas como dosis antidepresivas. Valorar siempre riesgo/beneficio y emplear a dosis lo ms bajas posibles con un adecuado control evolutivo fetal. 3. Otros frmacos relacionados: - Omeprazol y anti H2: Evitar en primer trimestre, ya que hay falta de estudios. - Exploraciones radiolgicas: Evitar, salvo que sea absolutamente necesario. Proteccin fetal con delantal de plomo, Hasta 5 rads no teratogenia. Se han relacionado con Carcinogenesis? - Antibiticos: Aminoglucsidos son potencialmente ototxicos y nefrotxicos. Pueden ser usados en caso de infecciones graves. Contraindicadas tetraciclinas y cloranfenicol. - Antihipertensivos: Betabloqueantes, el uso puntual de esmolol y labetalol no tiene efectos sobre el feto. El uso prolongado se ha relacionado con bloqueo cardiaco y retraso de crecimiento intratero. Evitar IECAS por la teratgena. accin

En general, alteraciones de los parmetros fisiolgicos maternos como la hipotensin, hipoxemia, hipovolemia e hiperventilacin maternas pueden ser nocivos para el feto y en s mismos teratognicos. La recomendacin universal es utilizar los frmacos que se consideran ms seguros, con aos de experiencia, a las mnimas dosis eficaces, el menor tiempo posible y aquellos frmacos a los que no se les han atribuido efectos adversos sobre el feto. Las Normas para el uso de medicamentos en la paciente embarazada de la Sociedad Espaola de ginecologa y Obstetricia (SEGO): -Prescribir solo medicacin necesaria. -Evitar medicamentos de reciente aparicin, poco contrastados. -Utilizar dosis mnimas y durante el menor tiempo posible. -Evitar prescribir varios medicamentos a la vez. -Evitar en la medida posible prescripcin en 1er trimestre. -No automedicarse jams. -Revisar medicacin previa a la gestacin. -Considerar a toda mujer en edad de procrear una gestante potencial. -Evitar hbitos nocivos como alcohol o tabaco. 2.- EVITAR PARTO PREMATURO La mayora de los estudios epidemiolgicos, en la ciruga no obsttrica durante el embarazo, informan de un aumento en la incidencia de parto prematuro sobretodo en la ciruga intraabdominal (1-10%). El riesgo est aumentado en la ciruga de 2 trimestre y mayormente en el 3er trimestre del embarazo, aunque no est claro si la causa est relacionada con la propia ciruga, la manipulacin del tero o la patologa quirrgica responsable. Para el manejo anestsico de estas pacientes, es fundamental conocer el tiempo de gestacin, la causa y procedimiento quirrgico a realizar, evitar frmacos que aumentan el tono uterino, control de factores que aumenten las contracciones uterinas, uso de anestsicos halogenados por sus efectos tocolticos, y utilizacin de nitroglicerina puntual en procedimientos cortos en los cuales puede suceder una actividad uterina refractaria. No se recomienda utilizar frmacos tocolticos profilcticamente de forma rutinaria debido a los escasos beneficios y a los riesgos potenciales que estos 10

frmacos comportan. Se utilizarn como tratamiento cuando haya evidencia de dinmica uterina y dilatacin cervical. En la utilizacin de frmacos tocolticos tipo -mimeticos se tendr en cuenta los efectos secundarios que comportan como el edema agudo de pulmn o SDRA cuando se asocian con corticoides. En pacientes de mayor riesgo (en un 10% de pacientes) como en caso de intervenciones de ciruga abdomino-plvica, cerclaje de cuello uterino y otras, podra considerarse la administracin profilctica de tocolticos tipo indometacina pero teniendo siempre presente que los AINES pueden provocar el cierre precoz del ductus arterioso y oligoamnios, cuando son utilizados en el 3er trimestre del embarazo. Siempre que sea tcnicamente posible, se deber monitorizar la dinmica uterina con tocodinammetro uterino y/o Eco-doppler en el intraoperatorio y postoperatorio a partir de las 18-20 semanas. Algunos autores opinan que la monitorizacin intraoperatoria presenta limitaciones siendo objeto de considerables crticas, debiendo ser individualizada. Muchos anestsicos causan alteraciones de la variabilidad fetal. Por obesidad o por manipulacin quirrgica intraabdominal, se pueden ocasionar registros inadecuados e incluso se pone en peligro una buena evaluacin y tratamiento de los parmetros fisiolgicos maternos. Un 40% de los hospitales en los Estados Unidos no la utilizan de forman rutinaria. El seguimiento postoperatorio es necesario para prevenir y tratar lo antes posible la amenaza de parto prematuro. El momento ptimo de realizar la ciruga es durante el 2 trimestre debido a que el riesgo de parto prematuro es menor durante este periodo. Pero en casos de urgencia y/o emergencia, en que la vida de la madre est en peligro, se deber proceder a la ciruga independientemente de la edad gestacional. En base a estas consideraciones, la actuacin anestsica para prevenir el parto prematuro, tendr que tener en cuenta: 1. Riesgo aumentado de amenaza de parto prematuro (1-10%): a. Ciruga en el 2 y 3er trimestre b. Mayor en ciruga abdomino-plvica, cerclaje uterino, etc. 2. Evitar segn beneficio/riesgo frmacos que pueden aumentar el tono uterino: a. Ketamina, neostigmina, acetilcolina, -adrenrgicos 11

3. Control de factores que aumentan las contracciones uterinas: a. Tiempo quirrgico largo y mayor manipulacin uterina b. Hipotensin y fiebre materna c. Sobredosificacin de anestsicos locales d. Control del dolor postoperatorio 4. Prevenir Sndrome de Hipotensin Supina a partir 18-20 sg: a. Decbito lateral izquierdo de 30 b. Desplazar tero a la izquierda con cua 5. Monitorizacin de la FCF y contracciones uterinas peri-operatorias: a. A partir de las 20 semanas: Eco-Doppler 6. Tratamiento tocoltico solo si hay signos y sntomas de amenaza de parto prematuro, como evidencia de contracciones uterinas o dilatacin del cuello uterino. No evidencia de mayor eficacia de tratamiento profilctico. a. Monitorizacin postoperatoria fetal b. Valorar analgesia postoperatoria adecuada c. Indicacin de tocolticos por el obstetra: - -mimticos, sulfato de magnesio y otros d. Riesgo de edema agudo de pulmn o SDRA por si asociacin de corticoides y beta-mimticos 7. Si se realiza anestesia general, los anestsicos halogenados tienen efecto tocoltico: a. Disminucin del tono y de las contracciones uterinas b. Deben administrarse a concentraciones entre 0,5 1% CAM 8. Utilizacin de nitroglicerina, en bolo ev de 10-20 g en procedimientos en los que se precise relajacin uterina. 3.- EVITAR LA HIPOXIA Y MANTENER EL FLUJO SANGUNEO UTEROPLACENTARIO El riesgo mayor para el feto durante la ciruga es la hipoxia (situacin de recambio gaseoso defectuoso que conduce a una progresiva hipoxemia e hipercapnia fetales con acidosis metablica, redistribucin del flujo a rganos vitales y posterior muerte fetal). El objetivo fundamental para el anestesilogo es evitar la asfixia fetal manteniendo el flujo tero-placentario y la oxigenacin materna. Es fundamental controlar durante la ciruga la oxigenacin materna, 12

los niveles de CO2 y tensin arterial maternos para evitar hipoxia, hipercapnia, hipocapnia e hipotensin maternas. Periodos de hipoxemia materna de corta duracin son, en general, bien tolerados, fetal. La hiperoxia no es peligrosa, contrariamente a lo que se haba dicho. No produce aumento de la resistencia vascular uterina ni disminuye la oxigenacin fetal tal como se ha comprobado realizando gasometra en calota fetal. La hipercapnia materna produce acidosis fetal directa que conduce a depresin miocrdica. Adems provoca vasoconstriccin de arteria uterina con disminucin del flujo sanguneo uterino. La hipocapnia materna produce tambin disminucin del flujo sanguneo uterino dando lugar a acidosis fetal por vasoconstriccin de vasos uterinos. Es necesario tratar cualquier factor que provoque una disminucin de la circulacin tero placentaria: hipotensin materna (descenso de la TAM del 2025%), vasoconstriccin arterial uterina por aumento de catecolaminas endgenas (inducidas por estrs) o frmacos alfa adrenrgicos (fenilefrina). Finalmente, las contracciones uterinas aumentan la presin del miometrio, elevan la presin venosa uterina y si son intensas tambin la presin arterial uterina (por compresin de vasos en su trayecto a travs del miometrio) y por tanto reduciendo el FSU. Para tratamiento de la hipotensin materna se utilizan fenilefrina y/o efedrina. La fenilefrina es eficaz para mantener la tensin arterial sin alterar el equilibrio cido-base fetal. 4.- MONITORIZACIN MATERNO-FETAL Es imprescindible disponer de un adecuado nivel de monitorizacin intraoperatorio, que permita un control continuo del estado materno, fetal y de la actividad uterina. La monitorizacin permitir una regulacin constante de las mejores condiciones fisiolgicas materno-fetales. La monitorizacin materna esencial incluye: presin arterial no invasiva (PANI), frecuencia cardiaca, electrocardiograma, end-tidal de CO2, frecuencia espiratoria, temperatura, pulsioximetra y anlisis del ndice biespectral (BIS). Si el tipo de ciruga lo requiere, ser necesaria una monitorizacin invasiva. 13 pero una hipoxemia prolongada e importante produce vasoconstriccin tero-placentaria dando lugar a hipoxemia, acidosis y muerte

La monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), mediante registro cardiotocogrfico externo (RCT) se ha mostrado til en la identificacin intraoperatoria de episodios de hipoperfusin placentaria con afectacin de la oxigenacin fetal. No obstante, es bien conocida la falta de especificidad y reproducibilidad de interpretacin de esta monitorizacin en detectar sufrimiento fetal durante el parto, intraoperatoriamente. La disminucin de la FCF fetal normal (120-160 latidos/minuto), medida durante la ciruga con ecografa, puede significar la aparicin de hipoxemia fetal, hipotermia o por administracin de frmacos o anestsicos. Si la FCF disminuye por debajo de 80x, el gasto cardiaco fetal, feto estar en peligro, siendo necesaria su reanimacin. La actividad uterina puede ser monitorizada por un tocodinammetro externo peroperatoriamente (segn algunos autores) o al final de la intervencin, siendo obligatorio en este periodo. No se recomienda la administracin profilctica de tocolticos sino solo cuando se haya desencadenado dinmica uterina. dependiente de la frecuencia cardiaca, cae significativamente; si disminuye por debajo de 60x`, el problemas que pueden agravarse

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TABLAS: Consideraciones Anestsicas antes de las 24 semanas de gestacin:

Posponer la ciruga hasta el segundo trimestre o postparto si es posible Solicitud de evaluacin preoperatoria por el obstetra Asesore a la paciente antes de la operacin Uso de anticido no particulado antes de la operacin Monitorizar y mantener la oxigenacin, el CO2, normotensin y euglicemia Uso analgesia regional para aliviar el dolor postoperatorio Registro de la frecuencia cardiaca fetal antes y despus del procedimiento Anesthesia for nonobstetric surgery: maternal and fetal considerations. Clinical Obstetrics and Gynecology, vol 52, number 4, 535-545, 2009. T. Cheek et al.

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Consideraciones Anestsicas despus de las 24 semanas de gestacin:

Posponer la ciruga hasta el postparto si es posible Asesore a la paciente antes de la operacin Obtener consulta de obstetricia y comentar el uso perioperatorio de tocolisis Uso de profilaxis de aspiracin Mantener desplazamiento uterino perioperatorio. Monitorizar y mantener la oxigenacin, el CO2 normal, normotensin y euglicemia Considerar el empleo de monitorizacin de la FCF intraoperatoriamente No hay diferencias en el empleo de una tcnica anestsica regional o general No hay diferencias entre los agentes anestsicos Monitorizacin contracciones uterinas y FCF postoperatoriamente Anesthesia for nonobstetric surgery: maternal and fetal considerations. Clinical Obstetrics and Gynecology, vol 52, number 4, 535-545, 2009. T. Cheek et al.

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La seguridad de la anestesia en la mujer embarazada. Principios de la anestesia general para la mujer embarazada:

Conocer los cambios anatmicos y fisiolgicos del embarazo Mantenimiento de un adecuado f lujo sanguneo tero - placentario Evitar y tratar la hipotensin Evitar la compresin aorto - cava Seleccionar las tcnicas y f r maco s anestsicos con una

acreditada seguridad Empleo de anestesia regional siempre que sea posible Recordar que ningn frmaco anestsico ha sido demostrado teratgeno en humanos Prever vigilancia fetal con monitorizacin externa de la frecuencia cardiaca fet al y monitorizacin de la actividad uterina cuando sea posible Hacer los adecuados ajustes perioperatorios en la tcnica en funcin de los resultados.

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T he safety of anaesthetics in pregnant women. Expert Opin. Drug Saf (2006) 5(2):251 - 264. M. Kuczkowsk i

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