Ultrasonido Enfocado en trauma El ultrasonido enfocado a trauma es una de los dos estudios ms rpidos para la identificacin de la hemorragia o la posibilidad

de lesin de visera hueca. Con el equipo adecuado y en manos de personas con experiencia, la ecografa tiene una sensibilidad, una especificidad y una exactitud que se compara al LPD y a la tomografa axial computadorizada abdominal para detectar liquido en la cavidad abdominal. De esta forma, el ultrasonido proporciona un medio rpido, no invasivo, exacto y barato, que se puede repetir con frecuencia para diagnosticar un hemoperitoneo. La evaluacin por ultrasonido se puede hacer en la sala de reanimacin mientras otros procedimientos diagnsticos o teraputicos se realizan simultneamente. Las indicaciones para este procedimiento son las mismas que para el LPD. Los factores que comprometen la utilidad del ultrasonido son la obesidad, la que presencia de aire subcutneo y las operaciones abdominales anteriores. La evaluacin por ultrasonido para detectar un hemoperitoneo se puede realizar rpidamente. Adems, a travs de este examen se puede descubrir un taponamiento cardiaco que es una de las causas de hipotensin sin hipovolemia. Despus de realizar el primer estudio, es recomendable repetir un segundo estudio o ecografa de control 30 minutos despus del primero. Este estudio de control se hace para detectar un hemoperitoneo progresivo en aquellos pacientes con un sangrado lento y con un intervalo corto entre la lesin y el examen. El valor del ultrasonido se limita a identificar lquido en la cavidad pericrdica, espacio de Morison, receso esplenorrenal y saco de Douglas. En estas zonas declives se puede identificar claramente lquido libre, por el drenaje natural hacia estas reas, y adems por el contraste con las estructuras slidas vecinas: corazn, rin, hgado y bazo. Lavado peritoneal diagnstico (LPD) El lavado peritoneal diagnostico es el segundo de los estudios ms rpidos para la identificacin de la hemorragia o de la posibilidad de lesin de vscera hueca. El LPD es un procedimiento invasivo que altera las evaluaciones subsiguientes del paciente y se considera ser un 98% sensible para detectar un sangrado intraperitoneal. No est exento de complicaciones, por lo que debe ser realizado por personal capacitado para el efecto. Este procedimiento debe ser realizado por un equipo quirrgico a cargo de pacientes con parmetros hemodinmicos anormales y con mltiples lesiones cerradas, sobre todo cuando cualquiera de las siguientes situaciones existe: - Cambio en el estado de conciencia- lesin cerebral, intoxicacin alcohlica y uso de drogas ilcitas. - Cambio en la sensibilidad- lesin de medula espinal. Lesiones en las estructuras adyacentes- costillas inferiores, pelvis, columna lumbar - Examen fsico dudoso - Anticipacin de una perdida prolongada del contacto clnico con el paciente-anestesia general por lesiones fuera de la cavidad abdominal, estudios radiolgicos prolongados ( por ejemplo, angiografa en pacientes con parmetros hemodinmicos normales o anormales) - Signo del cinturn de seguridad (contusin de la pared abdominal) con la sospecha de una lesin intestinal. - Hipotensin, taquicardia o anemia inexplicada. En pacientes con fracturas plvicas es preferible hacer un abordaje abierto supra umbilical para evitar entrar en un hematoma plvico o daar el agravado. En un paciente con parmetros hemodinmicos anormales, las aspiraciones de sangre libre, de contenidos gastrointestinales, de fibras vegetales o de bilis a travs del catter de lavado, constituyen una indicacin absoluta. Complicaciones del LPD Los errores tcnicos son infrecuentes. Sin embargo, existen, y conviene identificarlos para reducir la posibilidad de incurrir en ellos. - Complicaciones de la herida: infecciones, hematomas, dehiscencias, ocurren en 0.3% de los casos. Los antibiticos profilcticos no estn indicados. - Lesin iatrognica intraperitoneal. Es inusual en manos de personal experimentado. Para reducir su incidencia se recomienda evacuar el estmago y la vejiga previo al procedimiento. - Retorno del efluente escaso. Ocasiona falsos negativos, lo cual es menos frecuente con la tcnica abierta . Contraindicaciones. Se pueden clasificar en absolutas y relativas. Absolutas

 Cuando la laparotoma exploradora est indicada. Inestabilidad hemodinmica. Evisceracin. Abdomen agudo. Neumoperitoneo. Heridas de diafragma. Lesiones del tubo digestivo en la tomografa. Relativas Obesidad mrbida. Ciruga abdominal previa. Segundo o tercer trimestre del embarazo. Coagulopata. Cirrosis avanzada. Los criterios para interpretacin de lavado peritoneal positivo en trauma abdominal cerrado y heridas penetrantes de abdomen por arma cortopunzante comprenden (Recomendacin grado B): - Aspiracin de sangre mayor de 10 cc que no coagula. - Conteo de glbulos rojos mayor de 100.000 /mm - Conteo de glbulos blancos mayor de 500/ mm - Presencia de bilis, bacterias, partculas. - Criterio de positividad para heridas de diafragma: conteo de glbulos rojos mayor de 5.000 El principal problema del examen es la sobresensibilidad y la baja especificidad, ya que solamente 30 cc de sangre dentro de la cavidad producen un LPD positivo. En resumen, su ventaja es la simplicidad, seguridad, bajo costo y exactitud diagnstica. No es recomendable para el diagnstico de trauma abdominal penetrante, excepto para definir penetracin. Tomografa axial computadorizada La tomografa axial computadorizada es un elemento fundamental en el diagnstico y tratamiento del trauma abdominal cerrado. La TAC es un procedimiento diagnostico que requiere que el paciente sea trasladado al tomgrafo, la administracin de contraste endovenoso y la exploracin tanto del abdomen superior como del inferior y de la pelvis. Este procedimiento requiere tiempo y se usa solamente en pacientes con parmetros hemodinmicos normales, en los cuales no hay indicacin aparente de laparotoma de emergencia. La TAC provee informacin relativa a la lesin especfica de un rgano en particular y de su extensin; tambin diagnostica lesiones retroperitoneales y rganos plvicos que son difciles de evaluar por el examen fsico, por FAST y por lavado peritoneal, o cuando no se dispone de contraste inico. Algunas lesiones gastrointestinales, diafragmticas y pancreticas pueden pasar inadvertidas en la TAC. En ausencia de lesin heptica o esplnica, la presencia de lquido libre en la cavidad abdominal sugiere una lesin del tracto gastrointestinal y /o de su mesenterio y muchos cirujanos de trauma usan este hallazgo como una indicacin para laparotoma temprana. La gran ventaja de este examen es que permite graduar las lesiones hepticas y esplnicas y ayudar as al cirujano a tomar la determinacin operatoria. Es tambin de extrema ayuda en la valoracin del trauma plvico y de columna. Sin embargo, tiene limitaciones para el diagnstico de algunas lesiones, tales como intestino delgado, pncreas y diafragma. La sensibilidad de la tomografa para lesiones pancreticas es slo de 85% y esta cifra depende del tiempo transcurrido entre el trauma y la realizacin del examen. Las contraindicaciones relativas al uso de la TAC incluyen retraso por la disponibilidad del tomgrafo, un paciente que no coopera y que no puede ser sedado con seguridad o que tenga alergias al agente Tcnica estandarizada para TAC La tcnica de TAC estandarizada para trauma es la siguiente: Se realizan cortes de uno a dos centmetros desde el trax inferior hasta la pelvis. Previamente se administran 250 a 400 cc de diatrisoato de sodio a 1% va oral o por sonda nasogstrica, para evaluar el tracto gastrointestinal superior. La administracin del medio de contraste endovenoso previa a la realizacin de la TAC permite evaluar la integridad del rgano y evaluar el flujo vascular.