Pgina 1 Ultrasonido pulsado de baja intensidad para la curacin de fracturas: una revisin de la evidencia clnica y el mecanismo de accin biolgica

asociada Neill M. Pounder * , Andrew J. Harrison Orthopaedic Trauma y terapias clnicas, Smith and Nephew, Inc., Memphis, TN 38116, Estados Unidos Recibido el 13 de junio de 2007, recibido en forma revisada 15 de noviembre 2007, aceptado 28 de febrero 2008 Disponible en lnea 27 de marzo 2008 Abstracto Intensidad de ultrasonido pulsado bajo se utiliza en el tratamiento clnico de fracturas y otros defectos seos. Nivel I estudios clnicos demonstrate la capacidad de una seal de ultrasonido especfico (1,5 MHz ultrasonido pulsado a 1 kHz, 20% del ciclo de trabajo, 30 mW / cm 2 intensidad (SATA)) para acelerar el tiempo de curacin en la tibia fresco, el radio y las fracturas del escafoides hasta en un 40%. Adems, la seal de ultrasonidos mismo tiene ha demostrado ser eficaz en la resolucin de todos los tipos de faltas de unin de todas las edades, a raz de una amplia gama de tipos de fractura y fractura primaria tcnicas de gestin. Recientemente, los esfuerzos significativos han dado como resultado una comprensin ms completa del mecanismo biolgico de accin que produce los resultados clnicos documentados. Intensidad de ultrasonido pulsado bajo se ha demostrado in vivo para acelerar todas las etapas de la fractura proceso de reparacin (inflamacin, formacin de callo blando, la formacin de callo duro). En particular, la mineralizacin acelerada ha sido demostrado in vitro con el aumento de la osteocalcina, fosfatasa alcalina, VEGF y la expresin de MMP-13. Integrinas, una familia de mechanoreceptors presentes en una amplia gama de clulas implicadas en el proceso de curacin de la fractura, se han demostrado para ser activado por el ultrasonido seal. Aguas abajo de la activacin de la integrina, adhesiones focales se producen en la superficie de las clulas con la activacin de la ruta de sealizacin mltiplemaneras, incluyendo la ERK y NF-jb, y PI3 quinasa vas. Estas vas se han vinculado directamente a la produccin de COX-2 y prostaglandinas, que son fundamentales para los procesos de mineralizacin y osificacin endocondral en la curacin de la fractura. 2008 Elsevier BV Todos los derechos reservados. Palabras clave: Hueso; consolidacin de la fractura, de baja intensidad de ultrasonido pulsado; Mecanismo de accin Contenido 1. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 2. Mecanismo biolgico de accin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 2,1. La interaccin fsica con material biolgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331

2,2. Respuesta biolgica en la curacin de fracturas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 2,3. Procesos de transduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 2,4. Las integrinas transducir la seal de ultrasonido. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 3. Conclusin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 1. Introduccin El ultrasonido puede ser aplicado clnicamente en una serie de difeformatos diferentes de productos con una gama de diferentes mdica 0041-624X / $ - see front matter 2008 Elsevier BV Todos los derechos reservados. doi: 10.1016/j.ultras.2008.02.005 * Autor para correspondencia. E-mail: neill.pounder @ smith-nephew.com (NM Pounder). www.elsevier.com / locate / ultras Disponible en lnea en www.sciencedirect.com Ultrasonidos 48 (2008) 330-338 Page 2 resultados que van desde la escisin quirrgica con alta intensidad de ultrasonido enfocado (HIFU), a travs de intensidad media ultrasonido fisioterapia, a baja intensidad, corta rfaga ultrasonido para diagnstico por imagen. La frase'' teraputico ultrasonido "es de uso general para todas estas intensidades que estn destinadas a producir un efecto en el cuerpo, en oposicin a aquellas que son puramente utiliza para la imagen o el seguimiento. El ultrasonido teraputico puede ser dividida en los seales que son destructivos, tales como HIFU, y aquellos que tienen una menos obvia, pero beneficioso, sin embargo, el efecto en el tejido. Fisioterapia ecografa y ultrasonido para reparacin de la fractura se distingue con menos claridad. Busse et al. [1] encontr que algunos cirujanos ortopdicos y fisioestudiantes de terapia de ultrasonidos teraputicos creen que ser contra indicada o perjudicial para la cicatrizacin sea, que de hecho es cierto para ultrasonido fisioterapia. Una forma de seal de ultrasonido se ha demostrado clnicamente para ser eficaz en el tratamiento de fracturas y otros defectos seos. Se ha demostrado que acelera curarcin de fracturas recientes, para reducir al mnimo retraso en la cicatrizacin, y para estimular la curacin de pseudoartrosis establecida. Este ultraseal de sonido se compone de 1,5 MHz onda de ultrasonido pulsado a 1 kHz con un ciclo de trabajo del 20% a una intensidad de 30 mW / cm 2 Yo SATA

(Espacial promedio temporal media) solicit 20 minutos por da. Un dispositivo mdico que incorpora esta seal de ultrasonido fue aprobado por la aceleracin de la cermantener fracturas recientes en 1994 y en 2000 para los casos de seudoartrosis en los Estados Unidos por la Administracin de Alimentos y Drogas (Exogen 4000 +, Smith & Nephew, Inc., Memphis, TN) ( Fig. 1 ). Esta combinacin de parmetros en lo sucesivo ser referido como lpicos (por pulsos a baja intensidad de ultrasonido). Malizos et al. [2] revis la bibliografa de apoyo clnicoING el uso de lpicos. Llegaron a la conclusin de que el nivel 1 clnica evidencia existe para acelerar el tiempo de curacin de conservacin mente tratada cerrada o frac-grado I abierto, cortical tibial turas y esponjosa fracturas radiales en un 38% [3,4] . Sin embargo, los datos que apoyan el uso de lpicos para quimente tratadas fracturas de tibia es equvoca. Emami et al. [5] no mostr efectos beneficiosos para el uso de lpicos para cerrada o de grado I fracturas expuestas de tibia tratadas con un intramedullary (IM) de uas, mientras Leung et al. [6] demostraron aceleracin de al menos 40% en todos clnico y radiogrfico evaluaciones lpicos cuando se utilizan en la energa abierto y de alta fracturas de la tibia estabilizada con un clavo IM o externo FIXa tor. Curacin acelerada de las fracturas de escafoides se inform por Mayr et al. [7] , pero esta revisin concluy falta de placebo control y disminuir el cegamiento de los resultados. En general, Malizos et al. [2] lleg a la conclusin de que algunas pruebas existido para acelerar la curacin de fractura reciente. Malizos et al. [2] , Despus de su revisin de la evidencia clnica para lpicos en el tratamiento de la pseudoartrosis [8-10] , Concluy lpicos que promueve la curacin, eliminando la necesidad de un pielther operacin quirrgica. Sin embargo, el promedio de tiempo para sanarcin se mantuvo significativa en aproximadamente 5 meses. A concluir la revisin, Malizos et al. [2] inform de que evidencia, in vivo, de lpicos causando la maduracin callo seguimiento cin distraccin osteognica fue concluyente. Sin embargo, Lpicos se aplicar slo durante la fase de consolidacin (despus distraccin haba cesado) en hemicallotasis despus tibial alta ostetomy, aument significativamente la mineralizacin de la callo en un estudio clnico aleatorizado [11] . Otros dos papeles apoyan este hallazgo con ms clnicamente relevante medidas. El-Mowafi et al. [12] en un placebo aleatorio, estudio controlado y Gold et al. [13] en un caso controlado serie mostr curacin (juzgado por tiempo de eliminacin de la external fijador) para ser acelerada. Los datos clnicos revisados por Malizos et al. [2] es genealiarse apoyan el uso de lpicos fresco en el tratamiento de fracturas ras y pseudoartrosis. Sin embargo, el mecanismo de accin no ha sido completamente aclarada. Claes et al. [37] crtica algunos de los efectos in vitro biolgicos, llegando a la conclusin sin de que el mecanismo era no trmico, con aumentos en

la actividad celular y las influencias sobre la membrana celular. La objetivo de esta revisin es construir sobre estos efectos biolgicos, y ofrecer propuestas para un posible mecanismo de accin que une a la reparacin de fracturas. 2. Mecanismo biolgico de accin 2,1. La interaccin fsica con material biolgico La seal de ultrasonido lpicos, se ha descrito previamente, es entrega a travs de un transductor que est acoplado a la piel con base de agua gel. Las ondas longitudinales de presin estn emitida por el transductor y en el pase escenario clnico a travs del tejido blando al hueso. Se deduce de lateora de que las ondas de ultrasonido someterse a la conversin modal en la interfaz entre el tejido blando y el hueso cuando estn No incidente a lo largo de la normal a la superficie. La lonultrasonido dinal incidente olas en la superficie del hueso son convierten en ondas longitudinales y de cizallamiento que traVel en el hueso. Crtica de ngulo reflectometra ha sido utilizado para medir las velocidades del sonido en el hueso y por lo tanto La figura. 1. Baja intensidad comercialmente disponible aparato de ultrasonido pulsado utilizado para la curacin de la fractura (Exogen 4000 +, Smith & Nephew, Inc., Memphis, TN, EE.UU.). NM Pounder, Harrison AJ / Ultrasonidos 48 (2008) 330-338 331 Pgina 3 para calcular las propiedades elsticas del material de que [14-16] . Antich et al. [15] y Mehta et al. [16] demostraron experimentalmente que el modo de conversin se produce cuando una onda incide en la interfaz entre materiales de diferente impedancia acstica (agua y hueso) en un ngulo oblicuo de incidencia. PZ-Flex (Weidlinger Associates), un elemento finito cin paquete de modelado, se ha utilizado el modelo en dos dimensiones de una seccin transversal del muslo humano, consistencin de msculo, hueso cortical femoral, y la mdula sea [17] . El modelo demostr que cuando el ultrasonido ola alcanza la superficie del hueso, existe reflexin en la superficie, pero algunos son ondas de presin longitudinales refractada a travs del hueso, y se produce la conversin de modo con ondas transversales que viajan alrededor dentro del hueso. En el lado ms alejado del fmur, la presin acstica era principalmente en la forma de las ondas de corte. Intuitivamente, se podra considerar que la aceleracin de la curacin de la fractura puede ser relacionado con el nivel de presin acstica. Por lo tanto se puede esperar que la corteza fractura ms cercana a el transductor de ultrasonido se coloca sanara primero. Leung et al. [6] especficamente coment sobre la posicin de el transductor de ultrasonido en la energa libre y de alta tibestudio fractura ial. Se inform de la formacin de fractura callo en la superficie anteromedial de la tibia, sino tambin en la superficie posterolateral donde haba menos probable que sea un efecto directo desde el transductor de ultrasonidos. Este indi-

caron que el efecto estimulador de ultrasonido no era localizarse slo en la zona de la estimulacin directa, la cual puede sugerir que la eficacia clnica es dependiente no slo en ondas longitudinales. 2,2. Respuesta biolgica en la curacin de fracturas En la mayora de los casos, las fracturas tratadas quirrgicamente o conservadora curar a travs de una combinacin de hueso-enaposicin sea y la osificacin endocondral. La reparacin proceso se divide en cuatro etapas: la inflamacin, suave callus formacin, la formacin de callo duro y remodelacin. AzuMa et al. [18] han demostrado que lpicos aumenta la tasa de curacin de la fractura en cada etapa del proceso, con el-grande Gest impacto ocurra cuando se usa a lo largo de toda la etapas. Una rata modelo cerrado de fractura femoral fue utilizada, con el fmur derecho expuestos a lpicos, y utiliz el fmur izquierdo como control. Las ratas se dividieron en cuatro grupos segn al momento y la duracin del tratamiento. Los animales en cada grupo fueron tratados con lpicos de la siguiente manera: lpicos tratamentos se realizaron en la Fase 1 grupo de 8 das, de 1 a 8 das despus de la fractura, en la fase 2 para grupo 8 das, del da 9 al 16 despus de la fractura, en la fase 3 Grupo de durante 8 das, desde el da 17 a 24 despus de la fractura, y en el T (A travs) del grupo durante 24 das, a partir de los das 1 a 24 aa cabo el proceso de curacin. Los animales se sacrificaron el da 25. Las radiografas y pruebas de biomecnica torsional se utilizado para evaluar la curacin de fracturas. fig. 2 muestra el mximo par para cada uno de los grupos. El par de torsin mximo y la rigidez en torsin de la fractura de fmur en el-lpicos lado tratado fue significativamente mayor que la de la contralado de control lateral en todos los grupos. Esto indic que el tratamiento parcial con lpicos durante la Fase 1, 2, o 3 mejorado las propiedades mecnicas de la callo de fractura, al igual que el tratamiento a lo largo de los 24 das. Adems, el par mximo para el lado lpicos tratada en el T grupo fue significativamente mayor que la de los otros tres grupos. Los autores concluyeron que estos datos sugieren que Actos lpicos sobre las reacciones celulares implicados en cada fase del el proceso de curacin, tales como la reaccin inflamatoria, angiognesis, condrognesis, osificacin intramembranous, osificacin endocondral, y la remodelacin sea. Otro los estudios in vivo han informado tambin sobre el efecto positivo de Lpicos en la inflamacin y las fases gaseosas callo de fraccuracin tura, con mayor resistencia biomecnica [19 22] , Pero no en la remodelacin sea. Lpicos tambin ha sido demostrado para acelerar el proceso de endocondral osificacin durante la fase de callo duro de reparacin de la fractura en un modelo ex vivo de rudimentos fetales de ratn metatarsianos [23,24] . En estudios in vivo son apropiados para la identificacin global efectos biolgicos, pero los mecanismos y acciones celular son

mejor estudiado in vitro. Se ha sugerido que la aumento de la resistencia mecnica inform in vivo se debe a una aceleracin de la mineralizacin del callo, callo duro es decir, paramacin. In vitro estudios apoyan esta hiptesis. Leung et al. [25] demostraron lpicos estimulado humano periorobar la diferenciacin celular. Los marcadores osteognicos osteocalcin y fosfatasa alcalina se midieron en la medios de cultivo despus de 2 y 4 das de estimulacin de ultrasonido. Despus de 4 das de 20 minutos por da osteocalcina estimulacin, fosfatasa alcalina y la expresin de VEGF en el cultivo medios de comunicacin se increment significativamente en comparacin con no tratados cultivos de control. Adems tincin con rojo de alizarina mostr aumentos significativos en la formacin de ndulos de calcio (represensenta mineralizacin) en cultivos despus de 4 semanas de diario estimulacin. Unsworth et al. [26] han demostrado que ms de un La figura. 2. El par mximo de los fmures lpicos tratados fue significativamente mayor que el placebo controla en cada fase de la curacin de fracturas. La par mximo del grupo tratado durante todo el proceso de reparacin fue significativamente ms alto que los grupos lpicos tratados por una sola fase (Ph1, Ph2, Ph3) solo. ( ** p <0,01, # p <0,05) (Azuma et al. [18] ). 332 NM Pounder, Harrison AJ / Ultrasonidos 48 (2008) 330-338 Page 4 10 perodo de das el nivel de fosfatasa alcalina en MC3T3 culturas (un pre-murino lnea celular osteoblstica) aumentaron, pero este aumento fue significativamente mayor de estimulacin diaria cin con lpicos. Las diferencias significativas (p <0,05) fueron alcanzado en los das 2, 4, 6 y 8 con los controles alcanzar los mismos niveles que las clulas estimuladas por lpicos da 10 ( Fig. 3 ). Adems de la aceleracin de la fosfatasa alcalina sntesis phatase, MMP13 niveles de mRNA en ultrasonido cultivos estimulados sigui el mismo patrn temporal que se observ en los controles no tratados, pero a una mayor expresin sin nivel. MC3T3 culturas estimulado por hasta 25 das mostr un aumento significativo en el grado de mineralizacin cin tal como se determina por anlisis colorimtrico de rojo de alizarina tincin. Los estudios in vitro han informado sobre los efectos celulares, como resultado de la estimulacin lpicos, apoyando la fractura proprocesos de condrognesis y osificacin endocondral. Condrognesis, la sustitucin de tejido fibrovascular con una matriz de cartlago especficos, ha sido demostrado por aumento de la sntesis de proteoglicanos en lpicos estimulado condrocitos [22,31] . El VEGF es un factor de crecimiento clave y un regulador crucial de la angiognesis y la osificacin endocondralcatinico (la sustitucin de cartlago con tejido seo). Elevada niveles de VEGF se han observado en humanos

osteoblastos y clulas de periostio siguientes lpicos estimulacin cin [25,32] . Tanto la condrognesis y osificacin endocondralcatin requiere la diferenciacin de las clulas mesenquimales en condrocitos y osteoblastos. Diferenciacin acelerada en ambos tipos de clulas se ha informado por Ebisawa et al. [27] , Y por Ridgway et al. [28] . Sena et al. [29] y Naruse et al. [30] tambin mostr diferenciacin de las clulas mesenquimales a osteoblastos, con el aumento de expresin de la respuesta temprana genes (c-jun, c-myc, Egr-1, TSC-22), osteonectina, osteoponestao y 1-IGF. Esta evidencia de la estimulacin de osteoblastos fue respaldada con estudios que demuestran upregulation de los marcadores seos Cbfa1, HIF-1a y prostaglandina E2 por Lpicos [32-34] . Aunque la mayora de los efectos biolgicos han sido inform con la seal lpicos, otras seales de ultrasonido Se han investigado. Reher et al. [35] estimulada ntrico xido y la produccin de prostaglandina E2 en la enseanza primaria osteoblastos utilizando 45 kHz ultrasonido continuo a intensidades entre 5 y 50 mW / cm 2 , Y con pulsos de 1 MHz ultrasonido entre 0,1 y 1 W / cm 2 SAPA (20-200 mW / cm 2 SATA). Harle et al. [36] reportaron un aumento fosfatasa alcalina phatase y los niveles de ARNm de osteopontina como osteoblstica clulas (MG63) despus de la exposicin a 3 MHz continua ultrasonido durante 10 min con intensidades entre 120 mW / cm 2 y 1,49 W / cm 2 . 2,3. Procesos de transduccin Los efectos probadamente beneficiosos en todo el fractura proceso de curacin sugiere que un mecanismo especficonismo de accin, y por lo tanto una va de transduccin sola es poco probable. Claes et al. [37] , En su artculo de revisin, comcoment que un calentamiento mnimo se producira en tan baja intensidades, que indica el mecanismo de accin sera no trmico en la naturaleza. Greenleaf et al. [38] han informado que el tejido seo y el movimiento puede ser generado por lpicos en un modelo cadavrico antebrazo. Una abertura quirrgica fue creATED en un cadver para exponer el radio distal. Una osteotoma Se cre entonces en el radio. El ultrasonido se aplica a la parte inferior del brazo y un interfermetro lser dirigido en el radio expuesta para medir el movimiento de la distal y los bordes proximales de la fractura sea. Los resultados movimiento mostr ocurri a una frecuencia de 1 kHz, coincida con el impulso de la seal. Parece que un-demodulacin

ulacin de la seal de ultrasonido pulsado, originando un efecto debido a la presin de radiacin. Sin embargo, esto no puede ser confirmado como mediciones no fueron tomadas en la 1,5 MHz de frecuencia portadora. A 1 kHz, la velocidad de la extremos de los huesos y el tejido blando oscil entre 1 lms A1 a 3,5 lms A1 , Lo que equivale a un desplazamiento nm 0,15 a 0,55, respectivamente. Estos niveles de movimiento son de aproximadamente 1000 veces menos que micromovimiento'' " [39,40] donde acecuracin de la fractura ATED ocurri con desplazamientos entre 0,5 mm y 2 mm. Este trabajo sugiere que puede ser lpicos proporcionar movimiento a escala nanomtrica, lo que indica un mecanismo de accin independiente de los mtodos de fijacin, tales como fundicin o fijacin externa donde los niveles de milmetro movimiento puede ocurrir [41] . Otras teoras mecanicistas potenciales fueron discutidos por Claes et al. [37] . Se ha sugerido que la acstica presiones generadas por lpicos puede proporcionar sustituto fuerzas despus de la Ley de Wolff [42] . Sin embargo, si esto fuera el caso, se puede esperar una adaptacin sea para mejorar la remodelacin en el sitio de aplicacin de los ultrasonidos. Leung et al. [43] inform que no hubo aumento en la densidad mineral sea en pacientes osteoporticas tratadas con lpicos en la parte distal radio. La generacin de la cavitacin como consecuencia de ultraaplicacin de sonido tambin ha sido propuesto. La cavitacin puede mejorar la transmisin acstica, lo que resulta en fuerzas de cizallamiento aplica a las clulas. Cavitacin por lpicos no ha sido conLa figura. 3. La actividad fosfatasa alcalina de MC3T3-E1 cultivos en los das 2, 4, 6, 8 y 10. Tratamientos de ultrasonido se les dio 20 minutos por da. Lpicos cultivos estimulados (lnea gruesa) mostr una actividad significativamente mayor en da 6, 8, y 10 de los cultivos de control (lnea delgada). ( ** p <0,05) (Unsworth et al. [26] ). NM Pounder, Harrison AJ / Ultrasonidos 48 (2008) 330-338 333 Page 5 firme, y es poco probable dado el bajo ndice mecnico (0,08 para lpicos). La influencia de las fuerzas de cizallamiento sobre lpicos puede ocurrir, pero por otros mecanismos. McCormick et al. [44] investigaron la capacidad de los niveles de estrs fisiolgico y lpicos cizallamiento para regular la funcin celular sea en las clulas osteoblsticas (SaOS2). Se inform de ningn cambio en la morfologa celular despus de 20 minutos de exposicin a lpicos, lo que sugiere que ninguna clula directo deformacin. La aplicacin de la tensin de cizallamiento o lpicos

solo no tuvo ningn efecto sobre la alineacin celular. Sin embargo, la aplicacin de lpicos seguido por esfuerzo de corte mejorado significativamente alineacin estrs celular, pero inhibe celular inducida por cizallamiento elongacin. La exposicin de los lpicos antes del esfuerzo cortante significativamente aumento de los niveles de ARNm de BMP-4 en comparacin con la aplicacin de cada estmulo solo. Adems, lpicos no tuvo ningn efecto sobre la caveolina-1 los niveles de mRNA, que tiene anteously sido sugerido como un esfuerzo de cizalla-mechanotransduc cin va [45] . A partir de estos datos, los autores proponen interdependencia entre las dos fuerzas con lpicos sentizing clulas a esfuerzo cortante, en lugar de directamente lpicos gentense tensiones de cizallamiento en la membrana celular. 2,4. Las integrinas transducir la seal de ultrasonido Las integrinas son una familia de adhesin celular transmembrana molculas compone de un alfa y una cadena beta. Estas molculas se cree que responden a mecnico estmulos iniciando la sealizacin intracelular y orgacin del citoplasma de la clula. Una de sus caractersticas principales es la capacidad para cambiar entre baja y alta afinidad estados. Cuando en el estado de alta afinidad y unido a su ligando (fibronectina o pptidos RGD) el integrinas clster en la membrana de la clula formando adhesiones focales. Adhe-Focal sin quinasa (FAK) y paxillin (una protena intracelular) son protenas clave en el complejo de adhesin focal. FAK une directamente a las molculas de subunidad de integrina, as como vinculante a paxillin, proporcionando de ese modo la relacin entre la integrina y el citoesqueleto de la clula. Dos grupos que utilizan las diferentes lneas celulares tienen, indepenpendientemente, demostraron que la activacin de la integrina se produce despus de tratamiento con lpicos, como se observa a travs de la formacin de adhesiones focales en la superficie de clulas [46,47] . Zhou et al. [46] inform por primera vez del aumento de la adhesin focal formacin en respuesta a lpicos en los fibroblastos humanos, mientras que una grupo separado reportaron un aumento en la expresin de integrina osteoblastos con 1 MHz ultrasonido continuo a intenvnculos entre 62,5 y 250 mW / cm 2 Y lpicos [48,49] . Con el ultrasonido continuo y lpicos, la integrina expresin sin se aument transitoriamente durante un perodo de 24 horas, con nuevo integrina sintetizado en la superficie de MC3T3E1 y primaria osteoblastos de ratn [48,49] ( La figura. 4 ). En este tiempo la importancia de la nueva sntesis de la integrina es desconocida, Sin embargo, s da ultrasonido clulas estimuladas con una mayor capacidad para unir a la matriz circundante, que puede hacer que la clula ms sensible al movimiento en la envolvente ING ambiente. Aunque la expresin de integrinas ha sido demostrado tanto con lpicos y continua ultrade sonido, slo lpicos se ha demostrado que activa la integrina sealizacin intracelular, por la formacin de adhesiones focales

en fibroblastos [46] y la quinasa de adhesin focal en activado osteoblastos [49] . En la ILK Adems, la integrina vinculado quinasa, Se ha demostrado que se activa con lpicos en condrocitos [50] . Por lo tanto, considerando Yang et al. [48] mostr expresin de la integrina, pero no la sealizacin de integrina, result de ultrasonido continuo, la baja frecuencia 1 kHz nanomotion resultante de la aplicacin lpicos [38] puede desempear un papel en la sealizacin de integrina. Los acontecimientos corriente abajo despus de la formacin de focal adherencias son difciles de aclarar, sin embargo, un papel para la quinasa de adhesin focal (FAK) en la sealizacin intracelular lpicos en clulas estimuladas se ha determinado [49] . Esta implica la fosforilacin de la tirosina 397 de FAK, que crea un sitio potencial de unin para los dominios SH2 de otras protenas de sealizacin. Una de la sealizacin potencial vas de abajo de FAK es la ruta de sealizacin de ERK manera. La fosforilacin de ERK resultados en su translocacin en el ncleo y la activacin de la transcripcin de genes. Zhou et al. [46] mostr que la inhibicin de MEK-1, utilizando PD98059, impedido ultrasonido inducida por fosforilacin de ERK1 / 2 ( Fig. 5 a). La inhibicin de la fosforilacin de ERK correslated con la inhibicin de la sntesis de ADN ( Fig.. 5 b) por lo tanto que demuestra la participacin de la cascada de ERK en Lpicos indujo la proliferacin celular. Habiendo establecido ERK1 / 2 activacin se ve afectada por ultrasonido, fue demostrado trado que la activacin de ERK no se requiere para focal adhesin formacin y polimerizacin de actina. Sin embargo, ecografa inducida por la formacin de adhesin focal siguen producindose en presencia del inhibidor de MEK-1 ( Fig. 6 ). Este mismo ERK 1/2 va fue visto para ser activado en ratn osteoculturas explosin que podra ser bloqueada mediante el uso de anticuerpos especficos anticuerpos dirigida a a5B1 y avb3 integrinas. La quinasa PI3 va se ha identificado tambin a trabajar a travs de Akt a activar NF-jb [49] , Lo que demuestra que numerosas vas se inicia a travs de la activacin de la integrina en las clulas despus de La figura. 4. Aumento de la expresin de subunidades de integrina en un perodo de 24 h despus de 20 min de estimulacin lpicos (Tang et al. [49] ). 334 NM Pounder, Harrison AJ / Ultrasonidos 48 (2008) 330-338 Pgina 6 La figura. 5. Ultrasonido inducida por la activacin de ERK1 / 2 es regulado por MEK1 y requiere para ultrasonido inducida por la incorporacin de BrdU. Piel reposo fibroblastos tratados con 11 minutos de estimulacin lpicos. La fosforilacin de ERK1 / 2 fue analizada por Western Blot con anticuerpo a treonina y tirosina doble fosforilados ERK1 / 2. (A) La cuantificacin de la fosforilacin presenta como el mltiplo de aumento en la fosforilacin de ERK1 / 2 por encima del control

sin estimular nivel. (B) los datos de incorporacin BrdU representan la media SE porcentaje de BrdU-positivas ncleos en tres pocillos independientes por condicin. * p <0,05 en comparacin con las clulas control. (Zhou et al. [46] ). La figura. 6. Ultrasonido inducida por la formacin de adhesin focal se produce en presencia de PD98059. Fibroblastos quiescentes cultivadas en cubreobjetos de vidrio fueron estimuladas con lpicos de 11 min en ausencia (a, b, e, f, i, j), o en presencia de 20 mM PD98059 (c, d, g, h, k, l). F-actina y filamentos paxillin se visualizaron, con la Fotografas que muestran fusionadas F-actina, paxilina, y el ncleo (Zhou et al. [46] ). NM Pounder, Harrison AJ / Ultrasonidos 48 (2008) 330-338 335 Page 7 la exposicin a ultrasonido pulsado de baja intensidad. Un resumen de los las vas conocidas para ser activados por lpicos se da en La figura. 7 . El aumento en la respuesta de xido ntrico a cizallamiento tensiones despus de la exposicin lpicos, segn lo informado por McCormick et al. [44] , Se podra explicar por la mayor reorganizacin del citoesqueleto de actina que conduce a la mejora en la rigidez del citoesqueleto que se observ por Zhou et al. tras el aumento de la expresin de integrina [46] . Un nmero de grupos [29,30,35,51] han demostrado que uno de los principales genes que se activan en las clulas estimuladas por Lpicos es la ciclooxigenasa 2 (COX-2), la limitacin de la tasa enzima en la produccin de prostaglandina E2 (PGE2). Sena et al. [29] y Warden et al. [51] mostr transitorio aumento de la COX-2, mientras que Tang et al. [49] y Naruse et al. [30] mostr la secrecin de PGE2 en el medio celular durante 24 horas, despus de una sola 20 minutos de tratamiento con Lpicos. Tang et al. [49] han tomado esta experimentacin ms y demostrado, de nuevo mediante el bloqueo de monoanticuerpos monoclonales a a5b1 y avb3 integrinas, que este mejora de la COX-2 con lpicos puede ser comandos. Esto implica directamente integrinas como la mecanoreceptores de conversin del estmulo mecnico para ultrasonido una respuesta bioqumica en la clula. Tambin las vas iniATED por lpicos a travs de la activacin de la integrina, la quinasa PI3, ERK y NF-jb, estn directamente relacionados con la produccin de COX-2, que se demostr usando tanto bioqumicoscal va agentes de bloqueo y dominante negativo transfectadas en clulas mutantes. Se ha establecido que una de las molculas clave en reparacin de la fractura es COX-2 y que, con los modelos in vivo la aplicacin de los AINE y los inhibidores especficos de COX-2 perjudica la curacin de las fracturas (Simon et al. [52] ). Uno de los procesos de reparacin de la fractura es la mineralizacin de los el callo blando en el proceso conocido como endocondral ossicin. La aceleracin de este proceso se estabilizar el

fractura ms rpidamente y por lo tanto llevar a sanar aceleradoing. Un nmero de grupos [25,26] han demostrado que lpicos aumenta la mineralizacin de los cultivos in vitro, la cual puede estar relacionada con la mineralizacin del callo blando en la reparacin de fracturas. Tang et al. [49] tambin demostraron mineralizacin mejorado y confirmado que afectan estaba directamente relacionada con la COX-2 y la ruta de sealizacin maneras iniciado por lpicos. Mediante el uso de un compuesto que bloquea la produccin de PGE2 de la mineralizacin mejorada, stimpobladas por lpicos, fue bloqueado. Tambin el uso de dominante mutantes negativos para FAK, quinasa PI3 y Akt tambin bloqueada la mineralizacin mejorada lpicos. Esto fue el primer conjunto de datos que implican la activacin de integrinas en los osteoblastos por lpicos y la sealizacin aguas abajo vas de ERK, Akt quinasa PI3 y que resulta en la COX2 la expresin gnica, que puede atribuirse a una mayor mineralizacin y reparacin de la fractura. Como se discuti anteriormente, numerosos genes, protenas y factores de crecimiento importantes para curacin de la fractura son realzadas por lpicos, pero hasta ahora slo COX-2 se ha relacionado con una va de transduccin. Estos resultados parecen correlacionarse con observaciones visto con la modelos in vivo de reparacin de la fractura. Tanto Azuma et al. [18] y Wang et al. [21] demostraron que el uso de un cerrado modelo de rata fractura femoral, lpicos pareca acelerar el proceso de osificacin endocondral lleva a un callo mineralizado ms completa comparado con el control fracturas analizaron en los mismos puntos de tiempo. Utilizando el mismo modelo de reparacin de la fractura parece que los condrocitos en el La figura. 7. Resumen de las vas intracelulares activados por estimulacin lpicos. 336 NM Pounder, Harrison AJ / Ultrasonidos 48 (2008) 330-338 Page 8 fracturas de lpicos estimulado tambin el animal produce mayores cantidades de COX-2 en comparacin con el control grupo sin tratamiento [53] . Las conclusiones a partir de estas observaciones es que el efectos de lpicos son detectados por las clulas usando la integrina mecanorreceptores en la superficie de las clulas. Numerosos caminomaneras se inici a continuacin dentro de la clula para activar el trancripcin de la COX-2, que conduce a un aumento de PGE2. Esta mayor produccin de COX-2 con tratamiento lpicos puede estar directamente relacionada con el proceso de mineralizacin en los cultivos de osteoblastos in vitro y endocondral mejorada osificacin en vivo. 3. Conclusin La capacidad de lpicos para acelerar la curacin de fractura reciente Se ha demostrado en varios estudios de revisin por pares clnico s ya travs de los organismos reguladores. Los efectos clnicos son compatibles con in vitro e in vivo estudios, que demuestran numerosos tipos de clulas y biolgicos

procesos de responder a este estmulo mecnico. Uno podra esperar mltiples vas de sealizacin para ser activado, con la evidencia de que lpicos tiene un impacto positivo en toda la fractura proceso de curacin, y esto se confirma. En particuEn particular, el esclarecimiento de la COX-2 PGE2 va claramente vnculos con el proceso de osificacin endocondral mejorado y la mineralizacin observado clnicamente.