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Programa de desarrollo de estrategias cognitivoconductuales para los padres de un nio con problemas de atencin, impulsividad y conducta*

ANA MIRANDA MARA JESS PRESENTACIN Y ROSA GARCA

Introduccin
La mayor parte de la informacin que ofrecen las historias clnicas de los nios con Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) indican que han sido bebs con un temperamento difcil, irritables, obstinados, caprichosos, con baja tolerancia a la frustracin y con demandas continuas de atencin hacia los padres. En las etapas posteriores el patrn comportamental no suele mejorar, presentndose situaciones de desobediencia, frecuentes rabietas, incumplimiento de normas sociales, llamadas repetidas de telfono por parte de los profesores debido a su mal comportamiento en clase, etc. Ante esta panormica no resulta difcil comprender que los padres de los nios con TDAH informen de que sus vidas son muy estresantes, se muestren incapaces para dirigir y manejar el comportamiento de sus hijos y presenten sentimientos de ineficacia personal y frustracin (Presentacin, Garca, Miranda, Siegenthaler y Jara, 2006). Como consecuencia, la relacin entre padres e hijos se va deteriorando produciendo un impacto negativo en el desarrollo futuro tanto en los padres como en sus hijos con TDAH. Una intervencin efectiva sobre el TDAH debe incluir el trabajo directo con los padres. Segn Chronis, Chacko, Fabiano, Wymbs, y Pelham (2004) la mayora de los programas para
* Este trabajo est realizado en el marco del proyecto de investigacin P1-1A2001-15 Intervencin psicopedaggica multicontextualizada en nios con Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado de la provincia de Castelln financiado por la Fundaci Caixa Castell-Bancaixa y la Universitat Jaume I de Castelln
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padres han consistido en la aplicacin de algunos de los siguientes componentes: 1) visin general del trastorno; 2) establecimiento de la tarjeta casa-escuela; 3) prestar atencin al comportamiento deseable e ignorar el comportamiento inadecuado; 4) aplicacin efectiva de los castigos y refuerzos; 5) establecimiento del cumplimiento de reglas Cuando .... entonces; 6) ensear a utilizar el time-out; 7) utilizacin de sistema de puntos y costo de respuesta; 8) ensear y planificar tcnicas adecuadas para aplicar fuera de las situaciones domsticas; 9) tcnicas de solucin de problemas, y 10) contacto con los terapeutas semanalmente. Todos los componentes mencionados son contemplados en nuestro trabajo de intervencin con padres que incluye tambin aspectos relativos a habilidades sociales, control de la agresividad y tcnicas de autorregulacin en un intento de atender a las caractersticas personales del caso que presentamos.

Descripcin del caso


Juan es un nio de 8 aos que cursa 3 de Educacin Primaria en un centro privado concertado de Castelln de la Plana. Su padre, de 50 aos de edad, tiene estudios superiores y trabaja en una inmobiliaria. Su madre tiene 42 aos, estudios bsicos y es funcionaria. Tiene una hermana recin nacida. Adems, aunque no viven con ellos, Juan tiene dos hermanas mayores, de 18 y 15 aos, de un matrimonio anterior del padre. La primera entrevista que mantuvimos con los padres de Juan (siguiendo el protocolo de
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la Entrevista Estructurada sobre Informacin Diagnstica General de Capafons, Sosa, & Silva, 1993) revel que la historia mdica del nio no reflejaba datos significativos. Los padres afirmaban que su desarrollo psicomotor y del lenguaje haba sido normal, pero que Juan siempre haba sido muy movido y un poco patoso. Desde muy pequeo haba tenido problemas con el sueo, levantndose todas las noches varias veces. Ahora ya no lo haca tanto aunque segua levantndose a veces y encenda todas las luces. Sus padres crean que era debido a que tena miedo. Por el da segua igual, corra por todas partes y no se cansaba nunca. Haca varias cosas a la vez, la mayora mal, y tena mucha costumbre de decir y hacer las cosas que pensaba en cada momento. Presentaba un comportamiento desafiante y obstinado que se haba incrementado desde el nacimiento de su hermana pequea. Los padres se haban reunido varias veces con la maestra tras recibir llamadas telefnicas del colegio debido al mal comportamiento de Juan. En general, la maestra les comentaba que en el colegio Juan iba a la suya. No prestaba atencin, no estaba nunca en su sitio, era desorganizado, molestaba a los compaeros y no terminaba sus trabajos. Las notas no eran malas debido, posiblemente, a la conti-

nua supervisin de los deberes por parte de su madre. Tras la ltima cita con la maestra de Juan, los padres decidieron pedir ayuda al Servicio de Asesoramiento Psicopedaggico para Nios con Problemas de Aprendizaje de la Universitat Jaume I de Castelln que pas a realizar una evaluacin individualizada del caso.

Evaluacin psicopedaggica
La informacin aportada por los padres pareca indicar la existencia de sintomatologa del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) y problemas conductuales y sociales importantes que requeran la necesidad de profundizar en los mismos. Se procedi a realizar una evaluacin individualizada que recogiera informacin sobre los sntomas del TDAH, los trastornos y problemas sociales y personales asociados, as como del contexto familiar. Adems, nos reunimos con la profesora de Juan, la cual aport informacin sobre la historia escolar de Juan y su nivel curricular. Se revisaron tambin, los informes escolares, los exmenes y los trabajos realizados por el alumno (vase tabla 9.1).

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Tabla 9.1 reas e instrumentos utilizados en la evaluacin de Juan


Evaluacin Conductual Niveles de anlisis Evaluacin Neuropsicolgica Nio Escala de inteligencia para nios revisada WISC-R (Wechsler, 1993) Escala atencional del Cuestionario de hiperactividad para padres adaptado del DSM-IV (APA, 1994) Escala atencional del Cuestionario de hiperactividad para profesores adaptado del DSM-IV (APA, 1994) Subtest de memoria de dgitos del WISC-R (Wechsler, 1993) Subtest de Claves del WISCR (Wechsler, 1993) Fallos para mantener el set del Wisconsin Card Sorting Test (Heaton y cols., 1993) Cognitivo Correctas AX y omisiones AX del Continuous Performance Test CPT (vila y Parcet, 2001) Hiperactividad/ Impulsividad Escala de hiperactividadimpulsividad del Cuestionario de hiperactividad para padres adaptado del DSM-IV (APA, 1994) Escala de hiperactividadimpulsividad del Cuestionario de hiperactividad para profesores adaptado del DSM-IV (APA, 1994) Subtest de colores y el subtest de color-palabra del Test Stroop de colores y palabras (Golden, 1994) Errores de comisin A, X y otros del Test de Ejecucin Continua (vila y Parcet, 2001) Stop Task (vila y Parcet, 2001) Trastornos mentales Inventario de sntomas para nios y adolescentes Stony Brook (Gadow y Sprafkin, 1995) Escala de Problemas de Conducta EPC (Navarro y cols., 1993) Inventario de Problemas en la Escuela IPE (Miranda y cols., 1993) Subescala de agresividad del cuestionario IOWA (Loney y Milich, 1982) Cuestionario de evaluacin de habilidades sociales en clase (Goldstein, 1988) Contextual Impacto escolar y familiar Cuestionario de Impacto Cuestionario de Atribuciones Familiar (Donenberg y Baker, y expectativas sobre 1993) estudiantes con TDAH (Branswell y Blomsquist, 1991)

reas Inteligencia

Padres

Profesores

Atencin

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Conductual

Problemas asociados

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Resultados de la evaluacin de Juan


1. Evaluacin de las caractersticas principales del TDAH De acuerdo con el criterio de estimacin conductual de los padres y la profesora Juan cumple el criterio diagnstico de TDAH subtipo combinado (vase tabla 9.2). La estimacin de las aptitudes intelectuales mediante la Escala de Inteligencia para Nios de Wechsler (WISC-R, 1993), indic que Juan tena un CI total de 102.

Tabla 9.2 Puntuaciones obtenidas por Juan en los cuestionarios para padres y profesores adaptados del DSM-IV-R
DSM-IV-R Inatencin Hiperactividad/impulsividad Padres 8 8 Profesores 8 7 Punto de corte 6 6

El resultado de la evaluacin neuropsicolgica del componente atencional de vigilancia indica un nivel medio bajo (subprueba de dgitos/WISC-R: puntuacin tpica 8). Los resultados en atencin sostenida fueron los siguientes: subtest de Claves/WISC-R: puntuacin directa 25, puntuacin tpica 8; fallos para mantener el set del Wisconsin Card Sorting Test (Heaton y cols., 1993): puntuacin directa 3, percentil > 16; correctas AX del Continuous Performance Test CPT (vila & Parcet, 2001): puntuacin directa 37, estmulos totales 50; y omisiones AX de

este mismo test: puntuacin directa 13, estmulos totales 50. Los bajos resultados obtenidos en la evaluacin de la reflexividad-impulsividad mediante el test Stroop de colores y palabras (Golden, 1994) y el test de Ejecucin Continua CPT (vila & Parcet, 2001) se recogen en la tabla 9.3 en la que destaca el elevadsimo nmero de respuestas errneas y precipitadas. En el Stop Task (vila & Parcet, 2001) el tiempo de reaccin a la seal de stop fue de 404 milisegundos.

Tabla 9.3 Puntuaciones obtenidas por Juan en el Test Stroop de colores y palabras (Golden, 1994) y en el Test de Ejecucin Continua (vila & Parcet, 2001)
N. de Errores Stroop/Colores Stroop/Interferencia color-palabra CPT/Comisiones A CPT/Comisiones X CPT/Comisiones Otros 0 8 38 36 134 Estmulos totales 50 50 100 50 300

2. Resultados de la evaluacin de los trastornos externalizantes e internalizantes

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Las puntuaciones obtenidas por Juan en el Inventario de Sntomas para Nios y Adolescentes Stony Brook (Gadow & Sprafkin, 1995) muestra un resultado positivo en el trastorno negativista desafiante (puntuacin 5). Adems presenta sntomas, aunque sin llegar al punto de corte establecido, en los trastornos de ansiedad generalizada (puntuacin 1) y ansiedad por separacin (puntuacin 1).

3. Resultados de la evaluacin de la conducta y los problemas asociados En la tabla 9.4 se recogen las puntuaciones obtenidas en los cuestionarios cumplimentados por los padres y la profesora. Destacan los problemas sociales y conductuales en ambos contextos analizados.

Tabla 9.4 Puntuaciones directas y percentiles de Juan en la Escala de Problemas de Conducta EPC cumplimentada por los padres, en el Inventario de Problemas en la Escuela IPE, el factor agresividad del IOWA, y el cuestionario de Habilidades Sociales cumplimentados por los profesores
EPC PADRES Problemas escolares Conducta antisocial Timidez-retraimiento Problemas del nimo Problemas de ansiedad Trastornos somticos Adaptacin social IPE PROFESORES Problemas de aprendizaje Conducta antisocial Retraimiento Timidez-ansiedad Inadaptacin escolar IOWA agresividad HABILIDADES SOCIALES P. directa 17 17 10 6 9 1 19 P. directa 9 27 9 1 4 11 18 Percentil 85 90 80 70 75 65 15 Percentil 35 85 35 5 65 Punto de corte: 7

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4. Resultados obtenidos en la evaluacin de los contextos de desarrollo Los resultados recogidos en el Cuestionario de Impacto Familiar de Donenberg y Baker (1993) muestra una importante afectacin en los apartados de Sentimientos y actitudes de los padres (puntuacin 8), Vida social (4), Relaciones matrimoniales (2), Relaciones con las hermanas (1) y Dificultad de vivir con l (1). Con respecto al Cuestionario de Atribuciones y Expectativas sobre estudiantes con TDAH (Branswell & Blomsquist, 1991), el profesor obtuvo una puntuacin de 3 (sobre 4, al igual que las otras escalas del cuestionario) en creencias sobre el nio, 2 en creencias acerca de s mismo; 2 en creencias acerca de la terapia y 3 en atribuciones sobre TDAH. Al realizar la primera entrevista con la maestra, nos inform que Juan era un nio que le gustaba ser el centro de atencin siempre. Tena mucha imaginacin, sola decir muchas mentiras y culpar a los dems de sus malas acciones. No tena amigos. Adems, su comportamiento no permita trabajar a los dems. Pero las quejas eran debidas, sobre todo, a que era contestn, deca palabrotas, era desobediente y agresivo en clase y en el patio. La maestra se quejaba especialmente de que le daban rabietas espectaculares y no se le poda controlar en esos momentos.

Juicio diagnstico
Juan posee un nivel intelectual adecuado para su edad. De acuerdo con el criterio de estimacin conductual del DSM-IV (1994) de los padres y profesora (vase tabla 9.2) Juan cumple el criterio diagnstico de TDAH subtipo combinado. Atendiendo a las pruebas neuropsicolgicas los resultados confirman deficiencias atencionales de atencin sostenida y muy especialmente de inhibicin comportamental y cognitiva (vase tabla 9.3). Las percepciones de los padres indican que Juan presenta una psicopatologa asociadas al TDAH. En concreto, punta de forma elevada en la categora de trastorno negativista-desa Ediciones Pirmide

fiante. En cuanto a los problemas internalizantes, de ansiedad generalizada y ansiedad de separacin, no llegan a alcanzar los puntos de corte de la prueba. Las valoraciones obtenidas de los padres y la profesora indican que Juan, adems, presenta asociados importantes problemas de conducta antisocial tanto en casa como en el colegio (vase tabla 9.4). Los padres aprecian adems problemas de aprendizaje y de inadaptacin escolar. La profesora destaca sus bajas habilidades sociales y su elevada agresividad manifestada en el colegio. Como aspecto positivo, los resultados acadmicos son adecuados a su edad. Atendiendo a las relaciones familiares, los padres sienten que su hijo afecta sensiblemente a sus sentimientos y actitudes, que les producen estrs hasta el punto de hacerles sentir menos competentes como padres. Esta situacin afecta negativamente a las relaciones entre los padres, a las relaciones de Juan con sus hermanas y, en general, a la vida social de la familia que evita salidas y compromisos sociales. Los padres consideran que resulta muy difcil vivir con Juan. Por su parte, la profesora considera extremadamente complejo modificar las conductas que presenta en el colegio, cree que el TDAH es un trastorno crnico y duda de la efectividad de los tratamientos en el contexto escolar. En sntesis, de acuerdo con los resultados obtenidos y ante la imposibilidad de la profesora de asistir con regularidad a las sesiones de formacin, se aconsej la participacin de los padres en un programa de intervencin psicosocial que se realiz en la Universitat Jaume I de Castelln.

Plan de intervencin
Se decidi intervenir en tres reas bsicas directamente relacionadas con los problemas que presentaba Juan: (1) Control inhibitorio y atencin; (2) Problemas de conducta y agresividad; y (3) Relaciones interpersonales. Los componentes del programa de intervencin para padres han sido los siguientes:
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1. Informacin bsica sobre TDAH para que los padres ajustes sus expectativas a las caractersticas reales de su hijo. En concreto, se revisaron: la prevalencia del trastorno; su etiologa; la sintomatologa bsica; los trastornos asociados; las condiciones comrbidas; el curso evolutivo y el pronstico; la necesidad de deteccin e intervencin tempranas, y las modalidades de intervencin ms frecuentemente utilizadas. 2.  Mejora de las interacciones en el contexto familiar (adaptado del programa para padres de Barkley (1990). Los aspectos incluidos fueron: anlisis de las interacciones padres-hijos; interacciones en lugares pblicos; el uso del tiempo muy especial; y el desarrollo de la obediencia. 3. Tcnicas de modificacin de conducta para potenciar conductas adecuadas y para disminuir o eliminar conductas indeseables. La motivacin, las actitudes hacia el estudio y la escuela as como la autoestima se potenciaron igualmente con estas tcnicas. Concretamente se les instruy en el uso de las siguientes tcnicas: atencin; contacto fsico; alabanza; recompensas; privilegios; principio de Premack; extincin; aislamiento; contrato de contingencia; programa de economa de fichas; y costo de respuesta. 4. Tcnicas cognitivo-conductuales para ensearle a Juan estrategias de control inhibitorio que le ayudaran a regular su conducta: secuencia autoinstruccional de Camp y Bash (1980) y autoevaluacin reforzada (Miranda et al., 1999). 5. Teniendo en cuenta los problemas con los compaeros se consider importante incluir la instruccin en tcnicas de resolucin de problemas (Camp & Bash, 1980) y de habilidades sociales especficas (adaptado de PEHIS, Monjas, 1996). Tambin se incluy una tcnica de control de la ira, (Tcnica de la Tortuga, Schneider & Robin, en T. Bonet, 1990), para ayudar al nio a controlar esa agresividad inicial que le impeda analizar adecuada-

mente las situaciones y buscar las respuestas adecuadas. 6.  Por ltimo, se instruy a los padres en el uso del refuerzo acadmico. En concreto en la utilizacin de estrategias de: comunicacin padres-profesores, tarjeta casaescuela; adaptaciones ambientales y organizativas para la realizacin de deberes; y apoyo familiar al estudio. El programa desarrollado con los padres ha consistido en 12 sesiones semanales, los sbados por la maana, de 2 horas de duracin. En algunas sesiones ha participado tambin el nio. Se realiz igualmente 3 reuniones, de dos a tres horas de duracin a lo largo de los meses que dur el programa para los padres, con la maestra de Juan. En estas sesiones se le proporcion pautas educativas e instruccionales generales para el manejo del nio as como informacin sobre el seguimiento del caso. Estas reuniones sirvieron tambin para obtener feedback de la conducta y el rendimiento de Juan en el colegio durante todo el perodo de intervencin.

Resultados de la intervencin
Una vez concluido el programa para los padres de Juan se procedi a realizar una segunda evaluacin similar a la inicial con el objetivo de conocer los efectos del mismo. Esta evaluacin fue realizada por tercera vez, un ao ms tarde, para comprobar los posibles efectos de mantenimiento y generalizacin de las mejoras obtenidas. Los resultados obtenidos tras tres meses de intervencin reflejan un xito considerable a nivel conductual en los sntomas bsicos del TDAH tanto desde el punto de vista de los padres como de la profesora (vase figura 9.1). Estas mejoras se observan tanto en inatencin como en hiperactividad e impulsividad hasta el punto de que Juan no cumple ninguno de los criterios de corte necesarios para un diagnstico positivo de TDAH en la evaluacin del postratamiento. La mejora se mantiene e incluso se acrecienta en la fase de seguimiento.

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Figura 9.1 Puntuaciones en inatencin e hiperactividad/ impulsividad en el cuestionario adaptado del DSM IV (APA, 1994) valoradas por los padres y la profesora en los tres momentos de evaluacin.
DSM-IV 8 7 6 5 4 3 2 1 0
p. r.) .) (p p. ( (p /im p. n i m i n (p r.) )

8 7

5 4 3 2 1 1 2 4
pre. post. seg.

Las mejoras obtenidas son mucho ms importantes en las pruebas neuropsicolgicas relacionadas con la evaluacin de la impulsividad de Juan, al reducirse considerablemente tanto los errores de comisin como los errores de interferencia en los tests aplicados (vase figura 9.3). As, en la evaluacin inicial de la prueba CPT (vila & Parcet, 2001) a Juan le resultaba tremendamente difcil esperar a que aparecieran los estmulos diana y responda continuamente sin poder inhibir las respuestas. Tras el tratamiento se aprecia un cambio muy positivo en el control de la impulsividad. Estas mejoras se generalizan tras el paso de un ao en la evaluacin de seguimiento. En el test Stroop (Golden, 1994) la reduccin de los errores de interferencia confirma la gran mejora de Juan en tareas que implican el control de los impulsos.
Figura 9.3 Puntuaciones en las pruebas de impulsividad y control inhibitorio (comisiones A, comisiones X y comisiones otras del CPT, vila & Parcet, 2001; errores de interferencia del Test Stroop, Golden, 1994) en los tres momentos de evaluacin
Pruebas de impulsividad
140 120 100 80 60 40 20 0
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Las pruebas neuropsicolgicas de atencin realizadas muestran mejoras entre la fase de pretratamiento y el postratamiento tanto en vigilancia como en atencin sostenida (vase figura 9.2). Las mejoras, fueron especialmente grandes entre el postratamiento y el seguimiento. El desarrollo cognitivo experimentado por Juan en este periodo de un ao es probablemente un factor clave en la explicacin de este resultado.
Figura 9.2 Resultados en las pruebas atencionales (subpruebas de Claves y Dgitos del WISC-R, Wechler, 1993; correctas AX y omisiones AX del CPT, Avila & Parcet, 2001) en los tres momentos de evaluacin
Pruebas atencionales
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 10 9 11 13 10 3 25 pre. post. seg. 42 47 40 37

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Atendiendo a los problemas asociados, se aprecia una mejora generalizada a travs de los tres momentos de evaluacin tanto en la opinin de los padres como de la profesora. En concreto, la valoracin de la profesora indica que mejora en aquellas variables del Inventario de problemas escolares (Miranda et al., 1993) en las que Juan obtena percentiles excesivamente elevados y se mantienen el resto de factores de la
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prueba (vase figura 9.4). Los problemas de conducta antisocial mejoran desde un percentil 85 en el pretest a un percentil 55 en el postest obteniendo as puntuaciones dentro del rango de normalidad en toda la prueba. En agresividad, valorada por el test IOWA, la mejora es drstica, Juan pasa de una puntuacin de 10 a 0, lo cual indica que no presenta ningn problema agresivo en el colegio ni en clase. Estas mejoras observadas por la profesora se generalizan un ao ms tarde. Pero adems, posiblemente, esta disminucin de la agresividad ha influido en las relaciones interpersonales con sus compaeros, mejorando ligeramente la evaluacin realizada en el Cuestionario de habilidades sociales (Golstein, 1988) cumplimentado por la profesora (puntuacin 18 en el pretest, 13 en el postest y 14 en el seguimiento).
Figura 9.4 Resultados en los factores (problemas de aprendizaje, conducta antisocial, retraimiento, timidez-ansiedad e inadaptacin escolar) del Inventario de Problemas Escolares (Miranda et al., 1993) cumplimentado por la maestra en los tres momentos de evaluacin

concreto, disminuye de forma considerable con el tratamiento las dificultades de aprendizaje (del percentil 85 al pc. 70), los problemas de conducta antisocial (del pc. 90 a pc. 50), los problemas de timidez-retraimiento (del pc. 80 al pc. 45) y los problemas de adaptacin escolares (del pc. 15 al pc. 55). En el seguimiento se mantienen o generalizan aunque en menor medida las mejoras obtenidas en el postest.
Figura 9.5 Resultados en los factores (problemas escolares, conducta antisocial, timidez-retraimiento, trastornos psicopatolgicos, problemas de ansiedad, trastornos psicosomticos y adaptacin social) de la Escala de Problemas de Conducta (Navarro y cols., 1993) cumplimentado por los padres en los tres momentos de evaluacin
Problemas asociados (EPC)
25 20 15 10 5 17 12 9 17 10 89 2424 19 pre. 6 6 12
. p. p.a

98 5 111
t.p a.s . s.

post. seg.

Problemas asociados (IPE)


30 25 20 15 10 5 0
d. o. en tis an Re pr P. a C.

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27

14 9 10 3
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seg.

En la valoracin del contexto familiar, los padres son los que ms aprecian esta mejora alcanzando Juan puntuaciones normales en todas las reas analizadas (vase figura 9.5). En

Los padres, en el Cuestionario de Impacto Familiar (Donenberg & Baker, 1993), tambin son claros al informar sobre la mejora experimentada en el contexto familiar tras el tratamiento (vase figura 9.6). Sus sentimientos y actitudes hacia su hijo y hacia ellos mismos son mucho ms positivos. En contra de lo que ocurra en el pretest, tras el tratamiento no aprecian que vivir con Juan afecte en ningn sentido a la vida social de la familia ni a las relaciones matrimoniales y desaparece la sensacin de que resulta difcil vivir con l. Estas mejoras del postest se modifican muy ligeramente en la fase de seguimiento.

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Figura 9.6 Puntuaciones en las variables (sentimientos/ actitudes, vida social, relaciones matrimoniales, relaciones entre hermanos y dificultad de vivir con l) del Cuestionario de Impacto Familiar (Donenberg & Baker, 1993) en los tres momentos de evaluacin
Impacto familiar 8 7 6 5 4 3 2 1 0
. s.a

4 3

4 2 1 00
v.s . r.m

pre. post. seg. 11 1 1 1 0


d. v. r.h .

0
.

Por ltimo, las percepciones de la profesora mejoran en menor medida, aunque tambin en sentido positivo como se refleja en el cuestionario de Atribuciones y Expectativas. En la fase del postets, mejoran todos los factores del cuestionario. En concreto, mejoran las creencias sobre el nio, pasando de una valoracin de 3 a 5; las creencias de s mismo de 2 a 3; las creencias sobre la terapia de 3 a 4; y las atribuciones sobre el TDAH de 3 a 4. Estas mejoras se mantienen estables en la evaluacin del seguimiento. En sntesis, el programa que se plante como objetivo de esta intervencin ha conseguido la mejora de Juan en la gran mayora de los aspectos evaluados. Destacan la mejora en los sntomas

esenciales del TDAH-C y especialmente en impulsividad. Aspecto ste en el que presentaba mayor gravedad. As mismo mejoran tambin los problemas y trastornos asociados que presentaba en la fase de evaluacin inicial tanto en casa como en el colegio. La mejora es superior en el contexto familiar probablemente porque es el lugar donde inicialmente presentaba mayor problemtica y porque es el ambiente en el cual se ha implementado directamente el programa de intervencin. Adems, la aplicacin del programa ha producido efectos beneficiosos en el contexto escolar disminuyendo considerablemente los problemas agresivos, la inadaptacin escolar as como los problemas interpersonales. Nos parece especialmente importante la valoracin positiva de la evolucin de Juan por parte de la profesora al ser una profesional no implicada directamente en la intervencin. Es ms, el tratamiento implementado ha mejorado tambin la calidad de vida de los miembros de la familia de Juan e incluso de la profesora, al mejorar su percepcin sobre el TDAH y sobre su competencia como profesional para atender la problemtica presentada por sus alumnos. Aunque lo ptimo en este caso y en general es la aplicacin de un programa multicontextualizado que incluya tanto intervencin individual, familiar, escolar as como otros ambientes prximos al nio, la realidad en cada caso y en cada situacin tiene sus limitaciones y muchas veces impide que esto sea as. Como profesionales debemos ajustarnos a las posibilidades reales para dar respuesta a las necesidades especficas de los nios con los que tratamos. Una intervencin exclusivamente familiar produce en el caso de Juan mejoras importantes que se generalizan a otros contextos y se mantienen en el tiempo.

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Resumen
En este captulo se presenta un programa de desarrollo de estrategias cognitivo-conductuales para los padres de un nio con problemas de atencin e impulsividad. Asimismo, se recogen de forma sinttica todas las pruebas utilizadas para la evaluacin del mismo y la propuesta del programa que se llev a cabo. Tambin quedan recogidos de forma explcita los resultados obtenidos. En el caso estudiado el los resultados obtenidos fueron positivos.

Referencias
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