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Trastorno por Dficit de Atencin (TDA)

Sabat, N.; Toms, J. El trastorno por dficit de atencin (TDA) se considera uno de los trastornos ms destacados de la infancia y la adolescencia. Este trastorno tiene una alta incidencia en la poblacin clnica psiquitrica, superando el 50%. El curso de la enfermedad es altamente variable, persistiendo los sntomas en la adolescencia y edad adulta. Interfiere en una gran variedad de reas del desarrollo y funcionamiento normal del nio, predisponindolo en el futuro a patologas psiquitricas y sociales. EPIDEMIOLOGIA: La incidencia estimada del TDA en la poblacin general, es aproximadamente del 3 al 5% de los nios en edad escolar. En este baremo no incluimos ni la poblacin preescolar, ni adolescentes, ni adultos. Se ha de tener en cuenta que la incidencia de cualquier trastorno vara en funcin de diferentes circunstancias: entre ellas se encuentra el tipo de poblacin que se toma como referencia, el criterio diagnostico y los instrumentos de medida que se usan. Debido a la existencia de esta variacin podemos apreciar que en la actualidad ha aumentado la tasa de nios en edad escolar con TDA. En Tennesse (1) y Alemania (2) se han completado dos estudios epidemiolgicos recientes. En ellos se han utilizado como fuentes de estudio el criterio diagnstico propuesto por el DSM-IV (3) junto a la informacin facilitada por los profesores. Los porcentajes hallados en los tres subtipos de TDA en Tennesse fueron de 4,7% en el dficit de atencin, 3,4% en hiperactividad y 4,4% en la combinacin de los dos subtipos (hiperactividad-dficit de atencin). En Alemania en cambio se encuentra un 9%, 3,9% y un 4,8% respectivamente. Las dos observaciones epidemiolgicas revelan una mayor incidencia del trastorno en los nios que en las nias, con un porcentaje de 4 a 1. Las nias suelen tener menos conductas agresivas/impulsivas que los nios, apareciendo en ellas, los dficits de atencin y los problemas cognitivos como sntomas ms frecuentes. ETIOLOGIA: Las causas del trastorno TDA se desconocen todava. La propuesta ms defendida es la existencia de una interrelacin entre los factores psicosociales y biolgicos como determinantes comunes del sndrome. Es cierto que se conocen condiciones biolgicas que determinan la presencia de los sntomas del TDA, pero se trata de una pequea proporcin del total de la poblacin de nios con este diagnostico. Durante un tiempo se plantearon propuestas etiolgicas poco determinantes y sesgadas, as es como se pens en un principio que el TDA era producido por algn tipo de dao cerebral. Esta propuesta apareci a raz del estudio epidemiolgico realizado entre el 1917 y el 1918 con nios que sufran una encefalitis.

Hiptesis morfolgica: El estudio morfolgico del cerebro conlleva a la modernizacin y sofisticacin de las tcnicas de medida. Gracias a ello se pueden aplicar tcnicas de imagen que abren nuevas vas de investigacin. En la imagen producida por la resonancia magntica se observa que los nios con TDA tienen un plano temporal normal, pero aparece una anomala en los lbulos frontales. La patofisiologa del TDA tambin ha estado investigando con otras tcnicas de imagen. Dentro de estas tcnicas se incluyen el SPECT y PET (Tomografa por emisin de positrones) Los estudios con SPECT reflejan una hipofuncin focal cerebral del "striatum", al igual que una hipofuncin en las reas sensitivas y sensoriomotoras. De los estudios con el PET destacan los realizados por Zametkin (4). El utiliza adultos con TDA que tienen hijos con TDA. Los resultados que obtiene dan a entender que existen ciertas diferencias en relacin a la poblacin general. Los sujetos de su estudio, comparados con adultos que tienen nios normales muestran un metabolismo de la glucosa cerebral ms bajo en el corte premotor y un metabolismo superior en el corte prefrontal. La importancia de estos resultados radica en que estas reas cerebrales estn implicadas en el control de la actividad y la atencin. Paralelamente a estos estudios, encontramos que otros autores han usado el PET en adolescentes con TDA pero en estos casos los resultados no han sido concluyentes. Las chicas adolescentes con TDA no muestran ninguna reduccin en el metabolismo global de la glucosa comparado con un grupo control de chicas y chicos normales, y/o comparado con chicos con TDA (5). Las diferencias obtenidas en los diferentes estudios realizados con el PET citados anteriormente, se explicaran en cuanto que en el primer caso se toma como base la existencia de un familiar adulto y un subtipo persistente de TDA en el sujeto, premisa que no se cumple en el estudio realizado con los adolescentes. Todos los adultos del estudio de Zametkin se sabe que continan manteniendo sntomas de la infancia y tienen un nio con TDA. Pero puede ser que los adolescentes estudiados no tengan ningn familiar con TDA en el futuro y/o que no les persistan los sntomas a lo largo de su vida adulta. Hiptesis psicofisiolgica: La mayora de los autores estn de acuerdo en aceptar que los estudios psicofisiolgicos no revelan una hipoactividad automtica global en nios con TDA. Sin embargo, muchos modelos especficos de estimulacin en hipoactividad han estado sugeridos por estudios que muestran una decelaracin ms rpida del corazn, una disminucin de la orientacin de respuestas en las respuestas de la piel galbnica, baja amplitud de respuestas de estimulacin y una habituacin ms rpida en el promedio de las respuestas de estimulacin evocada. Hiptesis gentica: Hace ya muchos aos que se consideran los factores genticos como hiptesis etiolgica del TDA. La transmisin hereditaria se estima que puede estar entre el 0,55 al 0,92. Goodman y Stevenson determinan una concordancia gentica del 51% en los gemelos monocigticos y un 33% en los dicigticos. Las aportaciones de los estudios sobre el cruce familiar muestran que el sndrome de TDA y sus problemas aparecen en diferentes miembros familiares. Adems, los estudios sobre adopciones refuerzan la idea de que se trata de una transmisin familiar gentica, ms que ambiental. En este momento aun no se ha podido describir el gen responsable del TDA pero existe

una lnea activa de investigacin que puede dar pronto sus frutos. La respuesta positiva que muestran los individuos a los estimulantes del sistema nervioso central y a los antidepresivos sugiere la existencia de anomalas catecolaminrgicas. Sobre ello existe una extensa literatura que proviene pero de todas maneras los resultados son poco consistentes. Otros estudios que se encuentran dentro de esta rea de investigacin, proponen la existencia de una disminucin de dopamina y noradrenalina. Sin embargo, se sabe que existe una interaccin entre la serotonina y el sistema catecolaminrgico, por lo tanto pensar solo en la medicacin neurotransmisora es una hiptesis demasiado simple. Hiptesis psicosocial: Los factores psicosociales no han tenido un papel prioritario dentro de las hiptesis etiolgica, aunque no podemos descuidarlas ya que muestran su importancia dentro del trastorno. En familias con hijos con TDA se encuentran determinados tipos de relaciones padre-hijo y disfunciones familiares. Los conflictos en la interaccin con la madre son ms comunes en los nios ms pequeos con TDA que con nios ms grandes. En las familias con adolescentes TDA, stos muestran ms desobediencia y verbalizaciones negativas en familias con nios con TDA que en familia con nios normales. Estos factores psicosociales se tienden a asociar primero con el desarrollo del trastorno de conducta oposicionista-desafiante y al trastorno de conducta ms que a los sntomas centrales del TDA. Factores ambientales: Se han propuesto tambin factores etiolgicos de tipo ambiental aunque ninguna de estas propuestas ha conseguido el apoyo emprico necesario. Se habla, pues, de la existencia de diversas anomalas pre- y perinatales, de toxinas tales como los diversos aditivos alimentarios o intoxicacin de azcar, y de teoras ortomoleculares que proponen la gran necesidad de vitaminas y nutrientes que tienen los nios con TDA.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS: Aunque los diferentes sistemas de clasificacin, DSM aparecidos a lo largo de los aos difieran sobre los sntomas centrales y en cmo se solucionan, todos ellos son globalmente uniformes. Existe un acuerdo general en cuanto a considerar que los principales sntomas consisten en un dficit de atencin y una hiperactividad/impulsividad heredadas. La diferencia principal consiste en que el DSM-III divide estos grupos en tres reas separadas de sntomas, el DSM-III-R los agrupa en una larga lista de sntoma y el DSM-IV las clasifica en dos dimensiones centrales. Sistema de clasificacin DSM-IV (3): En el DSM-IV hay nueve sntomas de cada dimensin (dficit de atencin-hiperactividad/impulsividad). Este sistema de clasificacin requiere que el inicio del trastorno sea en edad temprana, antes de los 7 aos; que la presencia del trastorno durante 6 meses o ms, lo cual indica la cronicidad del sndrome; y la presencia en dos o ms lugares que nos permite apreciar indicar la generalizacin de

los sntomas. Describe tres subtipos: la forma combinada (trastorno de atencin y trastorno hiperactivo); trastorno de atencin con hiperactividad con predominio de disatencin; y trastorno de atencin con hiperactividad con predominio de hiperactividad-impulsividad. Para los tres subtipos se ha de cumplir que los sntomas deben ser ms frecuentes y severos que en nios con un nivel de desarrollo comparable y deben ocasionar deterioros funcionales importantes. Se ha de tener en cuenta que los sntomas pueden variar para cada sujeto en cuanto a la generalizacin, frecuencia de ocurrencia, lugar de aparicin, y grado de deterioro funcional en reas diversas. Puede suceder que segn el lugar en el que se encuentra el nio los sntomas mejoren. (Por ejemplo: en las aulas abiertas estos nios pueden exteriorizar ms los sntomas que en las aulas ms estructuradas).

DESARROLLO PSICOPATOLGICO: La mayora de la base de conocimiento actual surge de los estudios realizados con nios con TDA de la escuela primaria. Existe un menor nmero de estudios realizados con adolescentes y nios de preescolar, aunque estn creciendo las aportaciones en los estudios sobre adultos. Edad preescolar: Los sntomas centrales del TDA pueden cambiar a lo largo de los aos. En la edad preescolar, el problema ms difcil es el diagnstico diferencial ya que el nio en esta edad es normalmente activo y exuberante. As pues nos encontramos que muchos padres de nios normales describen a sus hijos como hiperactivos y con dificultades de atencin. El nio preescolar realmente TDA con una persistencia posterior del trastorno, generalmente tiene sntomas adicionales como berrinches, comportamiento agresivo, comportamiento temerario que les conduce a dao accidental y comportamiento bullicioso. Un estudio de seguimiento realizado por Campbell (6) mostr que alrededor de la mitad de nios preescolares con un diagnstico de hiperactividad tuvo un diagnstico claro de TDA hacia los 9 aos de edad. Tambin observ que los nios con sntomas ms severos en la etapa preescolar eran propensos luego a tener un TDA ms persistente. Escuela primaria: Para el diagnstico del cuadro clnico de los nios en edad escolar se han utilizado los diversos criterios DSM. Se sabe que para estos nios el esfuerzo en el trabajo cognitivo es mayor. As, una vez dentro del ciclo acadmico tiene mayor presin en el rea del dominio cognitivo que sus compaeros. Adems, su impulsividad; hiperactividad, y dficit de atencin frecuentemente les generan dificultades en las relaciones con sus compaeros, lo cual ya se ponen de manifiesto en el marco acadmico inicial. Adolescencia: Como ya se ha visto, la presentacin clnica de TDA en adolescentes no ha sido tan sistemticamente estudiada como lo ha sido en nios. Barkley (7) sugiere que no solo cambian las manifestaciones sintomatolgicas con la edad sino que un nmero inferior de sntomas tambin deberan considerarse como indicadores del diagnstico en

adolescente e incluso posiblemente en la edad adulta. Un factor agravante que est presente en los adolescentes acadmicos es el paso de la escuela primaria a la escuela superior. En la primera etapa escolar, es probable que solo tuviera un profesor por clase, pero en los ciclos superiores tiene varios profesores para varias clases. A todo ello se le une la mayor demanda que se les exige en lo que se refiere a independencia, aprendizaje y el establecimiento de relaciones con sus compaeros del mismo sexo y con el sexo opuesto. Los sntomas centrales pueden manifestarse en esta etapa como un sentido interno de apata ms que de actividad motora. Sus dficit de atencin y problemas cognitivos pueden conducirle a pobre organizacin del trabajo escolar y de las tareas. Pueden manifestarse tambin, fracaso en la finalizacin del trabajo individual, dificultades con los compaeros y riesgos de accidentes por su comportamiento temerario. Edad adulta: El estudio del sndrome en los adultos es un fenmeno reciente. Se han descrito una variedad de sntomas diferentes para los adultos TDA. La presencia de desorganizacin continua tiene su impacto en el lugar de trabajo, frecuentemente para recordar necesita la anotacin de la lista de actividades que debe realizar. La concentracin pobre puede persistir en la vida adulta, conducindole a cambios frecuentes de actividad, no terminando los proyectos iniciados, y pasando de una actividad a otra. Puede aparecer el comportamiento explosivo intermitente que puede relacionarse con la comobilidad con sintomatologa del genio o poder ser un tipo especial de genio descrito por Wender (1994).(8) COMORBILIDAD: La comorbilidad es uno de los problemas destacados tanto en los nios como adolescentes y adultos que padecen el sndrome TDA. Se cuenta que de 2 a 3 nios evaluados clnicamente en la escuela, puede aparecer uno con otro trastorno psiquitrico diagnosticable. Las condiciones y la preponderancia de la comorbilidad vienen mediatizadas por el tipo de muestreo que se realiza, variando los resultados segn si se toma como referencia un muestreo epidemiolgico o clnico y si ste es peditrico o psiquitrico. Estas diferencias se reflejan cuando encontramos el trastorno de conducta y el trastorno de conducta oposicionista-desafiante concomitante al sndrome TDA pues aparece con ms frecuencia en un muestreo psiquitrico que en uno peditrico. El trastorno del habla y el lenguaje, el trastorno de aprendizaje, el trastorno de conducta y oposicionista-desafiante, el trastorno de ansiedad y sndrome de la Tourette o tics crnicos son trastornos que se dan junto al sndrome TDA Cantwell (5) plantea que los sujetos TDA muestran unas carencias sociales que no se reflejan dentro de los sistemas de clasificacin como el DSM. Sin embargo existe como problema comn las dificultades para los recursos sociales que les genera dificultades en las relaciones interpersonales. A raz de lo expuesto se ve como la comorbilidad hace ms complejo el proceso diagnstico y pude producir una modificacin en el pronstico, vida y tratamiento de los sujetos con TDA. La evaluacin y tratamiento de la comorbilidad se hace tan importante como la evaluacin y tratamiento de los sntomas TDA en la prctica clnica.

Puede suceder que algunos de los trastornos que aparecen junto al TDA conduzcan a subtipos de sndromes. Tenemos como subtipos destacados, el TDA ms el sndrome de la Tourette, o TDA ms el trastorno de conducta. Todos ellos pueden modificar la historia del sujeto, los factores etiolgicos subyacentes y las diferentes respuestas al tratamiento. LA EVALUACIN Se debe recordar que al realizar el diagnstico diferencial de TDA en nios aparecen condiciones que pueden ser debidas a la comorbilidad y otras que hacen referencia a cierto tipo de TDA. El diagnstico diferencial debe descartar la presencia de otro trastorno psiquitrico, trastorno del desarrollo, y trastornos neurolgicos y mdicos, adems de determinar si estos son debidos a comorbilidad o si son parte del sndrome TDA. El diagnstico del sndrome TDA se elabora en base a un cuadro clnico que comienza en la vida temprana del nio, el cual persistente en el tiempo, aparece en diferentes lugares, y ocasiona deterioro funcional en el hogar, en la escuela, o en la actividad del tiempo libre. No hay pruebas de laboratorio que actualmente pueden usarse para hacer un diagnstico definitivo pero el clnico dispone de una variedad de herramientas diagnsticas para realizar la evaluacin. En ellas de incluyen las entrevistas de nio y padre, las observaciones del padre y nio, escalas de clasificacin del comportamiento, exmenes neurolgicos y fsicos, y pruebas cognitivas. Los estudios en laboratorio como el test auditivo y visual pueden ser utilizados en ciertos casos pero no en todos ya que en algunos sujetos puede ser ms apropiada la exploracin del habla y la evaluacin del lenguaje. El proceso de evaluacin implica una serie de pasos: Recogida de datos: Los cuestionarios del desarrollo y las escalas de comportamiento facilitadas por padres y profesores tienen una gran importancia en la aportacin de datos en la primera visita. La primera visita con los padres consistir en la recogida de datos sobre desarrollo, sintomatologa, detalles mdicos, neurolgicos, familiares e historia psicosocial. La presencia de los sntomas vendr determinada por la aparicin en exceso de stos en relacin a lo que sera esperado en nios con su mismo nivel de edad e inteligencia. La naturaleza y contenidos de la entrevista del nio varan segn la edad y nivel de desarrollo. De todas formas, el objetivo es el mismo: la obtencin, tanto espontneamente como con preguntas directas, de informacin familiar sobre varios tipos de sntomas psiquitricos y el impacto que tienen stos en la vida familiar. Proceso de valoracin: Para el proceso de valoracin existen diversas escalas de medida que pueden aportar informacin interesante de padres, maestros y otras personas significativas, incluso en algunos casos de parientes, ya que se pueden incluir todas las aportaciones de personas que tengan un contacto frecuente con el nio. Las escalas de medida de que disponemos pueden clasificarse en escalas amplias y reducidas. Un ejemplo de escalas de medida amplia es la Child Behavior Checklist desarrollada por Achenbach (9). Contiene tems sobre gran variedad de dimensiones adems de incluir los de dficit de atencin e hiperactividad. Por ello se puede utilizar como base para una exploracin general, constando tambin de una versin para padres y otra para maestros.

Existen escalas ms especficas para la exploracin del TDA como las desarrolladas por Conners (1994), la SNAP-IV de Swanson (1995) y la Disruptive Behavior Disorder Scale de Perlham (1992). Se ha de tener en cuenta que un diagnstico no puede basarse slo en la puntuacin obtenida en una escala, lo mejor es que el clnico haya recogido informacin diversa y sobre ella determine la presencia o no del TDA, la existencia o no de comorbilidad y la consideracin de cules de los factores biolgicos y psicosociales son ms determinantes en cada caso. Tambin se utilizan las escalas que miden las funciones intelectuales y del nivel acadmico aunque la necesidad de estos tests adicionales depender de los resultados de la evaluacin clnica pero sabemos que test especiales y concretos como el Continuous Performance Task, el Wisconsin Cart-Sporting Test, el Matching Familiar Figures Test y los subtest del WISC-R no pueden considerarse vlidos por s solos para determinar el diagnstico del TDA. El test de medida del esfuerzo cognitivo Paired Associative Learning (PAL) Task, puede ser usado en la exploracin del TDA, pues aporta una media de laboratorio que reproduce un aprendizaje del aula. En este test es probable que aparezca un aumento en la perturbacin cognitiva, situacin que puede ser causada por una dosis elevada de medicacin, cosa que no se observara simplemente con la utilizacin de las escalas de comportamiento. No obstante el PAL no determina tampoco por si solo el diagnostico de TDA, pues no es un test especfico para su deteccin. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Los principales sntomas del TDA pueden aparecer en otras patologas producidas por condiciones mdicas y psiquitricas. En estos casos el nio, padre o maestro pueden facilitar informacin relevante. Pueden detectarse pequeos indicios negativos que conducen a confusiones en el proceso diagnstico, pero se puede solventar con la realizacin de una buena aproximacin diagnstica. La aproximacin diagnostica implica el seguimiento de: 1. Entrevista comparativa con todas las figuras parentales: Estas entrevistas deben puntualizar sobre los sntomas para determinar cundo, donde, con quin y qu intensidad de ocurrencia hay. Todo ello ser completado por la informacin del desarrollo mdico, escolar, social, familiar e historia de salud mental y mdica. 2. Entrevista con el nio: Una entrevista desarrollada correctamente con el nio facilita una visin global de ste, de la presencia de sntomas y signos, de los conocimientos y sus dificultades. Adems nos permite una exploracin de sntomas de otros desrdenes, especialmente de ansiedad, depresin, ideacin suicida, alucinacin y de pensamientos inusuales. 3. Evaluacin mdica: Esta correcta evaluacin determina el estado de salud general del nio permitiendo la exploracin de los dficits sensoriales, problemas neurolgicos u otras dificultades fsicas posibles.

4. Evaluacin cognitiva: implica el determinar el correcto funcionamiento cognitivo del nio y sus habilidades. 5. Escalas de medida: Uso de escalas de medida amplias y/o reducidas para padres y maestra que estn centradas en la exploracin del TDA. 6. Evaluacin del lenguaje y evaluacin del las habilidades motoras gruesas y finas. EVOLUCIN DEL TDA: Se han descrito tres subtipos potenciales de consecuencias en nios TDA. El primero es descrito como un desarrollo tardo, al cual le corresponde el 30% de sujetos. En este subtipo a veces hasta la etapa adulta temprana no se manifiestan sntomas TDA perjudiciales. El segundo subtipo que describe Cantwell, se llama manifestacin persistente de las consecuencias. Ocurre en el 40% de los nios. En este caso los sntomas TDA continan en la vida adulta. Estos sntomas pueden estar acompaados por una variedad de dificultades sociales y emocionales. Finalmente tenemos el ltimo subtipo que aparece en un 30 % de los nios en el cual aparecen consecuencias en el deterioro del desarrollo. En l no slo continan manifestndose los sntomas centrales del TDA, sino que tambin hay la aparicin de otras patologas asociadas ms serias, tal como alcoholismo, abuso de drogas, y trastorno de personalidad antisocial. Uno de los mayores predictores de este subtipo es la presencia de comorbilidad entre el trastorno de conducta y nios TDA. En estudios realizados recientemente con adultos diagnosticados de TDA con anterioridad han mostrado la existencia de personas a las que no se han identificado el TDA en su niez y muestran una vida adulta normal. Lo que aparece de forma elevada es la comorbilidad con otros trastornos tales como trastorno por ansiedad y trastorno del humor (8), presentando un ajuste normal sin tratamiento. Es interesante el hecho de que muchos de los que no han estado evaluados en la infancia sean mujeres. TRATAMIENTO: El sndrome TDA requiere un tratamiento mltiple. Esta modalidad mltiple combina las intervenciones psicosociales y mdicas. 1. Intervenciones psicosociales: Las intervenciones psicosociales que tienen su efectividad ms destacada en los nios con TDA se dan en el mbito familiar, escolar e individual. a) La intervencin en el mbito familiar: se basa en el asesoramiento a los padres sobre el sndrome. En el asesoramiento a los padres se usan tcnicas eventuales altamente efectivas en colaboracin con la escuela, mediante un sistema de fichas que recoge informacin diaria del nio. La educacin de los padres no tan solo muestra su eficacia en cuanto a la mejora del comportamiento disruptivo del nio sino que tambin incrementa la autoconfianza y la competencia de los propios padres, produciendo una disminucin del estrs familiar. Existe una amplia bibliografa al alcance de los padres, maestros y nios, donde se exponen tratamientos de autoayuda, que

servirn para complementar el asesoramiento de los padres. Dentro de la prctica clnica se puede usar tanto el tratamiento individual como grupal para el asesoramiento y educacin de los padres. Son de gran importancia y muy indicadas la evaluacin y el tratamiento de las posibles psicopatologas familiares, al igual que disfunciones familiares como los posibles conflictos matrimoniales existentes. b) Intervencin escolar: El objetivo en ste mbito recae en el planteamiento de la actuacin que debe tomar la escuela. El comportamiento en clase y la relacin con los compaeros es un punto clave a tratar. El ambiente escolar ms apropiado es el de una clase estructurada donde el nio se sita en las primeras filas de asientos del aula, cerca del maestro y donde tenga el menor nmero de distracciones posibles. El nio con TDA responde positivamente con horarios bien organizados, con reglas que conozca y claridad en los refuerzos y castigos. Los incentivos y las recompensas en el aula pueden ser usados tambin en casa. La actuacin escolar es crucial para mejorar los resultados posteriores del nio TDA. Encontramos que algunos nios pueden permanecer en clase sentados pero otros necesitan una atencin individual, una adaptacin curricular, clases de educacin especial o incluso se puede valorar la necesidad de una escuela especial para tratar problemas ms complejos. Ser tarea del clnico evaluar las necesidades especficas que requiere cada nio y el asesorar a las escuelas sobre las intervenciones necesarias. c) Intervencin individual: El paso por el ciclo acadmico implica no solo el aprendizaje escolar sino tambin la regulacin del comportamiento, el contacto interpersonal y el cumplimiento de las normas. De aqu que la intervencin individual deba incluir el uso de psicoterapia que permita tratar la sintomatologa asociada (depresin, ansiedad, trastorno de conducta, etc.) y desarrollar la habilidad en el control de los impulsos, control de la agresividad y las habilidades sociales. El programa de habilidad social se debe centrar en la integracin del nio dentro del contexto social mediante el desarrollo de las habilidades comunicativas y la capacidad para la resolucin de problemas o conflictos. Este aspecto a tratar es importante en la medida que sabemos que el nio TDA muestra una desadaptacin social debido a su impulsividad e hiperactividad. 2. Intervencin mdica: Los estimulantes del sistema nervioso central son los tratamientos psicofarmacolgicos ms usados. De ellos destacan la pemolina, el dextroanfetamina y el metilfenidato. En los dos ltimos se incluyen gran variedad de anfetaminas. La medicacin ms comnmente utilizada es la dextroanfetamina pues tiene una respuesta positiva en un 70% de los casos. Los efectos de la medicacin tienen como objetivo en la escuela la mejora en el comportamiento, el rendimiento acadmico y la productividad. Adems mejora las interacciones con compaeros, familiares, maestros y otras personas significativas. Muestra un efecto positivo en los nios con sndrome TDA y sintomatologa asociada de tipo oposicionista y comportamiento agresivo. La efectividad y mejor escolar puede ser mayor en nios que toman medicacin que en

otros que no la toman. En general todos los estimulantes producen algunos efectos secundarios, de ellos destacan la disminucin del apetito, insomnio, dolor de cabeza, dolor de estmago e irritabilidad. Se ha especulado sobre el efecto negativo de ste tipo de medicacin en el desarrollo del crecimiento del nio. No existen evidencias de que la medicacin produzca un efecto negativo sobre la estimulacin del crecimiento a largo plazo. Para el tratamiento de los tics asociados al sndrome son eficaces los frmacos haloperidol, pimozide, o la clonidina. Se denomina efecto rebote al deterioro en la conducta que sigue a la retirada de los estimulantes de corta-accin. Este perodo de rebote puede durar una media hora y en ella se aprecia realmente un empedramiento de la conducta bsica. Esto suceso aparece en una minora de nios. El efecto rebote se puede paliar con el uso de medicamentos de larga-accin que parecen tener un ataque ms suave. Cantwell y Swanson (10) han informado de la llamada "toxicidad cognoscitiva" en un subgrupo de pacientes con dosis donde los efectos de la medicacin sobre los sntomas comportamentales aumenta al mximo. Esta dosificacin mxima que se requiere para los sntomas comportamentales produce la aparicin de un funcionamiento cognitivo menor. En estos casos la dosis debe bajarse. La literatura sobre los estimulantes en el TDA consta de ms de 100 estudios con un total de 4.500 nios de escuela primaria. Hay varios estudios de nios preescolares (aproximadamente 130 sujetos), un nmero de estudios con adolescentes (aproximadamente 113 sujetos), y ocho estudios de adultos (180 sujetos). En general, la proporcin de efectividad que aparece es del 70% o ms en el rango de edad escolar elemental y adolescencia. Un efecto ms inconstante se ha encontrado en estudios con nios de preescolar y adultos. El uso de medicacin no-estimulante para tratar el trastorno de hiperactividad con dficit de atencin ha sido investigado recientemente por Cantwell. Las medicaciones que ha evaluado son los antidepresivos, anti-agentes de ansiedad (clonidina y guanfacina), neurolpticos, fenfluramina, litio, y el anticonvulsivo. Los no-estimulantes ms estudiados son los antidepresivos heterocclicos. Algunos estudios sugieren que aproximadamente el 70% de nios con TDA responden a la desipramina a las dosificaciones de 5 mg/kg por da con los niveles en sangre de 100 a 300 ng/mg por mililitro. Todos los productos de los heterocclicos producen efectos positivos en la hiperactividad, la impulsividad, falta de atencin, y probablemente en la ansiedad y el humor deprimido, pero se cuestiona si existe una mejora en la capacidad de aprendizaje. Los efectos colaterales de mayor preocupacin son los de tipo cardiovascular, sobre todo por la posible induccin a arritmias. El informe de la muerte sbita de varios nios jvenes ha llevado a una reconsideracin del uso del heterocclicos. Bupropion es un antidepresivo que no es un bloqueador de la serotonina ni un tricclico. El efecto lateral es muy positivo, y su eficacia se demuestra en varios estudios publicados desde 1986 en dosis de 5 a 6 mg/kg por da, dividido en tres dosificaciones. La literatura acerca de los bloqueadores de la serotonina tales como la fluoxetina, sertralina, paroxetina, y fluvoxamina est limitado, pero sugiere que algunos nios individualmente pueden conseguir una respuesta positiva. Gammon y Brown (11) analizaron 32 casos, de edades comprendidas entre los 9 a 17 aos, todos ellos con un diagnstico de TDA con condiciones de comorbilidad mltiple. En

ellos el trastorno del humor tal como la distimia estaba presente en el 78% de los casos y el trastorno depresivo mayor en el 80%. La suma de fluoxetina al tratamiento del metilfenidato lleva a una mejora significativa de 30 de los 32 sujetos. Los inhibidores de la Monoamina oxidasa han mostrado ser eficaces en un nmero sustancial de nios. Siguiendo esta lnea de investigacin, Zametkin, realiza un estudio donde comprueba que el efecto de la monoamina oxidasa era igual al de la dextroamfetamina; sin embargo, la posibilidad de una droga mltiple y la reaccin severa que implica en la dieta, limita su uso. Clonidina y guanfacine son agonistas del 2 -adrenrgico. La literatura existente hace pensar en la limitacin de la eficacia en el TDA. Junto con los estimulantes, puede que ofrezcan ayuda en el tratamiento de conducta de la hiperactividad/hiperarousal agresiva asociada y que pueda beneficiar a los nios que tienen tics. La combinacin de la clonidina-metilfenidato ha sido recientemente asociada con episodios idiosincrsicos en un nmero pequeo de casos; ha habido tres casos de muerte sbita. El papel exacto de cualquiera de las drogas en estas muertes es incierto. La Fenfluramina es un estimulante sinttico que no ha mostrado ser til en los casos tpicos de TDA. Los datos clnicos hacen pensar ms en un posible efecto positivo sobre los sntomas del TDA en nios con retraso mental y con trastornos de desarrollo. Los estabilizadores del humor, como el litio, carbamazepina, y cido del valproic, no parecen tener un efecto positivo en los sntomas centrales del TDA, pero si en sujetos con episodios de impulsividad i descontrol. Los primeros estudios realizados con neurolpticos hicieron pensar en el efecto positivo con ciertos sntomas. Los neurolpticos pueden asociarse con la cognoscividad, aunque los estudios con dosis ms pequeas no lo demuestran. Raramente se usan actualmente debido a su efecto secundario negativo. Sin embargo, el haloperidol o pimozide unido los estimulantes pueden ser una combinacin til para aqullos que tiene TDA ms el sndrome de Tourette o tics. Hoy en da se acepta una postura teraputica multimodal que incluya la intervencin psicosocial y la medicacin pues tiene mayor oportunidad de aliviar los sntomas mltiples y el dominios de los trastornos con que el TDA est presente. Debido a la complementariedad de la intervencin psicosocial i mdica pueden tratarse un rango ms amplio de sntomas que lo que podra hacerse con cualquier intervencin exclusiva. La intervencin de psicosocial puede mejorar sntomas durante el perodo en que la medicacin se retira. El uso de ambas intervenciones puede comportar la disminucin de la dosis de medicacin y un programa de intervencin de psicosocial menos complejo. CONCLUSIONES Existen adelantos en todas las reas que abarca el trastorno TDA. Desde las tcnicas de neuroimagen y los estudios genticos familiares que estn proporcionando primicias a los posibles factores etiolgicos subyacentes al sndrome. Los estudios sobre los efectos de los diferentes tipos de tratamiento han asentado la postura de los tratamientos con medicacin psicoestimulante. Y la consagracin de un modelo mltiple de intervenciones que implican la aplicacin conjunta del tratamiento psicoteraputico y mdico. Las intervenciones escolares se han puesto ms de manifiesto y sugieren unos resultados eficaces. An as queda mucho por investigar sobre el sndrome de TDA, la comorbilidad y los

subtipos existentes.

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