Hipertensin arterial

Hipertensin arterial
Hipertensin arterial

Proceso de remodelado arterial en la hipertensin arterial Clasificacin y recursos externos CIE-10 CIE-9 CIAP-2 OMIM DiseasesDB I10 401 K86 [1] , I11 [2] , I12 [3] , I13 [4] , I15 [5]

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MedlinePlus Informacin de salud en la enciclopedia MedlinePlus [10] PubMed eMedicine MeSH Buscar [11] en Medline mediante PubMed (en ingls) ped/1097 [13] emerg/267 [14]

med/1106 D006973

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Aviso mdico

La hipertensin arterial (HTA) es una enfermedad crnica caracterizada por un incremento continuo de las cifras de presin sangunea en las arterias. Aunque no hay un umbral estricto que permita definir el lmite entre el riesgo y la seguridad, de acuerdo con consensos internacionales, una presin sistlica sostenida por encima de 139mmHg o una presin diastlica sostenida mayor de 89mmHg, estn asociadas con un aumento medible del riesgo de aterosclerosis y por lo tanto, se considera como una hipertensin clnicamente significativa.[16] La hipertensin arterial se asocia a tasas de morbilidad y mortalidad considerablemente elevadas, por lo que se considera uno de los problemas ms importantes de salud pblica, especialmente en los pases desarrollados, afectando a cerca de mil millones de personas a nivel mundial. La hipertensin es una enfermedad asintomtica y fcil de detectar; sin embargo, cursa con complicaciones graves y letales si no se trata a tiempo. La hipertensin crnica es el factor de riesgo modificable ms importante para desarrollar enfermedades cardiovasculares, as como para la enfermedad cerebrovascular y renal.[17] La hipertensin arterial, de manera silente, produce cambios en el flujo sanguneo, a nivel macro y microvascular, causados a su vez por disfuncin de la capa interna de los vasos sanguneos y el remodelado de la pared de las arteriolas de resistencia, que son las responsables de mantener el tono vascular perifrico. Muchos de estos cambios anteceden en el tiempo a la elevacin de la presin arterial y producen lesiones orgnicas especficas. En el 90% de los casos la causa de la HTA es desconocida, por lo cual se denomina hipertensin arterial esencial, con una fuerte influencia hereditaria. Entre el 5 y 10% de los casos existe una causa directamente responsable de la elevacin de las cifras tensionales. A esta forma de hipertensin se la denomina hipertensin arterial secundaria

Hipertensin arterial que no slo puede en ocasiones ser tratada y desaparecer para siempre sin requerir tratamiento a largo plazo, sino que adems, puede ser la alerta para localizar enfermedades an ms graves, de las que la HTA es nicamente una manifestacin clnica.[18] Los diurticos y los betabloqueantes reducen la aparicin de eventos adversos por hipertensin arterial relacionados con la enfermedad cerebrovascular. Sin embargo, los diurticos son ms eficaces en la reduccin de eventos relacionados con la enfermedad cardaca coronaria. Los pacientes hipertensos que cumplen su tratamiento tienen menos probabilidades de desarrollar hipertensin severa o insuficiencia cardaca congestiva.[19] En la mayora de los casos, en los ancianos se utilizan dosis bajas de diurticos como terapia inicial antihipertensiva. En pacientes ancianos con hipertensin sistlica aislada suele utilizarse como terapia alternativa un inhibidor de los canales de calcio de accin prolongada, tipo dihidropiridina. En pacientes ancianos con hipertensin no complicada, an se estn realizando ensayos para evaluar los efectos a largo plazo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor de la angiotensina-II.[19] A la hipertensin se la denomina la plaga silenciosa del sigloXXI. El Da Mundial de la Hipertensin se celebra el 17 de mayo.

Historia
En el siglo VIa.C. Sushruta menciona por primera vez en sus textos los sntomas que podran ser coherentes con la hipertensin.[21] En esa poca se trataba la enfermedad del pulso duro mediante la reduccin de la cantidad de sangre por el corte de las venas o la aplicacin de sanguijuelas.[22] Personalidades reconocidas como el Emperador Amarillo (en China), Cornelio Celso, Galeno e Hipcrates abogaron por tales tratamientos.[22] La comprensin moderna de la hipertensin se inici con el trabajo del mdico William Harvey (1578-1657), quien en su libro Ilustracin por William Harvey (1578-1657) de la [20] de texto De motu cordis fue el primero en describir correctamente circulacin venosa del antebrazo. la circulacin sangunea sistmica bombeada alrededor del cuerpo por el corazn. En 1733, Stephen Hales realiz la primera medicin de la presin arterial registrada en la historia.[22] Hales tambin describi la importancia del volumen sanguneo en la regulacin de la presin arterial. La contribucin de las arteriolas perifricas en el mantenimiento de la presin arterial, definida como tono, fue hecha por primera vez por Lower en 1669 y posteriormente por Snac en 1783. El papel de los nervios vasomotores en la regulacin de la presin arterial fue observada por investigadores como Claude Bernard (1813-1878), Charles-douard Brown-Squard (1817-1894) y Augustus Waller (1856-1922). El fisilogo britnico William Bayliss (1860-1924) profundiz este concepto en una monografa publicada en 1923. En 1808, Thomas Young realiz una descripcin inicial de la hipertensin como enfermedad.[22] En 1836, el mdico Richard Bright observ cambios producidos por la hipertensin sobre el sistema cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crnica.[22] La presin arterial elevada por primera vez en un paciente sin enfermedad renal fue reportada por Frederick Mahomed (1849-1884).[23] No fue hasta 1904 que la restriccin de sodio fue defendida mientras que una dieta de arroz se populariz alrededor de 1940.[22] Cannon y Rosenblueth desarrollaron el concepto de control humoral de la presin arterial e investigaron los efectos farmacolgicos de la adrenalina. Tres colaboradores que permitieron avanar el conocimiento de los mecanismos humorales de control de presin arterial son T.R.Elliott, Sir Henry Dale y Otto Loewi.[17] En 1868, George Johnson postul que la causa de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en la enfermedad descrita por Bright fue la presencia de hipertrofia muscular en las arterias ms pequeas por todo el cuerpo. Nuevos estudios patolgicos clnicos por sir William Gull y HG Sutton (1872) dieron lugar a una descripcin ms detallada

Hipertensin arterial de los cambios cardiovasculares producidos en la hipertensin. Frederick Mahomed fue uno de los primeros mdicos en incorporar sistemticamente la medicin de la presin arterial como parte de una evaluacin clnica.[24] El reconocimiento de la hipertensin primaria o esencial se le atribuye a la obra de Huchard, Vonbasch y Albutt. Observaciones por Janeway y Walhard llevaron a demostrar el dao de un rgano blanco, el cual calific a la hipertensin como el asesino silencioso. Los conceptos de la renina, la angiotensina y aldosterona fueron demostrados por varios investigadores a finales del siglo XIX y principios del siglo XX. Nikolai Korotkov invent la tcnica de la auscultacin para la medicin de la presin arterial. Los nombres Irvine H. Page, Donald D. Van Slyke, Harry Goldblatt, John Laragh y Jeremy B. Tuttle son prominentes en la literatura sobre la hipertensin, y su trabajo mejora la actual comprensin de las bases bioqumicas de la hipertensin esencial. Cushman y Ondetti desarrollaron una forma oral de un inhibidor de una enzima convertidora a partir de pptidos de veneno de serpiente y se les acredita con la sntesis exitosa del antihipertensivo captopril.

Epidemiologa
Datos recientes del Estudio Framingham del Corazn sugieren que aquellos individuos normotensos mayores de 65aos de edad tienen un riesgo de por vida aproximado de 90% de tener hipertensin arterial. Desde los aos 1980, el nmero de pacientes no diagnosticados ha aumentado de 25% hasta casi un 33% en los aos 1990, la prevalencia de insuficiencia renal aument de menos de 100por milln de habitantes hasta ms de 250por milln y la prevalencia de insuficiencia cardaca congestiva se duplic.[25]

Clasificacin
La presin arterial se clasifica en base a dos tipos de medidas, la presin arterial sistlica y diastlica, expresadas como una tasa, como por ejemplo 120/80mmHg (120 sobre 80). La presin arterial sistlica (la primera cifra) es la presin sangunea en las arterias durante un latido cardaco. La presin arterial diastlica (el nmero inferior) es la presin entre dos latidos. Cuando la medida de la presin sistlica o diastlica est por encima de los valores aceptados como normales para la edad del individuo, se considera como prehipertensin o hipertensin, segn el valor medido (ver tabla).
Clasificacin Presin sistlica mmHg Normal Prehipertensin Fase 1 Fase 2 Hipertensin sistlica aislada 90119 kPa 1215.9 Presin diastlica mmHg 6079 kPa 8.010.5 10.711.9 12.013.2 13.3 <12.0

120139 16.018.5 8089 140159 18.721.2 9099 160 140 21.3 18.7 100 <90

Fuente: American Heart Association (2003).

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La hipertensin presenta numerosas sub-clases, que incluyen: hipertensin fase I, hipertensin fase II, e hipertensin sistlica aislada. La hipertensin sistlica aislada se refiere a la presencia de una presin sistlica elevada conjuntamente con una presin diastlica normal, una situacin frecuente en las personas de edad avanzada. Estas clasificaciones se obtienen haciendo la media de las lecturas de la presin arterial del paciente en reposo tomadas en dos o ms visitas del paciente. Los individuos mayores de 50aos se clasifican como hipertensos si su presin arterial es de manera consistente al menos 140mmHg sistlica o 90mmHg diastlica. Los pacientes con presin arterial mayor de 130/80mmHg con presencia simultnea de diabetes o enfermedad renal requieren tratamiento.[26]

Hipertensin arterial La hipertensin se clasifica como resistente o refractaria en sujetos tratados con al menos 3frmacos antihipertensivos a dosis plenas, uno de ellos diurtico, con un adecuado cumplimiento de la medicacin antihipertensiva, es decir si la medicina convencional no reduce la presin arterial a niveles normales.[26] En EE.UU.[27] y el Reino Unido[28] se han publicado guas para el tratamiento de la hipertensin resistente. La hipertensin arterial se define como el nivel de presin capaz de producir lesin cardiovascular en un paciente determinado. Se considera que este umbral est por encima de 135/85mmHg (milmetros de mercurio). Por otra parte es obligatorio hacer una valoracin global de riesgo para cada persona, enferma o no, para calcular las cifras de presin que deberan considerarse seguras para ella. En sntesis, para cada paciente existira una cifra umbral para diagnosticar hipertensin. Dicho nivel estar dado por la evidencia cientfica disponible con relacin a su perfil individual, en especial evidencia proveniente de estudios, observacionales, epidemiolgicos o de experimentos clnicos controlados. Recientemente el JNC 7 (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure)[26] ha definido como prehipertensin a la presin arterial comprendida entre 120/80mmHg y 139/89mmHg. La prehipertensin no es una enfermedad, sino una categora que permite identificar personas con alto riesgo de desarrollar hipertensin. Esta cifra puede variar de acuerdo al sexo y edad del paciente. La hipertensin al ejercicio es una elevacin excesiva de la presin arterial durante el ejercicio.[29][30][31] El rango considerado normal durante el ejercicio para los valores sistlicos es entre 200y 230mmHg.[32] La hipertensin al ejercicio puede indicar que el individuo tiene riesgo de desarrollar posteriormente hipertensin en reposo.[31][32] La lectura de la tensin sistlica tiene predominio sobre la diastlica despus de los 50aos, siendo al revs previo a esa edad. Antes de los 50aos de edad la presin arterial diastlica es un potente factor de riesgo de cardiopata, mientras que la presin arterial sistlica lo es despus de los 50aos de edad.[26]

Clasificacin de la hipertensin arterial sistmica segn su causa

Hipertensin arterial sistmica esencial. Hipertensin arterial sistmica secundaria.[16] De causa endocrinolgica. 1. Hipertiroidismo 2. Hipotiroidismo (mixedema).
Variacin de presin en el ventrculo izquierdo (lnea azul) y la aorta (lnea roja) en dos 3. Feocromocitoma ciclos cardacos (latidos del corazn), que muestra la definicin de presin arterial 4. Hiperfuncin de la corteza sistlica y diastlica. suprarrenal: sndrome de Cushing, hiperaldosteronismo primario (Sndrome de Conn), hiperplasia congnita adrenal, ingestin excesiva de regaliz.

5. Hormonas exgenas: glucocorticoides, estrgeno (incluyendo el inducido por el embarazo y los contraceptivos orales), alimentos que contengan simpaticomimticos y tiramina, inhibidores de la monoamino oxidasa 6. Acromegalia 7. Hipertensin arterial del embarazo. De causa parenquimatosa renal: todas las nefropatas parenquimatosas y tubulointersticiales en fase terminal. 1. Glomerulonefritis aguda 2. Enfermedad renal crnica 3. Poliquistosis renal 4. Tumores productores de renina.

Hipertensin arterial De causa renovascular. 1. Intrnsecas a la arteria renal 2. Aterosclerosis de la arteria renal 3. Masas extrnsecas compresivas de la arteria renal De causa artica (vascular). 1. Coartacin artica 2. Poliarteritis nodosa 3. Aumento del volumen intravascular 4. Aumento del gasto cardaco 5. Rigidez de la aorta. De causa neurognica. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Enfermedades bulbares y medulares. Psicognica: Hipertensin de bata blanca[33] Traumatismo craneoenceflico o de mdula espinal Hipertensin intracraneal Tumores enceflicos Apnea del sueo

Esclerodermia Enfermedad de Takayasu-Onishi Hipertensin secundaria a coartacin artica HTA secundaria a endocrinopatas

Acromegalia Hipercalcemia Deficiencia de 11-hidroxilasa Deficiencia de 17-hidroxilasa Sndrome de Geller Hipertensin asociada a enfermedades del sistema nervioso central. Disautonoma Sndrome de Guillain-Barr 1. Porfiria aguda 2. Fibrodisplasia

Etiologa
Algunos de los factores ambientales que contribuyen al desarrollo de la hipertensin arterial incluyen la obesidad, el consumo de alcohol, el tamao de la familia, circunstancias de nacimiento y las profesiones estresantes. Se ha notado que en sociedades econmicamente prsperas, estos factores aumentan la incidencia de hipertensin con la edad.

Sodio
Aproximadamente un tercio de la poblacin hipertensa se debe al consumo de sal,[34] porque al aumentar la ingesta de sal se aumenta la presin osmtica sangunea al retenerse agua, aumentando la presin sangunea. Los efectos del exceso de sal diettica depende en la ingesta de sodio y a la funcin renal.

Hipertensin arterial

Renina
Se ha observado que la renina, secretada por el rin y asociada a la aldosterona, tiende a tener un rango de actividades ms amplio en pacientes hipertensos. Sin embargo, la hipertensin arterial asociada a un bajo nivel de renina es frecuente en personas con ascendencia negra, lo cual probablemente explique la razn por la que los medicamentos que inhiben el sistema renina-angiotensina son menos eficaces en ese grupo de poblacin.[citarequerida]

Resistencia a la insulina
En individuos normotensos, la insulina estimula la actividad del sistema nervioso simptico sin elevar la presin arterial Sin embargo, en pacientes con condiciones patolgicas de base, como el sndrome metablico, la aumentada actividad simptica puede sobreponerse a los efectos vasodilatadores de la insulina. Esta resistencia a la insulina ha sido propuesta como uno de los causantes del aumento en la presin arterial en ciertos pacientes con enfermedades metablicas.

Apnea durante el sueo

La apnea del sueo es un trastorno comn y una posible causa de hipertensin arterial.[35] El tratamiento de este trastorno por medio de presin area positiva contina u otros manejos, mejora la hipertensin esencial.

Gentica
La hipertensin arterial es uno de los trastornos ms complejos con un componente gentico asociado a la aparicin de la enfermedad. Se han estudiado a ms de 50genes que podran estar involucrados con la hipertensin.

Edad
Al transcurrir los aos y segn los aspectos de la enfermedad, el nmero de fibras de colgeno en las paredes arteriales aumenta, haciendo que los vasos sanguneos se vuelvan ms rgidos. Al reducirse as la elasticidad, el rea seccional del vaso se reduce, creando resistencia al flujo sanguneo y como consecuencia compensadora, se aumenta la presin arterial.

Patogenia
La presin arterial es producto del gasto cardaco y la resistencia vascular sistmica.[36] Por lo tanto, los factores determinantes de la presin arterial son factores que afectan al gasto cardaco y a la fisiologa y estructura de las arteriolas. Por ejemplo, el aumento de la viscosidad de la sangre tiene efectos significativos sobre el trabajo necesario para bombear una cantidad dada de sangre y puede dar lugar a un aumento persistente de la presin arterial.[37] Las condiciones de maleabilidad de la pared de los vasos sanguneos (componentes pulstiles) afectan la velocidad del flujo sanguneo, por lo que tambin tienen una potencial relevancia en lo que respecta a la regulacin de la presin arterial. Adems, los cambios en el espesor de las paredes vasculares afectan a la amplificacin de la resistencia vascular perifrica en pacientes hipertensos, lo que conlleva a reflexin de ondas en direccin a la aorta y opuestas al flujo sanguneo, aumentando la presin arterial sistlica. El volumen de sangre circulante es regulada por la sal renal y el manejo del agua, un fenmeno que juega un papel especialmente importante en la hipertensin sensible a las concentraciones de sal sanguneas. La mayora de los mecanismos asociados a la hipertensin secundaria son generalmente evidentes y se entienden bien. Sin embargo, aquellos relacionados con la hipertensin esencial (primaria) son mucho menos comprendidos. Lo que se sabe es que el gasto cardaco se eleva a principio del curso natural de la enfermedad, con una resistencia perifrica total (RPT) normal. Con el tiempo, disminuye el gasto cardaco hasta niveles normales, pero se incrementa la RPT. Tres teoras han sido propuestas para explicar este fenmeno:

Hipertensin arterial 1. La incapacidad de los riones para excretar sodio, resultando en la aparicin de factores que excretan sodio, tales como la secrecin del pptido natriurtico auricular para promover la excrecin de sal con el efecto secundario de aumento de la resistencia perifrica total.[17] 2. Un sistema renina-angiotensina hiperactivo que conlleva a una vasoconstriccin y la consecuente retencin de sodio y agua. El aumento reflejo del volumen sanguneo conduce a la hipertensin arterial.[38] 3. La hiperactividad del sistema nervioso simptico, dando lugar a niveles elevados de estrs.[39] Tambin se sabe que la hipertensin es altamente heredable y polignicas (causadas por ms de un gen) y varios genes candidatos se han postulado como causa de esta enfermedad. Recientemente, el trabajo relacionado con la asociacin entre la hipertensin esencial y el dao sostenido al endotelio ha ganado favor entre los cientficos enfocados en la hipertensin. Sin embargo, no est del todo claro si los cambios endoteliales preceden al desarrollo de la hipertensin o si tales cambios se deben principalmente a una persistente presin arterial elevada.

Lesiones a rganos
Los rganos cuya estructura y funcin se ven alterados a consecuencia de la hipertensin arterial no tratada o no controlada se denominan rganos diana e incluyen el sistema nervioso central, arterias perifricas, corazn y riones, principalmente. La asociacin entre la presin arterial y el riesgo de cardiopatas, infarto agudo de miocardio, derrame cerebral y enfermedades renales es independiente de otros factores de riesgo. Por ejemplo, en individuos comprendidos entre las edades de 40y 70aos de edad, cuando la presin arterial se encuentra entre 115/75a 185/115mmHg, cada incremento de 20mmHg en la presin sistlica o de 10mmHg en presin diastlica duplica el riesgo de aparicin de alguna de estas enfermedades.[26]

Ojo
Retinopata hipertensiva: vasoespasmo, aumento del brillo arterial, cruces arterio-venosos patolgicos (signo de Gunn), hemorragias, exudados, papiledema y trombosis retinianas venosas.

Sistema nervioso central

Vase tambin: Escala ABCD.

La hipertensin arterial persistente puede causar un accidente cerebrovascular trombtico o emblico, infartos lacunares o un accidente cerebrovascular hemorrgico con hematoma intracerebral, entre otros. Tanto la presin sistlica y diastlica elevadas son perjudiciales; una presin diastlica de ms de 100mmHg y una presin sistlica de ms de 160mmHg han dado lugar a una incidencia significativa de enfermedades cerebrovasculares. Otras manifestaciones de la hipertensin incluyen la encefalopata hipertensiva, lesiones microvasculares cerebral y la demencia de origen vascular como consecuencia de mltiples infartos del sistema nervioso central.[17]

Hipertensin arterial

Arterias perifricas
Disfuncin endotelial crnica, con vasoconstriccin inapropiada, liberacin de especies reactivas de oxgeno, inflamacin, aumento de actividad protrombtica y reduccin de la fibrinlisis. Remodelado parietal y estrechamiento luminal a expensas de redistribucin de msculo liso de la tnica media arterial. Arterioloesclerosis con engrosamiento de la tnica media (de Monckeberg). Ateroesclerosis progresiva de grandes vasos, en especial de vasos cerebrales, aorta, coronarias y arterias de los miembros inferiores, generando hipoperfusin crnica subclnica o sintomtica. Aneurismas, complicados eventualmente con diseccin o ruptura, especialmente a nivel de aorta torcica.

Hematoma parietooccipital secundario a crisis hipertensiva.

Corazn
Hipertrofia ventricular izquierda: en inicio hay engrosamiento parietal sin incremento de la masa ventricular total (remodelado concntrico); luego se desarrolla franca hipertrofia concntrica, que podra llegar a fase dilatada (hipertrofia excntrica). Fibrosis miocrdica, como parte del proceso de hipertrofia, con deterioro de la distensibilidad parietal y de las propiedades viscoelsticas del miocardio contrctil. Isquemia microvascular coronaria, principalmente por rarefaccin de la red capilar y disfuncin endotelial de los vasos remanentes. Sndrome coronario agudo: angina inestable o infarto sin onda Q (tambin conocido como infarto sin elevacin de segmento S-T). Infarto agudo miocrdico. Disfuncin diastlica ventricular izquierda, a consecuencia de isquemia, hipertrofia y fibrosis ventricular, que conducen a anomalas regionales y globales de la relajacin y, en fases ms avanzadas, de la distensibilidad. Disfuncin sistlica ventricular izquierda, con cada de la fraccin de eyeccin ventricular izquierda (FE, el porcentaje de toda la sangre que, habiendo llenado el ventrculo en distole, es bombeada de manera efectiva fuera de la cavidad). Insuficiencia cardaca congestiva (ICC) global; como consecuencia de la falla ventricular izquierda hay adems compromiso secundario del hemicardio derecho, con dilatacin de cmaras e hipertensin arterial pulmonar secundaria. Valvulopatas calcficas degenerativas de hemicardio izquierdo, en especial de las vlvulas mitral (insuficiencia) y artica (estenosis o insuficiencia). Fibrilacin auricular (arritmia supra-ventricular). Arritmias ventriculares, como consecuencia de micro-reentrada por fibrosis, lesin o isquemia.

Hipertensin arterial

Riones
Microalbuminuria, marcador temprano de nefropata y factor independiente de riesgo de morbimortalidad cardiovascular. Fibrosis tubulointersticial del parnquima renal. Glomeruloesclerosis focal y difusa con prdida de nefronas, como consecuencia de hipertensin intraglomerular crnica. Isquemia renal crnica debida a ateroesclerosis acelerada de las arterias renales. Infarto renal, por ateromatosis de arterias renales o embolia.

Ecocardiograma de paciente con hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo (Eje largo paraesternal).

Reduccin de la tasa de filtrado glomerular, por la prdida de masa de nefronas funcionales, proceso progresivo que se ve acelerado en hipertensos y ms an en presencia de diabetes mellitus. Insuficiencia renal crnica como evento terminal.

Diagnstico
Anamnesis
La historia clnica del paciente hipertenso debe ser recolectada al detalle y enriquecerse con informacin provista por parientes cercanos, o por otros mdicos o personal paramdico que lo hayan atendido en el pasado, si aplica. La hipertensin es una enfermedad asintomtica por excelencia, tanto as que se la ha llamado la asesina silenciosa, por lo que no resultara extrao que no se recolecten muchos sntomas en la historia, o que estos sntomas sean poco especficos (dolor de cabeza, mareo y trastornos visuales, por ejemplo). Una vez bien definido el motivo de consulta y habindose documentado los datos relevantes de la presente enfermedad, debe hacerse nfasis desde la primera consulta sobre los siguientes datos: Factores de riesgo cardiovascular, tradicionales y no tradicionales; Antecedentes familiares de enfermedad, en especialidad si ha habido muerte de causa cardaca en consanguneos menores de 50aos (de primer grado: padres, hermanos, hijos); Condicin socioeconmica, cultural y laboral, estatus familiar, acceso a sistemas de salud, nivel de educacin, factores ambientales o situacionales causantes de estrs; Listado exhaustivo de comorbilidades (generalmente interrogando antecedentes por sistemas); Hbitos higinico-dietticos: caf, t, bebidas carbonatadas, alcohol, tabaco, sodio, alimentacin, actividad fsica; Alto nivel de glicemia y alto consumo de glucosa (si la persona tiene Diabetes). Exposicin a frmacos que puedan causar hipertensin (efedrina, metilfenidato, ergotaminas, entre otras); Alergias e intolerancias; Sntomas, cardiovasculares (disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, precordialgia, palpitaciones, sncope, edema, claudicacin intermitente) o inespecficos (cefalea, mareo, acfenos, trastornos visuales, deterioro cognitivo, fatiga, cambios del estado de nimo, disfuncin erctil, por ejemplo); Eventos previos cardiovasculares: isquemia cerebral transitoria, accidentes cerebrovasculares, angina de pecho, infarto de miocardio, insuficiencia cardaca congestiva, insuficiencia renal crnica entre otros;

Hipertensin arterial Procedimientos quirrgicos previos o planeados. Esta informacin es vital para la valoracin global de riesgo cardiovascular de cada paciente hipertenso. Cada elemento de riesgo o diagnstico clnico, resuelto o no (tratado o no tratado), cada sntoma, cada antecedente debera ser incluido en una lista de problemas. Esto ayudar a planear el tratamiento global sin olvidar puntos importantes.

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Procedimientos para la medicin correcta de la presin arterial

La toma de la presin arterial en pacientes de alto riesgo debe efectuarse de manera correcta con la finalidad de evadir los falsos negativos e incluso falsos positivos. El individuo debe estar, de preferencia sentado, con la espalda recostada contra el respaldo y el miembro superior deber reposar sobre la superficie del escritorio, el antebrazo en pronacin, a la altura del corazn; las plantas de los pies deben estar apoyadas sobre el piso sin cruzar las piernas. Despus de algunos minutos de reposo (de preferencia 5 minutos, quizs durante o al final del interrogatorio) se coloca un manguito de tamao apropiado (que cubra 2/3de la longitud del brazo) y en buenas condiciones en la parte media del brazo del paciente; no debe haber ropa entre la piel y el manguito, que deber estar bien ajustado, pero no tanto que impida la introduccin del dedo meique entre el mismo y la piel. Si al arremangar la camisa o la blusa la tela comprime el miembro, deber mejor retirarse la ropa y pedir al paciente que se vista con una bata para examen fsico. Precaucin: en algunos pacientes no puede emplearse alguno de los brazos para la toma de presin: amputacin, historia de ciruga radical en axila, o presencia de una fstula arteriovenosa, por ejemplo). De preferencia emplear un tensimetro de columna de mercurio, que deber ser revisado y calibrado peridicamente. La base del tensimetro y el centro del manguito debern estar a la altura del corazn del paciente para evitar errores de la medicin. Si se dispone solo de esfigmomanmetro debe de verificarse que est bien calibrado. Debe disponerse de por lo menos tres tallas de manguitos, incluyendo uno para pacientes obesos y otro peditrico, que podra ser til en personas muy ancianas con gran atrofia muscular o escaso panculo adiposo. El procedimiento de la toma de cifras tensionales no debe ser incmodo ni doloroso. Se infla el manguito por lo menos 20-30mmHg ms arriba de la presin necesaria para que desaparezca el pulso de la mueca o del codo, o hasta que se haya superado una presin de 220mmHg. Luego, aplicando el estetoscopio sobre la arteria braquial, se desinfla con lentitud hasta que sean audibles por primera vez los ruidos de Korotkoff (presin sistlica). La desaparicin precoz de los ruidos y su ulterior reaparicin, el llamado gap o brecha auscultatoria es frecuente en personas de edad avanzada, por lo que se deber seguir desinflando el manguito con lentitud hasta que no haya duda del cese definitivo de los ruidos (fase V de Korotkoff, presin diastlica). En algunos pacientes los ruidos nunca desaparecen, por lo que se medir la presin diastlica cuando cambien de intensidad (Fase IV). En todo momento los ojos del observador debern estar al nivel de la columna de mercurio, para evitar errores de apreciacin. Al desinflar el manguito es de crtica importancia que el miembro del paciente se encuentre inmvil. En la primera consulta sera ideal tomar la presin en ambos brazos y dejar definido en cul de ellos se encuentra ms elevada, hacindolo constar en el expediente, pues las mediciones deberan seguirse realizando en ese mismo brazo. La medicin de la PA con el paciente de pie es muy aconsejable en el adulto mayor, deber dejarse al paciente de pie por lo menos durante 1minuto antes de hacer la medicin. Si se hacen tomas sucesivas, como es aconsejable (incluso se puede hacer una medicin final, antes que el paciente abandone el consultorio), deber dejarse un intervalo de por lo menos un minuto entre medida y medida. Las cifras de presin no debern redondearse. Con buena tcnica puede registrarse la presin con un nivel de exactitud de 2mmHg. Todos los conceptos arriba explicados corresponden tambin a los tensimetros electrnicos disponibles en el mercado. Se deben buscar marcas certificadas por la FDA (Food and Drugs Administration: Administracin de Alimentos y Medicamentos) de los EE.UU., u otras instituciones nacionales, de preferencia con manguito braquial. El mdico debe ensear personalmente a sus pacientes el uso de estos aparatos y la secuencia correcta de procedimientos para que las mediciones domiciliarias sean confiables. Se estima que las cifras de presin en el

Hipertensin arterial hogar son en promedio 5mmHg menores que en el consultorio, tanto para la presin sistlica como para la diastlica.

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Exploracin fsica
El mdico har un examen fsico completo, que deber incluir la siguiente informacin: Inspeccin del aspecto general, en especial de la facies, color de tegumentos, hbito corporal, estado anmico, nivel de conciencia y orientacin; Antropometra: peso, talla, ndice de masa corporal (IMC), permetro de cintura (PC, medir a la altura de las crestas ilacas) y relacin cintura/cadera (RCC); Medicin del pulso y de la presin arterial, en posicin sentada y despus de 5minutos de reposo, por lo menos en tres ocasiones en la primera consulta. Se considera a la media aritmtica o a la mediana de dichas cifras como el valor representativo para la visita. Es necesario medir la presin en ambos brazos, registrar el valor ms elevado y anotar en el expediente a qu brazo corresponde, para medirla en ese miembro a futuro. Los procedimientos para la medicin correcta se discutieron previamente. Se recomienda la toma de presin en posicin de pie si se trata de pacientes adultos mayores para descartar ortostatismo, o en caso que se sospeche disautonoma (diabticos crnicos, por ejemplo). Fondo de ojo: tener en cuenta la clasificacin de Keith-Wagener de retinopata hipertensiva, si aplica, aunque los oftalmlogos no la aplican; se buscarn aumento del brillo arterial, cruces arteriovenosos patolgicos (signo de Gunn), prdida de la relacin venoarterial, exudados, hemorragias y anomalas de disco ptico y retina perifrica. Debe recordarse que los signos de la retinopata hipertensiva incipiente (cambios en la relacin arteriovenosa, por ejemplo) son inespecficos, a excepcin de las hemorragias y exudados. Cada vez es menos frecuente ver papiledema en clnica. Cuello: Inspeccin de venas yugulares, palpacin y auscultacin de arterias cartidas, valoracin de la glndula tiroides; Exploracin cardiopulmonar exhaustiva, describiendo aspecto y expansin del trax, ventilacin pulmonar, punto de mximo impulso (PMI) del corazn, frmitos y ruidos cardacos, tanto los normales como los accesorios o patolgicos; Abdomen: panculo adiposo, presencia de pulsaciones visibles, circulacin venosa complementaria, visceromegalias, tumores; Exploracin de los pulsos perifricos (amplitud, onda de pulso, simetra), del llenado capilar, temperatura de zonas acrales, redes venosas perifricas; Exploracin neurolgica bsica, que debera ser exhaustiva en caso de lesin previa o actual del sistema nervioso central o perifrico): pupilas, movimientos oculares, simetra facial, audicin, equilibrio, coordinacin, lengua y paladar blando, fuerza de los miembros, sensibilidad, reflejos osteotendinosos y msculocutneos, normales o patolgicos.

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Exmenes de laboratorio
Se recomiendan los siguientes estudios de laboratorio bsicos para todo paciente hipertenso: Hematocrito o hemoglobina: no es necesario realizar un hemograma completo si solo se estudia la hipertensin arterial. Creatinina srica (nitrgeno ureico en sangre es opcional, pero es necesario en caso de insuficiencia cardaca aguda). Potasio srico (algunos expertos piden tambin sodio srico, para la deteccin de hiponatremia, si la clnica la sugiere). Glicemia en ayunas y 2 horas posprandial (despus de comer). Un test de tolerancia oral a la glucosa (TTG) podra ser necesario Perfil lipdico: Colesterol total/HDL y triglicridos (ayuno de 12-14h), el colesterol LDL puede calcularse por la frmula de Friedewald si los triglicridos son inferiores a 400mg%: [(CT - C-HDL) TG/5]. cido rico en especial si se trata de paciente varn o mujeres embarazadas. Examen general de orina. Microalbmina en orina si el examen general de orina no muestra proteinuria y se sospecha lesin renal por la cantidad y el tipo de factores de riesgo presentes (diabetes mellitus, por ejemplo). Otras pruebas de laboratorio debern indicarse en situaciones especiales.

Estudios adicionales
Algunos procedimientos de diagnstico de gabinete son tiles para el estudio de todo hipertenso. Se busca confirmar el diagnstico, descartar causas secundarias y determinar la presencia (o hacer seguimiento) de lesiones de rgano blanco y de su grado de severidad. Electrocardiograma. Fundamental para el diagnstico de hipertrofia ventricular izquierda, evaluacin de arritmias, presencia de zonas de necrosis, corrientes de isquemia o lesin, diagnstico de trastornos electrolticos. Radiografa posteroanterior del trax; podrn indicarse radiografas laterales en caso necesario. Se valoran silueta cardaca, aorta, hilios pulmonares, mediastino, trax seo y el parnquima pulmonar. Ergometra o test de electrocardiograma de esfuerzo. Ayuda a valorar la condicin fsica, la respuesta presora al ejercicio en pacientes ya tratados y la presencia o ausencia de isquemia o arritmias inducibles. No es un estudio de primer nivel de atencin pero tiene aplicacin en ciertos pacientes y debe ser tenido en cuenta si hay un elevado riesgo coronario o en presencia de angina de pecho con ejercicio. Monitorizacin ambulatoria de presin arterial de 24horas. Es un recurso a menudo subutilizado. Ecocardiograma dppler-color. Estudio no invasivo de altsimo rendimiento diagnstico. No es un estudio de primer nivel porque requiere de equipo sofisticado y personal altamente entrenado, por lo que su costo es relativamente alto. No se recomienda la ecocardiografa de rutina en pacientes con hipertensin sin sntomas o evidencia clnica de dao orgnico cardaco. Otros procedimientos (dppler de arterias renales, monitorizacin de Holter, estudios de funcin autonmica, pruebas de mecnica vascular o funcin endotelial, estudios de medicina nuclear, tomografa axial computarizada, resonancia magntica nuclear) podran ser necesarios en ciertos pacientes, pero no se consideran obligatorios para los niveles bsicos de atencin. Se deber valorar, al indicarlos, la relacin costo/beneficio para cada individuo en particular, independientemente de los recursos disponibles.

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Tratamiento
El tratamiento de la hipertensin arterial est asociado a una reduccin de la incidencia de derrame cerebral de un 35-40%, de infarto agudo de miocardio entre 20-25% y de insuficiencia cardaca en ms de un 50%.[26] Se indica tratamiento para la hipertensin a: pacientes con cifras tensionales diastlicas mayores de 90mmHg o sistlica mayores de 140mmHg en mediciones repetidas; pacientes con una tensin diastlica menor que 89mmHg con una tensin sistlica mayor que 160mmHg; pacientes con una tensin diastlica de 85a 90mmHg que tengan diabetes mellitus o con arteroesclerosis vascular demostrada. Los pacientes prehipertensos o que no califiquen para recibir tratamiento especfico deben ajustar sus hbitos modificables, entre ellos: prdida de peso en pacientes con sobrepeso u obesidad, fundamentalmente con ejercicio y una dieta rica en frutas, vegetales y productos lcteos libres de grasa (vase: Dieta DASH);[40][41] limitacin del consumo de licor y de bebidas alcohlicas a no ms de 30ml de etanol diarios en varones (es decir, 720ml [24 oz] de cerveza, 300ml [10oz] de vino, 60ml [2oz] de whisky) o 15ml (0,5oz) de etanol por da en mujeres o en varones con peso ms liviano;[17] reduccin de la ingesta diaria de cloruro de sodio (sal comn de mesa) a no ms de 6gramos (2,4gramos de sodio);[42][43] mantener una ingesta adecuada de potasio en la dieta (frutas y vegetales);[42] mantener una ingesta adecuada de calcio y magnesio;[44] cesar el consumo de cigarrillos u otras formas de nicotina y cafena y reducir la ingesta de grasas saturadas y colesterol.[45] El Sptimo Comit sugiere, como lnea inicial medicamentosa para la hipertensin, las siguientes estipulaciones: pacientes prehipertensos, es decir, con una presin arterial de 120-139/80-89: no se indican medicamentos. hipertensin arterial estadio 1 (140-159/90-99): diurticos tipo tiazida se recomiendan para la mayora de los pacientes. Los IECA, ARA-II, beta bloqueantes, bloqueante de los canales de calcio o una combinacin de stos puede que sea considerada. hipertensin arterial estadio 2, con una presin arterial mayor de 160/100: combinacin de dos frmacos, usualmente un diurtico tiazida con un IECA, ARA-II, beta bloqueante o BCC. Adems del tratamiento medicamentoso, en todos los pacientes (independientemente del estadio) se procurar ajustar los hbitos modificables antes sealados.

Prevencin
Si bien no es posible eliminar por completo la hipertensin, varias acciones son muy tiles y necesarias para prevenir su aparicin y para evitar el empeoramiento de los sntomas: incrementar la actividad fsica aerbica; mantener un peso corporal dentro de los estndares correspondientes a la edad y la estatura, segn el sexo; reducir al mnimo el consumo de alcohol: al da no deben consumirse ms de 30ml de etanol, que equivale a 720ml (2latas) de cerveza; 300ml de vino (dos copas; un vaso lleno contiene 250ml); 60ml de whisky (un quinto de vaso), en los varones; en las mujeres, la mitad; reducir el consumo de sodio, hacer la suplementacin de potasio; consumir una dieta rica en frutas y vegetales; lcteos bajos en grasa con reducido contenido de grasa saturada y total; privarse de todo tipo de tabaco (cigarro, pipa, habano, etc.), y controlar la glicemia (sobre todo si la persona padece diabetes).

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