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Aspectos psicolgicos en el Asma infantil Dr. Eduardo R. Hernndez G. Mdico-Pediatra y Psicoterapeuta Conductual Infantil.

El Asma Infantil es un problema de Salud Pblica debido a su alta morbilidad, su gran trascendencia (ausentismo escolar), el alto nmero de ingresos hospitalarios que ella produce, lo dramtico de las crisis y el sufrimiento que ocasiona tanto al paciente como al grupo familiar que lo rodea. El Asma es considerada como un desorden inflamatorio crnico de las vas areas, esta inflamacin est asociada a hiper-reactividad (es la reaccin exagerada de los bronquios ante cualquier estmulo, con la consecuente produccin de moco); limitacin del flujo de aire (por el engrosamiento de los bronquios disminuye su calibre y se limita el flujo de aire produciendo el llamado sibilante o silbido del asmtico) y sntomas respiratorios como tos en accesos, dificultad para respirar (disnea), aumento de la frecuencia respiratoria y cardiaca, palidez cutnea, etc. El Asma es causada por numerosos factores, por lo tanto, sus causas son multifactoriales. Puede ser desencadenada por factores que incluyen: Exposicin a alergenos, infecciones del tracto respiratorio superior (particularmente virus) e infestaciones parasitarias; exposicin a agentes irritantes como el aire fro, humo del cigarrillo y otros contaminantes del aire; ejercicios fsicos, medicamentos y factores emocionales adems de una tendencia familiar. Con relacin al factor emocional, numerosos estudios han demostrado que el Asma Infantil es considerada una Enfermedad Psicosomtica, es decir un trastorno en el cual existe un componente orgnico-fsico y un componente psico-emocional tan entrelazados que uno refuerza al otro y viceversa. De esta manera, el Asma Infantil resulta una enfermedad de difcil manejo mdico, ya que a menudo nos olvidamos del componente emocional que muchas veces dispara y mantiene las crisis de asma. Algunas corrientes psicolgicas sostienen que el Asma siempre es inicialmente una enfermedad psquica con expresin orgnica; otras corrientes afirman que la enfermedad orgnica primaria provoca las alteraciones emocionales; lo importante es reconocer la existencia de ambos factores en la generacin y mantenimiento de las crisis asmticas de los nios. El papel de los padres en el Asma Infantil ha sido reconocido como de vital importancia por numerosos estudios, ya que se han encontrado patrones familiares caractersticos. He aqu algunas caractersticas: a) El nio es descrito por sus padres como rebelde, dependiente, tmido y llorn. b) La relacin madre-hijo se muestra con madres complacientes o sobre-protectoras o a la inversa, disgustadas, rechazantes. c) La relacin matrimonial se muestra con friccin, con maridos disgustados por el problema. d) El choque sobre la familia, al conocer la aparicin de una enfermedad crnica no slo es emocional, sino tambin social, de actitudes, de comportamiento afectivo consciente o inconsciente, que cambia radicalmente la dinmica familiar afectando tanto al paciente como a los dems integrantes de la familia. Tambin vale la pena destacar que el papel de los padres va ms all, ya que cuando reciben el consejo profesional pertinente pueden actuar como terapeutas auxiliares en el proceso de tratamiento y recuperacin de sus nios. La labor del pediatra en el manejo del Asma es trascendente e insustituible, ya que se convierte en el mdico tratante y en el primer confidente de los padres. Cuando se considera que el factor emocional es predominante (como ocurre en la mayora de los casos), el pediatra debe solicitar la ayuda bien sea de un terapeuta conductual infantil o de un psiclogo infantil, con la intencin de crear, junto a los padres, un equipo de trabajo multidisciplinario.

El tratamiento mdico consiste primariamente en la prescripcin de los medicamentos conocidos y actualizados, durante las crisis y tambin en entre ellas. En segundo lugar una explicacin sencilla y clara a los padres y al nio (de acuerdo a su edad y grado de desarrollo evolutivo) respecto a la naturaleza de la enfermedad. La intervencin psicolgica consiste en la llamada Terapia Cognitiva, que no es ms que la explicacin y toma de conciencia por parte de los padres y del nio, la aclaratoria de mitos y falsas creencias respecto a la enfermedad y la liberacin del sentimiento de culpa si lo hubiera. Adems, se emplean tcnicas de Modificacin de Conductas que conllevan a un mejor manejo de la situacin en crisis y en la vida diaria, y por ltimo se emplean tcnicas de relajacin concebidas para reducir los niveles de ansiedad tanto en el nio como en sus padres. En conclusin, el Asma Infantil es una Enfermedad Psicosomtica Crnica, con un componente orgnico y otro emocional y por tanto de manejo mdico (farmacolgico) y de manejo psicolgico. Una visin psicolgica del asma bronquial Nora Koszer. * Mdica Especialista en Psiquiatra. * Psicoanalista Asociacin Psicoanaltica Argentina (APA). * Miembro de la Asociacin de Psiquitras Argentinos (APSA ). * Coordinadora del Comit Psique de la Asociacin de Asma, Alergia e Inmunologa de Buenos Aires (AAIBA). * Coordinadora del Area de Tratamientos de la Asociacin Argentina de Estudio y Prevencin del Estrs (AAEPE). Email : nkoszer@intramed.net.ar / nkoszer@UOLE.COM Tel: (5411) 4774-8658 / (5411) 4775-1422 Paraguay 5054 Piso 5 Dto. 10. Buenos Aires (1425), Argentina. PALABRAS CLAVE: Asma bronquial, estrs psicolgico. (KEYWORDS: PSYCHOLOGICAL STRESSBRONCHIAL ASTHMA-) Resumen Desde la antigedad se ha reconocido que el paciente asmtico sufre un padecimiento psicosomtico, donde los aspectos emocionales juegan un papel relevante. Parto desde una concepcin etiopatognica multicausal del asma bronquial, donde una predisposicin gentica eclosiona ante mltiples estmulos precipitantes, dentro de los cules se incluyen los de origen psicolgico. El objetivo del presente trabajo es hacer una revisin de los factores de origen psicolgico que intervienen en el desencadenamineto, la evolucin, el mantenimiento y la recuperacin de esta enfermedad, incluyendo en este anlisis al paciente y su entorno. Comprenderemos la problemtica desde las propuestas de las escuelas psicoanaltica, cognitivo conductual y sistmica Recorreremos los temas del estrs psicolgico, la ansiedad, los mecanismos de sugestin, el desarrollo temprano, los condicionamientos emocionales, la psicopatologa reaccional, los rasgos de personalidad caractersticos, la familia, otros vnculos, el ambiente socio, econmico,cultural circundante y otros ms. Abstract From the antiquity it has been recognized that the emotional aspects play a important paper in bronchial asthma. The aim of the present work is the study of the psychological factors involucred in asthma, including in this analysis the patient and their environment. We will understand the problem from the psychoanalytical , the cognitive behavior and systemic schools. CONFERENCIA El asma bronquial fue considerada desde la antigedad una enfermedad psicosomtica por el reconocimiento de la relevancia de los factores psicolgicos en juego. Fue descripta por Hipcrates en el siglo IV antes de Cristo, en el siglo II de nuestra era Arateus, realiz una descripcin en trminos de enfermedad psicosomtica y ms tarde, en el siglo XII, Maimnides public su Tractus contra passionem astmatis, dando una definicin de este trastorno en trminos claramente psicolgicos. En la bibliografa es citado un caso clinico del Dr. Mackensi, de 1886 donde relata que una mujer tena crisis asmticas desencadenadas por el perfume de las rosas, l le presentaba una rosa de papel y esto era suficiente para provocar la crisis. En este ejemplo ya vemos, como intervienen los componentes de la sugestin y los condicionamientos psicolgicos en estos pacientes. Asma: proviene del latn asthma y del griego jadeo. Por su etimologa el trmino indica solamente respiracin difcil y en este sentido sera sinnimo de disnea. El asma tiene una definicin imprecisa, el mayor consenso logrado es considerarla como una inflamacin de las vas respiratorias, con absoluta certeza es que el asma siempre afecta al sistema respiratorio. En las definiciones de asma lo que ms se describe son los sntomas: tos seca, rigidez del pecho, sibilancia espiratoria y sensacin de ahogo. Para otras definiciones se toman las causas

desencadenantes como son los factores genticos, las sustancias alergnicas, problemas ambientales , psicolgicos , etc. el asma escapa a todo intento de clasificacin, porque son muchos los factores en juego, adems los factores psicolgicos suelen interactuar con los factores fsicos y con esto se complejiza la condicin. Podramos decir que el asma bronquial es un trastorno obstructivo de las vas respiratorias, caracterizado por la limitacin de flujo areo, la reversibilidad espontnea teraputica completa parcial de sta limitacin del flujo y la hiperreactividad bronquial, entendindose por tal un aumento de la respuesta broncoconstrictora a una serie de estmulos, es una contraccin exagerada del msculo liso bronquial producida por la inflamacin que se produce en el epitelio bronquial. Completa la trada el trastorno inflamatorio crnico de la pared bronquial, con infiltrados de clulas inflamatorias de distintos tipos. Significa que hay edema, vasodilatacin y crecimiento de capilares y fibras nerviosas a lo largo de toda la va area. Esta movilizacin y actividad de mltiples elementos biolgicos y qumicos da como resultado , un engrosamiento de la pared con disminucin de la luz bronquial y un proceso continuo de injuria y cicatrizacin que puede ocasionar fibrosis intraparietal, hallazgo casi constante en los pacientes asmticos. El sustrato bioqumico, est constituido por un gran nmero de sustancias reguladoras de estos procesos que estn en constantes investigaciones y descubrimientos y que nos dan una visin del concierto biolgico que subyaces a la clnica del asma. Adems del aparato respiratorio y del sistema inmunitario, estn involucrados el sistema endocrino y nervioso, especialmente el neurovegetativo. El cuadro clnico puede ser continuo o paroxstico, ocasiona una disminucin variable de la funcin respiratoria , que puede llegar a un estado de asfixia con amenaza de muerte, La mortalidad ronda alrededor del 5 % de los casos En sntesis, es una enfermedad de origen multifactorial donde se intrincan e intervienen factores genticos, inmunolgicos, infecciosos y psico-socio- ambientales. Los aspectos psicolgicos estn ubicados en la etiopatogenia y en la resolucin de la enfermedad. Dentro del origen , obran como factores desencadenantes que unidos a la predisposicin gentica hacen que eclosione el trastorno. Hay estudios que informan que el 37 % de los casos fueron desencadenados por estos factores , especialmente el estrs Psicolgico. Como patogenia, los factores psicolgicos pueden alterar la morbilidad, provocando broncoconstriccin y vasodilactacin. Se acepta un papel en cuanto al mantenimiento de la enfermedad, en la lnea de la teora del psicomantenimioiento psicolgico (Kinsman, Dirks y Jones, 1982 ). Esta teora postula que las variables psicolgicas , sociales y conductuales pueden mantener y agravar la enfermedad fsica. Las variables psicolgicas como todas las dems pueden ser antecedente, consecuente mantener una relacin circular. Donde se encuentran asma y psiquis en el campo de las emociones. Hay mltiples estudios que afirman que los asmticos experimentan mayor emocin negativa como media que sus iguales sanos (Leherer,Isemberg y Hochron,1993 ), lo que no podemos saber si esto es resultado de sufrir asma o por lo contrario, es sufrir asma debido a la mayor emocin negativa (Creer,1993). El asma es una enfermedad que afecta a 100millones de personas en el mundo, no se sabe porque aumentan los casos ao a ao. Es la patologa respiratoria crnica ms frecuente en nios y adolescentes, con grandes variaciones entre los distintos pases. La media de prevalencia es del 10 % de la poblacin. El 80 % desarrolla los sntomas antes de los 5 aos y un 30 % antes de los 2, de ellos el 40 % antes del ao. Es ms frecuente y severa en varones, llegados a la pubertad la frecuencia se empareja. En el 70 al 90 % de los nios el cuadro remite entre los 10 y los 15 aos, en la adultez la recidiva es del 30 %, podemos decir que el promedio de cura del asma infantil ronda el 50 %. Es la causa ms comn de ausentismo escolar, y de consultas de emergencias y hospitalizacin en nios. Los factores de riesgo de padecerla se dan en nios con eczema y alergias alimentarias previas. Antecedentes de Familiares asmticos. Bebs prematuros con lesiones e infecciones pulmonares. Las causas desencadenantes asociadas a la predisposicin gentica que provocan las crisis asmticas son : Irritantes como el humo, los productos de limpieza y los perfumes. Alergnos como el polen de las plantas, el polvo del hogar, hongos, pelos de animales , etc. El estrs emocional, por situaciones traumticas como prdida o abandono de alguno de los padres, violencia familiar, y otros. Infecciones respiratorias, resfros, influenza, etc. Los cambios de temperatura. El asma bronquial es una prioridad social y sanitaria mundial, en la actualidad el proyecto de ms difusin es el ISAAC: Estudio Internacional de Asma y Alergia en la Infancia, que Abarca 56 pases, con 155 centros en los cinco continentes, se estudia a travs de encuestas escritas y videocuestionarios. De este modo las lineas actuales de investigacin se encaminan en dos direcciones y, en casi todos los trabajos, complementarias: la busqueda de los genes que determinan el asma y la valoracin de los factores de riesgo que determinan cando y de que manera se desencadena el cuadro. El inters de la Psicologa en los pacientes asmticos abarca :

- LA EXPLICACION DE LOS ACCESOS - LA EVALUACION DE LOS DISTINTOS FACTORES INTERVINIENTES : FACTORES EMOCIONALES , donde se incluyen a las - Emociones intensas como desencadenantes. - Respuestas emocionales que ayudan a cronificar la sintomatologa. - Respuestas emocionales secundarias a las crisis. - CARACTERTICAS DE PERSONALIDAD DEL ASMTICO Y SU FAMILIA - MODALIDADES DE AFRONTAMIENTO EN SITUACIONES ACTUALES - Y LA BSQUEDA DE RECURSOS TERAPEUTICOS Algunos autores opinan que el asma se desencadena al principio por mecanismos alrgicos, pero luego se manifiesta como reacciones condicionadas relacionadas con conflictos emocionales. Los aportes sobre el tema provienen de distintas fuentes y hay gran cantidad de bibliografa, aqu slo voy a desarrollar algunas hiptesis y hallazgos provenientes de las Escuelas : Psicoanaltica, Cognitivo Conductual y Sistmica. El Psicoanlisis tiene el mrito de ser el primer enfoque psicolgico organizado que ha tratado de desentraar el problema. Freud, a travs de sus teoras de la angustia y del trauma psquico, nos permite comprender el funcionamiento del aparato psquico, cuando aparece la experiencia emocional aguda y traumtica de la opresin torcica junto con las sensaciones de ansiedad, ahogo, asfixia y muerte. A veces se puede entender el acceso asmtico como la conversin de un conflicto psicolgico y otras como la somatizacin de una angustia desbordante que derrumba las defensas yoicas del sujeto. Desde la dcada del 40, numerosos autores han trabajado el tema, slo por mencionar a algunos como Alexander y French, Weizsaecker, Racker, Winnicott, Liberman, Malher, Ajuriaguerra, Pierre Marty, Gaddini, Crdenas, Berenstein, Fenichel, Al, etc..... En sntesis las teoras psicoanalticas intentan comprender al paciente asmtico como portador de conflictos infantiles no resueltos, especialmente los referidos a las vicisitudes de la dada madre- hijo. El factor emocional bsico del nio asmtico es un conflicto entre el deseo de mantenerse dependiente y as ser aceptado por su madre, y un deseo de afirmacin y progresiva independencia que lo llevara al riesgo de rechazo maternal. Ella mantiene una actitud ambivalente hacia su hijo con conductas sobreprotectoras e invasoras que tienden a compensar la falta de sostn maternal adecuado. Algunos autores dicen que la crisis asmtica es el llanto reprimido el grito reprimido de llamado a una madre que se teme porque puede abandonar. Se concuerda que el nio crece en un medio de inestabilidad afectiva. Se ha comprobado la mejora clnica cuando hay un cambio de ambiente, an en pacientes difciles , refractarios a los tratamientos. Las situaciones emocionales que ms a menudo provocan una crisis son el enojo, el temor y toda amenaza de separacin prdida. En los diferentes trabajos se describe a menudo la presencia de depresin en la madre en el nio, con duelos familiares no elaborados; tambin se observ una alta frecuencia de madres dominantes, dependientes de su propia madre, controladoras, posesivas, intrusivas y abandnicas . Los padres de los asmticos suelen estar ausentes o poco presentes en el vnculo con los hijos. A los pacientes se los describe como personas pasivas, con pobre comunicacin, tercos, introvertidos, con inhibicin de su agresividad , baja autoestima y sntomas de depresin. Las dificultades de separacin y la presencia de duelos no elaborados en la familia podran considerarse como factores de riesgo psicolgicos que inciden sobre la Enfermedad Asmtica principalmente en la infancia. Las caractersticas y conflictos enumerados no son especficos o exclusivos del asmtico, representan hallazgos de investigaciones terico clnicas sobre el tema. Tambin en algunos de estos pacientes, encontramos la llamada personalidad psicosomtica infantil, caracterizada por pobreza imaginativa, sin ligazn con contenidos fantasmticos, con escasa capacidad de soar y simbolizar, en general tienen buen desarrollo intelectual, son sobreadaptados, son los nios que se comportan como grandes, luego de adultos siguen cumpliendo con las reglas formales de la vida, esmerndose en hacer progresos sociales y econmicos, con escasa conciencia de enfermedad emocional, suelen pedir la consulta psicolgica por indicacin mdica. Una vez desencadenada la enfermedad y transcurrida la las crisis , se pueden ver los efectos secundarios de ellas. Se observa: 1- patologa reaccional : es la aparicin de sintomatologa fbica y / o histrica, por ej. fobias a los alergenos , necesidad de contar con el aerosol a mano, aparicin de agarofobia sea la imposibilidad de estar solo, conversiones histricas de dificultad respiratoria con el beneficio de manejar el ambiente. 2- patologa agravada por el asma, por.ej.: agravamiento de una depresin premrbida. aumento de la ansiedad cotidiana y de la frecuencia de crisis de pnico. Se ha comprobado que los asmticos tienen niveles de ansiedad superiores a los de la poblacin en general. 3- Cronificacin de la patologa psicosomtica: esto significa que la persona se habita a expresar sus conflictos psicolgicos a travs de la descarga somtica.

La escuela cognitivo conductual, sostiene que si bien las crisis asmticas estaran desencadenadas en principio por mecanismos alrgicos luego podran funcionar como un reflejo condicionado Es importante para el xito teraputico tomar en cuenta los aspectos emocionales que se intrincan con los fisiolgicos. Alguien a quien el olor de la nafta suele precipitar las crisis, est en el cine viendo una pelcula donde un auto est en una gasolinera y tiene un acceso asmtico. Se utiliza el concepto de condicionamiento clsico, que dice que inicialmente el miedo y la situacin asmtica constituiran una respuesta incondicionada a un estmulo nocivo. As un estmulo neutro ( alrgeno) podra ir quedando condicionado y causando un estmulo emocional negativo (miedo) que quedara condicionado al estmulo neutro. De esta manera el escenario empieza a ser ms complejo, con elementos que luego por si mismos pueden desencadenar el proceso del ataque asmtico . Tambin el condicionamiento operante es til para entender cmo la conducta asmtica es reforzada, tal como sucede cuando se reduce la ansiedad por aumento de la proteccin materna En otras palabras, el ataque asmtico puede iniciarse luego de una reaccin alrgica a estmulos alrgenos, despus de una serie de repeticiones y /o asociaciones, donde se suman componentes cognitivos, emocionales y conductuales, stos pueden llegar por si mismos a desencadenar las crisis. En el asma infantil, la relacin madre-nio, suele aportar elementos emocionales que terminan provocando las crisis, por ej. Un nio dependiente con miedo a la separacin y /o perdida afectiva de los padres, puede llegar a aprender mediante el condicionamiento operante que la crisis asmtica implica una gran preocupacin para su madre, y que as recibe ms proteccin y ms cercana de ella, reduciendo el miedo a la separacin y/o abandono, ms tarde ante circunstancias ambientales o familiares amenazantes puede aparecer el broncoespamo. Es claro que una solicitud ansiosa de la madre y de excesiva atencin contribuye a reforzar las crisis, la pasividad, la timidez , la baja autoestima empeorando el ausentismos escolar. La personalidad del asmtico se va moldeando influida por la tensin emocional de la incertidumbre de la aparicin de nuevas crisis, vive en un estado de alerta ante la terrible angustia que las acompaa, la posibilidad de la necesidad de internacin, la discapacidad laboral y las consecuencias del ausentismo, el temor de perder el ao escolar, etc. Todo sto lleva a que se desarrolle una persona con sentimientos de inferioridad, introvertida y proclive a las neurosis por acumulacin de traumas psquicos. La escuela sistmica, trabaja con la teora familiar de los sistemas, que en esta problemtica es importante, porque suele pasar que el intercambio afectivo familiar gire alrededor de la enfermedad. Postulan que : 1 - los sntomas individuales expresan una disfuncin del sistema familiar, que en nuestro caso es vehiculizada por el paciente asmtico. 2.- La enfermedad es utilizada por la familia para perpetuar la disfuncin y lograr la homeostasis del sistema. La enfermedad a veces desequilibra a la pareja parental, los padres se angustian ante la dificultad respiratoria, puede aparecer insomnio en ellos por hipervigilancia ante el temor que el nio se despierte con sibilancias y ruidos respiratorios. La ambivalencia afectiva tanto de la madre, en el sentido de rechazo / Culpabilidad, como del hijo sumisin /independencia , origina una relacin particular centrada en las crisis. En adolescentes y adultos asmticos se observa la continuacin de la misma conflictiva no resuelta, desplazada a otros vnculos y situaciones sociales. Ante cada paciente tenemos que hacer una evaluacin psicolgica personalizada, mediante la entrevista clnico psicolgica complementada con instrumentos complementarios como los cuestionarios, las pruebas fisiolgicas, etc. Buscamos conocer la personalidad, el estado clnico psiquitrico, la historia vital, su situacin actual , la deteccin de factores desencadenantes concretos, las consecuencias psicolgicas de las crisis asmticas en el paciente, en su familia y el entorno social. Con todo este material, formularemos un diagnstico y disearemos una estrategia de tratamiento adecuada, eligiendo entre las mltiples posibilidades de abordaje que la disciplina psicolgica nos ofrece , tales como la terapia individual, grupal, familiar, comunitaria, y muchas ms. Al respecto Lazarus y Folkman dicen : ...resulta interesante que el hecho de que las terapias que parecen tener mayor influencia sobre el sujeto sean aquellas que son flexibles y polifacticas o multimodales. No es sorprendente que cuando un tratamiento incluye ms de una modalidad.....tenga mayor probabilidad de establecer procesos correctivos. El tratamiento psicolgico del asma bronquial desde una ptica interdisciplinaria parte, en principio, de un acuerdo bsico acerca de la forma de concebir a la enfermedad. La concepcin policausal lleva al abordaje interdisciplinario con recursos teraputicos integrados El terapeuta elige el tratamiento en funcin de cada paciente en particular. Pienso que la persona asmtica, por su sintomatologa tan alarmante, sea cul fuere su edad, raramente puede ser aislada de su grupo familiar y social, por lo tanto es importante considerar esta cuestin a la hora de indicar alguna forma de tratamiento psicolgico, especialmente en los nios. .Un plan integral para pacientes asmticos dentro de una comunidad dada, debe integrar a Profesionales del rea de salud,

ciencias sociales y especialistas del medio ambiente . Adems hay que considerar la colaboracin de los padres, parejas, familiares cercanos, colegio, las asociaciones de enfermos, etc. A la recopilacin de este material se le agregan los programas u otras medidas teraputicas para mejorar la calidad de vida. Se considera a sta ltima como la posibilidad de poder desarrollar una vida normal, carente de sntomas o con los menos posibles, con una funcin pulmonar tambin normal lo ms aproximada a ella, sin los efectos secundarios de los tratamientos aplicados. Los nuevos conocimientos del funcionamiento del organismo nos llegan a un ritmo vertiginoso, en general apuntan a la integracin de todos nuestros sistemas psicosomticos, obligndonos a encarar las teraputicas tambin en forma creativa, dinmica e integral. Creo que ste, es un desafo del nuevo milenio que nos conviene afrontar trabajando juntos y unidos. Bibliografa S.Frued Obras Completas, Lazarus, Folkman : Estrs y procesos cognitivos Ed.Martnez Roca. 1986 D.H.Malan La psicoterapia breve. Ed.C.Ed.Am.Latina. 1963 Trabalho apresentado no 2 Congresso Virtual de Psiquiatria Disponvel em: http://www.psiquiatria.com/interpsiquis2001/1786http://www.psiquiatria.com/interpsiquis2001/1786 Visitado em: 28.04.2001 Voltar

Tcnicas cognitivo-conductuales para el automanejo en asma bronquial. (Behavioral cognitive techniques for self-management in bronquial asthma.) Susana Caro. Licenciada en Psicologa Universidad de Buenos Aires Master en Drogadependencia Universidad Del Salvador Universidad de Deusto Instructora de Yoga Buenos Aires Argentina susanacaro@hotmail.com PALABRAS CLAVE: Asma bronquial, Terapia cognitivo conductual, Tcnicas de automanejo. (KEYWORDS: Bronquial asthma, Behavioral cognitive therapy,Self-management techniques.)
Resumen En el presente trabajo se analizan los aspectos psicolgicos en el asma bronquial, haciendo hincapi en los factores conductuales como mantenedores y agravantes de las crisis asmticas. El objetivo es fundamentar tericamente la eficacia de un programa de intervencin en el marco de las ciencias de la conducta, con el fin de que los sujetos aprendan y experimenten con determinadas tcnicas para el manejo de la ansiedad, que se pueden aplicar a la vida cotidiana. De esta forma cambian su modo particular de conexin mente cuerpo, lo cual supone que, mediante esto y el manejo de sus cogniciones y emociones producirn tambin cambios en su comportamiento ante situaciones temidas: las crisis de asma y las situaciones ansigenas en general, posibles desencadenantes de aqullas. Tanto sea la ansiedad producto de la percepcin de la inminencia de la crisis, como la correspondiente al perfil personal de respuesta a las distintas situaciones vitales, ella va siempre acompaada de reacciones somticas. El encargado de regular los aspectos fisiolgicos de la ansiedad es el Sistema Nervioso. El Sistema Nervioso Autnomo acelera y desacelera los rganos a travs del simptico y para-simptico, pero la corteza cerebral puede ejercer una gran influencia inhibitoria de las reacciones fisiolgicas. Algunas personas con entrenamiento logran dominar estas reacciones y manejar sus respuestas a travs de eficaces estrategias de autocontrol.

Abstract In this present work, the psychological aspects of bronquial asthma are analyzed, with special focus on the behavorial factors that maintain and aggravate asthmatic crises. The objective is to support theoretically the effectiveness of an intervention program within the scope of behavioral sciences, in order that subjects can learn and experiment certain anxiety-managing techniques that can be applied in daily life. In this way, they change their particular way of connecting body-mind, which in turn implies that, through this and the management of their cognition and emotions, they will also make behavioral changes in frightening situations: asthma crises and anxietyproducing situations in general, possibly triggering those. Both when anxiety is the result of the perception of the imminence of a crisis, and also when it is the personal response to different vital situations, it is always accompanied by somatic reactions. The Nervous System is in charge of adjusting the physiological aspects of anxiety. The Autonomous Nervous System accelerates and decelerates the organs through the sympathetic and parasympathetic systems, but the cortex can exercise a great inhibitory influence on physiological reactions. Through training some people can govern these reactions and manage their responses through effective self-control strategies.

Introduccin El asma, como un ejemplo tpico de enfermedad multicausal, incluye a los estados emocionales subjetivamente desagradables como la ansiedad, la frustracin, el miedo, la ira, como factores participantes en la precipitacin de las crisis asmticas. En el presente trabajo se considera la importancia de un adecuado conocimiento de los fenmenos psicolgicos implicados en la vivencia del Asma Bronquial como son el manejo y la actitud frente a la crisis y al tratamiento mdico. Se enfatiza tambin la conveniencia de introducir intervenciones teraputicas de enfoque cognitivoconductual que aborden estos elementos. Los programas cognitivo-conductuales de Automanejo dirigidos al Asma Bronquial pueden mejorar la percepcin y conocimiento de la enfermedad, las conductas y actitudes asociadas, e inciden favorablemente en el curso clnico global de la misma. De esta forma cambian su comportamiento con el propio cuerpo, lo cual supone que, mediante esto y el manejo de sus cogniciones y emociones producirn tambin cambios en su comportamiento ante situaciones temidas: las crisis de asma y las situaciones ansigenas en general, posibles desencadenantes de las mismas. Los cambios en el comportamiento con el propio cuerpo deben de incluir los diversos aspectos de la conducta humana: . Perceptivos . Cognitivos . Emocionales . Motores Estos aspectos estn siendo estudiados por nuevos instrumentos de medicin, tratando de establecer la relacin del rasgo o perfil de ansiedad, con la emergencia de las crisis asmticas. Tanto sea la ansiedad producto de la percepcin de la inminencia de la crisis, como la correspondiente al perfil personal de respuesta a las distintas situaciones vitales, ella va siempre acompaada de reacciones somticas. Son muchas las reacciones somticas que presenta el organismo, pero las ms importantes son: -Las alteraciones en la circulacin.

-Los cambios respiratorios. -Las secreciones glandulares El encargado de regular los aspectos fisiolgicos de la ansiedad es el Sistema Nervioso. El Sistema Nervioso Autnomo acelera y desacelera los rganos a travs del simptico y para-simptico; pero debido a que la corteza cerebral ejerce una influencia inhibitoria sobre las reacciones fisiolgicas, es que algunas personas con entrenamiento en la relajacin psicofsica a travs de la respiracin conciente y el control de los procesos de pensamiento, logran dominar estas reacciones y manejar sus respuestas implementando eficaces estrategias de autocontrol. Marco terico y mtodo EL ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL . QUE ES LA PSICOTERAPIA DE TIPO COGNITIVO? De eficacia probada en algunos casos de depresin y originalmente desarrollada por Beck, se fundamenta en el supuesto de que las crisis de angustia, ya sean espontneas o asociadas a un estmulo externo, surgen de una interpretacin falsa y equivocada de tipo catastrfico de algunas sensaciones corporales que no son ms que respuestas ms o menos normales a la ansiedad. Por ejemplo, interpretar como un infarto inminente el aumento de la frecuencia del corazn por ejemplo en el ataque de pnico, o entender que ciertas dificultades respiratorias desembocarn sin duda en el ahogo o incluso la muerte por asfixia. Es decir, un estmulo corporal se asocia a un pensamiento (cognicin) de forma automtica, que puede adquirir la caracterstica de un monlogo interno de carcter involuntario y que desemboca ineludiblemente en un resultado catastrfico. Los estmulos externos -como pueden ser los espacios abiertos en la fobia, o los indicadores alergnicos en el caso del asma-, o los internos -como algunas sensaciones corporales, imgenes o pensamientos-, se perciben con aprensin y miedo. Esto hace que aumente el nivel de ansiedad y aparezcan nuevas sensaciones corporales, que se interpretan como la confirmacin e inminencia de la catstrofe, desencadenndose el ataque. Basndose en esta cadena de acontecimientos, se ensea al paciente a interrumpirla a travs de una serie de pasos que implican el reconocimiento de los pensamientos y sensaciones corporales que van asociados con el ataque, para posteriormente mostrarle, por ejemplo, cmo automticamente van asociados a la interpretacin catastrfica. Adems, se ensean tcnicas de control de la respiracin y de relajacin, que posibilitan el desarrollo de otro tipo de pensamientos, menos amenazantes y ms adecuados, como respuesta a los sntomas corporales. Normalmente la tcnica se inicia con la llamada "entrevista socrtica", donde se evita el asesoramiento directo, los consejos moralizantes o los juicios de valor. La entrevista de tipo directivo se centra en hechos reales y acontecimientos concretos, intentando delimitar y detallar lo ms posible el tipo de cogniciones (pensamientos) asociados a cada situacin amenazante. El objetivo posterior pasa por la reestructuracin cognitiva del paciente (reordenacin de su pensamiento). Identificando el pensamiento negativo asociado al suceso, puede entonces analizarse hasta qu punto ste es inadecuado o exagerado, descubriendo sus efectos negativos sobre conductas y sentimientos. Una vez conseguido esto, se anima al paciente a considerar otras hiptesis menos amenazantes para explicar los sntomas. . QUE ES UN TRATAMIENTO DE TIPO CONDUCTUAL? Descondicionamiento Los tratamientos conductistas o de modificacin de conducta presuponen que una determinada conducta puede entenderse como una respuesta condicionada a un estmulo. La base del tratamiento consistir entonces en

descondicionar algunas conductas del sujeto o bien condicionarle para el aprendizaje de otras formas de respuesta ms adecuadas. Estos tipos de tratamiento son muy directivos sin poner ningn nfasis sobre el mundo interno o historia de desarrollo personal del paciente. En el entrenamiento se utilizan distintos tipos de tcnicas, tiles tanto para prevenir la ansiedad por la inminencia del ataque, como para trabajar sobre el perfil de ansiedad bsica. Desde el marco cognitivo-conductual, se plantea la necesidad de contar con los instrumentos vlidos y fiables para su estudio y la evaluacin de la prctica clnica Sealamos la conveniencia de considerar y cuantificar los niveles de ansiedad en la evaluacin del paciente asmtico, por sus relevantes implicaciones, tanto en la condicin mdica, como en el estado psquico y social de estos pacientes. Aspectos psicolgicos del paciente asmtico LAS TEORIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES Estas teoras centran su atencin en determinar: a) los elementos que intervienen en el desencadenamiento de la enfermedad y de las crisis y b) la incidencia del sustrato psicolgico en la iniciacin y mantenimiento. Bajo esta ptica se aplica el concepto de condicionamiento clsico a partir de la hiptesis que inicialmente el miedo y sus expresin asmtica constituiran una respuesta incondicionada a un estmulo nocivo. As un estmulo neutro podra ir quedando condicionado y causando un estmulo emocional negativo (miedo) que quedara condicionado al estmulo neutro. Tambin utilizan el condicionamiento operante que plantea que el problema est en la conducta asmtica y los reforzamientos que siguen a sta, como puede ser la reduccin de la ansiedad por el incremento de la proteccin materna al aparecer las crisis. El ataque asmtico puede iniciarse luego de una reaccin alrgica a estmulos alrgenos; despus de una serie de repeticiones y /o asociaciones, estos estmulos neutros pueden llegar por s mismos a desencadenar las crisis asmticas. REACCIONES PSICOFISIOLOGICAS Las emociones acumuladas producen una constriccin de los bronquiolos a travs de la excitacin del sistema lmbico, el hipotlamo y el vago. La secrecin mucosa, el espasmo bronquial y la hipertona muscular respiratoria es una reaccin estereotipada frente a muy diferentes estmulos, que si bien se desencadena en principio por mecanismos alrgicos luego funciona como un reflejo condicionado. Por ejemplo, alguien sensible a la nafta, puede ver un auto en una pelcula y desencadenrsele la crisis. Por esto es importante para el xito teraputico tomar en cuenta los aspectos emocionales que se intrincan con los fisiolgicos. En la actualidad puede aceptarse una etiologa mltiple para el asma, descubrindose en la mayora de los casos factores infecciosos, inmunolgicos, alrgicos y psicolgicos en diversos grados. El progreso en el conocimiento delos procesos psicofisiopatolgicos involucrados en el asma bronquial, supone un reto en la actualidad. Desde el punto de vista clnico se requiere un enfoque psicosomtico e interdisciplinario, debindose considerar de forma adecuada el papel que juegan los eventos psicolgicos a la hora de abordar clnica y teraputicamente esta entidad nosolgica.

Adems, y siempre desde el marco cognitivo-conductual, se plantea la necesidad de contar con los instrumentos vlidos y fiables para su estudio y la evaluacin de la prctica clnica. Sealamos la conveniencia de considerar y cuantificar los niveles de ansiedad en la evaluacin del paciente asmtico, por sus relevantes implicaciones, tanto en la condicin mdica, como en el estado psquico y social de estos pacientes. PERSONALIDAD Y ENTORNO DEL NIO ASMTICO Psicologa infantil. Ambiente familiar. Conducta en la enfermedad Si bien no se puede definir una tipologa especfica como personalidad asmtica, algunas caractersticas aparecen como recurrentes: ansiedad, estado tensional elevado y alto grado de dependencia real y afectiva de sus padres, con el correlato de falta de confianza en s mismo. El grado de inteligencia, en general, es bueno; se infiere falta de afecto, pudiendo tener sta status de real o imaginaria. La madre es descripta como ansiosa, mostrando una conducta sobreprotectora. El padre suele ser inmaduro, con una actitud hiperprotectora hacia el hijo contrapuesta a una postura de padre ausente As, el ambiente hogareo es tenso, porque los padres se contraran; fundamentalmente se vive la tensin en los momentos de las crisis, cuando su propia inestabilidad emocional agrava la escalada de ansiedad y angustia del nio. En resumen, existe una mutua interaccin entre el asma y los factores sociofamiliares. La familia posee una influencia decisiva en el desarrollo y maduracin, as como en la adaptacin del asmtico. El asma, a su vez, incide de manera notable en la esfera familiar y constituye un importante reto al mantenimiento del equilibrio familiar, pudiendo amenazar los recursos de sta, moldeando los procesos reactivos y adaptativos a la misma. De igual modo, el asma puede tener consecuencias significativas sobre el desarrollo social del paciente. Es de considerar, entonces, el importante impacto de la enfermedad asmtica en la vida familiar y en la esfera social, afectando a las relaciones interpersonales del asmtico. Por otro lado, se estima la influencia de los atributos psicosociales en el curso evolutivo de la enfermedad. Se hace necesario un abordaje asistencial que arroje un beneficio, tanto para el propio paciente, como para su red socio-familiar, requirindose intervenciones cognitivo-conductuales apropiadas.

Psychological problems in turkish asthmatic children and their families N Akakayaa M Aydoganb A Hassanzadehb Y Camciogluc H okugrasc
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Professor of Pediatrics. Cerrahpaa Medical Faculty. Istanbul University, Turkey. Division of Infectious Disease. Clinical Immunology and Allergy. Department of Pediatrics. Cerrahpaa Medical Faculty. Istanbul University. Turkey. b General Pediatricians. Cerrahpaa Medical Faculty. Istanbul University. Turkey. Division of Infectious Disease. Clinical Immunology and Allergy. Department of Pediatrics. Cerrahpaa Medical Faculty. Istanbul University. Turkey. c Professor of Pediatrics. Cerrahpaa Medical Faculty. Istanbul University, Turkey. Division of Infectious Disease. Clinical Immunology and Allergy. Department of Pediatrics. Cerrahpaa Medical Faculty. Istanbul University. Turkey.

Antecedentes: El asma es un trastorno respiratorio crnico caracterizado por episodios recurrentes de dificultad para respirar. La enfermedad causa algunos problemas psicolgicos por la necesidad de hospitalizacin, el uso de medicacin a largo plazo y la limitacin de la vida social. Objetivo: El objetivo de este estudio era investigar la relacin entre la gravedad y la duracin del asma y los problemas psicolgicos en nios asmticos y la probabilidad de ansiedad de las madres. Mtodos: Se compar a 37 nios con asma leve, 55 con asma moderada y 8 con asma grave con 50 nios sanos. La gravedad del asma se evalu utilizando la clasificacin de Pearlman-Bierman. La adaptacin psicolgica se midi empleando la lista de comprobacin de comportamiento infantil de Achenback y la escala de Spielberger. Resultados: Se comprob que los factores emocionales y la dinmica familiar eran factores desencadenantes de las crisis de asma en el 16 % de los pacientes con asma leve, el 38 % de los enfermos con asma moderada y el 63 % de los pacientes con asma grave (p < 0,05). No hubo diferencias significativas en la puntuacin media de la ansiedad de la madre entre los grupos de gravedad de la enfermedad (p > 0,05). En los grupos con asma moderada y grave se observ que la puntuacin media de depresin era significativamente mayor que en el grupo con asma leve (p < 0,05). Se apreci que la duracin de la enfermedad no influa en la depresin y la ansiedad. Conclusin: La enfermedad afecta negativamente a los nios asmticos y a las madres. Palabras clave: Problemas psicolgicos. Nios con asma. Allergol Immunopathol %28Madr%29 2003; 31: 282 - 287 Desde el consultorio Diagnstico de Salud Familiar Palacios Rodrguez RG Ficha de identificacin Nombre de la familia: PM Domicilio: conocido Fecha de inicio del estudio: 05 de marzo de 2001 Fecha de presentacin del estudio: 30 de agosto de 2001
Integrantes de la familia

Nombre Edad Parentesco Escolaridad Ocupacin Estado civil Juan 32 padre vocacional empleado casado Silvia 30 madre secundaria hogar casada Gabriela 6 hija 1 primaria estudiante soltera Justificacin del estudio El asma bronquial es un padecimiento crnico de las vas respiratorias el cual tiene repercusiones en la dinmica familiar por ser incapacitante y requerir notorio apoyo emocional por parte de los miembros de la familia. El mdico familiar tiene una participacin primordial en este padecimiento, ya que adems de afectar el sistema respiratorio, repercute desde el punto de vista psicolgico en la paciente, impactando de manera trascendental a la dinmica de su familia. El hecho de seleccionar a esta familia se debi a que el asma bronquial requiere de un manejo integral multidisciplinario, ya que si bien es cierto que los factores extrnsecos juegan un papel importante en la presentacin del padecimiento, los emocionales que pueden llevar a la angustia -de los miembros de la familia- estn ntimamente relacionados con la presentacin aguda del asma. (1-7). Antecedentes de importancia Biolgicos. Heredo familiares. Juan (padre). Padre y madre muertos a los 63 y 64 aos respectivamente por complicaciones de Diabetes mellitus. Dos hermanos, uno

aparentemente sano y el otro con diagnstico reciente de Diabetes mellitus. Juan ocupa el tercer lugar por orden de nacimiento. Silvia (madre). Abuelo paterno muerto a los 76 aos por accidente automovilstico. Abuela paterna finada por enfermedad pulmonar obstructiva crnica a los 62 aos. Abuelo materno finado a los 63 aos por neumona. Abuela materna finada a los 56 aos por complicaciones relacionadas con hipertensin arterial sistemtica. Padre vivo de 67 aos, al cual se le realiz prostatectoma a los 63 aos por adenoma prosttico. Madre de 50 aos, la cual es portadora de obesidad exgena e hipertensin arterial de reciente diagnstico, cuyo manejo se ha realizado con base en medidas dietticas. Tiene tres hermanos, una hermana y dos varones, uno de los cuales tuvo antecedente de asma bronquial en la infancia resuelto a los 11 aos; los otros aparentemente sanos. Hija en aparente buen estado de salud. Patologa de importancia. Silvia padece asma bronquial desde los 27 aos, actualmente se encuentra controlada con ketotifeno; las crisis se presentan en los meses de invierno o ante factores tensionales, situacin que la obliga a manejo teraputico con base en prednisona, salbutamol aerosol y antihistamnicos. Su padecimiento fue diagnosticado en 1997, requiriendo entonces internamiento y manejo con penicilina, aminofilina intravenosa y oxgeno, posteriormente a su egreso fue tratada con salbutamol va oral. A los 28 aos fue valorada en el servicio de Alergologa del hospital de especialidades del centro mdico La Raza, imss, aplicndole vacuna sensibilizante por espacio de un ao. Actualmente ella ha asociado sus crisis, entre otros factores, con los emocionales que ocasionan angustia, situacin que le preocupa de manera sobresaliente y que no ha sido superada. Defunciones. No se ha presentado evento reciente que repercuta en la dinmica familiar. Psicosociales. Historia de la familia. Fase de noviazgo. Silvia y Juan se conocieron cuando tenan 21 y 22 aos respectivamente, duraron tres aos de novios. Dentro de sus aspiraciones primordiales fue la de poseer automvil, casa propia, tener como mnimo dos hijos y brindarles buenas escuelas y cuidados. Como pareja sus expectativas fueron ayuda, cooperacin, cario y responsabilidad en ambos. Como parte importante en sus convenios tuvieron relaciones sexuales prematrimoniales, ya que s exista compatibilidad estableceran su unin permanente. Fase de matrimonio. Posterior a sus tres aos de noviazgo deciden unirse por el civil y por la iglesia en 1992, con total acuerdo de ambas familias. Los primeros seis meses, por las actividades laborales de Juan y porque no tardaban en entregarle una casa de inters social, vivieron con la familia de Silvia, posteriormente se cambiaron a su casa la cual se sigue pagando con descuentos nominales del esposo. Ella se dedica al hogar y l representa un pilar importante en la economa. Juan realiz estudios tcnicos de computacin. Desde hace siete aos se encuentra laborando en el departamento de ventas. Una de las grandes preocupaciones de Silvia es que Juan llega muy tarde despus de su horario de salida, argumentando tratar asuntos relacionados con su empresa. Los valores familiares incluyen respeto, cooperacin, ser ordenados, responsables, buscar la manera de ser disciplinados, y sobre todo ser sinceros. Dentro de sus reglas se incluyen el orden, responsabilidad, cooperacin, mantener la higiene personal, evitar lenguaje inadecuado y ser puntuales. Estas expectativas han sido cumplidas parcialmente. Fase de expansin. Gabriela nace el 16 de agosto de 1994; el embarazo fue planeado, naci por parto normal, respir y llor al nacer, pes 2 950 kg. y fue atendida en el hospital de Ginecoobstetricia 3-a del imss, registrndose inmediatamente al egreso del hospital. Fase de dispersin. Gabriela estudia actualmente la primaria, acude a colegio particular, lleva buenas calificaciones y es una alumna inteligente, su comportamiento es normal. Crisis familiares. No ha habido un manejo adecuado del estrs normativo, sin embargo la consolidacin como pareja es parcial. La presencia de crisis asmtica secundaria, por angustia de los frecuentes retardos por la noche a su casa de Juan no han sido

adecuadamente superados por Silvia, motivo por el cual se hace necesaria la terapia individual y de pareja.1,2,5,7,8 Tipologa familiar 1 Con base en su estructura: nuclear Con base en su desarrollo: moderna Con base en su demografa: urbana Con base en su ocupacin: tcnico medio o medio superior Etapa actual del ciclo vital familiar. Se encuentra en fase de dispersin ya que la primognita asiste a la escuela primaria 1. mbito social. Ingreso familiar y distribucin. El esposo percibe $7 000.00 mensuales, cubriendo alimentacin, gastos personales y escolares, ropa familiar y diversiones. Vivienda. Habitan en casa habitacin dplex planta baja, con hipoteca por parte de infonavit. Cuenta con dos recmaras, sala, comedor, cocina y bao, as como un pequeo lugar que sirve para tender la ropa. En una recmara duerme la pareja y en la otra la hija. Las paredes y techo son de concreto, piso de loseta, cuentan con una buena iluminacin y ventilacin. Presentan todos los servicios intradomiciliarios y pblicos. El camin almacenador de basura pasa tres veces por semana. Situacin actual de la familia Estructura familiar

Alimentacin. Realizan tres alimentos al da. La ingesta de carne es de tres veces por semana e incluyen verduras. El huevo dos veces por semana y leche diariamente. Consumen agua (electropura), Silvia prepara los alimentos higinicamente. Recreacin individual y conjunta. Acuden cada domingo con la familia de Silvia. Silvia junto con Gabriela gustan de ver la televisin, sobre todo las telenovelas, a Juan le gusta escuchar msica y tocar guitarra. Adicciones. Juan inicialmente fumaba diario una cajetilla, actualmente ha reducido su consumo y slo fuma en reas ventiladas, esto por el padecimiento de Silvia. Tiene alcoholismo social que ha llegado a la embriaguez ocasional, y que va ntimamente relacionado con sus actividades laborales. Silvia no tiene adicciones. Utilizacin de servicios de salud y sociales. La familia cuenta con servicio mdico proporcionado por el imss. Lo utilizan frecuentemente por el padecimiento crnico de Silvia.

Participacin comunitaria. No participan en grupos comunitarios y ocasionalmente acuden a la iglesia. mbito laboral. Al terminar la vocacional Juan ingres al actual empleo con categora de gerente de ventas en una empresa privada denominada intersistemas computacionales . mbito biolgico. Enfermedades agudas y crnicas actuales. La principal enfermedad que afecta a Silvia es el asma bronquial, sin embargo se han asociado las crisis a factores emocionales y climticos. Las crisis asmticas se presentan con frecuencia, cuatro por ao. Se encuentra en control con salbutamol tabletas, ingiere una cada ocho horas, adems se le indic que en los inicios de las crisis tome prednisona de 5 mg cada ocho horas, e ir suspendiendo paulatinamente para evitar efectos secundarios indeseables. Adems se le ha indicado evitar el polvo casero, no tener animales, realizar el cambio frecuente de sbanas y cobijas, evitar el peluche y sobre todo factores de tipo tensional o emocional. Este ltimo factor no ha sido manejado, y sobre todo ha sido poco estudiado en su caso. En el resto de los integrantes de la familia se detectaron padecimientos leves de las vas respiratorias que han ameritado empleo de antihistamnicos, ingesta de lquidos y reposo. Actividades mdico preventivas realizadas por la familia. En el campo de la planificacin familiar se ha optado por utilizar el dispositivo intrauterino, ya que han pensado en tener otro hijo, la decisin fue compartida. En cuanto a inmunizaciones sus esquemas son completos, han acudido a Odontologa preventiva, Silvia se ha realizado doc y docma, y en ambos deteccin de diabetes con cinta reactiva, as mismo deteccin de hipertensin arterial la cual ha sido negativa. No hay un rgimen de ejercicio fsico, pero Silvia desea iniciar actividad aerbica. En el aspecto diettico han llevado orientacin en funcin a los antecedentes heredo familiares de diabetes e hipertensin arterial. mbito psicolgico. Funciones familiares bsicas. Los roles de cada miembro de la familia se cumplen, sin embargo los lmites son rgidos. En el subsistema conyugal se encuentran conflictos que tienden a ser frecuentes. En cuanto a la comunicacin, sta no se da apropiadamente ya que se dan por sobreentendidos algunos hechos sin establecer adecuados canales que alteran el sentido real de la explicitacin de los diversos problemas. Los factores emocionales de Silvia son un obstculo para establecer una buena comunicacin, situacin relacionada con las actividades que desempea Juan. Ambos han tratado de no incluir en los problemas de pareja a su hija, evitando discutir en presencia de ella. La normatizacin tiende a ser rgida, Juan representa la autoridad y es el lder de la familia. Gabriela tiende a tener un mayor apego al padre, el cual cumple con frecuencia sus deseos. Los roles son poco rotativos. Juan como lder tiende a establecer la directriz de la familia, para la asuncin del rol Silvia refiere a la somatizacin, adems de asumir el rol de portavoz. Socializacin. Se establecen las normas sociales y culturales. Cuidado. Las necesidades fsicas son satisfechas. Afecto. Se cubren parcialmente. Reproduccin. Control natal y educacin sexual. Estatus. Se establece la socializacin, los derechos y obligaciones se cumplen satisfactoriamente. Crisis familiares actuales. La actitud de Juan ha ocasionado que se presente angustia como un mecanismo de defensa. El acercamiento y atencin que Silvia desea se refleja en el desencadenamiento de crisis asmticas. Estudio de interaccin familiar La familia est vinculada con normas rgidas y estereotipadas, en las cuales la comunicacin es desfavorable existiendo factores emocionales secundarios que para Silvia tienden a ser detonadores de las crisis asmticas. Se detecta una autoestima baja por parte de Silvia. Juan ha estado dispuesto a cooperar con la problemtica detectada. La instrumentacin llevada a cabo es por psicoterapia breve. Al externar y explicitar la

problemtica se ha llegado a travs de tres sesiones bien conducidas a esclarecer sta y sobre todo que ambos han cooperado voluntaria y satisfactoriamente. Aunque ha sido difcil lograr establecer contacto con Juan, este se ha logrado y tiende a ser benfico para la relacin. Los resultados obtenidos son alentadores, Silvia ha podido entender el comportamiento de su esposo, logrando con esta tcnica (psicoterapia breve) restablecer el funcionamiento familiar.2,4-8,10,13 Identificacin y jerarquizacin conjunta de problemas A nivel individual. En Silvia el asma bronquial, as como el cuadro de angustia desencadenante del mismo. A nivel familiar. Se detecta disfuncin familiar por manejo inadecuado de estrs y roles poco rotativos. A nivel conyugal. Poca comunicacin, escasa cohesin y problemas para explicitar sentimientos.14 Explicitacin de factores de riesgo individuales y familiares El asma bronquial padecimiento crnico, se encuentra controlado, sin embargo la inadecuada comunicacin familiar, el estrs normativo y la angustia se deben a factores relacionados con la actividad laboral de Juan que deben ser entendidas por Silvia, sin perder de vista que Juan ha querido participar voluntariamente para la resolucin de la problemtica detectada. Es indudable que existen factores de riesgo importantes para ambos, para el desarrollo de enfermedades crnico degenerativas adems del asma, situacin que se ha puesto de manifiesto para reafirmar y restablecer medidas mdico preventivas asociadas, las cuales son de importancia.15 Plan de manejo conjunto enfatizando la educacin y la prevencin La explicitacin de la problemtica ha sido adecuadamente entendida por ambos ya que desean su propio bienestar y el de la familia. Como complemento a la psicoterapia breve, que sin lugar a dudas ha permitido el esclarecimiento y determinacin del factor principal desencadenante de la patologa clnica (asma bronquial) se le indica a la pareja que a travs de su mdico familiar sean canalizados con el psiclogo con la finalidad de obtener mejores resultados. Aunque se logr la comunicacin con Juan, se hizo nfasis en modificar su estilo de vida, reduccin de alcoholismo social, tabaquismo, estrs, y establecer un plan de ejercicio ya que tiene factores de riesgo indeseables para su salud.11,12,13,16 Evolucin y seguimiento Su padecimiento crnico est controlado; ha sido explcitamente resaltado el cuadro de angustia que se presentaba por llegar tan tarde a su domicilio, la cual funcionaba como detonante de las crisis asmticas. Se tuvieron tres sesiones, que fueron satisfactorias, las dos primeras con Silvia y la restante con ambos, logrndose espaciar en un lapso de seis meses las crisis. Es importante, que la visita posterior al psiclogo redundar en mejores resultados, tanto individuales, como en la dinmica familiar. 11,12,13 Pronstico El pronstico individual es bueno, ya que los resultados a corto plazo han sido alentadores. El pronstico familiar por lo consiguiente es satisfactorio ya que se ha llegado a un acuerdo y la psicoterapia breve ha logrado buenos resultados, estamos en espera del apoyo del psiclogo para superar an ms la autoestima. En el aspecto del asma bronquial, la terapia preventiva ha sido adecuada y sobre todo que ha disminuido la ingesta crnica de medicamentos. Comentarios Es indudable que los factores emocionales, entre otros, pueden desencadenar crisis asmtica. Sabemos que el asma bronquial es una enfermedad crnica, y que su etiologa es multifactorial. Es una enfermedad tratable y controlable, y en nios, dependiendo de los factores principalmente infecciosos, puede ser curable.

El hecho de enfrentarse nuevamente al abordaje integral familiar me ha permitido a travs de la instrumentacin idnea, identificar y sobre todo manejar un elemento primordial que es el psicolgico. La psicoterapia breve -y con sinceridad- retomada como un componente integral del manejo, ha permitido a esta pareja tomar el dinamismo funcional familiar. Afortunadamente se establecieron buenas relaciones con la familia que ha facilitado la comunicacin y romper con barreras que interferan en la buena relacin familiar. Es innegable que el manejo de medicamentos ha permitido un buen control del padecimiento aunado a la psicoterapia breve. Sin embargo esperamos que con el beneficio del psiclogo los resultados sean an ms satisfactorios. Historia clnica individual Interrogatorio directo Nombre: Silvia Edad: 30 aos Domicilio: conocido Lugar de nacimiento: Mxico, D.F. Fecha de nacimiento: 6 de junio de 1970 Estado civil: casada Escolaridad: secundaria completa Ocupacin: hogar Antecedentes heredo-familiares. Abuelo paterno muerto a los 76 aos por accidente. Abuela paterna falleci a los 62 aos por EPOC. Abuelo materno muerto a los 63 aos por neumona. Abuela materna fallece a los 56 aos por complicaciones relacionadas con hipertensin arterial sistemtica. Padre de 67 aos con prostatectomia a los 63 aos. Madre de 50 aos, obesidad exgena e hipertensin arterial de reciente diagnstico. Actualmente tres hermanos en aparente buen estado de salud. Uno de ellos padeci en la infancia asma bronquial, la cual se resolvi en la adolescencia (Mario de 23 aos). Hija en aparente buen estado de salud. Antecedentes personales no patolgicos. Casa habitacin. Buena iluminacin, ventilacin adecuada, cuenta con todos los servicios intradomiciliarios y pblicos. Hbitos higinicos. Bao diario con cambio de ropa interior, lavado dental al levantarse y despus de ingerir alimentos aunque ocasionalmente olvidan de realizar este ltimo, lavado de manos antes de ingerir alimentos y despus de ir al bao. Hbitos alimenticios. Realiza tres comidas al da, aparentemente balanceadas y equilibradas, suficientes en cantidad y calidad, refiere mayor consumo de verduras y frutas. Inmunizaciones: completas Toxicomanias: negadas. Antecedentes personales patolgicos: padeci enfermedades exantemticas de la infancia excepto sarampin, asma bronquial. Antecedentes gineco-obsttricos. Menarca a los 11 aos, ritmo 30 x 3, IVSA: 21 aos, una pareja sexual, gesta: I, abortos: I, cesrea: 0, control actual con DIU posparto. Padecimiento actual: acudi a servicio mdico para control de asma bronquial el cual padece desde los 27 aos. Interrogatorio por aparatos y sistemas Aparato respiratorio: asma bronquial Sistema nervioso: angustia Resto de aparatos y sistemas: sin datos anormales que comentar Datos generales de la exploracin fsica Somatometra: estatura 1.50 m. Peso: 52 kg. Signos vitales: pulso: 75x. Frecuencia respiratoria: 18x. Frecuencia cardiaca: 75x. Temperatura: 36.5C. T.A: 100/70. Inspeccin general. Femenino, consciente, tranquila, orientada en las tres esferas, coopera adecuadamente en la historia clnica y su lenguaje es coherente. Exploracin fsica: cabeza y cuello sin alteraciones.

Trax: forma y volumen normal, campos pulmonares limpios y ventilados, frecuencia respiratoria y cardaca normal, glndulas mamarias sin alteraciones. Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no vceromegalias. Genitales: vulva y vagina normal, cervix anterior, tero en anteversin a la exploracin armada con espejo vaginal, cervix normal, gua de DIU visible, no secreciones. Extremidades: normales. Diagnstico Asma bronquial y ansiedad Tratamiento Asma bronquial: preventivo Ketotifeno. En caso necesario salbutamol aerosol y prednisona. Ansiedad: psicoterapia breve, se enva a Psicologa. Pronstico Asma bronquial: favorable el control con espaciamiento de crisis de asma. Ansiedad: favorable con psicoterapia breve y Psicologa. Bibliografa 1. Irigoyen CA. Diagnstico Familiar. 5 Edicin. Medicina Familiar Mexicana. Mxico. 1996; 43-63. 2. Cerda A. Abordaje integral de la Salud Familiar (aisfa). Un mtodo para la prctica de la Medicina Familiar. Rev. Mex. Med. Fam. 1991; 3(5-9): 145-172. 3. Gmez FJ. Los estudios de la salud familiar y la prctica Mdica Familiar. Boletn Atencin Familiar, Facultad de Medicina, unam, Mxico. 2000; 7(4):1-2. 4. Gmez FJ. Diagnstico de salud familiar. En: Irigoyen CA, Gmez FL. (eds). Fundamentos de Medicina Familiar. 5 Edicin. Medicina Familiar Mexicana. Mxico. 1998; 101-140. 5. Hennen BK. Problemas comunes en salud. Ansiedad. En: Shires BD, Hennen BK. Medicina Familiar gua prctica. 1 Edicin. Mc Graw Hill. Mxico. 1980; 106-115. 6. Hennen BK. Problemas comunes en salud. Sibilancias. En: Shires BD, Hennen BK. Medicina Familiar. Gua prctica. 1 Edicin. Mc Graw Hill. Mxico. 1980; 164-173. 7. Hennen BK. La familia y el estrs. Medicina Familiar. Gua prctica. 1 Edicin. Mc Graw Hill. Mxico. 1980; 23-27. 8. Ifac. Primer simposium sobre dinmica y psicoterapia de la familia. 1 Edicin. Instituto de la Familia a.c. Mxico. 1981. 9. Gmez FJ et al. Anlisis comparativo de seis recomendaciones internacionales para el diseo de genogramas. Arch Med Fam. 1999; 1(1): 13-20. 10. Chavz V, Velazco R. Disfunciones familiares del sistema conyugal. Criterios para su evaluacin. Rev Med imss. 1994; 32(1): 39-43. 11. Kesselman H. Psicoterapia breve. Espaa. 2 Edicin. Fundamentos. 1979. 12. Ackerman M. Diagnstico y tratamiento de las relaciones familiares. Psicodinamsmos de la vida familiar. Buenos Aires. Horm. 1982. 13. Wolff W. Introduccin a la psicopatologa. Fondo de Cultura Econmica. Mxico. 1982. 14. Saultz. JW. La atencin centrada en la familia. Medicina Familiar. 3 Edicin.Principios y prctica. Doyma. Barcelona. 1991; 31-7. 15. Miller lW. Modelos de salud, enfermedad y atencin sanitara. En: Taylor RB. Medicina Familiar. Principios y prctica. 3 Edicin. Doyma. Barcelona. 1991; 38-45. 16. Shires BD. Toma de decisiones del mdico familiar. En Shires BD, Hennen BK. Medicina Familiar. Gua prctica. 1 Edicin. Mc Graw Hill. Mxico. 1980; 43-50. Mdico especialista en Medicina Familiar. umf 77 San Agustn. Mxico, Oriente, imss Author Brazil, Kevin PhD; Krueger, Paul PhD

Institution From the St. Joseph's Health Care System Research Network, Hamilton, Ontario, Canada, and Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, Faculty of Health Sciences, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada Title Patterns of Family Adaptation to Childhood Asthma.[Article] Source Journal of Pediatric Nursing. 17(3):167-173, June 2002. Local Message 3DF-00-PE Abstract This study examined patterns in adaptation among parents with a child who had moderate to severe persistent asthma. Specifically, we were interested in examining the differences in adaptation between mothers and fathers in which it was hypothesized that gender effects would be obtained in patterns of coping. Eighty-four parents participated in the study, representing 37 intact families in which both parents were present and 13 singleparent families. Within intact families, mothers exhibited greater efforts than fathers in coping patterns including strategies to acquire social support outside the family, enhance self-worth, and decrease psychological tensions. When compared to mothers in single-parent families, mothers within intact families had a greater tendency to use coping patterns related to family integration and cooperation. Such findings demonstrate a need for additional support for mothers in their role in caring for the chronically ill child. The implications of these findings for clinical practice are discussed. Copyright 2002, Elsevier Science (USA). All rights reserved.