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ANEMIA MEGALOBLSTICA

La anemia megaloblstica es un tipo de anemia en donde existe una disminucin de la sntesis del ADN con detencin de la maduracin que compromete las tres lneas celulares de la mdula sea (glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas). Las causas que la producen son numerosas, pero aproximadamente el 95% de los casos es consecuencia de una deficiencia de vitamina B 12 y/o de cido flico. Las manifestaciones clnicas y hematolgicas son similares en ambos casos, pero las manifestaciones neurolgicas se presentan slo en los casos de deficiencia de vitamina B12. El tratamiento est ligado a la causa que la produce. ETIOLOGA Es multifactorial; cualquier falla que se produzca, desde el aporte exgeno de los alimentos, su absorcin, metabolizacin a su utilizacin a nivel celular, ser un potencial para que haya una deficiencia. Las causas ms importantes se pueden agrupar en cuatro grandes grupos: A. Ingesta inadecuada B. Defectos de su absorcin C. Incremento de los requerimientos D. Uso de frmacos A. Ingesta inadecuada de cobalamina: en vegetarianos estrictos y en alcoholismo crnico, es poco frecuente, ya que las restricciones dietticas tienen que ser de muchos aos, debido a la relacin que existe entre las reservas corporales y los requerimientos diarios que es aproximadamente 2 g. Ingesta inadecuada de folatos: es muy frecuente esta causa debido a que los depsitos corporales de folatos son relativamente escasos y su carencia puede aparecer bruscamente. Otras causas pueden ser: lactancia materna en madres vegetarianas, alcoholismo crnico que produce una disminucin rpida de los folatos sricos. B. Mala absorcin de cobalamina: por disminucin del factor intrnseco por atrofia de la mucosa gstrica o por destruccin autoinmune de las clulas parietales que lleva a la anemia perniciosa, reseccin del leon o enfermedades de ste, estrechamiento, divertculos, asas ciegas o interrupcin de la motilidad, insuficiencia pancretica. Mala absorcin de folatos: enfermedad celaca, enteritis regional, esclerodermia, amiloidosis, enfermedad de Whipple y lesiones diverticulares del intestino delgado. C. Incremento de los requerimientos: en el embarazo se produce un aumento de las necesidades de folatos de 5 a 10 veces y es una de las causas ms frecuentes de anemia durante la gestacin, prematuridad, infancia y lactancia. D. Uso de frmacos: omeprazol, metformina, anticidos, cido amino saliclico, colchicina, neomicina, difenilhidantona, barbitricos, anticonceptivos orales, sulfasalacina, colestiramina. Uso de frmacos: antagonistas del cido flico: metotrexate, pirimetamina, pentamidina, trimetroprim, triamtirene.

SINTOMATOLOGA Los sntomas especficos de anemia megaloblstica son piel seca y amarillenta, ictericia leve, glositis atrfica caracterizada por prdida de las papilas gustativas y aumento de la sensibilidad dolorosa, ulceraciones, alteraciones de la percepcin del gusto, y es usual encontrar cuadros de diarrea y dispepsia. Adems, como ya se mencion anteriormente, la anemia megaloblstica debida a deficiencias de cobalamina presenta manifestaciones neurolgicas y psiquiatritas como parestesias, disminucin de la sensibilidad superficial y profunda, deambulacin inestable, incoordinacin, signo de Romberg positivo, prdida de la fuerza muscular, hiperreflexia, espasticidad, clonus y signo de Babinsky bilateral, irritabilidad, olvidos, demencia y psicosis franca. Son frecuentes las manifestaciones psiquitricas como depresin, mana, psicosis paranoidea, alucinaciones visuales y auditivas. La trada clsica de palidez flavnica, glositis y parestesias es la forma ms habitual, aunque no constante, de presentacin. DIAGNSTICO Como primera medida se debe determinar si la anemia es megalobstica, luego se debe definir si es por dficit de folato o de cobalamina, y posteriormente investigar la causa subyacente. Se sospecha en base a los hallazgos clnicos-semiolgicos asociados o no con alteraciones del hemograma. Hemograma: En la serie roja: - Generalmente la hemoglobina corpuscular media est elevada. En la serie blanca: - Leucopenia en casos severos - Un signo precoz de megaloblastosis carencial es la hipersegmentacin de los Neutrfilos. - Recuento de plaquetas: no suele alterarse pero puede haber . trombocitopenia severa. El aspirado de mdula sea: es hipercelular, con aumento relativo de los precursores eritroides, ncleos de aspecto inmaduro y citoplasma hemoglobinizado. Los precursores granulocticos de gran tamao (metamielocitos gigantes) as como megacariocitos. Bioqumica: La determinacin de cobalamina en suero debe ser menor de 200 pg/ml, valor que debe demostrarse en al menos dos determinaciones separadas (Normal: 150- 900 pg/ml). Los niveles de cido flico en sangre deben ser inferiores a 4 ng/ml. Algunos autores recomiendan la determinacin de folato eritocitario debido a que es ms especfico ya que no se encuentra influenciado por la dieta, sin embargo la tcnica es engorrosa y no suele estar disponible. TRATAMIENTO Est ntimamente ligado a la causa. Los objetivos del tratamiento de la deficiencia de vitamina B12 son: corregir la anemia y los trastornos epiteliales, reducir los trastornos neurolgicos o prevenir su aparicin y normalizar los depsitos csticos de cobalamina. En el dficit de folato los aspectos fundamentales de la teraputica se basan en corregir la deficiencia y la replecin de los depsitos as como el tratamiento de la enfermedad o situacin causal. Antes de iniciarse el tratamiento con folatos debe asegurarse que no haya deficiencia de vitamina B12, ya que en estos casos el tratamiento puede conducir a un empeoramiento de las manifestaciones neurolgicas, por lo que es imprescindible la administracin conjunta con vitamina B12.