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10-06-2013

Historia clnica
Cardiologa

JEAN PIERRE CARRIN ARCELA 100136-B

HISTORIA CLINICA
I. ECTOSCOPIA: 1. Estado aparente: No aparenta estado de gravedad 2. Edad aparente : 40 aos 3. Signo destacado: No presenta ningn signo destacado II. 1. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. 2. ANAMNESIS: Tipo de anamnesis: Directa Tipo de informacin: Confiable FILIACIN Nombre: Heber Serqun Picn Fecha de Nacimiento: 18-03-1970 Edad: 43 aos Sexo: Masculino Raza: Mestiza Religin: Catlica Estado civil: Casado Ocupacin: Mototaxista Lugar de nacimiento: Ferreafe Procedencia: Chiclayo Fecha de ingreso: 23/05/2013 Fecha de realizacin de HC: 28/05/2013 Direccin: Calle El Ayllu 434- La Victoria Persona responsable: Esposa

ENFERMEDAD ACTUAL A. Motivo de consulta: Ingres por consultorio externo para qu me realicen exmenes y pueda operarme B. Tiempo de enfermedad: 5 aos C. Forma de inicio: Insidioso D. Curso de enfermedad: Progresivo E. Sntomas principales: 1 Disnea 2 Mareo

f.

Descripcin cronolgica y evolucin:

Paciente varn de 43 aos de edad (sin ninguna comorbilidad) refiere presentar desde hace 5 aos mareos vespertinos (prdromo: zumbido a predominio del odo izquierdo) seguidos de inestabilidad y cadas. Tras reincorporarse se asociaban nuseas, y sensacin de debilidad muscular generalizada al da siguiente. Este cuadro clnico se presentaba 1 vez cada 3-4 meses. Hace 3 aos, paciente presentar dificultad para realizar ejercicio fsico intenso (jugar partido), refiere que se cansaba ms rpido le faltaba el aire. En el mes de junio del 2012 presenta un mareo que lo deja inconsciente por lo que es internado y recibe tratamiento: warfarina, espirone, atenolol, propanolol, supracalm. Este tratamiento se descontinua luego de dos meses ya que el paciente presenta mejora. Sin embargo luego de 6 meses su cuadro clnico se reagudiza nuevamente por lo que ingresa esta vez a una clnica siendo diagnosticado con estenosis mitral recibiendo como tratamiento: Espirone (10mg) y propanolol (1/2tab en la maana y media tableta en la noche). Tratamiento que cumpli da a da. Este ao los mareos vespertinos se presentan con mayor frecuencia (cada 15 das) pero con menor intensidad. Ingresa por consultorio externo el 23/05, es evaluado e internado para realizar los exmenes necesarios y analizar la teraputica a seguir. g. 3. Funciones biolgicas Apetito: Come sus 3 comidas al da Sed: Conservada (1litro al da aprox.) Sueo: Conservado Miccin: Conservada (2-3 veces por da) Defecacin: 1 vez al da ANTECEDENTES. A. PERSONALES GENERALES

Residencia anterior: Ferreafe ( hasta la edad de 20 aos) Aspecto Socioeconmico 1. 2. 3. Grado de instruccin: Secundaria completa Ocupaciones: Mototaxista Vivienda: material noble, con servicio de agua , luz y desage 4. Vestimenta: Con adecuada higiene 5. Alimentacin: Restriccin de alcohol y grasas. Dieta sana 6. Hbitos nocivos: Ninguno

FISIOLOGICOS Desarrollo fsico o Prenatales : Parto eutcico o Natales: Parto a trmino o Post-Natales: Normales, acorde con su edad PATOLOGICOS Enfermedades eruptivas: No refiere Inmunizaciones: Refiere haber completado el plan durante su niez Enfermedades anteriores: Apendicitis a los 18 aos Enfermedades actuales: Estenosis mitral Medicacin habitual: Espirone y propanolol Enfermedades venreas: No refiere Transfusiones sanguneas: Ninguna Intervenciones quirrgicas: Apendicectoma a los 18 aos Hospitalizaciones previas: 1 En el mes de junio del 2012 por presentar cuadro clnico de su enfermedad 2 En el mes de diciembre del 2012 por presentar el mismo cuadro clnico de su enfermedad Alergias: ninguna

FAMILIARES Padre: Aparentemente sano Madre: Hipertensa EXAMEN FISICO: EXAMEN GENERAL A) CONTROL DE SIGNOS VITALES PA: 110/70 FC: 65 FR: 20 resp./min T: 37.5 C Pulso: 65 B) APRECIACIN GENERAL: Estado General: Buen estado general Facies: Expresivo, atento Tipo Constitucional: Mesomorfo Actitud: De cubito dorsal activo Estado nutricional: Regular estado nutricional Estado de Hidratacin: Regular estado de hidratacin Estado de Conciencia: Despierto, orientado en tiempo, espacio y persona Grado de colaboracin: Colaborador C) PIEL Y FANERAS: PIEL: Lisa UAS: o COLOR: blancas o FORMA: Ovaladas o CONSISTENCIA: firme, dura o ESTRAS: estras longitudinales y transversales

D) T.C.S.C: No hay presencia de edemas E) SISTEMA LINFATICO: Ausencia de adenopatas F) LOCOMOTOR: No atrofias, No debilidad muscular, no limitacin funcional, no anormalidades anatmicas EXAMEN REGIONAL

a) Cabeza:
Crneo: Normocfalo, simtrico, sin depresiones, sin dolor a la palpacin Macizo facial: Frente: Piel simtrica y tono muscular conservado Ojos: Redondos y simtricos - Los prpados son simtricos, no edema, capacidad de oclusin y apertura completa de los prpados. - Conjuntivas semi-rosadas - Crnea y cristalino: Transparente. Presencia del reflejo corneal y del reflejo de acomodacin. - Pupilas: Simtricas, isocricas y de forma redondeada, fotorreactivas, y presencia de los reflejos fotomotor directo y consensuado. Nariz: Simtrica, sin aleteo nasal. - Las fosas nasales se encuentran permeables y la olfacin est conservada. - No dolor a la digitopresin de los senos paranasales: Frontales y maxilares implantacin, simtricos - Ganglios linfticos pre y retroauriculares no estn hipertrofiados y no son dolorosos a la palpacin. Boca: Labios de contextura delgada, que no presentan edema ni lesiones ni una coloracin violcea. b) Cuello: Trquea en posicin central, no hay presencia de adenopatas ni cicatrices; la tiroides no est aumentada de tamao y no hay ingurgitacin yugular en una posicin de 90. Odos: Pabellones auriculares de adecuada

c) Trax:
Sistema Respiratorio (Trax y Pulmones): Inspeccin: Trax simtrico sin abovedamientos, con amplitud conservada, ritmo respiratorio (I/E: 2/3) Palpacin: Elasticidad y expansin torcicas conservadas, vibraciones vocales conservadas en todos los campos pulmonares. Percusin: Sonoridad conservada en todos los campos pulmonares. Auscultacin: Murmullo vesicular audible en todos los campos pulmonares; ausencia de crepitos. Sistema Cardiovascular: Inspeccin: No choque de punta, no ingurgitacin yugular Palpacin: Pulsos perifricos rtmicos con amplitud conservada, No frmitos, no choque de punta palpable. Matidez: Aumentada hacia el lado izquierdo Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, (Intensidad II/IV) con refuerzo presistlico. soplo diastlico en foco mitral

d) Abdomen
Inspeccin: Abdomen simtrico y globuloso, presencia de hernia umbilical Palpacin: Abdomen blando y depresible no doloroso a la palpacin superficial y profunda. Percusin: Matidez del hgado conservada, timpnico en los dems cuadrantes abdominales Auscultacin: Ruidos hidroareos conservados, no soplos.

e) Sistema Genitourinario:
Inspeccin: Puo percusin lumbar: Negativo

Puntos ureterales superior y medio: Negativos

f) Neurolgico:
Estado de conciencia: Despierto y orientado en tiempo, espacio y persona Facies: Consciente, despierto Estado Anmico: Buen estado anmico Actitud: Cubito dorsal activo Coordinacin: Prueba ndice-nariz: normal

Funcin motora: Fuerza Muscular: Conservada Movimientos activos: Conservados Movimientos pasivos: Conservados Tono muscular: Conservado Movimientos involuntarios: Ausentes

Reflejos: Reflejos Osteotendnosos: Conservados Reflejos Superficiales: Conservados

Sensibilidad: Sensibilidad Superficial: Conservada Sensibilidad Profunda: Conservada Sensibilidad Discriminativa: Conservada

Signos menngeos: Signos menngeos negativos. Pares craneales: I par Craneal: Olfacin conservada II par Craneal: Agudeza visual conservada, fondo de ojo no evaluado

III - IV - VI pares Craneales: Motilidad ocular extrnseca e intrnseca conservadas, fotorreactivas. V par Craneal: La sensibilidad facial est conservada, el reflejo corneal y reflejo maseterino presentes. VII par Craneal: Simetra facial, tonicidad conservada de los msculos faciales. VIII par Craneal: Rama coclear y vestibular conservada IX par craneal: vula en posicin central, paladar blando mvil. X par craneal: No presenta problemas para la deglucin o la fonacin XI par Craneal: Fuerza muscular del trapecio y del esternocleidomastoideo conservado XII par Craneal: Lengua mvil, ausencia de atrofia y fasciculaciones Reflejo pupilar conservado, pupilas isocricas y

LISTA DE PROBLEMAS
1. Disnea moderada 2. Mareos. 3. Nuseas 4. Vmitos

DIAGNSTICO SINDRMICO
1. Sndrome disneico 2. Sndrome vertiginoso

DIAGNSTICO ETIOLGICO
1. Estenosis mitral

TRATAMIENTO
1. Reposo 2. Realizar EKG, Ecocardiograma transtracico, radiografa de trax 3. Propanolol: 20mg c/12horas 4. Diurtico de asa (Furosemida): 40mg/da por la mana 5. Con los resultados evaluar si se realiza reemplazo quirrgico de la vlvula o la valvuloplasta percutnea con baln.