PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE ESCUELA DE MEDICINA

OTORRINOLARINGOLOGIA

Patologa de la Laringe
DR. DAVID JOFR PAVEZ I. GENERALIDADES ANATOMA La laringe es un rgano impar, constituido por una estructura fundamental cartilaginosa, que le sirve de esqueleto. Est mantenida en su posicin por los msculos extrnsecos e intrnsecos, y cubierta en su lumen por una membrana mucosa con repliegues caractersticos, que se describen mas adelante. Su parte media se sita a nivel de la cuarta o quinta vrtebra cervical en el adulto, comunicndose hacia arriba con la faringe y hacia abajo con la trquea. Cartlagos :

Tiroides: Tiene forma de escudo, de donde viene su nombre. Est compuesto por dos alas unidas anteriormente con cierta inclinacin. Hacia posterior cada ala tiene un cuerno superior y uno inferior que se articula con el cartlago cricoides. Cricoides: Est ubicado debajo del tiroides. Tiene forma de anillo de sello con la parte ancha hacia atrs. Se ubica a nivel de C6-C7 en el adulto, y a nivel de C3-C4 en el lactante. Constituye el nico anillo completo de toda la va area. Se articula hacia arriba con el cartlago tiroides y ambos aritenoides, y hacia abajo con la trquea. Aritenoides: Cartlago par que tiene forma piramidal. Se encuentra sobre el borde superior de la lmina del cricoides. Corniculado: Cartlago par que se ubica sobre el aritenoides. Cuneiforme: Pequeo cartlago par en el espesor de los repliegues aritenoepiglticos Tritceo: Pequeo cartlago elstico par inconstante ubicado en la parte lateral del ligamento tirohiodeo.

Membranas y ligamentos de la laringe: Extrnsecos: Unen los cartlagos a las estructuras adyacentes y a los otros cartlagos, adems cierran la estructura de la laringe. Se consideran:

Membrana tirohiodea

Membrana cricotirodea Ligamentos cricotraqueales Ligamentos tiroepiglticos

Intrnsecos: Unen a los cartlagos de la laringe entre s, juegan un rol importante en limitar la diseminacin del cncer larngeo:

Membrana elstica: Estructura fibrosa debajo de la mucosa, dividida en una parte superior o membrana cuadrangular, y una inferior o membrana cricovocal, llamada tambin cono elstico Ligamento cricotirodeo o mediano: Corresponde a un engrosamiento del cono elstico. Ligamento vocal: Borde superior del cono elstico

Estructura interna de la laringe: Desde el punto de vista anatmico, la cavidad de la laringe se divide en tres partes por dos repliegues de la mucosa (las cuerdas vocales y las bandas ventriculares o cuerdas vocales falsas) en:

vestbulo larngeo ventrculo (cavidad entre ambos repliegues) y subglotis.

Por inters clnico se ha establecido una subdivisin distinta que guarda relacin con la patologa:

Supraglotis: Desde la punta de la epiglotis hasta la unin de la pared lateral y piso del ventrculo. Glotis: Entre ambas cuerdas vocales. Representa la zona que posee epitelio escamoso pluriestratificado no cornificado. Se extiende desde el piso del ventrculo hasta 5 milmetros por debajo de las cuerdas vocales, que es donde vuelven a cambiar las caractersticas del epitelio Subglotis: Desde la regin gltica hasta el borde inferior del cartlago cricoides.

Msculos intrnsecos: Se pueden clasificar de acuerdo a su funcin en relacin al desplazamiento que producen del proceso vocal del aritenoides, que determina la apertura o cierre de la glotis:

Abductor: o Cricoaritenodeo posterior Aductores: o Tiroaritenodeo o Interaritenodeos o Cricoaritenodeo lateral

Cricotirodeo

Inervacin: Proviene del vago a travs de dos de sus ramas: Nervio laringeo superior: Da inervacin sensorial a la supraglotis y motora al msculo cricotirodeo. Nervio laringeo inferior o recurrente: Da inervacin motora a todos los msculos intrnsecos del mismo lado, excepto al cricotirodeo. El msculo interaritenodeo recibe inervacin de ambos recurrentes. Irrigacin: Arteria larngea superior: rama de la arteria tirodea superior Arteria laringea inferior: rama de la arteria tirodea superior Arteria laringea posterior: rama de la arteria tirodea inferior Las venas siguen el trayecto de las arterias homlogas drenando hacia la vena yugular interna o subclavia. Linfticos: La supraglotis es rica en drenaje linftico, que se dirige en el 90% hacia los ganglios yugulares superiores siguiendo el trayecto de los vasos tirodeos. El 10% restante va hacia la cadena espinal. La subglotis tiene 3 pedculos linfticos, de los cuales 2 posteriores se dirigen hacia los ganglios cervicales inferiores profundos. El pedculo anterior de mayor importancia drena en los ganglios prelarngeos de Delfian. Histologa: La supraglotis y la subglotis estn tapizadas por epitelio cilndrico ciliado seudoestratificado de tipo respiratorio. En las cuerdas vocales existe epitelio escamoso estratificado no queratinizado. La submucosa profunda de la cuerda se engruesa formando el ligamento vocal, que se ubica encima del msculo vocal. Por sobre el ligamento vocal y por debajo de la mucosa se encuentra el espacio de Reinke.

FUNCIONES DE LA LARINGE Las 3 funciones fundamentales de la laringe son: proteccin, respiracin y fonacin Proteccin: Acta como un esfnter evitando la entrada de cualquier cosa a la va area, excepto el aire, a travs del cierre del vestbulo larngeo y de la glotis. Respiracin: Dilatacin activa de la apertura larngea. Fonacin: Vibracin de las cuerdas vocales que es modulada por el aparato articulatorio y la caja de resonancia: nariz, boca y faringe.

II. PATOLOGIA LARINGEA: CUADROS CLINICOS RELEVANTES PATOLOGA INFECCIOSA AGUDA Laringotraqueitis aguda: Enfermedad infecciosa aguda del tracto respiratorio superior, que se observa con mayor frecuencia en nios de 1 a 3 aos, comprometiendo desde la laringe hasta las pequeas subdivisiones bronquiales, afecta con ms intensidad a la zona del cono elstico. La etiologa es viral, principalmente virus parainfluenza I al IV. Ocasionalmente, se ha comprobado sobreinfeccin bacteriana por: hemophilus influenzae, estreptococo, estafilococo, y neumococo. Clnicamente, el comienzo es indistinguible del resfro comn, a menos que sea evidente la tos disfnica que puede estar presente al inicio del cuadro. Posteriormente aparece estridor e insuficiencia respiratoria. En esta etapa una radiografa lateral del cuello revela estrechamiento subgltico ( signo de la punta de lpiz). Cuando el paciente est gravemente comprometido debe hospitalizarse, asegurando la va area por intubacin endotraqueal o traqueostoma, segn sea necesario. Se efecta tratamiento con: hidratacin parenteral, corticoides endovenosos y antibiticos betalactmicos como amoxicilina-cido clavulnico, ampicilina-sulbactam, cefuroxima o ceftriaxona. La adrenalina racmica por presin positiva se ha demostrado de gran utilidad en el manejo del edema de la subglotis. Epiglotitis aguda: Se trata de una laringitis aguda de rpida progresin que afecta en forma preferencial a la epiglotis, que se ve con mayor frecuencia en nios de 2 a 7 aos. El agente etiolgico es el hemophilus influenzae B

Se presenta como disnea de comienzo brusco y rpidamente progresiva, constituyendo una emergencia mdica. Adems se manifiesta con odinofagia y alteracin de la resonancia de la voz, adquiriendo la caracterstica de "voz de papa caliente".El paciente respira mejor sentado y ligeramente inclinado hacia adelante. El signo ms importante es el aumento de volumen y gran enrojecimiento de la epiglotis que ocluye la faringe a nivel de la base de la lengua. El hemophilus influenzae puede encontrarse en secrecin farngea y en los hemocultivos. La radiografa lateral del cuello es de gran importancia para el diagnstico. Por lo general se requiere de intubacin endotraqueal y manejo en U.C.I. Una vez estabilizado el paciente se debe efectuar una revisin en pabelln por laringoscopa directa, tomando cultivos de la epiglotis y comprobando el grado de obstruccin de la va area. Se repite el procedimiento a las 48 hrs., para verificar la evolucin del edema de la supraglotis y decidir eventualmente la extubacin. El tratamiento antibitico incluye: amoxicilina-cido clavulnico, ampicilina-sulbactam, cefuroximo o ceftriaxona. No existe consenso sobre la utilidad del uso de corticoides.

PATOLOGA INFECCIOSA CRNICA Constituyen normalmente cuadros clnicos que son diagnosticados y resueltos por especialista; sin embargo deben tenerse presente en el diagnstico diferencial de la patologa tumoral y disfonas de larga evolucin. Son de muy baja frecuencia por lo que slo se mencionan, junto a su agente etiolgico:

Laringitis tuberculosa: Bacilo de Koch Laringitis sifiltica: Treponema pallidum Escleroma de la laringe: Klebsiella rinoescleromatis Lepra: Bacilo de Hansen Micosis laringeas: Blastomicosis, Histoplasmosis, Candidiasis, Actinomicosis y Coccidiomicosis

TUMORES BENIGNOS De acuerdo a su origen histolgico, pueden ser de tejido epitelial, tejido neural, cartlago, tejido muscular, tejido fibroso o vasculares. Tumores de origen epitelial: Son los tumores benignos ms frecuentes que se encuentran

en la laringe: Papilomas: Son de etiologa viral ( Papovavirus ). El 25% de los casos se presenta desde la infancia o adolescencia, y en el 75% se adquiere la enfermedad como adulto. Se observan lesiones exofticas en pequeos racimos que comprometen fundamentalmente la glotis. La principal caracterstica es la alta tasa de recidiva. Se presenta con disfona de larga evolucin, disnea y estridor. El tratamiento de eleccin es la extirpacin va laringoscopa directa con lser CO2 o con microciruga endolaringea. No se ha demostrado utilidad del uso de antivirales ni de interfern. La radioterapia est contraindicada por su efecto carcinognico. Tumor mixto o Adenoma pleomrfico: Habitualmente pequea masa nica con mucosa de aspecto normal en el examen, que se produce a expensas de glndulas salivales menores de la laringe. Pueden ocasionar cierto grado de obstruccin respiratoria, por lo que se extirpan por va endoscpica. Oncocitoma: Tumor nico derivado de glndulas mucosas de la laringe. Se tratan quirrgicamente por va endoscpica. Tumor de Whartin: Corresponde al Cistoadenoma papilar linfomatoso de glndulas salivales menores. Su tratamiento es quirrgico. Adenoma: Tumor de muy baja frecuencia que afecta principalmente a cuerdas vocales falsas. Segn el tamao y grado de obstruccin de la va area se extirpan por va endoscpica o laringofisura. Tumor de origen cartilaginoso: Condroma: Muy poco frecuente. Es de crecimiento lento, compuesto por cartlago hialino. El sitio de origen habitual es la cara posterior del cricoides, luego el tiroides, aritenoides y epiglotis. El tratamiento es quirrgico, la va de abordaje se elige de acuerdo a su localizacin. Tumor de origen muscular: Rabdomioma: Se presentan como aumentos de volumen en relacin a los msculos intrnsecos de la laringe. Son muy poco frecuentes. Tumores de origen vascular: Hemangioma: Se distribuyen en 90% de hemangiomas infantiles y 10% de hemangiomas del adulto.

El hemangioma subgltico congnito, forma parte del diagnostico diferencial del estridor del lactante. Por su localizacin produce estridor bifsico, a partir de los 3 meses de edad en promedio. Es de buen pronstico de resolucin espontnea. Cuando se decide efectuar tratamiento, fundamentalmente por el grado de obstruccin respiratoria que provoca, la eleccin es la ciruga por lser CO2 o Yag lser. El uso de corticoides sistmicos es controvertido. En el adulto, se localiza a nivel de las cuerdas vocales o en la supraglotis. Producen disfona de larga evolucin. Se tratan quirrgicamente. Linfangiomas: Generalmente se trata de una expansin hacia la laringe de un higroma qustico del cuello, en menor proporcin son lesiones intrnsecas de la supraglotis o ventrculos. Tumores de origen neural: Neurilemoma o Schwanoma: Habitualmente provienen del nervio larngeo superior. Son tumores capsulados de fcil enucleacin Neurofibromas: Son raros en la laringe. Se originan en la vaina de los nervios larngeos. No son capsulados. Se pueden presentar como masas mltiples como en la enfermedad de Von Recklinhausen. Tumores de origen fibroso: Fibroma Histiocitoma fibroso Faceitis nodular.

LESIONES GLTICAS DE ORIGEN FUNCIONAL VOCAL Los ndulos vocales son la causa mas frecuente de disfona crnica en el nio. En el adulto, existe un espectro mas variado de causas de disfona de larga evolucin dentro del cual los ndulos ocupan un lugar importante. Se considera una laringitis crnica localizada traumtica, que se origina en la capa de Reinke, como un edema crnico, que se organiza formando un pequeo aumento de volumen nodular, en la unin de l tercio anterior con los dos tercios posteriores, que es el punto de mayor amplitud vibratoria de la cuerda vocal, porque corresponde a la zona media de la cuerda membranosa. El abuso vocal es el principal factor involucrado en la produccin de ndulos vocales. En los nios, se asocia a una actitud de hiperactividad y tendencia al grito excesivo. En el adulto, se relaciona frecuentemente con actividad profesional que implica uso excesivo de al voz con mala tcnica vocal. Si no se forma una lesin nodular localizada, el edema puede invadir todo el espacio de Reinke, produciendo un caracterstico aumento de volumen difuso de la cuerda vocal. En otros casos muy poco frecuentes este edema, puede representar infiltracin mixedematosa en un paciente hipotirodeo o estar vinculado a reflujo gastroesofgico. En la medida en que los ndulos vocales y el edema de Reinke son producidos por alteraciones vocales, el tratamiento fundamental es fonitrico, pero en determinados casos se necesita de tratamiento quirrgico. En ambas situaciones se deben controlar algunos factores asociados como el reflujo y tabaquismo. En un grado extremo de inflamacin edematosa de la cuerda vocal, aparecen plipos vocales, que ya no responden a tratamiento de foniatra exclusiva, por lo que se tratan quirrgicamente de partida, y se hace el diagnostico diferencial histolgico con tumores de cuerda vocal. Las lceras de contacto parecen ser causadas por abuso vocal o traumatismo larngeo no lingstico como: tos recurrente y carraspeo habitual. Tambin se cree que estn relacionadas con el reflujo. El sitio ms comn de aparicin es la apfisis vocal de los aritenoides. El tratamiento es eminentemente fonitrico y la erradicacin de factores predisponentes.

LESIONES QUSTICAS Y PSEUDOTUMORALES Quistes de retencin: Aparecen en los sitios en que existen glndulas mucosas: bandas, ventrculos, epiglotis y repliegues aritenoepiglticos.El tratamiento es quirrgico por extirpacin o marsupializacin Prolapso ventricular: Es la protrusin de la mucosa del ventrculo entre las bandas y las

cuerdas vocales. Se tratan por extirpacin endoscpica. Laringocele: Es una dilatacin del ventrculo llena de aire. Puede ser externo, si se extiende al cuello, o interno si permanece dentro de los lmites del cartlago tiroides. El laringocele, externo se presenta como una masa cervical, que aumenta de tamao al comprimir la laringe. El interno produce disfona y disnea, visualizndose una masa intralarngea. La tomografa computada o a la resonancia magntica son de gran ayuda para el diagnstico.

PARLISIS LARINGEA En general la laringe est hecha para la funcin esfinteriana, considerando que el nico msculo intrnseco abductor (cricoaritenoideo posterior) al contraerse, hace girar la apfisis vocal del aritenoides, abriendo la glotis; mientras que todos los otros msculos, aducen o tensan las cuerdas. La inervacin que proviene del vago, recibe fibras de la corteza bilateral. El nervio larngeo superior da una rama interna sensitiva que se dirige hacia la supraglotis, glotis y parte de la subglotis. Si se produce parlisis de esta rama, el paciente tiene tendencia a aspirar por abolicin del reflejo de la tos. La rama externa es motora e inerva el msculo cricotorodeo, por lo que su parlisis produce: hipotona cordal en fonacin. Adems la contraccin de fibras oblicuas del cricotirodeo contralateral, producen rotacin de la comisura posterior hacia el lado opuesto a la lesin. El nervio recurrente es una rama del vago exclusivamente motora, que inerva todos los msculos intrnsecos excepto el cricotirodeo. En el lado derecho nace a nivel de la base del cuello, mientras que en el izquierdo lo hace dentro del trax, dando la vuelta por debajo del cayado artico, por lo cual lesiones toraxicas o mediastnicas pueden afectar la movilidad de las cuerdas vocales. Cuando existe una lesin unilateral de recurrente, observamos una parlisis de cuerda vocal en posicin paramediana, por accin del msculo cricotirodeo, que tiende a llevar la cuerda hacia la lnea media. Cuando la lesin es mas alta e involucra al laringeo superior, la cuerda est en posicin intermedia. La parlisis bilateral de recurrentes, produce disnea importante y disfona severa. En este caso existe un alto riesgo de oclusin total de la va area al menor acumulo de secreciones, que obliga a efectuar una traquestoma urgente. La causa ms frecuente de parlisis unilateral de recurrente, es la ciruga de cuello, principalmente de tiroides, en la que puede ocurrir traumatismo o seccin neural. Estas lesiones son de buen pronstico de recuperacin, con tratamiento conservador (foniatra).

Si fracasa esta alternativa, no antes de 10 meses se puede realizar fonociruga. Por el trayecto del vago y los nervios laringeos, una parlisis de cuerda vocal puede ser explicada por una lesin ubicada desde la base del crneo hasta el mediastino, lo que plantea el desafo de efectuar el diagnostico etiolgico, debido a que puede tratarse de patologa potencialmente grave para el paciente.

ESTRIDOR LARINGEO El estridor, se define como la respiracin ruidosa por obstruccin de la corriente de aire en la va area superior. Puede ser causada por alguna lesin a nivel de la supraglotis, subgltis o traquea de origen congnito, que no necesariamente se expresa desde el nacimiento; Si no hasta que alcanza un tamao crtico o cuando se presenta un proceso inflamatorio intercurrente, habitualmente antes de los tres meses. La fase del ciclo respiratorio en que se presenta el estridor es importante para la localizacin del problema. As el estridor inspiratorio, se produce en patologa de la supraglotis, el estridor espiratorio en patologa de la traquea y el estridor bifsico en patologa de la subglotis. Deben considerarse como diagnostico diferencial, algunas alteraciones extralaringeas que pueden producir sntomas de obstruccin de la va area como: malformaciones crneo faciales, atresia parcial de coanas, macroglosia, quiste del conducto lacrimonasal, e hipertrofia del anillo de Waldayer entre otras. As tambin se debe tener presente que un 20% de los nios con estridor presentan mas de una causa que puede estar involucrada en el sntoma. Laringomalacia: Es la patologa congnita ms frecuente que provoca estridor en el recin nacido y lactante menor, que representa el 60% al 70% de las causas. En estos casos existe una inmadurez del esqueleto cartilaginoso de la laringe, que se hace ms evidente en la supraglotis , por lo que el esfuerzo inspiratorio produce que la epiglotis, los aritenoides, y los repliegues aritenoepigloticos, se movilicen hacia el lumen de la laringe, produciendo un estridor de tipo inspiratorio. Ocasionalmente estas estructuras, son inspiradas hacia la glotis, colapsando la va area. En general el llanto es sin disfona, el estridor aumenta en decbito dorsal o cuando el nio se alimenta. El reflujo gastroesofgico puede exacerbar el sntoma en esta patologa as como en otras causas de estridor. Mas del 90% de los casos no requiere de ningn tratamiento. En un pequeo nmero se debe efectuar reseccon parcial de la epiglotis y de los repliegues aritenoepiglticos con ciruga convencional o con lser. En situaciones extremas se debe realizar traqueostoma. Parlisis de cuerdas vocales: Habitualmente causadas por traumatismos del parto o menos frecuentemente por patologa del sistema nervioso central con hipertensin endocraneana o por el Sndrome de Arnold Chiari.

Hemangioma subgltico: Se asocia a hemangiomas de otras localizaciones y es de buen pronstico de resolucin espontnea. En general se resuelve antes de los dos aos. Estenosis Subgltica Congnita: Se produce por hipoplasia del cartlago cricoides: Se plantea el diagnstico cuando se comprueba que el dimetro de la subglotis es igual o menor a 3,5 mms en un recin nacido. En general requiere de tratamiento quirrgico, que es habitualmente de mejor pronstico que en la estenosis adquirida. Membranas larngeas: Causadas por falla en la canalizacin del lumen larngeo, afectando fundamentalmente a la glotis en los dos tercios anteriores. Se tratan por va endoscpica o por ciruga abierta, segn cada caso. Otras causas menos frecuentes son:

Quistes congnitos Atresia larngea Hendiduras larngeas Compresin por anillos vasculares Sndrome del grito de gato

La evaluacin del nio con estridor, incluye la recoleccin detallada de los antecedentes perinatales, examen fsico completo y evaluacin endoscpica con fibra ptica: Nasofibrolaringoscopa; que debe realizarse en todos los casos de estridor larngeo que no corresponden a un cuadro inflamatorio agudo y pasajero de la va area superior. En casos seleccionados se efecta fibrobroncoscopa, para el diagnostico de patologa de la va area inferior. En forma creciente est adquiriendo importancia el estudio de la va area infantil por endoscopa rgida, especialmente en aquellos casos en que se cree que se deber realizar tratamiento quirrgico Es de gran importancia considerar que el estridor es un sntoma y no un diagnstico, que nos obliga a agotar los medios para establecer su etiologa, por la relevancia que tiene para el pronstico y tratamiento.

ESTENOSIS SUBGLTICA ADQUIRIDA La intubacin endotraqueal prolongada es, sin duda. la causa mas frecuente de estenosis subgltica. Su incidencia vara de acuerdo a los diferentes autores entre un 1% al 5%, dependiendo fundamentalmente de la calidad del manejo del paciente en U.C.I., las causas que motivaron la intubacin, la patologa asociada y el perodo de tiempo que el paciente permanece intubado. Otras causas menos frecuentes son: trauma laringotraqueal, neoplasias e irradiacin. El principal factor que favorece la aparicin de estenosis en un paciente intubado es la infeccin de la va area que condiciona la aparicin de edema, condritis y posteriormente

reparacin cicatrizal retrctil. Por esta razn, es importante estar atento a la aparicin de signos de infeccin de modo de tratar oportuna y adecuadamente estos cuadros. No se ha demostrado utilidad de antibioticoprofilaxis. El cricoides es el nico anillo completo de toda la va area, por lo que no es capaz de disipar el aumento de la presin intraluminal ocasionada por la presencia del tubo con alta presin, reaccionando con edema de la mucosa que puede ser el comienzo de la cadena de eventos que desencadenan una estenosis. Asimismo, el traumatismo intraluminal que representan la intubacin traumtica, intubacin repetida o la movilizacin del tubo en la va area, pueden producir reaccin inflamatoria con cicatrizacin estentica. Se ha comprobado que la presencia de reflujo gastroesofgico en el paciente con intubacin endotraqueal es significativamente mayor que en la poblacin general, y que se potencia con los otros factores en la gnesis de la estenosis. Es posible concluir entonces que lo ms importante es la prevencin, tomando en consideracin:

Tubos de buena calidad Intubacin con buena tcnica, no repetidas ni traumticas Mnima movilidad del tubo con paciente adecuadamente sedado Mnima presin del tubo capaz de sellar la va area Diagnostico y tratamiento precoz de las infecciones Profilaxis antirreflujo

Existen controversias acerca de la necesidad de efectuar traqueostoma profilctica en pacientes intubados, por cuanto hay autores que sostienen que con un estricto control de las variables descritas, no es necesario efectuarla en el 90% de los casos. El concepto clsico es que cuando tenemos un paciente con intubacin endotraqueal prolongada es mejor realizar traqueostoma profilctica cuya morbimortalidad es significativamente menor que la de los problemas asociados a la estenosis subgltica. Sin embargo no existe pleno acuerdo sobre cuando se considera intubacin prolongada. Existen estudios que hablan de 7, 10, 14 o ms das. Lo habitual es definir el lmite en 10 das de intubacin como para realizar la traqueostoma si no existen probabilidades ciertas de extubar dentro de las siguientes 48 horas. En el nio la situacin es diferente por cuanto la laringe soporta mayor tiempo de intubacin, sin que se produzcan reacciones de la misma magnitud que en el adulto. De esta forma, se considera intubacin prolongada en el recin nacido y lactante menor, a partir de los 20 das. Por otro lado la traqueostoma en el nio, tiene una morbimortalidad que puede llegar al 30%, pese a que existen trabajos que concluyen que la morbimortalidad asociada al procedimiento es de slo 3% a 4 %, y que lo que excede a esta cifra, es atribuible a la patologa de base, habitualmente grave, que llev al nio a la U.C.I. En general en el adulto, los sntomas de estridor y disnea aparecen desde los dos meses de extubado, y en general cuando el paciente est de alta. En el nio la complicacin aparece

mas precozmente, incluso en el recin nacido y lactante puede manifestarse por intensa disnea y estridor inmediatamente despus de extubado el paciente. El tratamiento es quirrgico, para ello se han descrito diversos tipos de laringotraqueoplastas.