Guía de valoración de paciente  Entrevista: Nombre: Emilia Oyarzo Ruiz.

Edad: 32 años Dirección: Bernardino jara #408, san Bernardo. Ocupación: asesora del hogar. Grupo familiar: Es visitada por familiares. Tipo de paciente: privado/ convenio (intermutual/ accidente de trayecto). Ant. Mórbidos: * Depresión secundaria al accidente: trastorno del estado de ánimo y su síntoma habitual es un estado de abatimiento e infelicidad que puede ser transitorio o permanente. Afectan principalmente a la esfera afectiva: la tristeza patológica, el decaimiento, la irritabilidad o un trastorno del humor que puede disminuir el rendimiento en el trabajo o limitar la actividad vital habitual, independientemente de que su causa sea conocida o desconocida * Desforramiento extremidad superior izquierda: Algunas lesiones traumáticas de alta energía pueden causar pérdida de grandes superficies en las partes blandas de extremidades y pueden ser provocadas, en forma directa, con pérdida inmediata de ellas o en forma indirecta y más tardía a través de un compromiso vascular o infeccioso. La cirugía de colgajos es la técnica usada para la cobertura de estas extensas soluciones de continuidad, que comprometan piel, celular sub-cutáneo y planos musculares. * Colgajo microquirúrgico: Injertos de tejido autólogo con pedículo neurovascular propio, que se transfieren y anastomosan a las estructuras neurovasculares de la zona receptora (es decir, son colgajos libres anastomosados mediante microcirugía) Las técnicas microquirúrgicas permiten reconstrucciones de estructuras complejas con mejores resultados estéticos y funcionales que otras técnicas convencionales Y mejor calidad de vida para el paciente. Ant. Quirúrgicos: *injerto dermo epidérmico (5/2011) hospital salvador. *abdominoplastia.(27/9/2011) *injerto de colgajo libre (27/9/2011). Diagnostico de ingreso: cirugía colgajo libre microquirúrgico y abdominoplastia. Anamnesis remota: Paciente de 32 años, el día 28 de marzo sufre atropello por un bus transantiago camino a su trabajo, el cual pasa por su extremidad superior izquierda resultando con un desforramiento y pérdida de masa muscular.

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Anamnesis actual: Paciente con antecedentes mórbidos de depresión grave secundaria al accidente. sat 99%. vía venosa #18. piel hidratada. zona axilar con drenaje penrose con contenido hemático. Examen físico segmentario: Extremidad superior con movilidad reducida por zona operatoria. Examen físico general: Disposición del paciente: Movilidad: reposo relativo. hemodinamicamente estable. por lo que se realiza también una abdominoplastia. paciente se puede sentar y deambular con asistencia. Tº: 36. Se deriva a la mutual para el manejo y rehabilitación del accidente. con apósitos limpios y secos. ventilando a través de IOT (intubación orotraqueal) # 7. Conciencia: paciente CLOTE (consiente. ingresa al servicio de medico quirúrgica para una cirugía de colgajo libre microquirúrgico. Zona axilar se encuentra con drenaje penrose con apósito limpio y seco. Se introduce en la cavidad abdominal a través de una abertura cutánea cercana a la incisión.En el mes de mayo de este año ingresa al hospital salvador para realizarse una cirugía de un injerto dermo epidérmico. SAT O2: 99% al ingreso con Fi O2 ambiental. sin complicaciones. Piel y mucosa: coloración rosácea. quedando con drenaje hemosuc dando contenido hemático escaso con apósitos y faja abdominal. lucido en tiempo y espacio ) Lenguaje: sin alteraciones. tiene un drenaje Jackson Prat. Talla: Peso: Imc: Constitución: mesomorfa. Diuresis positiva se levanta al baño asistida. La zona dadora es el abdomen. Deposiciones negativas EVA 3/10    - - * DRENAJES: PENROSE: Tubo de caucho blando y aplanado. se encuentran los puntos in situ se realiza curaciones. sin signos de fóvea.2º FR: 20 X´. se debe mantener en alto. El drenaje se sujeta a la piel con un punto para evitar que se introduzca en la cavidad . Zona abdominal con drenaje hemosuc con contenido hemático.5. Signos vitales: PA: / FC: 75 X´. cubierto con apósito y elastomull.

generalmente conocidas como colesterol "malo". Colocar un imperdible de seguridad para evitar que el drenaje penetre en la cavidad. se conocen pocos factores que -  - - - - - . Posiblemente le den de alta con el drenaje puesto. hasta varias semanas. ELECTROLITOS PLASMATICOS: Extracción de sangre para determinación de nivel plasmático de Sodio (Na+ Natremia). HEMOSUC: Es un sistema de aspiración cerrado que funciona con presión negativa y elimina suavemente el líquido y los desechos de una herida por medio de una sonda perforada conectada a una cámara-reservorio de succión. Para retirar el drenaje se saca el punto y la retirada se hará progresivamente (unos 2cm cada día). Aparte de un fallo hepático. consta de uno o dos tubos conectores de material de polivinilcloruro o de silastic que desembocan en el reservorio colapsable. y a continuación se encuentran los orificios de drenaje. entonces el cirujano se lo retira. que suelen recibir el nombre de colesterol "bueno". Se necesita ayuno de 8 a 10 horas BIOQUIMICA CLINICA (PCR y creatinina): La PCR se usa como marcador de inflamación. en ocasiones.abdominal. Este drenaje se cubre con un apósito estéril independiente del de la herida quirúrgica. por el Cl alcalosis y acidosis. En caso de que drene mucha cantidad de líquido puede conectarse a una bolsa de colostomía. Si el cuerpo acumula demasiados triglicéridos. balance liquido. con la cual sacar la sangre y otros líquidos que puedan juntarse en el área de la cirugía. Las lipoproteínas de alta densidad transportan colesterol al hígado para su eliminación. El apósito se cambiará tantas veces como sea necesario. Generalmente. Las lipoproteínas LDL que se acumulan en el torrente sanguíneo pueden tapar los vasos sanguíneos e incrementar el riesgo de afecciones cardíacas. El tubo se le inserta bajo la piel y la pera se aprieta para crear una succión. Una vez que el área de la cirugía deja de producir secreciones. Las lipoproteínas de baja densidad (LDL) colesterol. El drenaje permanece en el lugar durante 24 horas y. Las lipoproteínas de alta densidad (HDL) colesterol. JACKSON PRAT: Un drenaje de Jackson Pratt o drenaje JP es un tipo de drenaje quirúrgico con una pera de goma blanda o botella de drenaje que se encuentra en el extremo de un tubo de goma delgado. Los triglicéridos. Las lipoproteínas pueden considerarse el sistema de transporte de la sangre de su hijo. los vasos sanguíneos se pueden tapar y provocar problemas de salud. En el extremo proximal tiene un estilete afilado para hacer la punción percutánea. Potasio (K+ Kalemia) y Cloro (Cl-). que almacenan energía hasta que el organismo la necesita. Exámenes solicitados: (30/9/2011) PERFIL LIPIDICO: mide lo siguiente: El colesterol total. que es la suma de los diferentes tipos de colesterol. el cual es retirado inmediatamente después de su ubicación. Se utiliza para vigilar medicación con K y diuréticos.

omeprazol 20 mg al día vo: Antiulceroso. brazo en alto y abducido con axila abierta. Indicaciones: Para el alivio sintomático del dolor de cabeza.intervengan con la producción de PCR. zopiclona 1comp noche (hipnótico trast sueño): Hipnótico. dolor de garganta relacionado con resfrío. y la aglutinación visual. Sedante. . Antitrombótico.régimen común . Tratamiento extendido de tromboembolismo venoso (TEV) sintomático (trombosis venosa proximal y/o embolismo pulmonar). Indicaciones: El paracetamol se usa para aliviar desde el dolor leve al moderado y para reducir la fiebre. La medición de los valores de la PCR puede servir para determinar el progreso de una enfermedad o la efectividad del tratamiento. dolor de espalda. la inmunodifusión rápida. que se elimina por la orina y que se mide en la sangre como indicador de la función del riñón. recubridor gástrico. producto del metabolismo de las proteínas. En pacientes sometidos a cirugía abdominal que estén en riesgo de complicaciones tromboembólicas. no estirar abdomen. Tratamiento de la trombosis venosa profunda. dolores musculares y de articulaciones. Hay varios métodos analíticos para determinar la PCR. Fragmin está indicado para la profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP) que puede conducir a embolismo pulmonar (EP): En pacientes sometidos a cirugía de cadera.paracetamol gr c/8 hrs: Aparato Locomotor : Antiinflamatorios no Esteroides Sistema Nervioso Central : Analgésicos Antitérmicos. dolor de muelas.  Tratamiento: .aspirina 100mg al día vo: Analgésico. Antiinflamatorio y Antipirético. Indicaciones: Está indicado para la profilaxis de complicaciones isquémicas en angina inestable e infarto al miocardio sin onda Q. fragmin 5000 u s/c c/12 hrs: Sangre : Anticoagulantes Antitrombóticos Acción Terapéutica: Anticoagulante. Para su análisis se requiere de suero o plasma heparinizado. como por ejemplo el ELISA. Está indicada en el tratamiento del insomnio. La creatinina es una sustancia orgánica. para reducir la recurrencia de TEV en pacientes con cáncer .Fragmin está indicado en prevención de la coagulación en el sistema extracorporal durante la hemodiálisis y hemofiltración relacionada con falla renal aguda o insuficiencia renal crónica. la inmunoturbidímetría. dolores menores provocados por la artritis. *En pacientes que están en riesgo de sufrir complicaciones tromboembólicas debido a una movilidad restringida debido a una enfermedad aguda. Alivio sintomático del dolor y la fiebre provocados por el resfrío común o influenza. . . cuando se administra en conjunto con una terapia con ácido acetilsalicílico.reposo relativo.

Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). nutrición: paciente se encuentra con régimen común por lo que se encuentra sin alteración. Tratamiento de la ansiedad (fobia) social. + Actividades: .- drenaje aspirativo tri flow 3 veces al día matt eeii trittico (trazodona antidepresivo): indicaciones: Depresión asociada a ansiedad. seguridad y protección: paciente con riesgo de caídas. Plan de atención de enfermería. piel rosácea. + Objetivo: mejorar el estado anímico de la paciente. Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada. saber y comprender la enfermedad: paciente consciente de su patología. autocuidado: sin alteraciones. lexapro (Escitalopram Oxalato antidepresivo): indicaciones: Tratamiento del trastorno depresivo mayor y de mantenimiento para evitar la recaída. por lo que se encuentra con alteración. buena temperatura. eupneica. actividad y reposo: paciente con reposo relativo. Necesidades del paciente: oxigenación: sin alteración. eliminación: paciente con diuresis positiva deposiciones negativas pero sin alteración. paciente toma conciencia de su patología y como ella puede mejorar su salud. Depresión del anciano. Depresión en pacientes intolerantes a antidepresivos tricíclicos. circulación: sin alteración. por lo que esta alterado por la movilidad es escasa. paciente presenta buen llene capilar. saturando sobre 95% ambiental. el paciente tiene mecánica ventilatoria normal. Tratamiento de los trastornos de pánico con o sin agorafobia. - - - - - - - -  - Diagnósticos de enfermería: Alteración del estado anímico r/c depresión grave post accidente m/p decaimiento.

+evaluación: * una vez a la semana se evaluara si se produjo algún evento adverso o alguna caída de la paciente. * realizar un test de depresión para ver en qué grado de depresión se encuentra. + Actividades: * Mantener barandas arriba. * ver la integridad de la piel circundante a ellos. * Si el paciente deambula que sea con un asistente. * Realizar educación sobre lo perjudicial que sería una caída.* Administración de medicamentos antidepresivos (SIM) * Incentivar a la paciente que realice actividades recreativas. *control signos vitales en especial tº. * Aumentar las redes de apoyo del paciente. * mantener los drenajes bajo el nivel del paciente. +evaluación: *Realizar un test de depresión para conocer si disminuyo el grado de depresión. * realizar curaciones con técnica aséptica.Riesgo de caídas r/c cirugía reciente + Objetivo: prevenir posibles caídas de la paciente. * Realiar la gestión para que la evalué un sicólogo. Riesgo de infección r/c drenajes + Objetivo: prevenir la infección. . . +evaluación: *evaluar una vez a la semana si hay signos de infección en los sitios de los drenajes. + Actividades: * realizar curaciones de sitios de los drenajes. *ver el estado anímico de la paciente.

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