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Tratamiento de la insuficiencia cardaca Insuficiencia cardaca crnica Medidas generales Restriccin de sal: es una medida bsica y reduce la necesidad

d de tratamiento diurtico. Ejercicio fsico regular: dentro de las limitaciones impuestas por la enfermedad. Limitar o evitar, especiamente en la miocardiopata alcohlica, el consumo de alcohol, y en todos de AINES, que pueden provocar deterioro de la funcin renal y ventricular. Control riguroso de la tensin arterial, del peso, como dato de aumento de la congestin, y del resto de factores de riesgo cardiovascular. Tratamiento etiolgico Se debe intentar tratar, en la medida de lo posible, la causa de la disfuncin cardaca: perseguir la revascularizacin completa en la cardiopata isqumica, ciruga en las valvulopatas, control estricto de la tensin arterial en la cardiopata hipertensiva, etc. Tratamiento farmacolgico Los principios del tratamiento de la insuficiencia cardaca son: 1. Prevenir el deterioro de la funcin cardaca: la activacin de los diferentes sistemas que se produce en la insuficiencia cardaca como mecanismo de compensacin, tiene a largo plazo efectos deletreos. Se deben emplear los frmacos que antagonicen estos sistemas: IECAS Son vasodilatadores mixtos (arteriales y venosos): disminuyen la precarga por efecto venodilatador (por lo que mejoran la congestin) y disminuyen la postcarga al reducir la tensin arterial. Mejoran la supervivencia. Disminuyen la progresin a insuficiencia cardaca en pacientes asintomticos con disfuncin ventricular izquierda. Frenan el remodelado y disminuyen la muerte sbita. Son tratamiento de eleccin en la miocardiopata dilatada Su uso debe ser precoz, incluso en pacientes con insuficiencia cardaca aguda siempre y cuando la tensin arterial lo permita. Se comienza con dosis bajas y se van subiendo progresivamente para mejorar la tolerancia. ARAII Se dan en pacientes con intolerancia a los IECAS. No son ms eficaces que los IECAS. Menor incidencia de tos y angioedema que los IECAS (no de hiperpotasemia). Betabloqueantes Mejoran la supervivencia. Los que lo han demostrado son el carvedilol, bisoprolol y el metoprolol. Mejoran la funcin ventricular y, al igual que los IECAS, frenan el remodelado y disminuyen el riesgo de muerte sbita. Se debe comenzar con dosis bajas e ir titulando progresivamente. Debe comenzarse su administracin cuando el paciente se encuentre estable, porque, al ser inotropos negativos, pueden precipitar o exacerbar una insuficiencia cardaca aguda. En los pacientes con insuficiencia cardaca reagudizada que toman betabloqueantes, si la situacin clnica lo permite, es preferible disminuir la dosis del frmaco a retirarlo completamente. Espironolactona, eplerrenona Aumentan la supervivencia sobre todo en clases avanzadas (insuficiencia cardaca grave). 2. Disminucin del trabajo cardaco: Disminucin del la postcarga: vasodilatadores: Hidralazina + nitratos. Se utilizan cuando no se toleran los IECAS ni los ARAII. Disminuyen la mortalidad cuando se administran combinados.

Disminucin de la precarga: diurticos: Son el tratamiento sintomtico, ya que no han demostrado aumentar la supersuperviviencia (excepto la espironolactona, que lo hace a dosis bajas por bloqueo neurohormonal, con escaso efecto diurtico). Por tanto, su uso debe ajustarse en funcin del sobrecarga de volumen del paciente. Dosis excesivas pueden llevar a deplecin de volumen, con bajo gasto e hipotensin. Existe el riesgo de trastornos electrolticos; especialmente frecuentes son la hipopotasemia, secundaria a tiazidas y diurticos de asa, y la hiperpotasemia por tratamiento con espironolactona. 3. Aumento de la contractilidad: inotropos positivos: Digoxina: especialmente indicada en pacientes con insuficiencia cardaca y FA. En pacientes con insuficiencia cardaca y en ritmo sinusal no muestra beneficio en cuanto a mortalidad pero s una reduccin en los ingresos hospitalario. Dobutamina o dopamina: cuando existe retencin hidrosalina severa con refractariedad al tratamiento diurtico (la dopamina a dosis bajas tiene efecto diurtico) y en situaciones de hipotensin sostenida o shock cardiognico. Se usan en infusin iv. (+/- furosemida en perfusin continua). Su uso prolongado se asocia a aumento de la mortalidad, sobre todo en relacin a arritmias cardacas. 4. Prevenir la muerte sbita: Antiarrtmicos: no existen datos que justifiquen el tratamiento de las arritmias ventriculares asintomticas. Los pacientes con sntomas secundarios a taquicardias ventriculares, bradicardias o sncopes cardacos deben ser sometidos a estudios especficos. Pueden usarse la amiodarona y los betabloqueantes como antiarrtmicos (el resto aumenta la mortalidad), aunque su papel en la insuficiencia cardaca no est todava claramente establecido. Desfibrilador automtico implantable (DAI): en casos seleccionados tambin puede considerarse la implantacin de un desfibrilador automtico. Est indicado en pacientes recuperados de muerte sbita por fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular sincopal o con mala tolerancia hemodinmica y en los pacientes con infarto previo con FE severamente deprimida. Es un dispositivo que ha demostrado disminuir la mortalidad, pero dado su elevado coste, la seleccin de los pacientes debe ser adecuada. 5. Otros: Disfuncin diastlica: es la insuficiencia cardaca que aparece en individuos con corazn no dilatado y con FE normal, en los que el problema es el llenado diastlico ventricular por disminucin de distensibilidad y restriccin miocrdica (hipertrofia ventricular en la cardiopata hipertensiva, miocardiopatas restrictiva e hipertrfica). La distincin entre fallo sistlico y diastlico no es slo til para comprender la fisiopatologa de la insuficiencia cardaca, sino tambin para orientar la teraputica. En la insuficiencia cardaca por fallo diastlico el objetivo es mejorar la relajacin ventricular sin una reduccin significativa del gasto cardaco. Para ello es preciso utilizar con cautela los diurticos y nitratos, para evitar disminuir en exceso la precarga. Los bloqueantes del calcio y betabloqueantes son los frmacos de eleccin (disminuyen la frecuencia cardaca y relajan el miocardio favoreciendo el llenado diastlico). La entrada en fibrilacin auricular suele tener un efecto particularmente deletreo en estos pacientes (el llenado suele depender en gran medida de la contraccin auricular). A la luz de los ltimos estudios el candesartn (ARAII) se posiciona tambin como un frmaco de eleccin en la insuficiencia cardaca diastlica aislada. Dicumarnicos: se recomienda en pacientes con insuficiencia cardaca con alto riesgo embolgeno: trombo intraventricular y/o fibrilacin auricular crnica. Calcioantagonistas: se usan como antianginosos o antihipertensivos en pacientes con insuficiencia cardaca, pero habitualmente empeoran la sintomatologa y tienen efectos adversos en la supervivencia. Por tanto, no pueden considerarse frmacos seguros ni efectivos para el manejo de la insuficiencia cardaca.

Nuevo tratamiento: resincronizacin cardaca En los pacientes con insuficiencia cardaca es frecuente la presencia de alteraciones de la conduccin del impulso elctrico (bloqueo de rama izquierda, QRS ensanchado) que provocan una contraccin no coordinada del corazn (asincrona), con consecuencias hemodinmicas perjudiciales y que se asocian a un peor pronstico. Para mejorar esta situacin se idearon los dispositivos de resincronizacin cardaca. El dispositivo es un marcapasos tricameral (con un cable en aurcula derecha, ventrculo derecho y otro en el ventrculo izquierdo a travs del seno coronario) que produce una estimulacin biventricular que reduce la asincrona tanto intra como interventricular. El resincronizador cardaco est indicado en pacientes con baja FE y QRS ancho, con mala clase funcional a pesar del tratamiento mdico y que no son candidatos a trasplante o como alternativa a ste. El resincronizador cardaco ha demostrado mejorar la clnica, disminuir el nmero de ingresos y, segn los ltimos estudios, la mortalidad. El resincronizador puede llevar asociado un desfibrilador automtico. Tratamiento quirrgico La ciruga est justificada en los pacientes con episodios recurrentes de isquemia y en aquellos con deterioro sintomtico progresivo por valvulopatas. El transplante cardaco es un tratamiento efectivo pero restringido a aquellos pacientes con insuficiencia cardaca severa refractaria al tratamiento habitual, en los que el riesgo y el gasto estn realmente justificados. Unidades de insuficiencia cardaca Son unidades multidisciplinares compuestas por cardilogos, mdicos de atencin primaria, internistas, psiclogos y enfermeras especializadas. Su objetivo es realizar un seguimiento estrecho de los pacientes, educndoles en su enfermedad, para tratar y detectar precozmente las reagudizaciones. Se le explica al paciente los sntomas a los que debe estar atento, la importancia de llevar un registro correcto de su peso y, en ocasiones, se le adiestra para ajustar ellos mismos el tratamiento diurtico si se produce elevacin del peso. Los resultados son asombrosos, con una notable disminucin del nmero de ingresos estimndose que hasta 2/3 de los ingresos podran ser evitados. Los pacientes que reingresan lo hacen ms precozmente por lo que disminuye tambin la estancia media, los costes sanitarios y mejoran la situacin funcional Insuficiencia cardaca aguda: edema agudo de pulmn y fallo miocrdico severo
La monitorizacin bsica inicial incluye el registro electrocardiogrfico continuo, la toma frecuente de la presin arterial, la pulsioximetra y un registro horario de la diuresis. Debe canalizarse inmediatamente al menos una vena perifrica y extraer muestras para el examen bioqumico (incluyendo CPK y troponina), hemograma y estudio de la coagulacin. Cuando la situacin clnica lo permita, se efectuar una puncin arterial para anlisis gasomtrico y, en algunos casos seleccionados de hipotensin refractaria, un cateterismo de la arteria pulmonar con un catter de Swan-Ganz.

Insuficiencia cardaca aguda: edema agudo de pulmn y fallo miocrdico severo


La monitorizacin bsica inicial incluye el registro electrocardiogrfico continuo, la toma frecuente de la presin arterial, la pulsioximetra y un registro horario de la diuresis. Debe canalizarse inmediatamente al menos una vena perifrica y extraer muestras para el examen bioqumico (incluyendo CPK y troponina), hemograma y estudio de la coagulacin. Cuando la situacin clnica lo permita, se efectuar una puncin arterial para anlisis gasomtrico y, en algunos casos seleccionados de hipotensin refractaria, un cateterismo de la arteria pulmonar con un catter de Swan-Ganz. dacas. 2. Los inhibidores de la fosfodiesterasa (milrinona, amrinona): inhiben la degradacin del AMPc. 3. Glucsidos cardiotnicos (digital). 4. Agentes sensibilizantes del calcio (levosimendan): en los ltimos tiempos se ha extendido el uso del levosimendan en la insuficiencia cardaca crnica reagudizada. No parece ser tan proarrtmico como las aminas simpaticomimticas y no parece aumentar la mortalidad. No debe utilizarse en casos de hipotensin arterial mantenida. - Otros: Betabloqueantes: han sido utilizados en algunos casos de edema agudo de pulmn por estenosis pulmonar severa. En general, estn contraindicados en la insuficiencia cardaca aguda. Antiarrtmicos: no han demostrado disminuir la mortalidad. Baln de contrapulsacin artico: se utiliza en casos muy graves de fallo miocrdico severo refractario a las otras medidas farmacolgicas, como es el caso del shock cardiognico, las complicaciones mecnicas del IAM, como la rotura del tabique o de los msculos papilares con insuficiencia mitral severa, etc. Consiste en la introduccin a travs de la arteria femoral de un catter provisto de un baln hasta la aorta descendente, distal a la salida de la subclavia izquierda. El baln permanece en reposo durante la sstole, permitiendo el paso de sangre hacia la circulacin general, y se hincha en la distole, desplazando la sangre por detrs hacia las coronarias (mejorando as la perfusin miocrdica) y por delante hacia el sistema perifrico. Al desinflarse

produce un efecto de reduccin de la postcarga y eleva el gasto cardaco. Al mejorar el riego coronario, tambin est indicado en pacientes con angina refractaria al tratamiento no susceptible de revascularizacin o en espera de sta. Debido a su lugar de colocacin, est contraindicado en presencia de insuficiencia artica y en la diseccin de aorta. Corazn artificial Son mecanismos complejos que hacen las veces de bomba de perfusin, impulsando artificialmente el gasto cardaco desde las aurculas hacia las arterias correspondientes. Han de ser colocados en quirfano, por lo que su uso queda restringido a situaciones muy especiales, como los fallos post-quirrgicos. Tienen una duracin limitada. Se deben tener siempre presentes aquellas situaciones patolgicas que precisan una intervencin inmediata. Es fundamental, por su frecuencia, el diagnstico de los sndromes coronarios agudos (infarto agudo de miocardio y angina de pecho), que podran beneficiarse de la revascularizacin farmacolgica (fibrinolticos) o instrumental (angioplastia o bypass).

12.7.- Transplante cardaco


Cuando la respuesta de la insuficiencia cardaca a las medidas comentadas anteriormente no es adecuada, se considera refractaria al tratamiento y obliga a estudiar la posibilidad del transplante cardaco. Las causas ms frecuentes de insuficiencia cardaca subsidiarias de transplante son la miocardiopata dilatada de origen isqumico y la idioptica. El paciente debe encontrarse en insuficiencia cardaca grave e irreversible (clase IV), con una expectativa de vida a corto plazo inferior a 6 meses y un lmite de edad que suele fijarse en los 50 aos (contraindicacin relativa). Tambin sern candidatos los pacientes con insuficiencia cardaca en clase funcional de la NYHA II-III con factores de mal pronstico: - Aumento de catecolaminas circulantes. - Hiponatremia. - FE = 20%. - Aumento de la presin capilar pulmonar y de la presin telediastlica del ventrculo izquierdo. - Aumento de las resistencias vasculares perifricas. - Arritmias graves. - Consumo de O2 <14 ml/Kg/min (el ms importante).

Contraindicaciones
- Hipertensin pulmonar severa e irreversible con vasodilatadores (pues producira insuficiencia cardaca derecha en el postoperatorio inmediato al tratarse de un ventrculo derecho no adaptado a esas presiones). - Enfermedades del parnquima pulmonar: EPOC o enfermedades restrictivas severas. - Infecciones por VIH (para algunos grupos no es una contraindicacin absoluta). - Diabetes mellitus insulino-dependiente con lesin de rgano diana (retinopata, nefropata o vasculopata perifrica). - Consumo activo de alcohol o drogas. - Enfermedades extracardacas potencialmente letales: insuficiencia heptica o renal graves, neoplasias malignas. - Contraindicaciones relativas: infarto pulmonar reciente, infeccin por VHC en ausencia de hepatopata grave, diabetes mellitus sin lesin de rgano diana, insuficiencia renal moderada, infeccin activa, ulcus activo, obesidad mrbida, caquexia, factores psicosociales, etc.

Complicaciones
Rechazo - Hiperagudo: por anticuerpos preformados contra el sistema ABO o HLA. - Agudo: infiltrado de linfocitos T en el endocardio; suele ser asintomtico o provocar clnica inespecfica leve. Aparece antes del primer ao. - Crnico: se produce por alteracin de la circulacin coronaria. Aparece ms tardamente. El diagnstico del rechazo se realiza mediante la biopsia endomiocrdica peridica del ventrculo derecho. Para prevenir y tratar el rechazo utilizamos distintos inmunosupresores como ciclosporina A, azatioprina, micofenolato mofetilo, tacrolimus o corticoides. El inconveniente de estos frmacos radica en el aumento de la incidencia de aparicin de infecciones, tumores (cutneos, linfomas no Hodgkin tipo B, extraganglionares relacionados con el VEB), osteoporosis, HTA insuficiencia renal, etc. ltimamente tambin se ha usado el diltiazem y estatinas. Infecciones - Primer mes: infecciones bacterianas debidas al uso de inmunosupresores. - 1-6 meses: infecciones oportunistas, de las que destaca el CMV. Otras son VEB, VVZ, VHS, Candida, Aspergillus

- Ms de 6 meses: infecciones similares a cualquier otra patologa debilitante. Arterioesclerosis coronaria del injerto En forma de muerte sbita o infarto silente (el corazn transplantado es un corazn denervado por lo que la isquemia no produce dolor). Aumentan su incidencia la existencia de rechazo previo, la infeccin previa por CMV y las dislipemias. Reducen su aparicin el tratamiento con pravastatina y con diltiazem.

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