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Artculos de Revisin

Gua de Manejo del Sndrome Coronario Agudo de la Empresa Social del Estado Antonio Nario, Clnica Rafael Uribe Uribe de Santiago de Cali
Guides management of acute coronary syndrome of the state social enterprise Antonio Nario, Rafael Uribe Uribe clinic in Santiago de Cali.
Fecha de recibo: Mayo 30 de 2008 Fecha de aceptacin: Junio 25 de 2008

Ricardo Barragn* Ykelin Lozano Moreno* rika Natalia Muoz* Johana Carolina Murillo V.* Natali Olmos Surez* Lady Johanna Ramrez* Hubert Ruiz** Margarita Mara Velasco***

Resumen
Hoy en da la enfermedad cardiovascular representa uno de los principales problemas mundiales de salud pblica, por lo tanto es necesario contar con una serie de herramientas diagnsticas que permitan reconocer oportunamente la presencia de isquemia miocrdica para establecer un tratamiento opor* Mdicos internistas, Facultad de Salud, Universidad Libre, seccional Cali ** Mdico Internista, Cardilogo, Docente Universidad Libre, ISS, Cali *** Mdica Especialista en Epidemiologa. Docente investigadora Universidad Libre, Secional Cali.

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tuno y con ello evitar un dao isqumico mayor, lo que se traduce en ahorro de recursos econmicos. Es importante, tambin, que estas herramientas diagnsticas permitan reconocer a todo individuo sano con factores de riesgo para desarrollar un sndrome coronario agudo.

to ST, trombolisis heparina, aspirina, betabloqueadores, inhibidores de enzima convertidora de angiotensina, angioplastia.

Definicin
Sndrome coronario agudo (SCA) es el trmino que abarca una variedad de sntomas clnicos que resultan de una isquemia miocrdica aguda.

Palabras clave
Sndrome coronario agudo, angina, angina inestable, factores de riesgo, electrocardiograma, troponina, mioglobina, creatin fosfoquinasa, infarto agudo de miocardio, infarto agudo de miocardio con elevacin del ST, segmen-

Factores de riesgo
Los factores de riesgo resaltados en la Tabla 1 se identifican como factores de riesgo mayores (duplican el riesgo relativo de desarrollar enfermedad coronaria).21

Tabla 1. Factores de riesgo coronario Sexo: Masculino. Edad: Varones > 55 aos y mujeres posmenopusicas. Herencia: Historia familiar de coronariopata precoz; Varones < 55 aos y mujeres < 65 aos. Tabaco: Por s mismo y potenciador de otros factores de riesgo. Dislipemias: LDL, HDL; Hipertrigliceridemia. HTA: Tanto diastlica como sistlica aislada. Diabetes Mellitus: Alteraciones de la coagulacin Sedentarismo Obesidad Posmenopausia Alcohol

No modificables

Modificables

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CRITERIOS DIAGNSTICOS
1. Manifestaciones clnicas Dolor torcico opresivo Menor de 20 minutos en angina. Mayor de 20 minutos en infarto de miocardio. Otros sntomas: Dis nea, vmito, sncope, fatiga. 2. Electrocardiograma Positivo para angina inestable e infarto agudo de miocardio sin elevacin del ST: Segmento ST mayor o igual a 0.05 mV-0.5 mm. Inversin de la onda T en derivaciones precordiales mayor o igual 0.2mV- 2mm.5 Positivo para infarto agudo de miocardio con elevacin del ST Elevacin del segmento ST en dos derivaciones contiguas de 0.1 mV en derivaciones frontales y 0.2 mV en precordiales. Bloqueo de rama iz quierda de reciente aparicin.1, 10
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3. Biomarcadores cardiacos21
Tabla 2. Marcadores sricos de lesin miocrdica Marcador CPK total CPK-MB Troponina I Troponina T Inicio 5-6 horas 3-4 horas 2-4 horas 2-4 horas Mximo 18 horas 8-12 horas 8-12 horas 8-12 horas Duracin 2-4 das 2-4 das 5-10 das 5-10 das Rango normal 30-200 U/L 0-8,8 ng/mL 0-0,4 ng/mL 0-0,1 ng/mL

Consideraciones

Dos o ms criterios hacen diagnstico de infarto. Uno de ellos tiene que ser biomarcadores cardiacos.

Clasificacin
Segn el riesgo (TIMI) Edad mayor de 65 aos Tres o mas factores de riesgo Estenosis coronaria conocida mayor o = al 50% Descenso del segmento ST en el ECG Dos o ms episodios de angina dentro de las ltimas 24 horas Uso de aspirina en los ltimos 7 das Elevacin de marcadores cardiacos sricos 0-2: bajo riesgo, 3-4: riesgo intermedio, 5-7: alto riesgo.2
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Tratamiento
Manejo inicial de paciente con sndrome coronario agudo.1 Desfibrilador, medios para RCP en las primeras 24 h ECG completo de 12 derivaciones Monitorizacin ECG continua Va venosa Exploracin fsica Oxigenoterapia

Betabloqueadores Indicados en todos los IAM en las primeras horas de evolucin, Metoprolol.

2. Antiplaquetario1, 21, 10 Aspirina (160 325 mg). 1 tableta de 100 mg, masticada o media tableta de 500 mg Posteriormente 100 160 mg / da indefinidamente. Clopidrogel (comprimidos 75 mg) = 300 mg dosis nica VO. Posteriormente, 75 mg / 24 h. 3. Antianginosos 1, 21 Nitroglicerina Va sublingual 1 gragea/ 5 min SL (Mximo 3 dosis) Va intravenosa (amp. 50 mg) 1 amp. + 250 ml SG5%

(200 mcg / ml) = 6 ml / h ( 20 mcg / min ) Aumentar 3 cc / h (10 mcg / min) cada 10 min. ( Mximo 60 cc/ h = 200 mcg / min ) hasta control del dolor, aparicin de efectos secundarios o reducir un 10% la PAS en normotensos y hasta un 30% en hipertensos. Los efectos antianginosos aparecen en dosis de 50 a 80 mcg / min (15 24 cc/ h ). Nota: Realizar electrocardiograma cada 5 minutos para monitorizar descenso del ST, y descartar posibilidad de terapia tromboltica.

Betabloqueadores1,21 Indicados en todos los IAM en las primeras horas de evolucin, Metoprolol: Dosis de carga: 5mg en 5 cc, IV cada 5 minutos, para total de 3 dosis. Dosis de mantenimiento: 25 a 50 mg cada 12 horas va oral. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Administrada oralmente en las primeras 24 horas, enaVolumen 3 Nmero 1 Enero - Junio de 2008

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lapril dosis dependiente de cifras de tensin arterial 1 4. Anticoagulante1, 21 Enoxaparina 1 mg / kg / 12 h SC Heparina sdica Bolo 60 U / kg (80 100 U / kg ) IV ( Mximo 5000 U ) Mantenimiento 12 U / kg / h (15 18 U / kg / h) Control PTT cada 6 horas. Para mantener una diferencia con el control 1.5 2.5 veces. Esta terapia se reco mienda por 48 horas. Indicada en pacientes con alto riesgo embolgeno 5. Alivio del dolor1,10 Morfina: Ampolla por 10 mg diluir en 10 cc de SSN; aplicar 2 a 4cc, cada 15 minutos sin sobrepasar 15 mg. Meperidina: Ampolla de 100mg diluir en 10cc de SSN y aplicar IV, cada 15 minutos para un total de 3 dosis 6. Trombolisis Recomendaciones para el uso de tromboliticos1 Sntomas de ms de 30 minutos de duracin, ascenso
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del segmento ST de 2mm en 2 derivaciones de la misma cara y menos de 12 horas de evolucin de los sntomas. Pacientes con sntomas indicativos de IAM de ms de 30 minutos de duracin y ascenso del segmento ST o bloqueo de rama izquierda y menos de 6 horas, en ausencia de contraindicaciones absolutas, pero con alguna contraindicacin relativa.
Contraindicaciones absolutas para el uso de fibrinolticos 1 Cualquier hemorragia intracraneana anterior Lesin vascular cerebral Neoplasia intracraneana ACV isqumico en los ltimos tres meses excepto menos de tres horas Sospecha de diseccin de aorta Sangrado activo excluyendo menstruacin Trauma facial significante en los ltimos tres meses

Pautas de administracin de fibrinolticos en el infarto agudo de miocardio 1- 21 Agente Dosis Peso corporal > 67 kg Carga 15 mg 50 mg/30 min 35 mg/60 min intravenoso Alteplasa (tPA) Peso corporal < 67 kg Carga 15 mg 0.75 mg/kg/30 min (< 50 mg total) 0.5 mg/kg/60 min (< 35 mg total) Dos bolos de 10 mg i.v. separados 30 min 75% Permeabilidad coronaria a los 90 minutos

Reteplasa (rtPA)

75% 50%

Streptokinasa 1.5 millones UI en 60 minutos (SK) intravenoso

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Medidas generales luego de fibrinlisis

Pico enzimtico precoz.

Controlar signos vitales cada media hora mientras se estabiliza y luego cada hora: PA, FC, FR, temperatura y SatO2. Controlar lquidos administrados y eliminados cada hora. Realizar balance hidroelectroltico estricto. Palpar y controlar pulsos perifricos cada 4 horas. Tomar muestra para la boratorio: hemograma, estudio de coagulacin y bioqumica cada 24 horas. Determinaciones de enzimas cardiacas seriadas cada 6 horas Realizar auscultacin cardiopulmonar cada 2 horas. Registrar adecuadamente todas las actividades realizadas.

Angioplastia primaria Recomendaciones de angioplastia primaria

Pacientes con IAM con elevacin del segmento ST y 12 horas desde el comienzo de los sntomas que ingresen en un hospital con instalaciones y probada experiencia en angioplastia, especialmente en infartos extensos, con inestabilidad hemodinmica o contraindicacin para tratamiento tromboltico. Pacientes en shock cardiognico de menos de 75 aos y dentro de las primeras 6 h de instauracin del shock.1

Bibliografa

Criterios de reperfusin: evaluar a los 60 90 minutos

Disminucin del dolor mayor del 50%

Descenso de >50% del nivel del ST. Ritmo ideoventricular acelerado. 110
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1. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial InfarctionExecutive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction), circulation 2006. 2. Actualizacin de las Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en angina inestable/ infarto sin elevacin del segmento ST. Rev Esp Cardiol 2002; 55: 631-42. 2005.
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3. Aroney C, Aylward P, Kelly AM, Chew D, Clune E on behalf of the Acute Coronary Syndrome Guidelines Working Group. Guidelines for the management of acute coronary syndromes 2006. National Heart Foundation of Australia. MJA 2006; 184 (8): S1-S32. 4. Bassan R, Scoffano M, Gamasky R, Pimenta l, et al. How many patients with acute myocardial infarction are at risk of being erroneously discharged from de emergency room? Eur Heart J 2000; 21(suppl): 19. 5. Braunwald E, Antman EM, Beasly JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, et al.ACC/ AHA Guideline Update for the Management of Patients with Unstable Angina and Non-STSegment Elevation Myocardial Infarction (2005). 6. Ewy GA, Ornato GP. 31st Bethesda conference. Emergency cardiac care (1999) J Am Coll Cardiol 2000: 825-880. 7. Gonzlez Snchez. Juan A, Actualizacin Manejo en Sala de Emergencia del Sndrome Coronario Agudo, Universidad de Puerto Rico, 2006. 8. Graff L, Joseph T, Andelman R, et al. American College of Emergency Physicians Information paper: Chest Pain Units in emergency departments: a report from de short- term observation section. Am J Cardiol 1995: 1036-1039.7 9. Grech ED, Ramsdale DR. ABD fo interventional caddiology. Acute coronary Syndrome: unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction. BMJ 2003;326: 12591261. 10. Federacin Panamericana de Facultades de Medicina, infarto agudo de miocardio con elevacin de ST, Mnica Jaramillo, MD Instituto de Enfermedades Cardiovasculares Fundacin Santaf de Bogot. 11. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en la angina inestable/ infarto sin elevacin ST. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 838-85.

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