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ANAMESIS

I.

Datos de Filiacin Nombres y Apellidos Edad Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Grado de Instruccin Estado Civil Procedencia Ocupacin Religin Lugar de Evaluacin Fecha de Evaluacin Examinadores Edwin 26 aos 05 de Mayo de 1987 Arequipa Secundaria completa Soltero Arequipa Tcnico Catlico Honorio Delgado Espinoza 7 de Julio AlvaroYucra, Jerenie ApazaChaquilla, Yolanda Crdenas Carcausto, Noelia Choque Chipana, Darwin Flores Quenta, Zulema Montoya Almenara, Jasmina UmpiriRamirez, Shirley Rivera Mendoza,Fiorella

II.

MOTIVO DE CONSULTA El paciente es trado por sus padres al servicio de emergencia manifestando conductas violentas y agresivas debido a que estuvo bebiendo licor.

III.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Terminando el quinto de secundaria, indeciso por su futuro, su padre le insisti que postulara al Instituto Superior Pedro P. Daz, pero la noche anterior al examen haba consumido bebidas alcohlicas y a pesar de esto asisti al examen no ingresando, luego sus padres lo matricularon al Instituto Cesca, durante las primeras semanas fue un alumno regular, sin embargo empez a juntarse con amigos a quienes les gustaba el licor con quienes beba mayormente ron, pisco, y en ocasiones cerveza, por lo que no culmino con su carrera, abandono sus estudios, le gustaba usar ropas oscuras, collares, pulseras, hasta la actualidad lo sigue haciendo. Hace tres aos aproximadamente no tiene trabajo seguro, en algunas ocasiones arregla radios y realiza tipeos en los talleres de sus amigos, depende econmicamente de sus padres. Es en diciembre del ao pasado despus del

rompimiento de la relacin sentimental con su enamorada que empez a beber todos los das con sus amigos, y muchas veces solo, desde hace aproximadamente 4 meses llega a su hogar en estado de ebriedad, tornndose violento con sus padres y agrediendo verbalmente a los vecinos. IV. ANTECEDENTES PERSONALES Etapa Prenatal: El paciente, fue planificado por sus padres, durante la gestacin, no ha presentado ninguna complicacin, la madre asisti puntualmente a los controles requerido. . Etapa Natal: El parto se llev a cabo sin complicaciones, fue parto eutcico, naci con un peso aproximado de 3.500, el cual se llev a cabo en el hospital. Etapa Pos-natal: Durante el primer ao de vida el paciente vivi con ambos padres y su alimentacin era adecuada, su madre lo engrea estuvo siempre pendiente de su cuidado. Hasta los 2 aos y medio se orino en la cama. Al ao y medio comenz a controlar las heces. Durante los primeros aos dorma bastante y en algunas oportunidades cuando tena 4 aos hablaba cuando estaba dormido. Utiliz chupn hasta la edad de 3 aos. Desarrollo psicomotor: Su desarrollo psicomotor y las diferentes habilidades como Locomocin, lenguaje y control de esfnteres se desarrollaron dentro de lo adecuado. Etapa Escolar: Ingresa al jardn a los 5 aos, le cost un poco adaptarse a esta nueva etapa, sin embargo esta situacin fue superada prontamente. La educacin primaria trascurri sin problemas, aunque se le conoca por ser un nio travieso y juguetn con sus compaeros, su rendimiento en la escuela fue regular, y aunque no destaco en la escuela tena buenas notas, la primaria la realizo en un colegio particular; al iniciar la secundaria, lo hizo en un colegio nacional le cost mucho ms adaptarse al sistema escolar, dedico mucho ms tiempo a los amigos, aqu presento algunas conductas inadecuadas, principalmente en los ltimos aos el propio paciente refiere que fue uno de los alumnos ms traviesos y rebeldes de su clase, y esto le ocasionaba problemas con algunos profesores y con sus compaeros fue expulsado en el 5to de secundaria por lo que sus padres lo cambiaron a un colegio particular, en donde culmino sus estudios.

Desarrollo y Funcin Sexual: Era el nico hijo varn, empez a notar los primeros cambios corporales a los 12 aos y a los 15 aos su tono de voz cambio, lo cual lo tomo como algo gracioso sintindose ms varonil, tuvo su primera relacin sexual a los 17 aos, con su primera enamorada, despus de ella tuvo tres enamoradas mas, con las cuales no tuvo una relacin armoniosa, y solo duraban periodos cortos aproximadamente tres meses, sin embargo su vida sexual siempre fue activa. Historia de la Recreacin y de la vida: Cuando era nio jugaba ms con dos de sus mejores amigos, con los cuales paso la mayor parte de su infancia tena mucha disposicin para hacerse de amigos. Actualmente dentro de sus pasa tiempos favoritos esta ir al gimnasio, a la piscina, manifestando que en ellos puede distraerse y sentirse a gusto.

Actividad Laboral: Nunca ha tenido un trabajo seguro a veces se dedicaba a realizar tipeos medio tiempo ha estudiado cursos espordicamente de reparacin y electrnica. En los meses de verano de este ao estuvo trabajando en un centro de reparacin de radios, pero fue despedido por sus problemas con la bebida, ya que no cumpla con sus responsabilidades. Servicio Militar: No ha realizado servicio militar. Religin: Pertenece a la religin catlica, y aunque no se considera un practicante activo; como por ejemplo asistir todos los domingos a misa; dice creer en Dios. Hbitos e Influencias Nocivas o Toxicas Alimento Tiene buen apetito. Actualmente que se encuentra internado manifiesta que su apetito ha aumentado. Sueo: Siempre ha tenido problemas para conciliar el sueo despertndose muchas veces cansado. Actualmente sigue teniendo un sueo intranquilo. Alcohol: Beba alcohol solo cuando estaba en reuniones con sus amigos y por lo general lo haca moderadamente algunos fines de semana; sin embargo a raz de una decepcin amorosa empez a ingerir alcohol todos los das, durante aproximadamente dos meses seguidos y dejaba deber uno o dos das por semana por lo que sus padres lo traen al hospital para su internamiento.

Cigarro: Consuma cigarrillos algunas veces, cuando asista a fiestas con sus amigos.

V.

ANTECEDENTES MRBIDOS PERSONALES Enfermedades y accidentes: Ha presentado enfermedades comunes, tales como la gripe, varicela; no tiene ningn antecedente patolgico. Personalidad premrbida:Siempre fue un muchacho activo, alegre, muy sociable, en la adolescencia fue un sujeto rebelde, pero no violento ni agresivo, se considera extrovertido y siempre le gusta compartir actividades con sus amigos, a partir del 5to de secundaria cambia su actitud, volvindose irritable, intolerante y hostil a causa del frecuente consumo de alcohol.

VI.

ANTECEDENTES FAMILIARES. Composicin familiar : La familia est compuesta por ambos padres, la madre es permisiva y de carcter dbil, siendo muchas veces consentidora, el padre es de carcter fuerte, estableciendo reglas rgidas, tiene dos hermanas, una de 30 aos la que es docente y la otra de 13 aos que es estudiante. Dinmica familiar: Nunca se ha llevado bien con sus hermanas y que mayor confianza ha tenido con su madre ya que su padre debido a su ocupacin no permaneca en casa. Actualmente su vida familiar es problemtica debido a la adiccin alcohlica del paciente, puesto que su comportamiento ocasiona enfrentamiento con sus padres y su hermana, a pesar de todo tiene ms comunicacin con la madre, con el padre la relacin es bastante distante. Condicin socioeconmica: La casa en la cual residen es propia, cuanta con todos los servicios sanitarios, ambos hermanos tiene habitacin propia, el padre es taxista y la madre tiene una ferretera, el hogar es sostenido econmicamente por ambos padres quienes trabajan en forma independiente. Antecedentes patolgicos:No presenta ningn antecedente psicopatolgico.

VII.

RESUMEN

Naci sin complicaciones, Ingresa al jardn a los 5 aos. La educacin primaria se le conoca por ser un nio travieso y juguetn con sus compaeros, su rendimiento en la escuela fue regular, en un colegio particular; al iniciar la secundaria, lo hizo en un colegio nacional le cost mucho ms adaptarse al sistema escolar, dedico mucho ms tiempo a los amigos, aqu presento algunas conductas inadecuadas, principalmente en los ltimos aos el propio paciente refiere que fue uno de los alumnos ms traviesos y rebeldes de su clase, y esto le ocasionaba problemas con algunos profesores y con sus compaeros fue expulsado en el 5to de secundaria por lo que sus padres lo cambiaron a un colegio particular, en donde culmino sus estudios. Tuvo tres enamoradas ms, con las cuales no tuvo una relacin armoniosa, y solo duraban periodos cortos aproximadamente tres meses, sin embargo su vida sexual siempre fue activa. Nunca ha tenido un trabajo seguro ha estudiado cursos espordicamente de reparacin y electrnica. Fue despedido de su trabajo por sus problemas con la bebida, ya que no cumpla con sus responsabilidades. Nunca se ha llevado bien con sus hermanas y que mayor confianza ha tenido con su madre ya que su padre debido a su ocupacin no permaneca en casa. Actualmente su vida familiar es problemtica debido a la adiccin alcohlica del paciente, puesto que su comportamiento ocasiona enfrentamiento con sus padres y su hermana.

EXAMEN MENTAL O PSICOLGICO

I. Actitud porte y comportamiento E.A.T. es un hombre de estatura regular, contextura gruesa, tez clara, aparenta su edad cronolgica, es expresivo, su vestimenta y aseo son adecuados, su tono de voz es fuerte, la postura que presenta es erguida. Durante el examen el paciente muestra confianza y es cooperador, es una persona amigable y respetuosa, su conducta motora es apropiada, tiene un adecuado equilibrio corporal.

II. Conciencia, atencin y orientacin Su estado de alerta es adecuado, se encuentra lcido, orientado en tiempo, espacio y persona, refiere adecuadamente sus datos personales y familiares. Presenta una adecuada atencin, ya que muestra la debida concentracin en los procedimientos del examen, participa en la conversacin, sus respuestas son coherentes. III. Curso del lenguaje Su lenguaje y su pronunciacin son bien articulados, presenta distintas tonalidades en la conversacin acompaando sus frases con gestos, tiene facilidad de expresin y un extenso vocabulario que utiliza adecuadamente y con fluidez, habla con soltura, el contenido de sus oraciones es coherente y su conversacin siempre est dirigida a un objetivo, su lenguaje comprensivo se encuentra intacto pues comprende todas las indicaciones y rdenes dadas por el evaluador. En cuanto al curso no se evidencia ningn trastorno, refiere sus ideas con fluidez, la sintaxis es adecuada. IV. Pensamiento As mismo en cuanto al contenido no se aprecian ideas sobrevaloradas, tampoco otros trastornos de esta ndole. El evaluado presenta un buen nivel de anlisis y abstraccin, resuelve preguntas de analoga adecuadamente y acertadamente. En cuanto a la formacin de juicios y raciocinio se observa un adecuado razonamiento. V. Percepcin

Es capaz de reconocer correctamente los estmulos correctos, discriminndolos adecuadamente, discrimina las distancias, tamaos y formas correctamente

VI. Memoria Su memoria remota es adecuada ya que manifiesta ordenadamente y acertadamente su nombre, edad, aspectos personales y familiares, as como conocimientos generales. Su memoria reciente es ptima ya que puede y logra retener y recordar informacin nueva y evoca acontecimientos que se suscitaron en el momento, tambin refiere algunas fechas que se le dieron y posteriormente se le preguntaron a lo cual responde con exactitud. VII. Funcionamiento intelectual Posee conocimientos generales, acorde a su grado de instruccin, su cultura general es adecuada, posee la suficiente capacidad para realizar operaciones aritmticas. La capacidad de pensamiento abstracto Tiene un adecuado pensamiento abstracto, ya que logra interpretar los refranes que se le indican. VIII. Estado de nimo y Afectos El paciente manifiesta sentirse alegre, no presenta cambios bruscos en su estado de nimo. Existe concordancia entre el estado afectivo que el paciente informa y el que se observa, al narrar los acontecimientos de su vida pasada lo hace con total espontaneidad, su tono de voz es cambiante y presenta diversas tonalidades por momentos vive con emocin algunos hechos de su adolescencia, pero sin nostalgia, sin embargo la mayor parte del tiempo de su narracin se mostr colaborador IX. Resumen Presenta un adecuado aseo, su vestimenta se encuentra limpia. Se encuentra lucido, y su estado de atencin es ptimo, mantiene buena orientacin en cuanto a tiempo, persona y espacio. Su lenguaje es bien articulado, fluido y su comprensin es correcta as como la sintaxis que presenta. Reconoce y discrimina correctamente los estmulos. Su pensamiento no muestra trastornos ni alteraciones, su nivel de anlisis, abstraccin, juicio y raciocinio es bueno. Su memoria remota y reciente es ptima. Con respecto a su funcionamiento intelectual podemos afirmar que posee un nivel de conocimiento acorde con su grado de instruccin as como una adecuada cultura general. En relacin a su estado afectivo tenemos que no muestra

cambios bruscos, as como la concordancia entre lo que explica y la expresin que se observa en su rostro. PRUEBAS QUE SE UTILIZARAN Test de Millon: Para saber qu tipo de personalidad tiene el paciente ya que hay muchos vacos en su historia clnica, adems para confirmar la hiptesis diagnstica. Test AUDIT Dependencia Alcohlica: Para evaluar el nivel de dependencia hacia el alcohol del individuo.

Sntomas (conductas) Relaciones sentimentales de corta duracin. Inicio precoz de la sexualidad. Rebelda durante la adolescencia que le llevo a ser expulsado del colegio. Gusta de usar ropa oscura, pulseras, collares. Vive con los padres y no tiene trabajo seguro. Propensin a la ingesta de bebidas alcohlicas Ingesta excesiva y continua de licor. Prdida de trabajo por ingesta de licor. Problemas para conciliar el sueo, sueo intranquilo. Conductas agresivas Repentinos cambios de actitud.

Rasgos de personalidad Impulsividad. Bajo nivel de adaptabilidad. Agresividad. Inestabilidad emocional. Inmadurez emocional. Extroversin. Baja autoestima. Poca identidad. Irresponsabilidad.

Posibles trastornos mentales (Nosologicos)

Apreciacin mbito familiar Familia compuesta por ambos padres. Madre permisiva y de carcter dbil. Padre de carcter fuerte y con poca presencia en la vida del hijo. Enfrentamientos entre los miembros de la familia por el consumo de alcohol del paciente. Relacin estrecha entre el paciente y la madre. Relacin distante con padre y hermanas. Baja tolerancia a la frustracin. Dependencia emocional materna. Molestia de los familiares por el consumo de sustancias.

Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivo. Trastorno lmite de la personalidad

Intoxicacin aguda Consumo perjudicial

Rasgos de personalidad Inestabilidad emocional. Inestabilidad afectiva. Ausencia de control de impulsos. Explosiones de violencia. Comportamiento amenazante. Personalidad explosiva y agresiva. Ira inapropiada Impulsividad que es potencialmente daina para s mismo (abuso de alcohol)

Trastornos mentales (Dx nosolgico)

Trastorno Lmite de la personalidad. (F60.31) O quiz pueda ser un trastorno disocial de la personalidad (F60.2)

La intoxicacin aguda es un fenmeno transitorio. La intensidad de la intoxicacin disminuye con el tiempo y sus efectos desaparecen si no se repite el consumo de la sustancia. Solo en los casos en lo que la intoxicacin se presenta en ausencia de problemas mas graves o persistentes relacionados con el alcohol. Problemas relacionados con la salud mental

Intoxicacin aguda. (F1x.0)

INFORME PSICOLOGICO

I.

DATOS DE FILIACION Nombres y Apellidos Edad Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Grado de Instruccin Estado Civil Procedencia Ocupacin Religin Referente Informantes Lugar de Evaluacin Fecha de Evaluacin Examinadores Edwin 26 aos 05 de Mayo de 1987 Arequipa Secundaria completa Soltero Arequipa Tcnico Catlico

Honorio Delgado Espinoza 7 de Julio AlvaroYucra, Jerenie ApazaChaquilla, Yolanda Crdenas Carcausto, Noelia Flores Quenta, Zulema UmpiriRamirez, Shirley Rivera Mendoza,Fiorella

II.

MOTIVO DE CONSULTA

El paciente es trado por sus padres al servicio de emergencia manifestando conductas violentas y agresivas debido a que estuvo bebiendo licor. III. TECNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

Observacin Entrevista Test de Millon: Para saber qu tipo de personalidad tiene el paciente ya que hay muchos vacos en su historia clnica, adems para confirmar la hiptesis diagnstica. Test AUDIT Dependencia Alcohlica: Para evaluar el nivel de dependencia hacia el alcohol del individuo.

IV.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FALIMIARES

Naci sin complicaciones, Ingresa al jardn a los 5 aos. La educacin primaria se le conoca por ser un nio travieso y juguetn con sus compaeros, su rendimiento en la escuela fue regular, en un colegio particular; al iniciar la secundaria, lo hizo en un colegio nacional le cost mucho ms adaptarse al sistema escolar, dedico mucho ms tiempo a los amigos, aqu presento algunas conductas inadecuadas, principalmente en los ltimos aos el propio paciente refiere que fue uno de los alumnos ms traviesos y rebeldes de su clase, y esto le ocasionaba problemas con algunos profesores y con sus compaeros fue expulsado en el 5to de secundaria por lo que sus padres lo cambiaron a un colegio particular, en donde culmino sus estudios. Tuvo tres enamoradas ms, con las cuales no tuvo una relacin armoniosa, y solo duraban periodos cortos aproximadamente tres meses, sin embargo su vida sexual siempre fue activa. Nunca ha tenido un trabajo seguro ha estudiado cursos espordicamente de reparacin y electrnica. Fue despedido de su trabajo por sus problemas con la bebida, ya que no cumpla con sus responsabilidades. Nunca se ha llevado bien con sus hermanas y que mayor confianza ha tenido con su madre ya que su padre debido a su ocupacin no permaneca en casa. Actualmente su vida familiar es problemtica debido a la adiccin alcohlica del paciente, puesto que su comportamiento ocasiona enfrentamiento con sus padres y su hermana.

V.

OBSERVACIONES CONDUCTUALES

Presenta un adecuado aseo, su vestimenta se encuentra limpia. Su estado de atencin es ptimo, mantiene buena orientacin en cuanto a tiempo, persona y espacio. Su lenguaje es bien articulado, fluido y su comprensin es correcta. Reconoce y discrimina correctamente los estmulos. Su pensamiento no muestra trastornos ni alteraciones, su nivel de anlisis, abstraccin, juicio y raciocinio es bueno. Su memoria remota y reciente es ptima. Con respecto a su funcionamiento intelectual podemos afirmar que posee un nivel de conocimiento acorde con su grado de instruccin as como una adecuada cultura general. En relacin a su estado afectivo tenemos que no muestra cambios bruscos, as como la concordancia entre lo que explica y la expresin que se observa en su rostro.

VI.

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS

El paciente siempre fue un muchacho activo, alegre, muy sociable, en la adolescencia fue un sujeto rebelde, pero no violento ni agresivo, se considera extrovertido y siempre le gusta compartir actividades con sus amigos. El paciente presenta una capacidad intelectual acorde a su grado de instruccin, al igual que su capacidad de pensamiento abstracto.Actualmente su Conducta se torna irritable, intolerante y hostil a causa del frecuente consumo de alcohol, as mismo se encuentra inestable emocionalmente. Sus relaciones interpersonales son llevaderas ya que se muestra cooperativo, amigable y respetuoso con los dems. Se le aprecia inmadurez psicosexual por la duracin de periodos cortos de sus relaciones con sus parejas. VII. DIAGNOSTICO O CONCLUSION

Edwin presenta una adecuada capacidad intelectual, en cuanto a su conducta presenta Impulsividad que es potencialmente daina para s mismo (a causa del abuso de alcohol), Inestabilidad emocional,afectiva,Ausencia de control de impulsos,Explosiones de violencia.Comportamiento amenazante. Lo que nos lleva a concluir que el paciente presenta Trastorno Lmite de la personalidad. (F60.31) (segn el CIE-10) relacionado a la intoxicacin aguda (F1x.0).

VIII. PRONOSTICO

Favorable: presentan una evolucin positiva. IX. RECOMENDACIONES

PERSONALES Se sugiere que la paciente contine el tratamiento psicolgico y psiquitrico. Internada y con medicacin. SOCIALES Se sugiere el desarrollo de habilidades sociales (como actividades culturales o deportivas), para de este modo pueda entablar buenas relaciones con las dems personas.

FAMILIARES Se sugiere involucrar a los familiares ms cercanos en el tratamiento psicolgico del paciente, para de esta manera contribuya en su mejora.

Arequipa: 22-07-2013 Firma y fecha