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Seccin

Administracin

Urbina Aguilar Adriana* Gendron Sylvie**

El Cambio Organizacional en los Servicios de Enfermera


Resumen: La gestin de los servicios de enfermera se encuentra inmersa en modelos de cambio organizacional y estratgico los cuales son adoptados en las instituciones de salud. Nosotros realizamos un anlisis crtico de la literatura en el campo del cambio organizacional e identificamos tres paradigmas del cambio que han configurado el campo de la administracin y los servicios de enfermera: a) el modelo de crecimiento y adaptacin organizacional, b) el modelo de transformacin o muerte organizacional y, c) el modelo de aprendizaje y evolucin organizacional. Dado el contexto y el curso del desarrollo de la prctica de enfermera, nosotros discutimos los lmites de los primeros dos paradigmas y presentamos las posibilidades ofrecidas por el tercer paradigma del cambio organizacional para la gestin y la prctica de los servicios de enfermera. Las teoras del aprendizaje organizacional y la innovacin pueden apoyar la prctica reflexiva y la integracin del cambio en los servicios de enfermera en nuestras complejas instituciones de salud. Palabras claves: Cambio organizacional, gestin del cambio, aprendizaje organizacional, gestin de los servicios de enfermera, prctica de enfermera, administracin en enfermera, instituciones de salud. Organizational change in the nursing services Summary Management of nursing services evolves with organizational and strategic change models that are adopted in health care institutions. We conducted a critical examination of the literature in the field of organizational change and identified three paradigms of organizational change that have shaped the field of nursing services and administration: a) the model of organizational growth and adjustment, b) the model of organizational transformation or death, and, c) the model of organizational learning and evolution. Given the context and ongoing development of nursing practice, we discuss the limits of the first two paradigms and present possibilities offered by the third paradigm of organizational change for nursing service management and practice. Theories of organizational learning and innovation can support reflexive nursing practice and integration of change in nursing services in our expanding health care institutions. Key words: Organizational change, change management, organizational learning, management of nursing services, nursing practice, nursing administration, health care institutions.
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*Lic. en Enfermera, M.I.S., Ph.D. en Ciencias de Enfermera (candidata) de la Universidad de Montreal, Canad. Profesora investigadora de la Facultad de Enfermera de la Universidad Autnoma de San Luis Potos, Mxico. E-mail: adrianaurbinaaguilar@yahoo.ca, ba.urbina.aguilar@umontreal.ca **Ph. D. en Salud Pblica. Profesora adjunta de la Facultad de Ciencias de Enfermera de la Universidad de Montreal, Canad. E-mail: sylvie.gendron@umontreal.ca Manuscrito recibido Junio, aceptado Julio 2007.

Introduccin Los servicios de enfermera evolucionan actualmente en ambientes turbulentos, no previsibles, dinmicos y de complejidad creciente que implican cambios constantes y, en ocasiones, reorganizaciones profundas de las dinmicas de trabajo. Es as que el cambio ha venido a ser un componente fundamental en la vida de las organizaciones de enfermera. Los administradores de los servicios se enfrentan entonces al reto de desarrollar e implementar estrategias de cambio rpidas y efectivas. En la prctica, sin embargo, dichas estrategias no siempre alcanzan el efecto esperado por quienes planificaron los cambios; es observado a menudo una resistencia al cambio de parte de los profesionales quienes lo implementan o a quienes

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esos cambios afectan. La forma de concebir los cambios determina profundamente el modelo de gestin utilizado por los administradores para conducir y evaluar la implementacin de estrategias de cambio en los servicios. Una revisin de la literatura disponible en el dominio del cambio organizacional nos ha permitido identificar vnculos importantes entre las transformaciones del ambiente y las tendencias paradigmticas bajo las cuales los modelos de gestin de cambio han sido desarrollados y adoptados en el campo de la administracin y los servicios de enfermera. Tres modelos paradigmticos del cambio organizacional (el modelo de crecimiento y adaptacin organizacional, el modelo de transformacin o muerte organizacional y el modelo de aprendizaje y evolucin organizacional) son identificados. Cada uno de estos modelos se caracterizan por su nfasis en la respuesta a una u otra de las siguientes preguntas: qu cambiar?, cundo cambiar?, cmo realizar el cambio? y quines o por quines el cambio debe ser realizado?. El presente artculo se enfoca en el anlisis de la evolucin paradigmtica del cambio organizacional o estratgico en el mbito administrativo y su impacto en la gestin de los servicios de enfermera. a) Modelo de crecimiento y adaptacin organizacional Este modelo surge posterior a la Segunda Guerra mundial a mitad de los aos 1970. En esta poca, el estudio de las organizaciones es enfocado en la forma en que stas crecen y se adaptan a su medio ambiente. La teora del crecimiento(1,2), la teora del ciclo de la vida(3,4), la teora de la contingencia ( 5,6) y la teora del desarrollo organizacional (7,8) surgen durante los aos de la posguerra. En este momento, la organizacin es vista como un instrumento controlado por los dirigentes quienes son capaces de ajustar estrategias, estructuras y sistemas internos al crecimiento gradual de la organizacin; todo esto en un ambiente relativamente previsible (3,4,5,6). Una concepcin positivista del cambio organizacional caracteriza este periodo, en el cual dos corrientes de pensamiento surgiran. En la primera, una visin racionalista y voluntarista del cambio conduce a los dirigentes a percibirlo como un proceso gradual y continuo, resultado de una respuesta intencional a las exigencias internas y/o externas de la organizacin (2). En la segunda, la organizacin ms que un instrumento en las manos de los dirigentes, es vista como una arena poltica donde cada sistema de la organizacin impone limitantes a causa de su lgica interna. As la adaptacin de la organizacin al cambio, no es el producto de la planificacin racional de los dirigentes sino el resultado de un proceso emergente o de negociaciones que, hasta cierto punto, escapan del alcance de los dirigentes. En el campo de la enfermera, el estudio de las organizaciones, y en consecuencia del cambio organizacional,
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no ha seguido el ritmo de desarrollo que otras disciplinas dado que la enfermera es relativamente nueva en este campo. No es sino hasta los ltimos aos, que la investigacin relacionada a la administracin de los servicios se ha incrementado en el mbito de enfermera. No obstante, en los estudios realizados hasta nuestra poca es posible apreciar un marcado enfoque positivista y racional en la organizacin y gestin de los servicios. Por ejemplo, entre los aos 1960 y 1970 hubo un crecimiento en el nmero de estudios clnicos los cuales se orientaron principalmente al desarrollo de medidas para evaluar la calidad del cuidado, al desarrollo de guas clnicas y estndares de procedimientos o al desarrollo de nuevos procedimientos clnicos9 . Aunque posteriormente la investigacin en enfermera ampli sus horizontes hacia el estudio de la organizacin y las formas de proveer los cuidados, se observa que en este periodo la gestin privilegi una visin ms positivista y voluntarista de los servicios. Se percibe la organizacin de los servicios de enfermera evolucionando en ambientes ms o menos previsibles. Los dirigentes son entonces concebidos como personas capaces de desarrollar e implementar novedosas estrategias de cambio cuya implementacin en la prctica resultara exitosa tal como lo planeado y sin mayores contratiempos. De esta forma, los servicios de enfermera podran crecer al ritmo de la organizacin y adaptarse racionalmente a los cambios. Es bajo esta visin positivista, racionalista y voluntarista del cambio que en muchas de las organizaciones de enfermera se disean, gestionan y evalan las estrategias de cambio hasta nuestros das. Es decir, los dirigentes de los servicios se enfocan aqu en el qu debe cambiar ms que en el cmo y por qu los cambios deben ser adoptados y por quin deben ser realizados. Sin embargo, los cambios son, en su mayora, planeados e impuestos por entidades superiores a los dirigentes enfermeros quienes vienen a ser solamente los conductores y evaluadores de esos cambios. En limitadas ocasiones, los cambios pueden ser, por otro lado, planeados al interior del departamento de enfermera; el enfoque del cambio contina sin embargo en el qu debe cambiar y cmo evaluar el impacto de esos cambios. Dos premisas caracterizan este enfoque en los servicios: 1) el cambio siempre es planeado y controlado y, 2) son siempre los dirigentes los actores principales del cambio. Ms adelante, el estudio de las organizaciones detectara cambios en los ambientes interno y externo lo que condujo a modificar la forma de percibir el cambio y en consecuencia los modos de gestin de cambio. b) Modelo de transformacin o muerte organizacional Al final de los aos 70 el estudio de las organizaciones se preocupa de la muerte y la transformacin organizacional. Las perspectivas ms representativas de

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este periodo son: la ecologa de las poblaciones (10), la perspectiva configuracional (11) , las teoras cultural y cognitiva (12) y la teora del equilibrio puntual (13). Aunque aqu la organizacin no sea vista ms como un instrumento fcil a manipular, la imagen que se vehicula es la de dirigentes visionarios, capaces de concebir una nueva arquitectura organizacional y de llevarla a cabo. Sin embargo, los eruditos de la ecologa de las poblaciones sostienen que las grandes organizaciones bien establecidas son demasiado inertes para que los dirigentes logren transformarlas rpidamente para satisfacer las exigencias de un ambiente turbulento. El proceso del cambio est entonces caracterizado en este periodo como siendo radical y continuo en respuesta a una crisis real o anticipada percibida por los dirigentes. Dos perspectivas del cambio en este periodo se interesaran en el cmo hacer el cambio examinando sobre todo los grandes niveles en los cuales los dirigentes actan, notablemente la reestructuracin y la reorientacin estratgica. En el primero, el cambio es esencialmente concebido como teniendo un inicio marcado por gestos dramticos impulsados por nuevos dirigentes y un fin sealado por un regreso al equilibrio. En el segundo, el cambio radical se dirige a la transformacin estratgica de la organizacin posterior a la cual la organizacin regresa nuevamente al equilibrio. Aunque en esta visin el cambio emerge de la base a travs de negociaciones ente subgrupos y los grupos de presin externa, el cambio sigue siendo un proceso discontinuo, planeado y controlado por los dirigentes en vista de regresar a la armona. Las perspectivas ms representativas del cambio bajo esta visin son: la teora del incrementalismo, la teora de la formacin de la estrategia, la teora poltica, le teora neoinstitucional y la teora empresarial. En enfermera, poco inters ha suscitado el estudio del cambio organizacional, en todo caso, que el inters puesto en su implementacin. Es as que en los escritos, particularmente del contexto norteamericano, encontramos ejemplos de grandes transformaciones en los servicios de enfermera relacionadas particularmente a la reorganizacin de los modelos de prctica profesional tales como aquellos de los hospitales magnticos (magnet hospitals) (16) , el centro mdico Beth Israel (the Beth Israel Medical Center) (17) y el hospital de Ottawa (Ottawa Hospital)(18). El objetivo primordial de estos cambios fue motivado principalmente por el inters de los dirigentes de preservar, por un lado, la autonoma del departamento de enfermera y, por otro lado, retener a un mayor nmero de personal profesional. En ambos casos, las reorganizaciones buscaron la transformacin de los servicios a fin de evitar su desaparicin de la organizacin. An cuando se conoce que otros hospitales han seguido esta tendencia, los ejemplos antes mencionados fueron retenidos ya que slo de ellos encontramos una traza escrita de su experiencia. La parti-

cularidad identificada de estas grandes transformaciones es su enfoque en el qu y por qu de los cambios, sin embargo poco mencionan del cmo esos cambios fueron diseados e implementados. Una dcada ms tarde sera marcada por intensas transformaciones del ambiente de las organizaciones y particularmente en el mbito de la salud y los servicios de enfermera. Los ambientes externos en los cules las organizaciones de salud evolucionan dejan de ser previsibles, los ambientes internos se vuelven complejos y el cambio deja de ser fcil de planear e implementar. El estudio del cambio es entonces enfocado en la complejidad en la cul el solo camino de xito posible es el aprendizaje. c) Modelo de aprendizaje y evolucin organizacional: los profesionales en el corazn del cambio El estudio de las organizaciones a finales de los aos 80 tiene como temas principales: 1) el aprendizaje y la innovacin, as como, 2) la evolucin de las organizaciones. La imagen de la organizacin que se vincula es aquella de un sistema que se balancea entre la inercia y el caos. Ah los dirigentes son actores entre otros, quienes juntos, cada uno segn sus proyectos, sus competencias y sus recursos contribuyen al mismo tiempo a la estabilidad y al cambio organizacional. Esta poca se caracteriza entonces por una concepcin integradora del cambio y est representada por las teoras del aprendizaje (13), las teoras de la complejidad como la teora del caos (14) y otras perspectivas constructivistas, especficamente aquellas inspiradas del estructuralismo. El cambio es aqu concebido parte de la realidad cotidiana de las organizaciones. Poco importa que el cambio sea incremental o radical, l est siempre presente en el contexto de la evolucin organizacional. De hecho la problemtica evidente es la de la continuidad en el cambio e inversamente del movimiento en la continuidad. El cambio es considerado al mismo tiempo como deliberado y emergente. l puede ser planificado pero su implementacin siempre escapa en parte al control de la direccin. Las perspectivas de este periodo se interesan simultneamente en el qu, en el cmo y en el por qu del cambio as como en el quines, es decir los actores principales de los cambios. Puesto que estas perspectivas examinan la evolucin de las organizaciones en el curso de grandes periodos, ellas adoptan una visin contextualizada del cambio. En consecuencia, el cambio es esencialmente definido como una dinmica especfica a cada organizacin, tomando en cuenta su historia, su cultura, los individuos que la componen, etc. El cambio es visto as desde el interior ms que del exterior o de arriba. Aqu, los profesionales son los actores principales del cambio ya que son ellos quienes lo implementan y a quienes dicho cambio afecta en su prctica. El dirigente de los servicios no es sino un actor ms que con-

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tribuye en la planeacin, implementacin, control y evaluacin del cambio. A la fecha, no conocemos ningn estudio en los servicios de enfermera que muestre un inters en el aprendizaje e innovacin organizacional como modelo de gestin de cambio. Los estudios realizados en el dominio de la administracin de los servicios de enfermera, evidencian la complejidad en la cual la prctica evoluciona, sin embargo la gestin del cambio sigue siendo marcada por una visin racionalista de la organizacin. En otras palabras, existe una discordancia entre las transformaciones de los ambientes de los servicios de enfermera y la forma de concebir los cambios en dichas organizaciones. Lmites de las perspectivas racionalistas en el contexto actual de la prctica de enfermera La gestin de cambio en los servicios de enfermera ha venido a ser circunscrita en la aplicacin de principios administrativos dominantes, dictados por modelos normativos y positivistas surgidos de un paradigma organizacional que emergi hace 60 aos y que no responde ms a la complejidad en la que actualmente evoluciona la prctica de los profesionales. En efecto, muchas son las transformaciones que se estn generando en la atencin a la salud y en enfermera. Principalmente, las estructuras organizativas de atencin a la salud requieren de reorganizaciones constantes en respuesta a los problemas de salud cada vez ms complejos que se presentan en nuestras sociedades y a los problemas financieros a los que hacen frente los gobiernos. La aparicin de enfermedades complejas, por ejemplo, demandan la intervencin de mltiples actores, el trabaj o conj unto de diversos profesionales y la complementariedad de competencias para el manejo y control de los eventos agudos as como de una gran inversin en teraputicas de vanguardia. La atencin a este tipo de problemas de salud necesita en efecto de una gran inversin financiera ya que el mantenimiento de dichos servicios suelen ser costosos. Los sistemas de atencin al paciente son entonces modificados presionando a los profesionales de enfermera a entrar en lgicas de trabajo multidisciplinario, reorientando los roles y las funciones del personal, alargando sus responsabilidades ms all del cuidado directo como en el caso de los programas de calidad total. Esto requiere, de la parte de los profesionales de enfermera, del desarrollo de nuevas competencias, del reforzamiento de la autonoma y del liderazgo profesional a fin que el personal pueda responder de manera efectiva a dichos cambios. Por otro lado, la fuerza laboral en enfermera esta tambin sufriendo cambios importantes. Los espacios laborales se han abierto a nuevos contextos de prctica para enfermera y eso tanto a nivel nacional como internacional. Esto demanda profesionales capacitados para asumir

nuevos roles, nuevos puestos y mayores responsabilidades en los servicios de salud. Adems, se observa un rpido aumento en los ndices de desercin profesional y desmotivacin en el trabajo; tales fenmenos se agudizan con las precarias condiciones de trabajo y con el marcado incremento en la sobrecarga de trabajo que se vive en las instituciones de salud lo que vuelve difciles la atraccin y retencin de personal profesional en los servicios de salud. La turbulencia de los ambientes externos de los servicios de salud no es lo nico que afecta la prctica de enfermera. A esto se aade el ambiente interno de los servicios que, concebidos como sistemas complejos, se caracterizan por comportamientos imprevisibles y una iniciativa descentralizada de sus miembros quienes desarrollan mltiples interacciones en su prctica. Vistos los servicios de enfermera de esta manera, hace imposible la desintegracin de dichos servicios del resto de la organizacin de salud para la gestin del cambio. Es as que, los profesionales de enfermera gozan en su prctica de un margen de libertad que ellos utilizan de forma cotidiana en la atencin a la salud y que determina en gran parte su aceptacin o resistencia a los cambios. Asimismo, la percepcin del cambio organizacional entre profesionales y dirigentes suele ser divergente ya que el inters de la prctica de los profesionales de enfermera est centrado en el bienestar y la salud de los usuarios mientras que el inters de los dirigentes est centrado en el funcionamiento de los servicios. Estos eventos preconizan una conduccin particularmente problemtica de los cambios ya que es imposible de pronosticar los efectos vinculados a su implementacin y al comportamiento de los miembros as como es ilusorio buscar retrazar el camino de los efectos variables que pueden inclusive producir comportamientos "sin causa". En otras palabras, existe un nmero ilimitado de interacciones, bucles de retroaccin y de pro-accin, entre los profesionales implicados en los cambios lo que, reforzado por la descentralizacin de sus iniciativas, conducen a comportamientos variados y contingentes entre ellos. Aunado a esto, los dirigentes de enfermera se desenvuelven en una prctica bidimensional en funcin de su ubicacin administrativa en la organizacin: una dimensin profesional, que hace referencia al conocimiento y la expertes especficos al campo de enfermera y una dimensin empresarial referida como la participacin de las jefes de enfermera, como parte de los equipos administrativos en la ubicacin de recursos, el desarrollo de polticas organizacionales y otras funciones y actividades administrativas. El nivel jerrquico en el que se encuentra cada dirigente de enfermera determina el peso que cada dimensin representa en su prctica cotidiana, por lo tanto, la divergencia o convergencia con el personal dadas las mltiples percepciones que se suscitan sobre el cambio organizacional.

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De este modo, implementar el cambio en los servicios de enfermera viene a ser catico a causa de los objetivos divergentes entre profesionales y dirigentes, actividades discontinuas, eventos imprevistos y combinaciones inesperadas de cambio y de resultados. Como cada persona integrante del sistema organizacional percibe el cambio de forma diferente, sera necesario comprender esas diferencias antes de que el cambio sea iniciado. La nocin de complejidad instaurada actualmente en los servicios de enfermera implica as la emergencia de lo nuevo que requiere de reconsiderar las estrategias de gestin del cambio. Thitart (19) menciona que lo racional, lo lineal y planificado, donde el riesgo es medido, evaluado y asumido por un nico actor, est mezclado a la intuicin y al azar. En esta perspectiva, la elaboracin de secuencias de accin predeterminadas para el cambio parece desde el inicio conducir al fracaso puesto que la autoridad, en contextos complejos, es difusa haciendo imposible descubrir las acciones generadas, y a fortiori, sus efectos en el comportamiento del sistema. Posibilidades que ofrece la visin integrativa del cambio organizacional en los servicios de enfermera En el objetivo de evocar nuevos modos de gestin del cambio que contribuyan a la vez al xito de la organizacin y a la calidad de los servicios de enfermera, se hace necesaria una visin integradora de los ambientes cambiantes en los que evolucionan actualmente los profesionales, de las dinmicas complejas en las que se desenvuelve su prctica reconociendo los mltiples aspectos que contribuyen a aumentar la resistencia al cambio y de las problemticas que enfrenta la propia prctica de los dirigentes. En efecto, dentro de estos contextos complejos e inciertos, no solo habra que comprender el cambio sino instituirlo en las prcticas de la organizacin de forma que el cambio no se programe ms, sino que venga a ser parte de la rutina de los profesionales, es decir, un gen de los servicios de enfermera anclado en las actividades de sus miembros. Es en este sentido que el aprendizaje juega un rol importante en la gestin del cambio para construir una organizacin inteligente, capaz de instalar una revisin constante de sus prcticas, de enriquecer sus repertorios de experiencias y de dotarse de una capacidad de cambio permanente. Por ejemplo, Soparnot (20) menciona que a una lgica de direccin del cambio hace falta substituirla con una lgica de aprendizaje, y a una lgica de capacidad de gestin del cambio hace falta substituirla por la gestin de capacidades de cambio. De esta forma la capacidad para implementar cambios en las organizaciones no estara ms ligada a la gestin de procesos de transformacin sino a la gestin de capacidades de aprendizaje, es decir, a la construccin de un contexto que absorba los cambios y venga a ser un poderoso firmamento de

mutaciones futuras de manera que se piense de otra forma la vida de las organizaciones. Conclusin El cambio no es ms un proceso discontinuo en la vida de las organizaciones y elegido por un nmero de dirigentes deseosos de transformaciones; el cambio es ahora parte cotidiana de la vida de las organizaciones de salud. Los servicios de enfermera requieren hoy de dirigentes visionarios, capaces de tratar con la complejidad creciente de los ambientes internos y externos de las organizaciones de salud; dirigentes capaces de instituir el cambio en las prcticas de los profesionales a travs del aprendizaje y la renovacin constante de los mbitos laborales; dirigentes que ms que planear y conducir cambios creen ambientes propicios para la adquisicin de capacidades de cambio en las organizaciones. El paradigma de la gestin de capacidades para el cambio debera permitir entonces el proveer de herramientas a los dirigentes de enfermera para enfrentar los actuales ambientes turbulentos en donde se desarrolla la prctica de enfermera.
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