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org Telfonos: (51-1) 441-5932/ 421-6999 Fax: (51-1) 440-5395 ISSN versin impresa: 1728-5925. Hecho el Depsito Legal N 98-3328

JUNTA DIRECTIVA 2011-2013

Vol. XXXVIII

Enero-Abril 2012

N. 1

Presidente Dr. Mario Zubiate T. Vicepresidente Dr. Juan Manuel Sosa R. Secretario General Dr. Manuel Horna N. Secretario de Actas Dr. Dwigtht Velsquez S. Tesorero Dr. Miguel Reyes R. Vocal de Accin Cientfica Dr. Guillermo Bustamante N. Vocal de Publicaciones Dr. Juan Urquiaga C. Secretario de Filiales Dr. Juan Vlasica C. Expresidente Dr. Enrique Ruiz M. Comits Permanentes tica
y

COMIT EDITORIAL
Dr. Juan Urquiaga C. Director Dra. Mara Cecilia Garca S. Dr. Luis Danessi A. Directores Asociados

COMIT DE HONOR
Dr. Dante Pealoza Dr. Guido Battillana D. Dr. Jorge Rodrguez-Larran Dr. Fernando Tapia N. Dr. Emilio Tafur R. Dr. Rgulo Agusti Dr. Eduardo Zuleta

COMIT CONSULTIVO
Dr. Juan E. Dyer Dr. Santiago Campodnico Dr. Salvador Sialer Dr. Waldo Fernndez Dr. Miguel Snchez-Palacios Dr. Gustavo Rivara R. Dr. Jos Parodi R. Dr. Oscar Alvarado C. Dr. Jaime Espinoza S. Dr. Enrique Ruiz M.
Revista Peruana de Cardiologa Enero-Abril 2012

Calificacin

Dr. Humberto Ulloa M. Dr. Ral Ames E. Accin Cientfica Dr. Jorge Rodrguez M. de O. Dr. Marco Pastrana C.

CONTENIDO

n Editorial Hipertensin arterial Dr. Flix Medina.............................................. 5

n Palabra del Director Hipertensin arterial, un problema de salud de trascendencia mundial Dr. Mario Zubiate.............................................. 6

n Artculo Original Deteccin de microalbuminuria en el paciente hipertenso: Revisin de resultados de Per del estudio global I-SEARCH. Dra. Mara Luisa Bardelli-Guibovich, Dr. Ricardo Castillo-Campos, Dra. Cecilia Medina-Snchez ............................................... 7

n Artculos de Revisin n Punto de Vista Metas en hipertensin arterial Dr. Juan Urquiaga Caldern .................................................. 55 Cardiopata hipertensiva: Aporte de la ecocardiografa Dra. Vernica I. Volberg, Dr. Daniel J. Pieiro........................... 15 Hipertensin arterial en el Per. Aspectos epidemiolgicos y hemodinmicos Dra. Josefina Medina Lezama ................................................ 23 Prehipertensin como problema de salud publica Dr. Jess Mario Carrin Chambilla ........................................ ...32 Hipertensin arterial primaria qu papel tiene el sodio? Dr. Abdas Hurtado Arstegui ............................................... 37

Diabetes mellitus e hipertensin arterial Dr. Hugo Csar Arbail Huamn ........................................... 43 Hipertensin refractaria Dr. Flix Medina, Dra. Luisa Talledo ....................................... 48

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EDITORIAL HIPERTENSION ARTERIAL


Flix Medina

La enfermedad hipertensiva se ha convertido en el flagelo cardiovascular ms importante y devastador de la humanidad. Las prevalencias citadas en la literatura muestran no solo cifras muy altas y por lo tanto una inmensa poblacin en riesgo de morir o sufrir un desenlace incapacitante irreversible, sino que las proyecciones para las siguientes dcadas an muestran valores acaso ms alarmantes. As sabemos que en los ltimos 25 aos, la prevalencia mundial se ha incrementado en un 60%; los chinos reportan cerca de 120 millones y los norteamericanos otros 70.1 Nuestro pas no es ajeno a esta bien llamada epidemia. Los estudios Tornasol I y II reportan prevalencias cercanas al 25% y que de acuerdo con las proyecciones de la poblacin nacional actual, planteara la existencia de no menos de 4.5 millones de hipertensos peruanos, y de los cuales solo una minora (30%) tendra algn tipo de seguro que podra garantizarle el control mdico e indispensable medicacin.3-5 Un elemento clave es el diagnstico preciso y precoz. Al respecto, la evolucin de la tecnologa ha permitido ampliar el conocimiento y crear conciencia de que la medicin convencional de la presin arterial en el consultorio es muchas veces insuficiente, limitada e imprecisa. Ahora se aceptan otros mtodos para el diagnstico, control y seguimiento de los pacientes.6,7 Pensar que el diagnstico termina con la medicin ptima de la presin arterial sera extremadamente peligroso y el tratamiento de manera segura fracasara. La estratificacin del riesgo cardiovascular global adicional es un procedimiento indispensable.8 A pesar de los significativos avances en la terapia farmacolgica antihipertensiva, an nos enfrentamos con el reto de lograr las metas de la presin arterial. Las razones son mltiples pero lo ms dramtico es que an se discuten y cuestionan los verdaderos valores objetivos; y es que los estudios disponibles an no son suficientes.9-11 La evolucin de los frmacos datan desde hace ms de 50 aos, y al momento se cuentan con combinaciones fijas que optimizan la adherencia; aspecto fundamental en el control de esta entidad.12-14

Sin embargo, an se dan escenarios clnicos de difcil manejo como diabetes mellitus, tercera edad, nefropata crnica, enfermedad coronaria, que obligan a un tratamiento individualizado.6,7 Las novedades ms impresionantes involucran la gentica y recientemente el intervencionismo como cura de la hipertensin arterial.15 Pero nada superior a lo ya sealado por la sabia cultura china hace miles de aos, solo la prevencin primaria es la verdadera medicina superior.16 Todas estas inquietudes sern ampliamente abordadas en la presente revisin.

Referencias bibliogrficas
1. Li H, Meng Q, Sun X, Salter A, Briggs NE, Hiller JE. 2010:28:432-438. 2. MMWR. Vital signs: prevalence, treatment, and control of hypertension United States, 1999-2002 and 2005-2008. 2011;60(4):103-108. 3. Agusti R, Segura L, Ruiz E, et al. Rev Soc Per Cardiol. 20062011. 4. Instituto Nacional de Estadstica e Investigacin. 2011(junio) Bol espl N. 22. 5. Bardlez C. La Salud en el Per.2002. 6. Canadian Hypertension Education Program Recommendations 2009 7. NHS Hypertension: clinical management of primary hypertension in adults 2011 (agosto 31) 8. ESC-ESH Guidelines in hypertension. J Hypertension. 2007; 25:1105-87. 9. Farnett L, Mulrow CD, Linn WD, et al. The J-curve phenomenon and the treatment of hypertension. JAMA. 1991;265 489-495 10. Arguedas JA. Blood pressure targets: are clinical guidelines wrong? Curr Opin Cardiol. 2010;25:350-354. 11. Mancia G, et al. Ideal blood-pressure goals? We have no idea European Meeting on Hypertension 2012 (Londres, mayo 2). 12. Black HR. Combination therapy in hypertension. Hypertension. 2009;54:19-22. 13. Calhoun D, et al. Triple antihypertensive therapy. Hypertension. 2009;54:32-39. 14. Gradman AH, Basile JN, Carter BL, et al. ASH position Combination therapy of hypertension. 2010;4(1):42-50. 15. Sobotka PA. Renal-denervation in resistant hypertension. ACC 2012 (Chicago, marzo 25) 16. Huang Dee. Nai Ching 2600 ac: primer texto mdico chino Prevencin primaria.
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PALABRA DEL DIRECTOR HIPERTENSION ARTERIAL, un PROBLEMA DE SALUD DE TRASCENDENCIA MUNDIAL

Mario Zubiate Talledo

La Sociedad Peruana de Cardiologa, en su objetivo de fomentar el desarrollo de esta especialidad, ha venido desarrollando diversas actividades. Estas actividades consisten en el desarrollo de Congresos, Cursos de Cardiologa para el Consultor, Cursos Internacionales, Sesiones de actualizacin, Cursos y Sesiones para mdicos residentes, entre otras. Asimismo, la Sociedad Peruana de Cardiologa ha contribuido con la salud del pas, mediante importantes estudios epidemiolgicos, tales como los Estudios de Factores de Riesgo de las Enfermedades Cardiovasculares en el Per: TORNASOL I (2006) y TORNASOL II (2011) y los Registros Nacionales de Infarto de Miocardio Agudo: RENIMA I (2006) y RENIMA II (2010). Estos trabajos han dado informacin de gran importancia y que permitir el mejor abordaje de estos problemas de salud. En 1997, durante la gestin de la junta directiva presidida por el Dr. Miguel Sanchez Palacios Paiva, se editarn cuatro nmeros especiales con suplementos con informacin muy actualizada de Hipertensin arterial, Dislipidemias, Enfermedad coronaria y Cardiologa Peditrica, los que se convirtiern en importantes fuentes de informacin y consulta. La junta directiva actual,

que me honro en presidir, ha decidido publicar cuatro nmeros especiales con suplementos en Hipertensin arterial, Ateroesclerosis y aterotrombosis, Fibrilacin auricular e Imgenes. Para la realizacin de estos nmeros especiales, se cuenta con la participacin de distinguidos autores nacionales y extranjeros de gran prestigio.Este primer nmero trata sobre Hipertensin arterial, que es uno de los problemas de salud ms importantes y de mayor trascendencia a nivel mundial y ser tratado con el mayor nivel cientfico. Nuestro ms profundo agradecimiento a nuestros colegas que estn participando en la preparacin de estas ediciones, al comit editorial y a su director, el Dr. Juan Urquiaga Caldern, que con gran esfuerzo y profesionalismo estn llevando adelante este importante proyecto. La Sociedad Peruana de Cardiologa representada por su junta directiva, manifiesta su ms profundo pesar por el reciente y sensible fallecimiento del Dr. Ral Gamboa Aboado, quien fuera presidente de nuestra institucin, destacado maestro, reconocido cardilogo y poseedor de grandes cualidades humanas, a quien ofrecemos nuestro homenaje y dedicamos estas ediciones especiales.

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ARTCULO ORIGINAL Deteccin de microalbuminuria en el paciente hipertenso: RevisIN DE resultados de PER del estudio global I-SEARCH.
Subanlisis de un estudio en 21 050 pacientes en 26 pases

Mara Luisa Bardelli-Guibovich,1 Ricardo Castillo-Campos,2 Cecilia Medina-Snchez2

RESUMEN
Objetivos. Determinar la prevalencia de microalbuminuria (MAU) en pacientes hipertensos atendidos ambulatoriamente por cardilogos, y describir su presencia asociada a factores de riesgo cardiovascular. Material y mtodos. Como parte de un estudio internacional, observacional y transversal se enrolaron en forma consecutiva 463 pacientes adultos con hipertensin. Se excluyeron a aquellos que tuvieran razones para dar falsos-positivos en la prueba de MAU. Se realizaron determinaciones de MAU con tiras reactivas Microalbustix; adems se registraron antecedentes cardiovasculares, factores de riesgo cardiovascular, comorbilidades, y medicacin antihipertensiva. Resultados. La prevalencia de MAU en pacientes hipertensos en Per fue de 54.64% (IC95% 50.1-59.1) valor inferior comparado con la prevalencia global (58,3%). Solo en aproximadamente un tercio de las consultas (31.25%; IC95%18.0-48.6) se realiz medicin rutinaria de MAU a pesar de ser considerada importante en la evaluacin del riesgo cardiovascular y en la toma de decisiones teraputicas. Conclusiones. Se ha encontrado una elevada prevalencia de MAU en pacientes hipertensos. A pesar de ser reconocida su importancia pronstica, muy pocos mdicos solicitan su determinacin como prctica habitual en la evaluacin del paciente hipertenso. La presencia de MAU debe ser considerada en la toma de decisiones teraputicas. Palabras clave. Microalbuminuria, Prevalencia, Cardiologa, Hipertensin, ARA II, Factores de riesgo cardiovascular.

ABSTRACT
Objectives. To define the prevalence of microalbuminuria (MAU) in hypertensive outpatients attending a cardiologist, to describe presence of MAU in relation to cardiovascular risk factors. Material and methods. I-SEARCH was an international, observational study, which enrolled 463 consecutive outpatients with hypertension. Patients with reasons for a false-positive MAU test were excluded. The following measurements were carried out on each patient: heart rate, urine albumin and creatinine concentration, waist-hip ratio, dipstick screening for MAU. These assessments were recorded together with cardiovascular history and presence of cardiovascular risk factors, co-morbidities, symptoms and signs of cardiovascular disease and current chronic drug therapy.

Results. The prevalence of MAU was 54,64% (IC95% 50,159,1), lower compared to the overall prevalence (58,3%). Routine measurement of MAU was performed only in 31,35% (IC95%18,0-48,6) of patients despite being considered important in cardiovascular risk assessment and therapeutic decision making. Conclusions. We found a high prevalence of microalbuminuria in hypertensive patients. Despite being recognized as a prognostic factor, its use as a routine test is low. Its presence should be considered in treatment decisions. Key words. Microalbuminuria, Arterial hypertension, Cardiovascular risk factors.

INTRODUCCIN
El estudio I-SEARCH se realiz en 2006, fue un estudio internacional, observacional y transversal. Per particip en 33 centros con 463 pacientes (22 282 en todo el mundo). Por la importancia de la microalbuminuria (MAU) en el paciente hipertenso, se muestra los resultados obtenidos en Per.
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1 Cardilogo Clnico Instituto de Servicios Cardiovasculares 2 Sanof-Aventis del Per, Departamento Mdico

Deteccin de microalbuminuria en el paciente hipertenso: RevisIN DE resultados de PER del estudio global I-SEARCH.

La MAU es ampliamente reconocida no solo como un predictor importante de nefropata diabtica1,2 sino tambin como un indicador de disfuncin endotelial.3 Numerosos estudios han mostrado su estrecha relacin con el desarrollo de enfermedad vascular.4-8 En la poblacin hipertensa, la MAU es un predictor potente e independiente de riesgo cardiovascular con o sin la presencia de factores de riesgo o enfermedad asociados.4,9,10 Cada vez mayor evidencia considera a la MAU como un factor pronstico importante de riesgo cardiovascular en la poblacin hipertensa.11,12 Una reduccin en el ndice de excrecin de albmina urinaria (EAU) se traduce en una reduccin de los episodios cardiovasculares en pacientes hipertensos, particularmente cuando estn tratados con frmacos inhibidores del sistema renina-angiotensina (SRA). Un anlisis retrospectivo de los datos del Estudio LIFE mostr que una reduccin en la MAU se asociaba con una significativa reduccin del riesgo de infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular.11 A pesar de la slida evidencia de la importancia de la MAU en pacientes atendidos en consulta externa de cardiologa, y de que la hipertensin es frecuente en esta poblacin de gran riesgo, no existen datos epidemiolgicos que documenten la prevalencia de este marcador en la consulta ambulatoria.. Los objetivos del Estudio Internacional para la evaluacin rutinaria de microalbuminuria por cardilogos en pacientes con hipertensin, (I-SEARCH, de sus siglas en ingls) fueron definir la prevalencia de MAU en pacientes hipertensos seguidos ambulatoriamente y que hayan sido atendidos por un cardilogo o un internista; establecer una correlacin entre la prevalencia de MAU y los factores de riesgo cardiovascular conocidos en la poblacin del estudio; y aumentar la conciencia de los mdicos sobre la importancia de la deteccin sistemtica de MAU para identificar a los pacientes en riesgo.

Previamente a la seleccin de pacientes, los mdicos completaron un cuestionario por cada centro para documentar la ubicacin de la consulta (zona urbana, suburbana, rural), el tipo de poblacin atendida (comunitaria u hospitalaria), la duracin de la actividad profesional, as como el grado de conocimiento y experiencia en la deteccin de MAU y de su importancia clnica. En la fase de reclutamiento se midieron: frecuencia cardiaca; concentracin urinaria de albmina y creatinina; ndice cintura-cadera, tamizaje de MAU con tiras reactivas facilitadas por el patrocinador (Microalbustix, con una sensibilidad del 82,6%).13 En la hoja de recoleccin de datos se registraron datos demogrficos, antecedentes cardiovasculares, la presencia de factores de riesgo cardiovasculares, comorbilidades, sntomas y signos de enfermedad cardiovascular y medicacin para el manejo de enfermedades crnicas. Las caractersticas de la poblacin se resumieron en recuentos de datos completos, medias y desviaciones estndar junto con intervalos de confianza (IC) de 95% para las variables cuantitativas y, el recuento y porcentaje con IC 95% de la poblacin para las variables categricas. Los resultados incluyeron la prevalencia de MAU con un IC95%, teniendo en cuenta el efecto de diseo debido al muestreo por conglomerados del estudio mediante la herramienta Proc Surveymeans del programa SAS para variables cualitativas. Se estudi la asociacin entre niveles altos de MAU y los factores de riesgo cardiovascular y se calcularon las odds ratio. Para los clculos se emple el programa SAS versin 8.2.14

RESULTADOS
En 33 centros de Per, se realiz la prueba de deteccin precoz en 472 pacientes (22 282 en todo el mundo), de los cuales seis no firmaron el consentimiento informado y tres no cumplan los criterios de inclusin y exclusin anteriormente mencionados, (poblacin de anlisis primario: 463 pacientes). La edad de los pacientes fue 64,18 12,47 aos, 39,57% de sexo masculino, La duracin media de hipertensin arterial fue 8,29 9,2 aos. La presin arterial media encontrada en la primera visita fue 141,29 20,99/81,46 11,54 mmHg. Ver Tabla 1. De la poblacin estudiada, 13,82% tena evidencia de enfermedad arterial coronaria; de ellos, 67,21% con antecedentes de infarto de miocardio. 36,07% se haba sometido alguna vez a algn procedimiento de revascularizacin coronaria (57,8% globalmente), la mayora de ellos nicamente a injerto de derivacin

MATERIAL Y MTODOS
Se trat de un estudio internacional, observacional y transversal de pacientes adultos (de 18 o ms aos) en tratamiento antihipertensivo o con diagnstico reciente de hipertensin arterial. La hipertensin qued definida por presin arterial 140/90 mmHg en reposo y en bipedestacin, medida el da de la consulta. Se excluyeron: mujeres gestantes o en fase menstrual, pacientes con fiebre (> 38C), enfermedad renal (creatinina srica > 2,0 mg/L), infeccin concomitante de vas urinarias, en tratamiento con cimetidina o que hubieran realizado actividad fsica extenuante en las 24 horas previas, debido a la posibilidad de resultados falsos positivos. 8
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Mara Luisa Bardelli-Guibovich, Ricardo Castillo-Campos,2 Cecilia Medina-Snchez

Tabla 1. Perfil de riesgo cardiovascular (poblacin de anlisis primario)


Datos demogrficos Hipertensin Ritmo cardiaco / ritmo sinusal Factores y estilos de vida relacionados con el RCV Factores de riesgo adicionales Comorbilidades

Parmetro (media DE o %) Edad (aos) Sexo (masculino) IMC (kg/m2)

Per (n = 463) 64,18 12,47 39,57 28,07 4,23

Estudio global (n = 21 050) 62,4 11,7 52,3 28,9 5,7 8,1 7,7 149,242 20,2 87,4 11,8 76,8 74 12 94,8 27,8 35,0 14,2 / 20,5 5,3 1,1 1,3 0,5 3,2 1,0 1,8 1,0 0,93 0,96 27,5 4,9 / 95,1 7,9 7,7 89,9 23,8 87,9 34,1 0,7 19,3 26,5 38,8 14,8 22,9 5,8 8,3 4,8 3,8 4,2 24,8 9,8 (n = 8 311) 4,7 2,9 1,4

Duracin (aos) 8,29 9,2 PAS (mmHg) 141,29 20,99 PAD (mmHg) 81,46 11,54 Proporcin de no controlados 60,25 ( 140/90 mmHg) Ritmo cardiaco (lpm) Ritmo sinusal s (%) Historia familiar IM/CP (%) Ejercicio fsico regular (%) Fumador en la actualidad / ex-fumador Colesterol total (mmol/L) Colesterol HDL (mmol/L) Colesterol LDL (mmol/L) Triglicridos (mmol/L) PCR (mg/dL) Actualmente diabtico (%) Diabetes tipo 1 / tipo 2 (%) Duracin de la diabetes (aos) Creatinina plasmtica (mol/L) Aclaramiento de creatinina (mL/min) <30 mL/min (%) 30-60 mL/min (%) 60-80 mL/min (%) 80-120 mL/min (%) >120 mL/min (%) CP (%) Insuficiencia cardiaca congestiva (%) Fibrilacin auricular (%) Historia de accidente isqumico cerebral (%) Historia de AIT (%) Enfermedad arterial perifrica (%) 70,56 9,15 96,48 20,3 35,79 5,18/12,53 5,16 1,08 1,19 0,31 3,16 0,93 1,81 0,77 0,16 0,12 17,32 13,16/86,84 8,88 8,33 85,59 23,04 78,97 30,93 1,67 28,76 29,77 29,43 10,37 13,82 3,24 5 6,93 3,89 1,31 26,44 8,4 (n = 211) 4,13 2,63 0,22

Otras enfermedades HVI (Sokolow mm) cardiovasculares Fraccin de eyeccin 40% (%) Estenosis carotdea (%) Aneurisma artico (%)

* p como mnimo < 0,05 vs. resultados globales. DE = desviacin estndar; CP = coronariopata; HVI = hipertrofia del ventrculo izquierdo; AIT = accidente isqumico transitorio; PCR = protena C reactiva; IM = infarto de miocardio.

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Deteccin de microalbuminuria en el paciente hipertenso: RevisIN DE resultados de PER del estudio global I-SEARCH.

Tabla 2. Prevalencia MAU en i-SEARCH local y global Poblacin Prevalencia MAU i-SEARCH Per 463 54,64% i-SEARCH global 21 050 58,30%

Tabla 3. Presencia de riesgo cardiovascular Uno o ms factores de riesgo cardiovascular S No 415 (89,63%) 48 (10,37%)

de arteria coronaria CABG (60%) o angioplastia coronaria transluminal percutnea (PTCA, siglas en ingls) (36.07%). 31.25% tenan antecedentes de angina de pecho. Los mdicos afirmaron que la medicin rutinaria de MAU se realiz en cerca de la tercera parte de las consultas (31.25%) [IC95% 18.0-48.6] vs. 37,4% [IC95% 35,1-39,7] (globalmente). Dentro de la poblacin del anlisis principal, el 60.2% de los pacientes tenan algn grado de compromiso renal, y 3.64% presentaba albuminuria previamente conocida. Sin embargo, el anlisis de orina con un test nico con tira reactiva revel que 54.64% de la poblacin estudiada tena MAU (58,4% globalmente). Se analiz si la MAU se encontraba presente en enfermedad cardiovascular. Se encontr asociacin con: insuficiencia cardiaca crnica (ICC), fibrilacin auricular, coronariopata (CP), antecedentes de enfermedad cerebral y enfermedad arterial perifrica. La Figura 1 recoge estos datos.

Farmacoterapia y prevalencia de MAU


El uso de farmacoterapia antihipertensiva fue mayor en pacientes con presencia de MAU. El nmero de pacientes que presentaban MAU pese a tratamiento farmacolgico era, en orden decreciente, diurticos tiazdicos (105/168) > CA (93/156) > IECA (128/229) > BB (59/107) > ARA II (72/135. (Figura 2).

DISCUSIN
La poblacin es en gran parte de edad avanzada con un perfil de riesgo cardiovascular importante y una considerable carga de comorbilidad. La prevalencia de MAU encontrada en la presente muestra de pacientes hipertensos manejados ambulatoriamente en consultas de cardiologa, indica que este factor de riesgo cardiovascular es muy frecuente (53.1%). Es, adems, considerablemente ms elevado que el encontrado en estudios con poblacin no seleccionada15-17 y en los pacientes en atencin primaria.18-20 Por ejemplo,

Figura 1. Presencia de microalbuminuria segn patologa.


100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Insuficiencia cardiaca congestiva

Fibrilacin auricular

Cardiopata coronaria

Enfermedad cerebral

Enfermedad arterial perifrica

Microalbuminuria positiva

Microalbuminuria negativa

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el estudio HIDRA en atencin primaria 18,19 ha documentado una prevalencia de 21,2% en pacientes con hipertensin y de 37,8% en pacientes con hipertensin y diabetes. El estudio global DEMAND ha documentado una prevalencia de 39% para los pacientes en consultas de medicina general.20 La explicacin para la elevada prevalencia de MAU en i-SEARCH global, puede ser la siguiente: En i-SEARCH, la poblacin del estudio presentaba una edad ms avanzada que en la mayora de los estudios anteriores. 28% de los participantes eran diabticos, mientras que en otros estudios21-23 estos sujetos se excluyeron. Los pacientes con albuminuria tampoco han sido excluidos en i-SEARCH, al contrario que en el estudio DEMAND.20 Esto y la poblacin de elevado riesgo cardiovascular que atiende un cardilogo en comparacin con la atencin primaria pueden explicar las diferencias observadas y la mayor prevalencia recogida en el presente estudio. Comparando los resultados de Per con la prevalencia obtenida globalmente, es evidente que la prevalencia global de MAU (58,4%) es superior a la registrada para Per (54.64%). Pero mientras la prevalencia es elevada, el uso de este marcador para la toma de decisiones teraputicas y seguimiento de pacientes es bajo. Esta conclusin tambin ha sido documentada para los mdicos generales (HYDRA).18 Este hallazgo refleja la gran diferencia que existe entre la conciencia de los mdicos sobre la importancia pronostica de la MAU y su despistaje en la prctica diaria. En el presente estudio, la MAU ha sido asociada con una serie de factores de riesgo y enfermedades cardiovasculares. Esta observacin est en lnea con datos anteriores procedentes de estudios de base

poblacional23 y de atencin primaria.18,19 Esto indica que la MAU es comn en pacientes remitidos al cardilogo y que se asocia con una serie de factores de riesgo cardiovascular adicionales. Esta asociacin se ha descrito previamente en estudios clnicos con el gnero masculino24, edad avanzada,25 diabetes,10 obesidad.,26 fumadores,27 sndrome de resistencia a la insulina,28 hipertrofia del ventrculo izquierdo (HVI),29 disfuncin del ventrculo izquierdo30 y PCR31 Pese a que no fue posible confirmar todos los parmetros en el presente estudio, la fuerte asociacin de MAU con una variedad de marcadores de riesgo cardiovascular es evidente. Un amplio espectro de tratamientos, incluidos las estatinas, los inhibidores de la ECA y los ARA-II, ha demostrado mejorar la disfuncin endotelial, la MAU y la proteinuria. En el estudio IDNT,2 por ejemplo, el ARA-II irbesartn demostr prevenir la progresin de la proteinuria en comparacin con el calcioantagonista (CA) amlodipino o con la terapia estndar (betabloqueantes, diurticos, ciertos CA). En el Estudio IRMA-21 se demostr que incluso una intervencin temprana tiene como resultado una inversin y normalizacin de la excrecin de albmina. Por lo tanto, era de particular inters comprobar si existan diferencias entre las distintas clases de antihipertensivos respecto a la MAU en la prctica clnica. Los resultados son difciles de interpretar por la posible existencia de variables desconocidas no contempladas y el carcter transversal del estudio, pero an as muestran que los CA se prescriben con mayor frecuencia en pacientes con MAU que los ARA-II. Por otro lado, la MAU es ms frecuente en pacientes tratados con CA. La eleccin del frmaco no coincide con los resultados de los estudios recientes que se han discutido previamente.

Figura 2. Uso general de farmacoterapia y presencia de microalbuminuria en clases especficas.

60 50 40 30 20 10 0

50,59

48,1

41,5 30,0 36,76 30,0 28,46 30,0 23,32 22,86

Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina

Tiazidas

Calcioantagonistas
Microalbuminuria positiva

Antagonistas de los receptores angiotensina

Beta-bloqueadores

Microalbuminuria negativa

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Deteccin de microalbuminuria en el paciente hipertenso: RevisIN DE resultados de PER del estudio global I-SEARCH.

La evidencia para preferir los ARA-II frente a los betabloqueantes proviene de un subanlisis del estudio LIFE.9 Ibsen y colaboradores compararon el atenolol y el losartn respecto a variables cardiovasculares en pacientes con MAU y demostraron que la reduccin de MAU estaba asociada con un riesgo significativamente menor de infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular.11 Por lo tanto, disminuir la MAU tambin es un objetivo justificado para la prevencin primaria. La evidencia proviene de los datos del reciente estudio PREVENT-IT.32 Los individuos sanos con MAU pero sin hipertensin o hipercolesterolemia fueron tratados con placebo o con inhibidores del sistema renina-angiotensina (SRA). A los cuatro aos de seguimiento se constataba que el nivel de MAU haba disminuido efectivamente, lo que se asociaba con una reduccin del 44% en los eventos cardiovasculares. El estudio I Search presenta dos limitaciones. La primera, la MAU solo pudo ser evaluada en una sola ocasin aunque las directrices recomiendan una triple prueba (dos de las tres pruebas deben ser positivas). Por consiguiente, los presentes datos no permiten realizar una cuantificacin exacta del nmero de pacientes que seran positivos o negativos en un segundo anlisis. Segundo, un seguimiento permitira una investigacin ms directa de la relacin entre el uso de ARA-II y el desarrollo o el retroceso de la MAU.

AGRADECIMIENTOS Bristol Myers- Squibb y Sanofi-Aventis del Per han colaborado en la realizacin de este estudio. Queremos expresar nuestro agradecimiento a todos los mdicos participantes por su apoyo.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Conclusiones
El presente subanlisis de los centros de Per del estudio global i-SEARCH ha generado los siguientes resultados clave:
Los pacientes en Per eran en general comparables

con la poblacin de pacientes del estudio global.

La prevalencia de MAU en pacientes hipertensos

atendidos ambulatoriamente (54.64%) excede a la encontrada en la poblacin general y en atencin primaria, pero es menor a la encontrada en la poblacin global (58.3%) del presente estudio. de enfermedad cardiovascular.

La MAU se asocia con una serie de factores de riesgo Los mdicos consideran la MAU como un marcador

de riesgo cardiovascular, pero su despistaje no forma parte de la prctica habitual.

En el presente estudio encontramos un vaco importante entre la importancia pronstica de la microalbuminuria reconocida ampliamente por parte de los mdicos y su despistaje en la prctica diaria.

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Mara Luisa Bardelli-Guibovich, Ricardo Castillo-Campos,2 Cecilia Medina-Snchez

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Artculo DE REVISIN

Cardiopata hipertensiva: Aporte de la ecocardiografa

Vernica I. Volberg, Daniel J. Pieiro

Introduccin
El objetivo del presente trabajo es revisar el valor de la ecocardiografa en la cardiopata hipertensiva. Segn el sptimo informe del Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7), se define hipertensin arterial (HTA) en el adulto en base al promedio de dos o ms lecturas apropiadamente medidas en dos o ms visitas:1 Presin arterial normal: presin arterial sistlica (PAS) < 120 mmHg y presin arterial diastlica (PAD) < 80 mmHg Prehipertensin: PAS 120-139 mmHg o PAD 80-89 mmHg Hipertensin: Etapa 1: PAS 140-159 mmHg o PAD 90-99 mmHg Etapa 2: PAS 160 mmHg o PAD 100 mmHg Hipertensin sistlica aislada: PAS 140 y PAD < 90 mmHg Hipertensin diastlica aislada: PAS <140 y PAD 90 mmHg. Las guas de las Sociedades Europeas de Hipertensin y Cardiologa no coinciden por completo con los criterios diagnsticos del JNC 7:2,3 Presin arterial ptima: PAS < 120 mmHg y PAD < 80 mmHg Presin arterial normal: PAS 120-129 mmHg y/o PAD 80-84 mmHg Presin arterial normal alta: PAS 130-139 mmHg y/o PAD de 85-89 mmHg
Hipertensin:

Grado 2: PAS 160-179 mmHg y/o PAD100-109 mmHg Grado 3: PAS 180 mmHg y/o PAD 110 mmHg Hipertensin sistlica aislada: PAS 140 mmHg y PAD < 90 mmHg La definicin del JNC 7 y de las guas europeas son tiles desde puntos de vista epidemiolgico y clnico, pero es necesaria una definicin fisiopatolgica de la HTA ms amplia.4 Ms importante son los interrogantes clnicos como, a qu nivel de presin arterial se debe intervenir farmacolgicamente o si la definicin de HTA debe modificarse en presencia de condiciones comrbidas. Por esto, el Hypertension Working Group define a la HTA como un sndrome cardiovascular progresivo derivado de causas complejas e interrelacionadas. Los marcadores tempranos del sndrome a menudo estn presentes antes de elevacin de la presin arterial se observa, por lo tanto, la HTA no se puede clasificar nicamente por lmites discretos de la presin arterial. La progresin est fuertemente asociado con anomalas cardiacas y vasculares estructurales y funcionales que daar el corazn, los riones, el cerebro, los vasos y otros rganos y conducen a morbilidad y mortalidad prematuras.6,7 Es decir, que la HTA no debe ser considerada como la simple elevacin de la presin arterial, sino como una constelacin de anomalas funcionales y estructurales que crean un retrato fenotpica de la enfermedad hipertensiva.8-12 El trmino cardiopata hipertensiva (CH) engloba el complejo y variable conjunto de efectos que provoca en el corazn la elevacin crnica de la presin arterial en el paciente con HTA incluyendo la presencia de signos anatmicos, o bioqumicos de hipertrofia del VI (HVI) o disfuncin ventricular, sea diastlica o sistlica, de isquemia miocrdica y de alteraciones del ritmo. 13 Diferentes autores han propuesto

Grado 1: PAS 140-159 mmHg y/o PAD 90-99 mmHg 14


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Vernica I. Volberg, Daniel J. Pieiro

diversas clasificaciones de la CH que tienen serias limitaciones.14-18 (Tabla 1) Recientemente AlegraEzquerra y col. han presentado una clasificacin clnica tricotmica ms inclusiva, que contempla las tres principales manifestaciones de la CH: el ventrculo izquierdo (VI), la isquemia miocrdica y la arritmia (particularmente fibrilacin auricular [FA]).13 (Tabla 2)

Ecocardiografa y Doppler en el paciente con hipertensin arterial


Siguiendo la clasificacin de Alegra-Ezquerra y col., se reconoce que determinar afectacin del VI, isquemia miocrdica y FA o riesgo de FA son sustantivas en la evaluacin del paciente con HTA a fin de detectar la presencia de CH.13 En este sentido, la ecocardiografa y Doppler cardiaco es ms sensible que el electrocardiograma para revelar la presencia de

HVI. Si bien la resonancia magntica tiene ventajas sobre el ecocardiograma para definir HVI, este ltimo mtodo es an ms adaptable y aceptable.19 Respecto de la deteccin de isquemia el ecocardiograma y Doppler con apremios (eco estrs) tiene una alta sensibilidad y especificidad. 20-21 Finalmente, dado que la FA suele coexistir con otras comorbilidades cardiacas el ecocardiograma y Doppler es de valor en el paciente con esta arritmia e HTA. El riesgo de FA en el paciente con ritmo sinusal puede determinarse clnicamente El ecocardiograma y Doppler pueden agregar alguna informacin aunque esta no suele ser sustancial.22-26 En resumen, en el paciente con HTA, el ecocardiograma y Doppler brinda informacin sobre los tres componentes principales de la CH: la HVI, la isquemia, las alteraciones coexistentes con la FA y el riesgo de FA.

Tabla 1. Clasificaciones propuestas de cardiopata hipertensiva. Criterio Autores (ao) Caractersticas Tres grupos de CH segn lesin orgnica, incluido el corazn 1: no 2: signos de afeccin 3: complicaciones clnicas Tres grupos segn la HVI 1: hipertrofia septal desproporcionada; 2: HVI concntrica 3; HVI excntrica (3a, dilatada; 3b, no dilatada) Cuatro grados segn la HVI 1: no 2: inicial 3: establecida; 4: insuficiencia cardiaca) Cuatro grupos segn la HVI 1: VI normal 2: remodelado concntrico del VI 3: HVI concntrica 4 = HVI excntrica) Cuatro grupos en funcin de la afectacin fisiolgica 1: disfuncin diastlica; 2: HVI (2a, con CFA normal; 2b, con CFA reducida) 3 = insuficiencia cardiaca con FE normal 4 = insuficiencia cardiaca con FE reducida Clnico OMS/ISH (1993) Anatmico Framingham Study (1987) Frohlich et al. (1989) Ganau et al. (1992) Funcional Iriarte et al. (1993)

CFA: capacidad funcional; CH: cardiopata hipertensiva; FE: fraccin de eyeccin; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; VI: ventrculo izquierdo. Tomado de Alegra-Ezquerra E, Gonzlez-Juanatey JR, Gonzlez-Maqueda I. Rev Esp Cardiol. 2006;59:397-401. Revista Peruana de Cardiologa Enero-Abril 2012

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Cardiopata hipertensiva: Aporte de la ecocardiografa

Tabla 2. Clasificacin clnica de la cardiopata hipertensiva. Ventrculo 0: Normal 1: Hipertrofia ventricular izquierda 2: Disfuncin o IC diastlicas 3: Disfuncin o IC sistlicas Isquemia 0: No aparente clnicamente 1: Angina/isquemia microvascular 2: Angina/isquemia macrovascular 3: Sndrome coronario agudo Arritmia 0: No o extrasistolia banal 1: FA paroxstica 2: FA permanente 3. FA y embolia

Tomado de: Alegra-Ezquerra E, Gonzlez-Juanatey JR, Gonzlez-Maqueda I. Rev Esp Cardiol. 2006;59:397-401

Segn ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/ SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011 Appropriate Use Criteria for Echocardiography, es apropiado realizar un ecocardiograma y Doppler transtorcico como evaluacin inicial ante la sospecha de CH (8/9), es inapropiado realizarlo sin sntomas o signos de CH (3/9) y no est definido para reevaluar la CH sin cambios clnicos o del examen cardiaco (4/9).27 Por su parte, el Consenso sobre Ecocardiografa con Apremios de la Asociacin Europea de Ecocardiografa seala la importancia del eco estrs no solo en la deteccin de isquemia sino tambin en la evaluacin de la reserva coronaria en la CH.20 En conclusin, en todo paciente con HTA debe realizarse un ecocardiograma y Doppler de reposo. Probablemente en algunas situaciones clnicas est justificado completar la evaluacin con ecocardiograma y Doppler con apremio (preferiblemente ejercicio).

aumento del tamao de los miocitos. Debe tenerse en cuenta que estos son el 35% de las clulas del corazn pero constituyen el 80% de su peso.28-30 Recientemente el Grupo de trabajo Funcin miocrdica de la Sociedad Europea de Cardiologa propuso restringir el uso de HVI a los miocitos cardiacos que pueden o no estar acompaados por ms complejos reordenamientos tisulares que producen cambios en la forma o tamao ventricular, todas estas modificaciones reciben la denominacin de remodelamiento del VI.31 La Sociedad Americana de Ecocardiografa considerando el aumento o no de la masa indexada por la altura y el sexo y el grosor parietal relativo del VI (pared posterior del VI x 2 / dimetro diastlico del VI) ha definido cuatro geometras del VI32 (Tabla 3). Ms recientemente Gaasch y col han elaborado una nueva clasificacin de las geometras del VI33 (Tabla 4). En conclusin, en todo paciente con HTA debe definirse la geometra del VI. Cabe subrayarse que: No todos los pacientes con HTA presentan HVI. Ello no es bice para indicar tratamiento. (Ms difcil es definir si los pacientes sin HTA pero con HVI deben recibir tratamiento con el objetivo de lograr la regresin de dicha HVI.)

El ventrculo izquierdo en el paciente con hipertensin arterial


Alteraciones morfolgicas

Clsicamente, se define como HVI al aumento de peso del corazn determinado principalmente por el

Tabla 3. Geometra ventricular izquierda Grosor parietal relativo > 0,42 0,42 Remodelacin concntrica Geometra normal IMVI 95 g/m2 (mujer) IMVI 115 g/m2 (varn) Hipertrofia concntrica Hipertrofia excntrica IMVI > 95 g/m2 (mujer) IMVI < 115 g/m2 (varn)

Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, et al; Chamber Quantification Writing Group; American Society of Echocardiographys Guidelines and Standards Committee; European Association of Echocardiography. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiographys Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18:1440-63.)

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Vernica I. Volberg, Daniel J. Pieiro

Tabla 4. Modelos de remodelacin del ventrculo izquierdo Volumen de fin de distole No dilatacin Dilatacin Hipertrofia ventricular izquierda Hipertrofia ventricular izquierda Masa Sin hipertrofia ventricular izquierda Grosor parietal relativo 0,32-0,42 > 0,42 > 0,42 > 0,42 0,32-0,42 < 0,32 < 0,32 Clasificacin Ventrculo izquierdo normal Remodelacin concntrica Hipertrofia concntrica Hipertrofia mixta Hipertrofia fisiolgica Hipertrofia excntrica Remodelacin excntrica

No hipertrofia ventricular izquierda

Gaasch WH, Zile MR. J Am Coll Cardiol. 2011;58:1733-40.

No todos los pacientes con HTA e HVI presentan hipertrofia concntrica. Por el contrario muchos de ellos presentan HVI excntrica. La remodelacin concntrica aunque no presente HVI indica un remodelamiento del VI. La presencia de HVI o de remodelacin concntrica indica ya un cambio estructural cardiaco que, aun cuando no se acompae de sntomas ubica al paciente en un estadio II de riesgo de insuficiencia cardiaca.34
Alteraciones de la funcin sistlica

parietal (tissue tracking), la velocidad del mismo, la deformacin (strain) y la velocidad de deformacin (strain rate) y realizar una mejor aproximacin a la funcin sistlica regional del VI. Sin embargo ninguno de estos parmetros es absolutamente exacto y resta su valoracin clnica adecuada.35-40 Ms all del mtodo y el parmetro empleado existe coincidencia que en presencia de HVI existe un deterioro de la funcin sistlica del VI an en ausencia de sntomas o signos de insuficiencia cardiaca.41-51
Alteraciones de la funcin diastlica

La funcin sistlica del VI est definida por su capacidad de generar fuerza. Ello implica que las mediciones clnicas habituales de la funcin sistlica solo son una aproximacin a la misma. La funcin sistlica clnica puede clasificarse como: Funcin de bomba Funcin de cmara Funcin miocrdica La funcin de bomba es la capacidad del VI de eyectar sangre y su mejor exponente clnico es el volumen minuto. La funcin de cmara es la eficiencia del VI como una cmara expelente y su mejor exponente clnico es la fraccin de eyeccin. La funcin miocrdica sera la que ms se acerca a la verdadera funcin sistlica, independiente de la precarga y de la poscarga. Su expresin clnica es ms controvertida y est representada por la fraccin de eyeccin mesoparietal (o la fraccin de acortamiento mesoparietal), la dP/dt del VI (determinada mediante la curva de velocidad de la insuficiencia mitral) y la elastancia mxima del VI. Las nuevas tcnicas en el Doppler tisular o ecocardiogrficas (speckle traking) permiten evaluar el desplazamiento

La funcin diastlica del VI est definida por su capacidad de recibir volumen, en reposo y durante el ejercicio, sin incrementar excesivamente la presin en la cavidad. Desde un punto de vista estrictamente fisiopatolgico la distole depende exclusivamente de las caractersticas viscoelsticas del tejido miocrdico. Por el contrario, la relajacin de los miocitos es en realidad un fenmeno sistlico activo que se inicia en el segundo tercio de la sstole clnica y se prolonga ms all del segundo ruido. Sin embargo, desde una perspectiva clnica tanto la relajacin se considera un fenmeno diastlico. Las mediciones habituales de la funcin diastlica son:52 La dimensin de la aurcula izquierda (AI) El flujo de llenado del VI (transmitral) y sus cambios con las modificaciones de la precarga (aumento: maniobra de Valsalva; disminucin: elevacin de los miembros inferiores) La velocidad de llenado intraventricular (evaluado mediante Doppler color en modo M) El flujo de llenado de la AI (flujo de las venas pulmonares)
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Cardiopata hipertensiva: Aporte de la ecocardiografa

La velocidad del movimiento del anillo mitral (septal o lateral) (evaluado mediante Doppler tisular). El parmetro ms sensible y especfico para definir disfuncin diastlica crnica (como sucede en la HTA) es el volumen de la AI. De acuerdo a las caractersticas del flujo de llenado del VI la funcin diastlica y sus alteraciones pueden clasificarse en varios grados: Grado I: normal Grado II: retraso de la relajacin o relajacin incompleta Grado III: llenado pseudonormal Grado IV: llenado restrictivo reversible Grado V: llenado restrictivo irreversible En general puede interpretarse que en los grados I y II las presiones de llenado del VI en reposo son normales y que en los grados III a V hay un incremento creciente de las presiones de llenado del VI. Sin embargo, en todos los casos es imprescindible tanto en reposo como con maniobras que modifiquen la precarga determinar la relacin del llenado precoz del VI (onda E) con el movimiento precoz del anillo mitral (evaluado mediante Doppler tisular) (onda E). Una relacin E/E < 8 indica que las presiones de llenado del VI son normales. Por el contrario cuando la relacin E/E > 15 puede afirmarse que las presiones de llenado estn aumentadas. Los pacientes con HTA pueden presentar diferentes estadios de disfuncin diastlica con o sin correlato clnico. (Tabla 5)

sufrido crnicamente un aumento de las presiones de llenado. Un hecho fundamental es la tcnica de medicin de la AI que siempre debe realizarse desde la proyeccin apical considerando el volumen indexado de la misma. Puede utilizarse como subrogante el rea de la AI pero no debe emplearse ms la dimensin anteroposterior desde la vista paraesternal clsicamente considerada. En un estudio con 814 pacientes se encontr que la prevalencia global de dilatacin de la AI fue de 52% considerando el volumen indexado de la AI. En los pacientes con geometra normal del VI la prevalencia de dilatacin de la AI fue de 51%, en aquellos con remodelacin concntrica 50%, con hipertrofia concntrica 62% y con hipertrofia excntrica de 68%.53-54

La raz artica en el paciente con hipertensin arterial


Se ha prestado poca atencin a las modificaciones de la raz artica en los pacientes con HTA. En un estudio con 2229 pacientes se encontr que la prevalencia global de dilatacin de la raz artica fue de 11.8% (16.9% en varones y 6.2% en mujeres). En los varones la dilatacin de la RA se correlacion con la superficie corporal, la masa del VI y la edad, mientras que en las mujeres se correlacion exclusivamente con la masa del VI.55-57 Dado que el fenotipo de dilatacin de la RA conlleva un pronstico adverso se considera que la medicin de la RA debe ser parte del examen ecocardiogrfico de los pacientes con HTA.

Acoplamiento ventrculo-arterial
El acoplamiento entre el VI y el sistema arterial se expresa por la relacin entre la elastancia arterial y elastancia de fin de sstole VI (Ea/Efs). En la HTA dicho acoplamiento se encuentra preservado pero existe una disminucin del descenso fisiolgico de la Ea/Efs durante el ejercicio.58-65

La aurcula izquierda en el paciente con hipertensin arterial


La dilatacin de la AI es muy frecuente en la HTA. (53,54) Como se menciona arriba, la dilatacin de la AI es el parmetro ms eficiente para definir que el VI ha

Tabla 5. Estadios de la disfuncin diastlica AI VI FE Llenado del VI Disfuncin VI IC IC Normal Normal Normal I No No I Normal Normal Normal II No No I Dilatada Normal Normal II Diastlica No II Dilatada HVI Normal II Diastlica No (o ICFEC) II (o III) Dilatada HVI Normal III-V Diastlica ICFEC III Dilatada HVI Disminuida III-V Sistlica-diastlica ICFED III

AI: aurcula izquierda; FE: fraccin de eyeccin; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; IC: insuficiencia cardiaca; ICFEC: insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin conservada; ICFED: insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin disminuida; VI: ventrculo izquierdo.

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Alteraciones de la perfusin miocrdica


Diversos autores han demostrado una disminucin de la reserva coronaria (RC) en pacientes con HTA.66-70 Esta disminucin de la RC es atribuible a aumento de la rigidez parietal con insuficiente relajacin diastlica e incremento de la presin de fin de distole del ventrculo izquierdo, que provoca compresin de las capas subendocrdicas y alteracin del flujo coronario transmural, reduccin de la densidad capilar con disminucin de la relacin capilares/fibras musculares, puentes musculares, que a pesar de manifestarse principalmente durante la sstole, se ha demostrado que tambin perturban el flujo diastlico por insuficiente relajacin durante la distole, aumento de la tensin intramiocrdica, que opera fundamentalmente durante la sstole pero que se acompaa de alteraciones de la relajacin diastlica y fibrosis intersticial. Diversas tcnicas ecocardiogrficas pueden demostrar la disminucin de la reserva coronaria en los pacientes con HTA.71-79

ante el aumento de la TA. Los estudios de Burlaug y col. son especialmente ilustrativos en este sentido y evidencian un progresivo deterioro de la respuesta al ejercicio como ya se describi.62-64 La ECE es una herramienta muy til en la deteccin de estas alteraciones. La variable ms importante para definir ICFEC es el aumento de las presiones de llenado durante el ejercicio sin cada significativa de la fraccin de eyeccin. Probablemente, la relacin E/E ante el ejercicio sea el parmetro no invasivo ms til para su deteccin.80-82

Conclusiones
La HTA no es solo el aumento de la presin arterial sino un complejo de alteraciones fisiopatolgicas caracterizado por HVI con deterioro de la funcin sistlica y diastlica, dilatacin de la AI y de la raz artica, alteracin del acoplamiento y de la respuesta ante el ejercicio que conduce a la ICFEC. El ecocardiograma y Doppler son una herramienta til no solo para el diagnstico de las alteraciones morfolgicas sino para evaluar los cambios patolgicos en reposo y durante el esfuerzo y para implementar una teraputica adecuada a los cambios fisiopatolgico que se operan.

Respuesta ante el ejercicio


Los pacientes con HTA presentan alteraciones ante la actividad fsica que pueden ser evaluadas mediante la ecocardiografa con ejercicio (ECE).80-82 Ms difcil resulta utilizar como subrogante otros apremios farmaclogicos (dobutamina, dipiridamol, entre otros.) o no farmacolgicos (marcapaseo u otro). Entre otras alteraciones se observa una disminucin en la capacidad de aumento fisiolgico de parmetros de la funcin sistlica como el ndice de potencia pico, el trabajo sistlico reclutable por precarga y la elastancia de fin de sstole. Del mismo modo, se registra una disminucin de la capacidad fisiolgica de adecuacin del rbol arterial que se expresa por una disminucin del decremento de la elastancia arterial, del ndice de resistencia vascular sistmica y de la relacin Ea/Efs que representa el acoplamiento del VI y el sistema arterial.62-64,80-82

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Transicin de la hipertensin arterial a la insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin conservada


La transicin de la HTA a la insuficiencia cardiaca con fraccin de eyeccin conservada (ICFEC) radica principalmente en el aumento de rigidez del VI, el aumento de rigidez del rbol arterial y un progresivo desacoplamiento ventrculo-arterial en reposos pero, fundamentalmente durante el ejercicio, la sobrecarga de volumen o la sobrecarga de presin.80-82 Esto explica diversas situaciones clnicas como la disnea exclusivamente de esfuerzo, el edema aguda de pulmn ante una transfusin de sangre o una hidratacin paraenteral exagerada y el edema agudo de pulmn flash

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Cardiopata hipertensiva: Aporte de la ecocardiografa

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Revista Peruana de Cardiologa Vol. XXXVIII N 1

Artculo DE REVISIN Hipertensin Arterial en el Per. Aspectos Epidemiolgicos y Hemodinmicos


Josefina Medina Lezama1

Introduccin
A nivel mundial, segn informes recientes de la Organizacin Mundial de la Salud1 y el Banco Mundial,2 la hipertensin arterial (HTA), con una prevalencia de 25%, afecta al 15% de la poblacin del planeta. Se calcula que cerca de mil millones de personas en el mundo la padecen. La HTA es el factor de riesgo cardiovascular (FRCV) ms prevalente en todos los continentes y es especialmente abrumador en los pases de ingresos bajos y medianos.3 La HTA es la principal causa de morbimortalidad en los mayores de 65 aos, grupo etario en el que alcanza la mayor prevalencia (60%). En jvenes y nios la prevalencia de la HTA va en aumento; se reporta que 30% de los jvenes y entre 3% y 7% de los nios presentan la enfermedad.4 Es preocupante que nios y jvenes ya la padezcan porque les hace ms propensos a sufrir algn episodio cardiaco como infarto agudo de miocardio, ictus o arritmias en edades tempranas de la vida. De acuerdo a los datos obtenidos de mltiples trabajos de investigacin efectuados en distintos pases en los ltimos aos, la gran mayora de las personas hipertensas no estn bien controladas, ignoran su condicin de tales y otros, a pesar de que la conocen, continan con valores elevados de presin arterial, lo que representa un grave problema de salud.5,6 La identificacin de FRCV ha permitido ejecutar estrategias de salud pblica que han contribuido a la disminucin de la morbimortalidad asociada a enfermedad cardiovascular (ECV) en pases desarrollados.

Amrica Latina se enfrenta al fenmeno de transicin epidemiolgica en el que las enfermedades infecciosas con elevada prevalencia en el siglo XX van dejando paso a las enfermedades crnicas no transmisibles (ECV). La epidemia de enfermedad cardiovascular observada en pases desarrollados el siglo anterior determin un elevado costo en vidas humanas y la inversin de cuantiosos recursos econmicos. El Consenso Latinoamericano sobre Hipertensin Arterial ilustra la situacin en el mbito de nuestro subcontinente; de sus informes puede advertirse que, con algunas diferencias, todos los pases del rea comparten similar desafo en el desarrollo de la HTA y la salud pblica.7 La prevalencia de HTA ajustada para la edad en la poblacin adulta general en diferentes pases de Latinoamrica (encuestas nacionales o muestreos sistemticos aleatorizados) vara entre 23% y 35%. En el Per afrontamos un incremento de ECV y para evitar una posible epidemia es urgente implementar medidas de prevencin. El primer paso es establecer estimados confiables de prevalencia de FRCV. Como la HTA es el FRCV ms prevalente y determinante en la cadena epidemiolgica de la ECV, es indispensable conocer no solo estimados de prevalencia sino tambin su caracterizacin en la poblacin peruana, ya que es indiscutible que los datos de los pases industrializados no pueden extrapolarse a los pases en desarrollo.8 Sialer, en la revisin que realiza sobre la epidemiologa de la HTA en Per, en 1997, escribe: Cuando queremos examinar lo que acontece en nuestro pas respecto a cualquier condicin de salud, nos encontramos que nuestra poblacin ha experimentado profundos cambios en sus perfiles socioeconmicos, demogrficos y por consiguiente epidemiolgicos. Per hoy se encuentra en va de un desarrollo importante. Segn el ltimo informe del Instituto
Revista Peruana de Cardiologa Enero-Abril 2012

1. Profesora Principal de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de San Agustn. Profesora Honoraria de Universidad Catlica de Santa Mara. Arequipa

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Hipertensin Arterial en el Per. Aspectos Epidemiolgicos y Hemodinmicos

Nacional de Estadstica e Informtica de 2010,10 Per atraviesa por una transicin demogrfica, debido a que sus tasas tanto de fecundidad como de mortalidad han disminuido. Aproximadamente 35% de la poblacin se encuentra por debajo de los 15 aos, como consecuencia hay mayor porcentaje de la poblacin por encima 15 aos, incremento que se expresa en todos los grupos etarios. Esta circunstancia asociada al aumento en la expectativa de vida en nuestro pas determina que una proporcin mayor de la poblacin se encuentre en dcadas por encima de los 60 aos. Per es un pas con caractersticas tnicas especficas con presencia de un mestizaje importante, donde la migracin de las zonas rurales a las urbanas y de la sierra a la costa, alcanza dimensiones alarmantes; consecuentemente estas poblaciones adoptan estilos de vida diferentes con influencias occidentales y en su mayora poco saludables. Esto determina sin duda que estos individuos desarrollen factores psicosociales negativos para la salud. Estas precisiones deben ser tomadas en cuenta cuando evaluamos una condicin de salud y particularmente si se trata de una enfermedad tan prevalente como lo es la HTA.

Estudio TORNASOL Factores de riesgo cardiovascular en el Per. 15 La muestra evaluada corresponde a 26 ciudades del Per distribuidas en las tres regiones naturales: costa, sierra y selva, en personas mayores de 18 aos. Se trata de un estudio de corte transversal descriptivo en el que los datos se obtuvieron mediante cuestionario, efectundose una medicin de la presin arterial. La muestra incluy a 14 000 peruanos. Se evalu prevalencia de HTA, tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes, obesidad y sedentarismo. Entre 2004 y 2008 se llevo a cabo el Estudio PREVENCIN (Prevalencia de Enfer medades Cardiovasculares y Factores de Riesgo en Arequipa, Per).16 En este estudio se evalu la prevalencia de FRCV y de ECV en una muestra representativa de la poblacin de Arequipa Metropolitana, con edades entre 18 y 80 aos (n = 1 787 personas). La muestra fue obtenida mediante muestreo probabilstico, multietpico, estratificado (por localizacin geogrfica y nivel socio econmico) y por conglomerados. Esta muestra es relativamente grande y la poblacin ha sido estudiada detalladamente, valorando FRCV tradicionales y nuevos FRCV. Se incorpor la determinacin de importantes parmetros tiles en la valoracin hemodinmica de la HTA, tales como velocidad de la onda de pulso (VOP) que cuantifica rigidez arterial, importante marcador de aterosclerosis subclnica, y marcadores hemodinmicos como resistencia vascular sistmica (RVS) e ndice de aceleracin cardiaca (IAC), que valoran la contractilidad cardiaca, utilizando un mtodo no invasivo como es la cardiografa por impedancia. La poblacin de Arequipa, ciudad situada a 2 400 metros de altitud sobre el nivel del mar (msnm) tiene caractersticas similares a la de las principales ciudades situadas por debajo de los 3 000 msnm, con presencia de mestizaje, migracin importante y estratos socioeconmicos diversos. Recientemente se han reportado los resultados del Estudio TORNASOL II,17 llevado a cabo entre marzo de 2010 y enero de 2011, realizado con la misma metodologa que la utilizada en el Estudio TORNASOL. Se incluy adems de una determinacin de presin arterial, la medicin del permetro cintura. Este estudio alcanza relevancia, ya que la periodicidad en su ejecucin, cinco aos despus del primero, permite valorar la evolucin epidemiolgica de los FRCV y de manera particular de la HTA en Per. El Instituto Nacional de Salud ha realizado la ltima Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (Endes)18) a nivel nacional, en personas de 50 aos o ms. La Endes incluy la determinacin de dos tomas de presin arterial y los resultados han sido reportados en 2011, entre los que destacan los referentes a HTA.

Valoracin de la HTA en Per


Hay pocos estudios poblacionales sobre HTA en Per. Los datos disponibles de estudios de prevalencia son limitados y muchos de ellos tienen muestras relativamente pequeas o inadecuadas tcnicas de muestreo. Cuando se investiga prevalencias es imprescindible utilizar tcnicas de muestreo que aseguren un adecuado poder estadstico e incorporar distintos estratos socioeconmicos y geogrficos. Este problema obliga a utilizar confiablemente solo una minora de los estudios efectuados.11 En nuestro pas se han realizado importantes esfuerzos para determinar la prevalencia y patrones de HTA. Entre estos se encuentra el realizado por Ruiz y colaboradores,12 en 1969, en poblaciones que habitan en grandes alturas; en el mismo se precis que en la altura la prevalencia de HTA, as como de cardiopata hipertensiva, son significativamente menores que en poblaciones situadas a nivel del mar. En 1980, Mispireta y Mispireta reportaron el estudio: Epidemiologa de la hipertensin arterial en el Per.13 Posteriormente, en 1999, Secln y col. estudiaron la Prevalencia de obesidad, diabetes mellitus, hipertensin arterial e hipercolesterolemia como factores de riesgo coronario y cerebrovascular en la poblacin adulta de la costa, sierra y selva del Per.14 Segura L, Agusti R y col., en 2004, con el auspicio de la Sociedad Peruana de Cardiologa, realizaron el 24
Revista Peruana de Cardiologa Vol. XXXVIII N 1

Josefina Medina Lezama

Tabla 1. Epidemiologa de la hipertensin arterial (HTA) en Amrica Latina (2010). Pases Prevalencia Argentina Brasil Chile Colombia Ecuador Mxico Paraguay Per* Uruguay Venezuela 28 25-35 33,7 23 28,7 30,8 35 24 33 33 Conciencia de HTA % 54,0 50,8 59,8 41,0 41,0 56,4 31,0 39,0 68,0 55,0 HTA tratada % 42,0 40,5 36,3 46,0 23,0 23,0 27,0 42,0 48,0 30,0 HTA controlada % % 18,0 10,2 11,8 15,0 6,7 19,2 7,0 14,0 11,0 12,0

Columnas 3, 4 y 5 muestran porcentajes de la poblacin hipertensa de la columna

Prevalencia global de HTA. Influencia de edad y gnero


La prevalencia general de HTA en Per es de 23,7%; en varones, 27,1% y en mujeres, 20,4%. Esta prevalencia se ha incrementado en 3,6%, del 2004 (23,7%) al 2010 (27,3%), segn los resultados de los estudios TORNASOL I y II. En Arequipa, la prevalencia de HTA es de 15,7% (2006), sin diferencia significativa entre hombres y mujeres. (PREVENCIN). En la Primera Campaa de Despistaje de HTA realizada en Arequipa Metropolitana, en 2010 en la que se evalu a 1000 personas mayores de 20 aos, la prevalencia obtenida fue de 17,3%,16 lo que demuestran un incremento cercano a 2%. La prevalencia de HTA se incrementa con la edad, siendo este incremento mayor despus de los 50 aos. Es significativamente ms prevalente en varones que en mujeres en los grupos etarios por debajo de los 50 aos, por encima de esta edad las prevalencias son semejantes en ambos sexos en la poblacin a

nivel nacional,17 pero en Arequipa se demuestra una prevalencia significativamente mayor en mujeres respecto a los varones por encima de los 50 aos. El Instituto Nacional de Estadstica e Informtica del Per, en su informe de 2010,18 reporta para HTA en personas de 50 aos a ms una prevalencia de 25,2% (hombres, 27%, y mujeres, 23,7%). En la Tabla 1 se muestra las prevalencias en el Per y otros pases latinoamericanos. En base a datos de estudios metodolgicamente adecuados, la prevalencia de HTA en Per es mayor solo a la reportada para Colombia y la encontrada en Cuba (11%).19 La prevalencia en Per es menor que la encontrada en Ecuador, un pas andino con una poblacin semejante a la de Per, y que la prevalencia reportada en Venezuela y Mxico.20,21 En el Per, se demuestra un incremento de la prevalencia de HTA, conforme aumenta la edad. Este aumento es ms marcado en hombres antes de los 50 aos y, por el contrario, ms notable en las mujeres respecto a los varones despus de los 50 aos. Estos hallazgos son semejantes a los reportados en otros pases del continente.5,20,21 La prevalencia de HTA en el Per es importante y lo que es peor an demuestra incremento en los ltimos aos. Cuatro de cada seis peruanos la padecen y se calcula que al momento deben existir cinco millones de peruanos con esta enfermedad; consecuentemente HTA se constituye en un problema de salud pblica en nuestra pas, ya que afecta a un muy importante sector de la poblacin, particularmente a sujetos de edad avanzada, que constituyen una alta proporcin de la poblacin y en especial al gnero femenino despus de los 60 aos.
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Tabla 2. Prevalencia de hta segn regiones naturales y altitud Costa Tornasol I 27,3 Total Tornasol II 31,6 24,5 22,2 23,3 26,6 27,3 Valor de p 0,001 0,001 0,864 0,001 0,004 0,001

Sierra 3 000 m 18,2 Sierra > 3 000 m 22,1 Sierra Selva Total 20,4 22,7 23,7

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Hipertensin Arterial en el Per. Aspectos Epidemiolgicos y Hemodinmicos

Figura 1. Per prevalencia de la hipertensin arterial en personas de 50 y ms aos de edad, segn regin natural
28,0

Figura 2. Prevalencia de la presin arterial segn el VII reporte

30 25 20 15 10 5 0

27,0 23,5 21,5

100 80 60 40 20
51,0 19,7 53,6 20,8 29,2 25,6

Lima Metropolitana

Resto costa

Sierra

Selva

Tornasol 1

Tornasol 1I

Hipertensin sistlica y diastlica Hipertensin diastlica

Fuente: INEI, Encuesta demogrfica y de salud familiar (Endes), primer semestre 2010

Hipertensin sistlica

Estos hallazgos nos deben llevar a adoptar las medidas necesarias de prevencin, deteccin y tratamiento adecuados de esta patologa, para evitar las consecuencias fatales de sus complicaciones. Las mujeres de edad avanzada constituyen un grupo de especial riesgo para HTA lo cual merece particular atencin.

Distribucin geogrfica de la HTA


La poblacin peruana habita en un territorio que presenta tres regiones geogrficas: costa, sierra y selva; en la sierra hay algunas poblaciones que habitan a ms de 3 000 metros de altitud sobre el nivel del mar (msnm). Por estas razones, es conveniente analizar la distribucin geogrfica de la prevalencia de HTA. Los resultados de prevalencia en las tres regiones de nuestro pas se presentan en la Tabla 2 (Tornasol II) y en la Figura 1 del Informe del INEI, del 2010. Una observacin interesante derivada de los mismos, es que la prevalencia general de HTA en la costa es significativamente mayor que en la sierra y selva; la sierra en general es la regin de menor prevalencia de HTA. Al analizar la prevalencia de la HTA en la sierra de Per, en ciudades situadas por debajo de 3 000 msnm, comparadas a las que situadas por encima de esta altitud, no se encuentra diferencia significativa, respecto a prevalencia de HTA ni en su incremento en los ltimos cinco aos. Ruiz12, en el estudio que realizo en Milpo, ciudad situada a 4 100 msnm encontr una prevalencia de solo 1% para HTA. Gamboa22 en 1993, en su artculo La hipertensin arterial en el Per en base a algunos valores publicados estim una prevalencia promedio de 5% para la sierra y selva y de 17% para la costa. 26
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No debemos dejar pasar por alto que en la ciudades de la costa, con alta prevalencia de HTA, existe una importante poblacin que al migrar de sierra a costa adopta estilos de vida no saludables que los hace proclives a desarrollar otros FRCV que asociados a la HTA incrementan el riesgo cardiovascular en estos grupos poblacionales.23 As pues, la sierra peruana contina teniendo una prevalencia de HTA menor que la costa y selva. Adems, la prevalencia de HTA como la magnitud en su incremento, es independiente del nivel de altitud sobre al nivel mar a la que habitan estas poblaciones.

Diagnstico, tratamiento y control de HTA en Per


Numerosos estudios reportan que alrededor de la mitad de hipertensos en distintos pases desconocen ser portadores de esta enfermedad.5,12,22 Las evidencias respecto a conocimiento del diagnstico, tratamiento y efectividad del mismo dentro del mbito de Amrica Latina se muestran en la Tabla 1. En Per el porcentaje de pacientes que desconocen su diagnstico es de 39% y conjuntamente con Paraguay, son los pases con los ndices ms bajos respecto a conocimiento de ser portadores de HTA. El porcentaje de hipertensos tratados farmacolgicamente a nivel nacional es de 42%, similar a lo reportado en la regin sur del pas (39,5%), pero tan solo 14 de cada 100 hipertensos logran normalizar sus cifras de presin arterial. El porcentaje de hipertensos controlados o compensados en nuestro pas (14%) est dentro del promedio general de la realidad latinoamericana respecto a este punto.

Josefina Medina Lezama

Figura 3. Tipos de HTA en sujetos hipertensos no controlados Diastlica aislada 30% Sistlica aislada 28%

Figura 4. Velocidad de onda de pulso cartido-femoral en sujetos normotensos, con pre-HT e HT

Sistodiastlica 42%
Medina-Lezama J, et al. J Am Soc Hypertens. 2007;1:216-225.

p < 0,0001 (ANOVA)

Al ajustar para edad, sexo, presin arterial media y frecuencia cardiaca. Medina Lezama, et al. J Am Soc Hypertens. 2007;1:216-225.

La proporcin de hipertensos que acceden a tratamiento farmacolgico es elevada y contrasta con el alarmante bajo porcentaje de hipertensos que logran el control de la presin arterial. Esto demuestra que hay recursos mal utilizados, lo que no es permisible en un pas como el nuestro con pocos recursos y en vas de desarrollo, por lo que es imperativo reevaluar los programas de HTA que se efectan en las instituciones de salud pblica con el objeto de incrementar el porcentaje de hipertensos controlados, siendo importante realizar monitorizacin peridica de los resultados de estos programas a corto y mediano plazo.

prevalencia, como se muestra en las Figuras 2 y 3. Este comportamiento incluidos los rangos de edad avanzada. (Clasificacin del VII Reporte JNC). Un hallazgo interesante es que los patrones de HTA en nuestra poblacin difieren significativamente de los reportados en poblaciones anglosajonas, en las que el patrn de hipertensin sistlica es con mucho la de mayor prevalencia, particularmente despus de los 50 aos. Merece un comentario aparte el hallazgo paralelo de patrones peculiares en los cambios de la presin arterial sistlica (PAS) y de la presin arterial diastlica (PAD) con la edad, en nuestra poblacin (estudio PREVENCIN). En mltiples estudios de otras poblaciones, se ha observado que la PAD se incrementa hasta los 50 aos, para luego apreciarse una disminucin, presumiblemente debida a incremento en la rigidez arterial, sin aumento adicional en la presin arterial media (PAM).24,25 En nuestra poblacin, la PAM contina incrementndose despus de los 50 aos, resultando en una estabilizacin en lugar de una disminucin en la PAD, lo que, adems, se asocia a marcado aumento en la presin del pulso (PP). En acuerdo con este hallazgo, la PAD fue un determinante importante de HTA en todos los grupos etarios. La proporcin de sujetos con hipertensin sistlica aislada fue solo 29,3% (IC 95% = 23,9-35,4%) y no fue el tipo predominante de HTA en ningn grupo etario menor de 70 aos. An en personas mayores de 70 aos, la hipertensin sistlica aislada represent solo el 58,1% de los casos de HTA. La hipertensin diastlica aislada fue tan comn como la hipertensin sistlica aislada y ambas fueron significativamente menos prevalentes que la hipertensin sistodiastlica. Estos patrones contrastan notablemente, con aquellos reportados en otras poblaciones. Por ejemplo, en el
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HTA y nivel socioeconmico


En este sentido los resultados son variables. El estudio Tornasol reporta que la HTA tiene una prevalencia menor en el nivel socioeconmico bajo que la encontrada en estratos superiores, mientras que en el estudio Prevencin, la prevalencia de HTA est en relacin inversa a nivel socioeconmico y educativo. Este mismo comportamiento se observa en el informe del INEI. El patrn que se observa a nivel mundial es que la poblacin de bajos recursos la HTA es ms prevalente y como era de esperar, menos prevalente en la poblacin de mayores niveles socioeconmico y educativo, grupo en el que mayor porcentaje de hipertensos conoce de su diagnstico, accede a tratamiento y logra controlar su HTA.

Patrones de HTA
Es interesante analizar el tipo de la HTA en Per. Los estudios demuestran clara y coincidentemente que el patrn de HTA ms prevalente en nuestro pas es la hipertensin diastlica aislada y luego la sistodiastlica, siendo la hipertensin sistlica aislada la de menor

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Hipertensin Arterial en el Per. Aspectos Epidemiolgicos y Hemodinmicos

Figura 5. Cardiografa de impedancia: Indices en sujetos con PA normal, Pre-HTN e HTN

IRVS (dinas s m2 cm-5)

2 500 2 300 2 100 1 900 1 700


2 122 1 936

2 502

Indice de aceleracin

2 700

115 110 105 100 95

108,63

100,15 94,59

Normal

Prehipertensin

Hipertensin

ndice de resistencia vascular sistmica


Medina Lezama J, et al. J Am Soc Hypertens. 2007;1:216-225.

90

Normal

Prehipertensin ndice de aceleracin

Hipertensin

Tercer Estudio Nacional de Salud y Nutricin de los Estados Unidos (NHANES III),26 la hipertensin sistlica aislada fue el subtipo de HTA predominante en sujetos en la sexta dcada de la vida (54% de los casos) y el subtipo de HTA ms dominante despus de la sexta dcada de la vida (84% de los casos). En EE UU y otros pases desarrollados se ha sealado a la PAS y la PP como los principales predictores de riesgo de eventos cardiovasculares.27 La PAS es de lejos el principal determinante de HTA en EE UU y ha demostrado, en general, ser un mejor indicador pronstico que la PAD.28 Se debe notar que en la poblacin peruana la hipertensin diastlica aislada y la hipertensin sistodiastlica constituyen la gran mayora de casos de HTA en grupos etarios jvenes. En relacin a este tema, debe anotarse que utilizando informacin del estudio Framingham, Franklin y col.29 demostraron recientemente que la PAD fue superior a la PAS como indicador de riesgo coronario en sujetos menores de 45 aos, siendo un indicador comparable entre los 45 y 55 aos, mientras que la PAS fue un indicador de riesgo superior en personas mayores de 55 aos. Esto sugiere que la hipertensin diastlica aislada no debe ser considerada como una condicin benigna y por el contrario debe ser agresivamente combatida en la gente joven.30 Hay evidencias que indicaran que la rigidez arterial es la anomala arterial fundamental en la hipertensin sistlica aislada; en cambio, la hipertensin diastlica aislada puede ser considerada como un marcador de baja rigidez de grandes arterias.31,32 La preponderancia de la hipertensin diastlica y sistodiastlica en los hipertensos en nuestra poblacin sugiere que la terapia debera enfocarse al control tanto de la PAM como de la rigidez arterial. 28
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Anomalas estructurales hemodinmicas y metablicas en la HTA


El Estudio PREVENCIN incluy, en la evaluacin de la poblacin, determinacin de variables estructurales arteriales como la Velocidad de la onda de pulso cartida-femoral (VOP) que es un marcador reconocido de rigidez arterial, se estudi tambin variable hemodinmicas como la onda de rebote de la presin arterial y el ndice de aumento (IA) mediante tonometra radial por aplanamiento 33 y otras como determinacin de la resistencia vascular sistmica (RVS) y el ndice de aceleracin (IAC) cardiaca que evalan contractilidad cardiaca, mediante un mtodo no invasivo como es la cardiografa por impedancia. Correlacion a los grupos de nor motensos, prehipertensos e hipertensos con las citadas variables as como con marcadores metablicos como presencia de sndrome metablico (SM) y diabetes mellitus (DM). Los resultados se muestran en las Figuras 4, 5 y 6. Se observan diferencias significativas en los tres grupos. El grupo de prehipertensos respecto a los normotensos, presenta incremento de la VOP, de la RVS y disminucin deI IAC, en tanto que los hipertensos demostraron valores ostensiblemente ms altos que el grupo de normotensos y prehipertensos. As mismo, se demuestra una elevada prevalencia de SM y DM en los hipertensos en comparacin a los normotensos y prehipertensos. Una observacin importante es que el grupo de prehipertensos ya presentan incremento de todos estos parmetros, siendo los mismos significativamente mayores a lo encontrado en el grupo de normotensos. Las diferencias de todos estas variable persistieron entre los tres grupos al ajustar para edad, genero, presin arterial y frecuencia cardiaca.

Josefina Medina Lezama

Figura 6. Prevalencia de Diabetes Mellitus y S.M. en sujetos con PA Normal, PreHTA e HTA
10 9 8 100 90 80 Prevalencia (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 5,9% 18,9% (Criterios ADA) 62,0%

6,3%

Prevalencia (%)

7 6 5 4 3 2 1 0 0,6% 2,2%

Normal

Prehipertensin Diabetes mellitus

Hipertensin

PA Normal

Prehipertensin Hipertensin Sndrome metablico

Medina Lezama J, et al. J Am Soc Hypertens. 2007;1:216-225.

Valoracin hemodinmica
Es necesario sealar dos hallazgos particulares en la poblacin: Se encontr valores ms bajos, en el aumento de la PP y valores ms altos del (IA, en comparacin con valores reportados en poblaciones caucsicas.35 Esto quiere decir que para cualquier PAS y PP braquial nuestra poblacin tiende a tener presiones sistlicas en la aorta ms elevadas que los caucsicos, observaciones que tienen enormes implicancias en la definicin de hipertensin sistlica y en los blancos teraputicos a ser aplicados en nuestra poblacin. En el estudio de la PP se encontr incrementada la PAS central, ms notablemente en las mujeres en edades tempranas de la vida, con valores que se igualaron con los de los hombres con encima de los 70 aos. Esto indica, que en mujeres jvenes se incrementa el rebote de la onda de presin. Est demostrada la importancia de conocer los valores de PAS central34 ya que esta puede ser diferente a iguales valores de presin sistlica braquial y si consideramos que los llamados rganos blanco de la HTA soportan la presin sistlica de aorta central y no la presin encontrada en arteria braquial, el conocimiento de los valores de la presin arterial central es decisivo y de gran utilidad en la monitorizacin de la evolucin de la HTA. As, pues, en la poblacin peruana se ha demostrado que existen diferencias tnicas especficas en relacin a la hemodinmica de la HTA, las que debern tenerse en cuenta en futuras investigaciones sobre HTA.

Algunas consideraciones respecto a la prehipertensin


Los criterios que dieron origen a su propuesta son observaciones del Estudio de Framingham que demostr un incremento continuo del RCV en los sujetos con presiones arteriales a partir de 115 mmHg de PAS y de 70 a 75 mmHg en la PAD. Muchos estudios apoyan la existencia de un estado previo al desarrollo de HTA.34-36 Greenlund y col.37 presentaron evidencias de elevada prevalencia de prehipertensin e incremento de riesgo cardiovascular en personas con este estadio de presin arterial que en Estados Unidos el VII Reporte (JNC) estableci a la prehipertensin como un estadio de presin arterial. En el Per una tercera parte de la poblacin (30.3% a 32.4%) tiene cifras de presin arterial sistlica y diastlica que corresponden al estadio de prehipertensin, de acuerdo a la clasificacin del VII Reporte JNC. La prevalencia se incrementa con la edad hasta los 59 aos y en edades posteriores aumenta la prevalencia de HTA, disminuyendo la de prehipertensin, debido sin duda a que una gran proporcin de prehipertensos se convierten en hipertensos. Figura 7. Como hemos ya mencionado, de acuerdo a resultados del estudio PREVENCIN, en la prehipertensin existen ya cambios estructurales vasculares y alteraciones metablicas. Estos hallazgos nos deben llaman la atencin para no ignorar la categora de prehipertensin y adoptar en cambio medidas de deteccin y control para esta poblacin. Creemos que, ms que el trmino utilizado para designar a este grupo, es importante considerar las cifras de PAS entre 120 y 139 mmHg y de PAD entre 80 y 90 mmHg,
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Hipertensin Arterial en el Per. Aspectos Epidemiolgicos y Hemodinmicos

Figura 7. Prevalencia de hipertensin arterial en adultos de 20-80 aos de arequipa metropolitana 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 18-29 30-39 40-49 50-59 Gupo etario (aos)
Normales Controlados Prehipertensos Medina Lezama J, et al. J Am Soc Hypertens. 2007;1:216-225.

Determinar las cifras de presin arterial como procedimiento previo a cualquier acto mdico en todos los establecimientos de salud. Reevaluar los programas de HTA que se desarrollan en las instituciones de salud pblica, con el objeto de incrementar el porcentaje de hipertensos controlados, siendo importante realizar monitoreo peridico de los resultados de estos programas a corto y mediano plazo. Establecer protocolos de tratamiento que consideren frmacos antihipertensivos de posologa simple y evitar, dentro de lo posible, la polifarmacia y que el costo est al alcance de la mayora de la poblacin hipertensa, para lograr mayor adherencia al tratamiento. Los prehipertensos jvenes deben merecer atencin mdica y control con medidas no farmacolgicas, considerando terapia farmacolgica solo para los grupos de alto riesgo, con el objetivo de evitar que desarrollen HTA con el aumento de la edad. Es de vital importancia promover en los jvenes estilo de vida saludables. Realizar estudios longitudinales en nuestra poblacin para determinar la historia natural y los beneficios del tratamiento de la HTA.

60-69 70 a ms

Estadio I Estadio II

que seran valores de presin arterial que marcaran el inicio de las alteraciones estructurales, hemodinmicas y metablicas de la HTA. A la luz de estas evidencia podemos afirmar que la prehipertensin en nuestra poblacin constituye un verdadero estado de incremento de RCV en relacin a sujetos con PA ptima y este incremento de riesgo no solamente se relaciona con la PA en s, sino tambin con anomalas metablicas y alteraciones subclnicas del corazn y de la aorta. Adems, si analizamos en conjunto la prevalencia de HTA y de prehipertensin queda establecido que solo alrededor del 50% de la poblacin adulta en nuestro pas es normotensa, lo que apoya an ms a considerar a la HTA como un lgido problema de salud pblica.

Los datos obtenidos en los estudios TORNASOL, TORNASOL II y PREVENCIN deben ser utilizados para el diseo de programas de control que se enfoquen en medidas de bajo costo y de amplio espectro poblacional y de otras medidas ms agresivas dirigidas a sujetos de alto riesgo, que si bien implican mayor gasto econmico, pueden resultar costo efectivas dado el marcado riesgo individual en estos sujetos. Es imperativo lograr la intervencin de los estamentos de Salud del Gobierno, no solo mediante amplios y bien elaborados programas ya existentes, sino con un accionar efectivo para la materializacin de los mismos en la poblacin hipertensa. Es igualmente importante impartir educacin mdica continua sobre HTA al personal de salud, desde los niveles de atencin primaria hasta los centros de ms alta especializacin. Las sociedades mdicas pueden jugar un importante papel, implementando acciones tendientes al logro de uno de sus objetivos que es el de proyeccin a la comunidad en HTA. Hay an mucho por hacer, pero para ganarle la batalla a la mortal HTA, ojal en este siglo, debemos empezar hoy pues sino tal vez sea demasiado tarde.

Recomendaciones
Con el objetivo de lograr el diagnstico, tratamiento precoz y, de manera imperativa, conseguir el control de la HTA y evitar as las complicaciones mortales de esta enfermedad, es de necesidad urgente: Implementar campaas de deteccin de HTA dirigidas principalmente a la poblacin de mayores de 50 aos, concientizando a la poblacin de que el padecer de HTA implica graves riesgos para la salud lo que trae consecuencias fatales. 30
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Josefina Medina Lezama

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Artculo DE REVISIN

PREHIPERTENSIN COMO PROBLEMA DE SALUD PBLICA

Jess Mario Carrin Chambilla1

Introduccin
El trmino prehipertensin (PHT) fue introducido en el cotidiano mdico, en 2003, a propsito de la publicacin del sptimo reporte de la Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (VII JNC).1 No exento de controversia con respecto a su incorporacin no hay duda que hasta la actualidad a acaparado la atencin de muchos investigadores y de aquellos que brindan atencin en salud Por otro lado, para que una entidad sea considerada como problema de salud pblica debe reunir algunos requisitos: ser una entidad epidemiolgicamente prevalente o tener un impacto importante en la mortalidad o generar grandes costos al sistema de salud o todos ellos; veamos entonces que tenemos como datos concretos con respecto a la PHT.

eran tres veces ms probable de desarrollar hipertensin arterial comparado a personas con presin sangunea normal. Un anlisis longitudinal de la cohorte nacida en 1986 sugiere que la PHT podra ser ms comn en personas con bajo peso al nacer.4 Aproximadamente 34% de la poblacin adulta de Taiwn tiene PHT. Esta fue mayor en hombres (36%) que en mujeres (32%). Anlisis de regresin logstica multivariable revel que la edad [(OR) = 1,014, IC95% 1,004-1,0249] y el IMC (OR = 1,106, IC95% 1,051-1,165) fueron los determinantes del estado de PHT en hombres. En el caso de las mujeres, la edad (OR = 1,033, IC95% 1,022-1,044), la circunferencia abdominal (OR = 1,031, IC95% 1,012-1,051) y los triglicridos (OR = 1,003, IC95% 1,000-1,005) fueron los determinantes de la PHT; subrayando la importancia de la obesidad general y la obesidad central como factores de riesgo para PHT en la poblacin adulta taiwanesa. Estos dos ndices de obesidad tendran impactos diferentes en hombres y mujeres.5 La prevalencia parece ser diferente entre los distintos grupos raciales, as en el estudio WHI se encontr una prevalencia de PHT de 39,5%, 32,1%, 42,6%, 38,7% y 40,3% en blancos, negros, hispanos, indios americanos y mujeres asiticas respectivamente (P < 0,0001 entre grupos tnicos).6 En Per, el INEI (Instituto Nacional de Estadstica e Informtica) en el 2010 realiz un tamizaje realizado con doble medida de la presin arterial a personas de 50 a ms aos de edad en el marco de la implementacin de la Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (Endes 2010-I) a 9 962 personas a nivel nacional, tanto en el rea rural como urbana, encontrando una prevalencia de 41,2% de PHT (Figura 1) (41,5% rea urbana y 40,6% rea rural), siendo mayor entre los hombres comparado con las mujeres (43,3% vs. 39,4%), sin diferencias significativas entre las tres regiones (Figura 2).7

Epidemiologa
Datos del NAHNES (National Health and Nutrition Examination Survey) del periodo 1999-2000 encontr que el 31% de la poblacin americana mayor de 20 aos tena PHT y 29% eran hipertensos. La prevalencia ajustada por edad fue mayor en hombres (39,0%) que en mujeres (23,1%).2 En una zona suburbana de Beijing la prevalencia de PHT fue 35,7% (38,2% en hombres y 31,8% en mujeres).3 La prevalencia de PHT en las evaluaciones recientes realizadas en Jamaica fue 35% (IC95% 33%38%), siendo mayor en hombres que en mujeres (42% vs. 29%). Estas personas eran ms probables de tener otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y

1 Mdico cardilogo. Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Profesor Auxiliar de Fisiologa, Universidad Nacional Mayor de San Marcos e-mail: jmcch70@yahoo.com

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Revista Peruana de Cardiologa Vol. XXXVIII N 1

Jess Mario Carrin Chambilla

Figura 1. Composicin de la poblacin de 50 y ms aos de edad por nivel de presin arterial.

Figura 3. Desarrollo de hipertensin en aquellos con presin normal alta durante los tres primeros aos.(9) 45

25,5%

33,7% Porcentaje
Normal Prehipertensin Hipertensin

40 35 30 25 20 15 10 5 0 1
35-64 aos

41,2%
Fuente: INEI- Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (Endes), primer semestre 2010.

2
65-94 aos

Progresin a Hipertensin Arterial


Un aspecto importante a considerar es la tasa de progresin a hipertensin arterial. En este punto algunos estudios han encontrado que luego de cuatro aos, ms de 60% de los individuos con PHT desarrollan hipertensin8 o 49,5% entre los que tenan valores de presin normal alto y eran de 65 aos a ms9 (Figura 3). El tiempo de conversin de PHT a hipertensin parece ser menor en negros. Se ha encontrado que estos desarrollan hipertensin un ao antes que los de raza blanca.10 Pero esta entidad no es patrimonio solo de los adultos, en un estudio en un estado de Brasil la prevalencia de PHT en un grupo de 1 125 sujetos entre 7 y 14 aos de

edad enrolados en colegios pblicos, fue de 9,3%.11 Y otro encontr que en adolescentes con presin normal o prehipertensos la tasa de progresin a hipertensin fue de 0,7% por ao. En los normotensos fue de 0,3% por ao y en los prehipertensos 1,1% por ao; principalmente asociado al incremento de la obesidad infantil.12

Prehipertensin y Factores de Riesgo Cardiovascular Asociados


Hemos conocido que la PHT se asocia con factores de riesgo claramente reconocidos para el desarrollo de enfermedad cardiovascular: prediabetes, obesidad, etc. En un estudio desarrollado en China la coexistencia de PHT y prediabetes fue 11,0%, presentando los

Figura 2. Composicin de la poblacin de 50 y ms aos de edad por nivel de presin arterial, segn regin natural . 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
30,70 % 31,30 % 35,70 % 37,20 % 41,30 % 41.70 % 40,70 % 41.30 % 28 % 27 % 23,50 % 21,50 %

Lima Metropolitana

Resto de la Costa
Normal Prehipertensin

Sierra
Hipertensin

Selva

Fuente: INEI- Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (Endes), primer semestre 2010.

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PRE-HIPERTENSION COMO PROBLEMA DE SALUD PUBLICA

hombres mayor coexistencia que las mujeres (14,2% vs. 8,4%). La prevalencia se increment con la edad y el IMC.13 Otro estudio, tambin en China, encontr que la prevalencia de sobrepeso/obesidad, diabetes, dislipidemia e inactividad fsica (26,7%, 4,8%, 34,3%, y 60,4%, respectivamente) fue mayor en PHT que en normotensos (15,9%, 2,7%, 20,5%, y 29,1%, respectivamente). Del total, 85,3%, 49,8%, y 17,8% de hombres prehipertensos tuvieron uno o ms, dos o ms y tres o ms factores de riesgo cardiovascular (sobrepeso/ obesidad, diabetes, dislipidemia, tabaquismo actual e inactividad fsica). Estas proporciones fueron ms altas que en aquellos en normotensin (81,5%, 45,1%, y 13,4%) y ms bajos que en hombres con HTA (91,7%, 56,4%, 19,2%).3 El NAHNES (National Health and Nutrition Examination Survey) del periodo 19992000 encontr que las personas con PHT tenan 1,65 veces mayor probabilidad de tener al menos 1 factor de riesgo que aquellos con normotensin (P < 0,001).2

la contraccin cardiaca (IACC); tambin la glicemia en ayunas, el perfil lipdico y la microalbuminuria. Se encontr que la VOPAA y el IRVS fueron mayores en la PHT comparado con los normotensos (9,22 m/s vs. 8,73 m/s y 2 122 dinas/s/m/cm5 vs. 1 936 dinas/s/ m/cm5, respectivamente). En el caso del IACC, ocurri lo contrario (100,15 vs. 108,63). En relacin a los resultados de laboratorio solo se encontr un mayor valor de glicemia de ayunas (80,5 mg/dL vs. 78,8 mg/dL) y de triglicridos (175 mg/dL vs. 148 mg/ dL) a favor del grupo de PHT. As mismo, la prevalencia de diabetes y sndrome metablico fue mayor en el grupo de PHT al ser comparado con el normotenso.17

Prehipertensin y Eventos Clnicos


No hay duda que el mejor argumento para considerar a una condicin clnica como significativa desde el punto de vista de la salud pblica, es su asociacin con eventos clnicos de impacto en la poblacin. Es as que cuando se compar con mujeres normotensas el HR para aquellas con PHT fue de 1,58 (IC 95% 1,12-2,21) para muerte cardiovascular, 1,76 (IC 95% 1,40-2,22) para infarto de miocardio, 1,93 (IC 95% 1,49-2,50) para accidente cerebrovascular, 1,36 (IC 95% 1,05-1,77) para insuficiencia cardiaca y 1,66 (IC 95% 1,44-1,92) para cualquier evento cardiovascular.6 Del mismo modo, en otro estudio, la PHT fue asociada con riesgo de accidente cerebrovascular (RR 1,55, IC 95% 1,35-1,79; p < 0,001), y hace una distincin entre PHT baja (presin sistlica 120-129 mmHg o presin diastlica 80-84 mmHg) y PHT alta (presin sistlica 130-139 mmHg o presin diastlica 85-89 mmHg); incrementndose fundamentalmente en el ltimo grupo (RR 1,79, 95% CI 1,49-2,16).18

Prehipertensin y Marcadores de Dao de rgano


Al igual que otras entidades, la PHT se ha asociado a dao de rganos. Se ha observado un incremento continuo en el puntaje de calcio coronario, expresin de enfermedad aterosclertica, asociado a un incremento en la categora de la presin arterial teniendo, sin embargo esta relacin fue encontrada principalmente para las mujeres.14 En un grupo de 930 pacientes diabticos tipo 2, con una edad media de 59 aos, 167 eran normotensos, 213 prehipertensos y 550 hipertensos. Aquellos diabticos con PHT tuvieron un grosor de intima media de la arteria cartida comn y una velocidad de la onda de pulso tobillo-brazo significativamente mayor que aquellos con presin arterial normal. En el anlisis de regresin logstica mltiple se encontr que, comparado con la normotensin, la PHT era un determinante independiente de aterosclerosis.15 En un estudio al comparar sujetos prehipertensos con normales saludables se encontr que el conteo plaquetario era comparable, pero los parmetros de activacin plaquetaria, volumen plaquetario medio (8,24 0,46 fL vs. 7,70 0,64 fL; p = 0,001) y los niveles de P-selectina en plasma (163,60 41,21 ng/mL vs. 132,80 36,46 ng/mL; p = 0,007), fueron significativamente mayor en prehipertensos. La activacin plaquetaria incrementada podra estar relacionada a un riesgo trombtico vascular incrementado en estos pacientes.16 En Per, se evaluaron parmetros hemodinmicos, tales como la velocidad de la onda de pulso arterial artica (VOPAA), determinacin del ndice de resistencia vascular sistmica (IRVS) y medicin del ndice de aceleracin de 34
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Manejo de la Prehipertensin
El JNC VII recomend para el grupo de personas prehipertensas solo la correccin de estilos de vida no saludables.1 Sin embargo, considera que el uso de frmacos en este grupo de personas podra ser prudente en aquellos con un riesgo absoluto elevado de progresin a hipertensin arterial as como en aquellos con un riesgo cardiovascular significativamente elevado.19 Otros autores, no obstante, sugieren el uso de terapia farmacolgica en este grupo de personas resultando en una medida mdica y econmicamente viable.20 Hay estudios que apoyan esta idea, como el metaanlisis de Sipahi que involucr a 70 664 pacientes, encontrando que los pacientes prehipertensos aleatorizados a tratamiento activo tuvieron una reduccin del 22% en el riesgo de evento cerebrovasculares comparado con el grupo placebo, si lo traducimos a lenguaje sencillo se concluy que para prevenir un evento cerebrovascular tendran que

Jess Mario Carrin Chambilla

Tabla 1. Efecto del tratamiento antihipertensivo sobre la incidencia de accidente cerebrovascular en ensayos aleatorizados controlados con placebo en cohortes con niveles de presin basales en el rango de prehipertensin.21 Estudio Prevent Scat Hope ABCD Europa Statistic each study Riesgo Lmite Lmite relativo inferior superior 0,98 0,22 0,69 0,32 0,96 0,29 0,05 0,57 0,10 0,65 0,73 0,19 0,27 0,57 0,01 0,56 0,28 0,15 0,62 0,52 0,48 0,62 0,71 3,35 1,03 0,84 0,95 1,30 1,26 1,31 1,58 1,01 0,78 1,04 1,21 1,67 1,18 2,20 166,40 1,03 0,86 p 0,97 0,05 < 0,001 0,04 0,63 0,77 0,16 0,34 0,06 0,03 0,09 0,15 0,26 0,35 0,86 0,14 0,09 < 0,000001 Accidente cerebrovascular/Total Antihipertensivo 5/417 2/229 158/4645 4/237 68/1514 98/6110 6/665 8/675 82/3825 1/431 71/4158 11/424 4/2623 68/2067 15/1280 4/722 105/4631 698/3453 Placebo 5/408 9/231 226/4652 13/243 63/1509 102/6108 12/657 12/657 108/3840 10/433 92/4132 19/426 8/2646 79/2061 14/1273 0/720 132/4675 904/34671 0,5 1 2 Favors Favors antihipertensivos placebo Riesgo relativo y 95%

Charm preserved 0,92 Camelot amlodipino 0,49 Camelot enalapril 0,65 Action Prevend it Peace Pepchf Dream Impreserve Imagine Gissi-AF Navigator Meta Analysis I2 = 18,0% 0,76 0,10 0,77 0,58 0,50 0,86 1,07 8,98 0,80 0,78

ser tratados 169 personas por un periodo de 4,3 aos (Tabla 1). Cabe resaltar que los frmacos utilizados en los estudios participantes fueron principalmente aquellos que bloqueaban el sistema renina-angiotensina.21 De igual forma, pacientes con una historia de enfermedad cardiovascular pero sin hipertensin, el tratamiento antihipertensivo fue asociado con una disminucin en el riesgo de accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca congestiva y de mortalidad por todas las causas.22 En adicin a esto, el tratamiento de PHT con un bloqueador del receptor de angiotensina AT-1 disminuy el riesgo de nuevos casos de hipertensin, llegando a una reduccin del riesgo relativo de casi 66% durante los dos aos de uso del medicamento.8 Luego, del presente anlisis y para concluir, se resalta un aspecto importante y es que la definicin de hipertensin arterial con valores 140/90 mmHg como se conoce es arbitraria y si bien hay una relacin lineal entre presin arterial sobre 140/90 mmHg y eventos

cardiovasculares, la relacin entre presin arterial y eventos cardiovasculares se extiende a un valor de presin sistlica al menos de 115 mmHg. Esto hace de esta una relacin entra ambas de tipo continua, algo similar a otras variables fisiolgicas como la glicemia o la cantidad de grasa corporal.23 Por ende, no debe llamar la atencin los hallazgos descritos en este documento. Teniendo en consideracin lo expresado no hay duda de la importancia de la PHT, tanto por su elevada prevalencia y asociacin a factores de riesgo cardiovasculares conocidos as como a la elevada tasa de progresin a hipertensin arterial; y en ese sentido constituye una enorme oportunidad desde el punto de vista de la salud pblica para redoblar esfuerzos con el fin de evitar serias consecuencias, tanto desde el punto de vista de la persona y su entorno familiar como desde la perspectiva del estado, haciendo un nfasis en la modificacin de estilos de vida no saludables y porque no, aunque resulte controversial, iniciando tratamiento farmacolgico.
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PRE-HIPERTENSION COMO PROBLEMA DE SALUD PUBLICA

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Artculo DE REVISIN Hipertensin Arterial Primaria qu papel tiene el sodio?


Abdas Hurtado Arstegui1

La presin arterial (PA) es producto del gasto cardiaco y la resistencia perifrica, estas a su vez dependen de la funcin coordinada del corazn, vasos sanguneos, riones y sistema nervioso, los que son regulados por factores neurohumorales, tales como el sistema renina- angiotensina-aldosterona (SRAA), la actividad adrenrgica, las prostaglandinas vasoconstrictoras y las endotelinas que elevan la PA, mientras que otros como el xido ntrico, las prostaglandinas vasodilatadores y las bradicininas la disminuyen.1 A la luz de los conocimientos actuales se puede definir a la hipertensin arterial (HTA) primaria, como una enfermedad multifactorial producida por la interaccin de: factores hereditarios polignicos que afectan mecanismos neurohumorales y la capacidad de excretar sodio por el rin2-4 ademas est fuertemente influenciada por factores ambientales, como el estrs, la dieta, la actividad fsica y el peso corporal.5-6 La compleja interaccin de estos factores, hace difcil estudiar en forma independiente el efecto de cada uno de ellos. Los riones cumplen un papel importante en el control de la PA, regulan el sodio corporal y mantienen la estabilidad del volumen intravascular, estas funciones tal como las conocemos actualmente, son el resultado de un largo proceso evolutivo. La migracin del agua a la tierra ha requerido de cambios anatmico y fisiolgicos adaptativos como el asa de Henle y el aparato yuxtaglomerular, que en la actualidad permiten la sobrevivencia de los humanos en ambientes con poca sal y agua.7 Esta adaptacin que ha tomado miles de aos, tiene que enfrentar en la actualidad los profundos cambios en el consumo de alimentos y en la actividad fsica para los que no est adaptado.

Histricamente, la asociacin entre el rin y la PA fue sealada por Richard Bright en 1831, quien describi un grupo de pacientes con pulso saltn y edema que en la autopsia demostraron riones contrados e hipertrofia cardiaca. Posteriormente, en 1898, Tigersted y Bergman demostraron la capacidad de un extracto de rin de producir elevacin de la PA, a esta sustancia se le llam renina. Goldblat, en 1934, pudo inducir HTA en perros constriendo la arteria renal.8 Guyton y colaboradores demostraron el papel crucial de la excrecin de sodio por el rin en la regulacin de la PA.9

El rin determinante gentico de la hipertensin arterial


El planteamiento que el rin como rgano aislado puede causar HTA, fue sugerido por modelos experimentales, en los que trasplantado el rin de ratas hipertensas en ratas normales se indujo HTA;10,11 en humanos se ha reportado que el trasplante de riones de donador normotenso, puede curar la HTA en el receptor hipertenso.12 Estos resultados muestran que la PA est determinada por el genotipo del rin del donante y no por el del receptor. Lewis Dhal, a partir de la informacin de que la HTA es ms frecuente en poblaciones con alto consumo de sal, realiz estudios en ratas alimentadas con dietas de alto contenido de sal en forma crnica y observ que tres cuartas partes de las ratas desarrollaban HTA.13 Estudios posteriores con la misma estrategia, le permitieron seleccionar un grupo sal sensible y otro sal resistente. Los animales de cada grupo fueron cruzados entre si, obteniendo luego de tres generaciones cepas sal sensibles y sal resistentes. Otro hallazgo interesante fue el hecho que las ratas sal sensibles sometidas a dietas bajas de sal no desarrollaban HTA; con estos resultados Dhal plantea que la HTA depende tanto de factores genticos como ambientales la sal.14
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1. Servicio de Nefrologa Carlos Monge Cassinelli Hospital Nacional Arzobispo Loayza Profesor Principal Universidad Peruana Cayetano Heredia

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Hipertensin Arterial Primaria qu papel tiene el sodio?

Las formas monognicas de HTA son causadas por mutaciones puntuales muy raras y representan menos de 1% de la poblacin con HTA.15 Por otro lado estudios en humanos han mostrado asociacin entre alteraciones genticas y sensibilidad a la sal como: el del polimorfismo de -aducina, que afecta la endocitosis de la Na+K+-ATPasa tubular en respuesta a seales natriurticas;16 el polimorfismo de la 11 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa, cuyo fenotipo se caracteriza por una retencin de sodio, bajos niveles de renina, HTA y aldosterona baja;17 el polimorfismo de la protena G acoplada al receptor de cinasa 4 (GRK4), que regula la natriuresis mediada por dopamina18

Sal e HTA
La descripcin inicial de la relacin entre sal e HTA fue hecha en 1904, por Ambard y Beaujard.19 En 1948, Kempner demostr que los pacientes hipertensos podan normalizar su presin con una dieta de arroz que contena 300 mg de sal,33 estos resultados fueron mirados con escepticismo por la comunidad cientfica. Estudios posteriores de Dhal confirmaron el efecto hipotensor de la restriccin de sodio.34 A pesar de la gran cantidad de estudios sobre la relacin entre la sal e HTA, aun existen controversias. Estudios observacionales,35-37 ensayos clnicos38-44 y meta anlisis45-49 muestran que la ingesta reducida de sodio disminuye la PA y previene la HTA en ancianos, negros y asiticos. Un ultimo meta anlisis con 167 estudios, analiza el efecto de la reduccin de sodio en poblacin normotensa e hipertensa de diferentes razas (caucsica, negra y asitica) y concluye que la reduccin de sodio produce una disminucin del 1% de la PA en normotensos y del 3,5% en los pacientes hipertensos; tambin documentaron un significativo incremento en los niveles plasmticos de renina, aldosterona, adrenalina, noradrenalina, colesterol y triglicridos.49 Las opiniones en contra de la restriccin de sodio, indican que no se puede hacer una recomendacin general, pues la disminucin de la ingesta de sodio, solo baja la presin en el 30% a 50% de los pacientes con HTA, en el resto de pacientes la restriccin es ineficaz y en algunos casos, puede causar efectos adversos clnicos.50-52 La divergencia de los resultados de los estudios clnicos, tiene su base en las diferentes variables que intervienen en la gnesis de la HTA y que no son fciles de controlar en ensayos clnicos como: la medicin de la ingesta de sal, la sensibilidad a la sal, los efectos de sodio independiente de la presin sangunea y la duracin de las intervenciones.53 La asociacin entre la ingesta de sodio y el riesgo cardiovascular tambin muestra resultados controversiales, hay autores que indican que la disminucin en la ingesta de sodio se asocia a menores tasas de eventos cardiovasculares en poblacin normotensa e hipertensa,54-58 y otros reportan que el consumo muy bajo de sodio en pacientes hipertensos est asociado a un mayor riesgo.59-61

La contribucin del sodio en el desarrollo de la HTA primaria


La sal es utilizada por el hombre desde tiempos inmemoriales. En la poca de los romanos la sal fue una fuente de poder y de cobro de impuestos, lo que continu a travs de los aos hasta que su venta fue declarada libre. Actualmente la sal es consumida ampliamente por la poblacin y utilizada en la fabricacin de alimentos. Existen descripciones muy antiguas en relacin a la sal y la salud, los sacerdotes egipcios se abstenan de la sal para mantener su alma libre, alrededor de 2000 aos A.C. Huang Ti describi que demasiada sal endurece el pulso. En 1621, Burton, en su libro Anatoma de la melancola, escribi que demasiada sal y carne son precursores de enfermedad.19

Cambios en la dieta e HTA


El hombre ha experimentado profundos cambios en la dieta y estilo de vida a travs del tiempo, uno de estos es el incremento en la ingesta de sodio, que en la actualidad es ms de 3,5 gramos por da, cantidad superior que la consumida por nuestros antepasados y de lo recomendado por las organizaciones de salud.20 Denton seala que el umbral para el desarrollo de HTA es de 1,5 gramos de sodio por da.21 Etnias que mantienen un estilo de vida tradicional y un consumo de sal menor a 2 gramos por da,22-23 no presentan la alta prevalencia de HTA, ni el incremento progresivo de la PA con la edad, 24-26 como el que existe en nuestra sociedad.27 Estos cambios permiten entender la epidemia de HTA que vivimos en la actualidad;28 Otro aspecto importante de la dieta, fue el reporte inicial que el consumo elevado de potasio en ratas sal sensibles reducan la PA.29 Estudios posteriores demostraron la importancia de considerar la razn sodio-potasio en la dieta, ya que esta relacin es un predictor poderoso de HTA y muestra una mayor asociacin con eventos cardiovasculares, que la ingesta de sodio o el potasio en forma aislada.30-32 38
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Sal sensibilidad
La variabilidad entre la ingesta de sal y la PA, puede estar en relacin a que la PA es modestamente sensible a la ingesta de sal en una parte de la poblacin, mientras que en la otra parte manifiesta cambios en la PA en respuesta a la sal y se denominan sal sensibles.

Abdas Hurtado Arstegui

La sal sensibilidad esta definida como la tendencia de la PA a disminuir durante la reduccin de la sal y a un incremento durante la suplementacin. Esta sensibilidad ha sido demostrada en poblacin normotensa e hipertensa.62-65 Sin embargo las definiciones operativas de sal sensibilidad son variadas, han sido expresadas como cambios en la presin sistlica, diastlica, o la PA media. En cuanto al cambio de la presin algunos la definen por un cambio fijo, por ejemplo una persona ser sal sensible si eleva la PA media ms de 10 mmHg sea normotenso o hipertenso y la persona ser sal resistente si no supera los 5 mmHg; mientras que otros autores han usado el cambio proporcional de la PA, por ejemplo la variacin del 10%.66-69 Por otro lado, se han utilizado una variedad de protocolos para determinar la sensibilidad a la sal, por ejemplo cargas agudas de sal va endovenosa, seguido por la deplecin de volumen inducido por furosemida; otros estudios cambian la cantidad de sodio en la dieta.70-73 El problema es que la reproducibilidad de los cambios a la ingesta de sodio no es buena, en el estudio DASH los resultados de la PA sistlica fueron incoherentes y no reproducibles, la evaluacin de la sal sensibilidad en dos ocasiones mostr que el 29% fueron sal sensibles, el 28% sal resistentes y el 43% respondedores inconsistentes. Los autores concluyen que la identificacin de los individuos como sensibles al sodio es difcil de ejecutar y por lo tanto no es conveniente evaluarla desde el punto clnico o de salud pblica.74-76 Tambin est reportado que los pacientes sal sensibles seguidos a largo plazo tienen mayor mortalidad CV sean hipertensos o normotensos.77-78 La sal sensibilidad ha sido descrita con mayor frecuencia en personas de mayor edad, en hipertensos de raza negra comparados con blancos (73% vs. 56%), 68 relacionada a la calidad de nutrientes,75 influenciada por la masa corporal y en enfermedades como la diabetes y la enfermedad renal crnica. Tambin hay factores genticos que influyen en la expresin de la sal sensibilidad, en ese tipo de pacientes la restriccin de sal, el tipo de dieta y el cambio de estilo de vida son importantes para disminuir el riesgo CV79 Johnson80 propone una hiptesis para explicar el desarrollo de la sal sensibilidad, el rin inicialmente normal sufre isquemia subclnica inducida por hiperactividad del sistema nervioso simptico, activacin del sistema renina-angiotensina, hipopotasemia u otro factor. La isquemia causa vasoconstriccin renal produciendo dao en la arteriola aferente y dao tbulo intersticial, los tbulos liberan oxidantes que inactivan el xido ntrico local, la vasoconstriccin continua limita el flujo sanguneo causando isquemia renal persistente; esta situacin aumenta la reabsorcin de sodio y la PA. Los insultos isqumicos pueden ser potenciados por factores genticos o por la reduccin en el nmero de nefronas.

Conclusiones
La HTA primaria es una enfermedad de causa heterognea y multifactorial, en el que interactan factores genticos y ambientales. La relacin compleja de estos factores hace difcil el estudio de cada uno de ellos en forma independiente. Los riones cumplen un importante papel en esta compleja red, regulando el sodio y el agua, para lo cual han tenido procesos adaptativos de miles de aos y actualmente enfrentan cambios en el consumo de sodio y en la actividad fsica para lo que no estn adaptados. A pesar de la gran cantidad de estudios sobre la relacin entre la sal y la HTA, los resultados son controversiales, esto puede estar en relacin, a que en la poblacin general hay poblaciones sal resistentes y sal sensibles, por lo que es necesario ensayos clnicos que diferencien estas poblaciones a pesar de la dificultad que esto implica.
Agradecimientos Por la revisin del artculo, a las doctoras Mara Elena Hurtado Garca y Flor Snchez Rivas.

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Artculo DE REVISIN DIABETES MELLITUS E HIPERTENSION ARTERIAL

Hugo Csar Arbail Huamn1

La combinacin de diabetes mellitus (DM) e hipertensin arterial (HTA) es reconocida como un reto de salud pblica y ha llevado a pases, como EE UU, a recomendaciones como que todo adulto con presin arterial (PA) > 130/80 mmHg debiera ser tamizado para DM.1 Por otro lado, uno de sus componentes la DM va aumentando cada vez ms. Por ejemplo, la incidencia de DM tipo 2 (DM2) en EE UU est aumentando. Se estima que el riesgo durante toda su vida llega a 33% para varones y 39% para mujeres2 Otro aspecto de la asociacin DM-HTA es que 71% de los adultos con DM tiene HTA3 y un nmero significativo de hipertensos tiene DM no reconocida.4 En el aspecto fisiopatolgico la coexistencia de DM e HTA se asocia con mayor grado de dureza arterial5 lo cual lleva a las personas con esta asociacin a un aumento en la PA sistlica ms tempranos5 mostrando un patrn acelerado de envejecimiento arterial. (aterosclerosis). Por esta consideracin la presencia de DM1 o DM26,7 incrementa la tasa de enfermedades aterosclerticas, incluido el stroke.8 Con respecto al tratamiento aun con terapia antihipertensiva efectiva, las arterias de resistencia de los pacientes con DM y HTA presentan remodelacin marcada.9 Y en lo que respecta a las complicaciones microvasculares de la DM; Estas se aceleran con la HTA. Sobre todo la retinopata en particular10

vasculares y medioambientales que conspiran para que se presente la HTA. Dependiendo de las series publicadas es usual que la HTA preceda a la DM2, no as en la DM1 donde ms bien lo clsico es que la aparicin de la HTA es el heraldo de la presencia de nefropata clnica, es decir ocurre despus de muchos aos de evolucin de la DM1. Lo clsico ha sido el diagnstico inicial de HTA diastlica en edades promedio entre 40 y 50 aos, lo cual esta asociado generalmente al aumento de peso que ocurre en esos grupos etarios, sin tratamiento estas personas evolucionaran hacia la HTA sistlica y diastlica11. Factores dietticos como el incremento en el consumo de sal inciden tambin en el aumento de presin arterial, este factor esta asociado a la occidentalizacin y urbanizacin lo cual est a su vez asociado al incremento en la incidencia cada vez mayor de la DM2.12 Pero el factor ambiental que es fundamental y une a ambos problemas, tanto HTA como DM es la obesidad, problema de salud que se ha vuelto una epidemia en todo el mundo, pero lo ms preocupante es que se ve cada vez ms en gente joven incluso en nios.13 En la estadstica norteamericana la prevalencia de obesidad definida como (IMC > 95 percentil) se ha incrementado de 5% en 1970 a 17% en 2004.13 En nuestro pas los estudios de J. Pajuelo tambin muestran que seguimos el mismo camino.14 Los mecanismos que llevan de la obesidad a la HTA son varios, la sobreactividad del sistema simptico, del sistema endocannabinoide y del sistema reninaangiotensina-aldosterona (SRAA), la resistencia selectiva a leptina y diversas adipocinas y especies reactivas de oxigeno que estn involucradas en la etiopatogenia.15

Etiopatogenia
En la gnesis de la HTA confluyen una serie de causas subyacentes, tanto genticas, hormonales, neurales,

1. Jefe de Servicio de endocrinologa- Hospital Nacional Dos de Mayo

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Tabla 1. Criterios diagnsticos del sndrome metablico 1. Circunferencia de cintura Varn Mujer 2. Trigliceridos 3. HDL colesterol Varn Mujer 4. Presin arterial 5. Glucosa plasmtica de ayunas < 40 mg/dL < 50 mg/dL > 130/85 mmHg > 100 mg/dL (incluso en la DM) > 102 cm > 88 cm > 150 mg/dL

a obesidad pero hay baja tasa de HTA y enfermedad coronaria. Dado las similitudes que tenemos con estas poblaciones es probable que compartamos algunas de estas caractersticas, nuestro grupo ha llamado la atencin en nuestra estadstica predomina los DCV antes que la enfermedad coronaria.20

Tratamiento
El manejo de la HTA en DM dio un vuelco impresionante cuando sali a luz el estudio UKPDS. En este estudio la meta result 144/82 mmHg comparado con 154/87 mmHg en el grupo de tratamiento convencional, y, ms an, se compar un beta-bloqueador (BB), el atenolol, con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), el captopril). Lo ms importante fue bajar la presin arterial, sin diferenciar ventaja entre los tratamientos establecidos.21 Cul sera la meta a lograr? o cul el umbral a partir del que se debe tratar a la persona con DM? La mayora de guas sobre manejo de la HTA recomienda umbrales ms bajos para el inicio de terapia en la DM y la enfermedad renal crnica. Tabla 2. El mayor riesgo de presentar dao renal y dao cardiovascular hipertensivo est basado en datos observacionales.22 Adems de experiencia experimental.23 Pero la evidencia para recomendar valores ms bajos para el inicio de terapia farmacolgica no es totalmente convincente.24 Ms aun si hacemos hincapi en los datos antes comentados del estudio UKPDS. Cul es la droga antihipertensiva de eleccin en la DM? Si bien el brazo de estudio de control de presin arterial (PA) del estudio UKPDS no fue diseado para mostrar la superioridad de uno de las drogas usadas para controlar la PA, es una evidencia de la importancia de controlar la PA. Es tan importante controlar la presin arterial que estudios donde se ha usado drogas que aumentan la glucemia han demostrado que no aumentan el riesgo de eventos finales a pesar de elevar la glucosa o incluso producir diabetes de novo.25

Finalmente la entidad que engloba todos los factores mencionados es el sndrome metablico, donde la obesidad abdominal (acumulo de grasa visceral) es el hallazgo clave para diagnosticarla y usualmente su presencia antecede por muchos aos al posterior diagnstico de HTA y DM en una misma persona. Ver criterios diagnsticos:16 Tabla 1. En nuestro pas los estudios llevados a cabo por Medina y col., en Arequipa, muestran que el promedio de permetro de cintura encontrado fue de 92 cm en varones y 86.1 cm para mujeres, ms parecidos a los parmetros propuestos por la Federacin Internacional de Diabetes para poblaciones latinoamericanas.17 Existen una serie de observaciones sobre la variabilidad en diferentes razas, sobre como se comporta el sndrome metablico. Por ejemplo, en la raza negra hay mayor HTA pero los triglicridos y el riesgo de hgado graso son menores.18 En mexicanos americanos predomina la DM y el riesgo de hgado graso, a pesar de ello la tasa de HTA es desproporcionadamente baja para los rangos de obesidad;19 De igual manera en Nativos Americanos se presenta alta tasa de DM y litiasis vesicular asociada

Tabla 2. Umbrales de presin arterial (en mmHg) para inicio de tratamiento con drogas en guas usuales. Nivel de riesgo No dao de rgano blanco o factor de riesgo EE UU-JNC- 7 Chobanian 2003 > 140/90 OMS-ISIH Writing Group 2003 > 140/90 > 140/90 > 140/90 > 130/80 Reino Unido Williams et al. 2004 > 160/100 > 140/90 > 140/90 > 140/90 Europa Task Force 2007 > 140/90 > 140/90 > 140/90 > 130/85

Con factores de riesgo Con dao de rgano blanco Con DM o insuficiencia renal > 130/80

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DIABETES MELLITUS E HIPERTENSION ARTERIAL

Figura 1. Manejo de la hipertensin arterial en la nefropata diabtica.

Albuminuria > 30 mg/L

Enfermedad renal crnica Cambios de estilo de vida Cese tabaquismo Reduccin del sodio dietario Baja de peso, si hay sobrepeso

Tasa de filtracin glomerular < 60

Si es diabetico, adecuado control glucemico Normotenso Hipertenso

Diurtico IECA o BRA IECA o BRA

IECA o BRA Diurtico

Aumento de dosis de IECA o BRA

No CCB DHP

Potasio srico < 5,0 mEq/L

Potasio srico < 5,0 mEq/L

Bloqueador de aldosterona

Alfa-bloqueador Beta-bloqueador, nebivolol

Estatina ASA
IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; BRA: bloqueador del receptor de angiotensina II; ASA: cido acetilsaliclico.

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Por otro lado la aparicin de nuevas drogas, cada una mostrando ventajas en el manejo de las personas con DM e HTA ha inundado de informacin nuestras carpetas. Se ha comparado la eficacia de los IECA, bloqueadores de canales de calcio (BCC) y bloqueadores del receptor de angiotensina II (BRA) en la disminucin de eventos finales como stroke, insuficiencia cardiaca y enfermedad coronaria cardiaca, resultando beneficiosos comparados contra placebo en diabticos y no diabticos, aunque el impacto fue algo menor en insuficiencia cardiaca.26

clulas yuxtaglomerulares y eso va a ocasionar el hipoaldesteronismo hiporreninmico que se va a caracterizar por hiperpotasemia31 y que muchas veces va a obligar a cambiar el tratamiento antihipertensivo teniendo que retirarse tempranamente los agentes que actan por medio del SRAA. El manejo de la HTA en la nefropata diabtica es similar a la planteada en toda enfermedad renal crnica (Figura 1). Se encontr algunas diferencias propias del manejo del diabtico. En el manejo de la HTA en DM hay que tener en cuenta que la HTA acelera el progreso del dao renal, por lo que su manejo adecuado disminuir el progreso de la enfermedad renal, tal como lo demostr Mogensen.32 Por otro lado, la presencia de proteinuria est documentada como una causa de agravamiento de la funcin renal.33 La disminucin en la progresin de la enfermedad renal crnica se va a producir bajando la PA y la proteinuria.34 Sin embargo,esta disminucin se da ms en las personas que tienen mayor proteinuria, sobre todo ms de 1 g/d. Esto se vio sobre todo en el estudio AASK (African American Kidney Disease).35 En este estudio no se vio beneficio adicional de dar tratamiento para bajar la PA en promedio 128/78 comparado a quienes recibieron menos medicacin y terminaron con PA promedio 141/85 mmHg. Indudablemente hay peligros cuando se es excesivamente agresivo en el tratamiento de la PA, es el caso expuesto en el estudio IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy trial) en el que los eventos finales renales fueron disminuyendo cuando la PA sistlica estuvo entre 121 y 130 mmHg, pero la mortalidad por toda causa aument en los sujetos que llegaron a tener PA sistlica menor de 121 mmHg.36 El manejo de la PA debe iniciarse siempre con cambios en el estilo de vida, haciendo estos ms saludables, evitando el tabaquismo, ya que este es un factor de riesgo que lleva a la progresin de la enfermedad renal crnica. Asimismo la reduccin en la ingesta de Sodio es vital ya que la capacidad de excrecin renal de sodio va disminuyendo, esta disminucin debe llevar a la ingesta de 1 a 2 g/d de cloruro de sodio (44 a 88 mEq/d), de igual manera la disminucin de peso, sobre todo la disminucin de la obesidad abdominal.37 Desde el punto de vista farmacolgico la gran mayora de investigadores estn de acuerdo que la supremaca est en manos de los medicamentos que actan a nivel del SRAA (Figura 1). No obstante, algunos estn en desacuerdo, como el estudio UKPDS, que piensan que no es la medicacin usada si no la disminucin lograda en la PA sistlica.38
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nefropata diabtica
La microalbuminuria persistente como marcador de nefropata diabtica esta descrito en la DM2 en 25% de los diabticos recin diagnosticados.27 Por otro lado, la asociacin entre HTA y aumento de la albuminuria y disminucin de la tasa de filtracin glomerular est descrita desde hace muchos aos.28 De manera que el manejo de la HTA en forma adecuada ser sumamente importante para evitar una evolucin hacia grados mayores de insuficiencia renal.. En el caso de DM1 est descrito la regresin de la microalbuminuria en un porcentaje significativo de sujetos cuando hay niveles bajos de PA y de glucemia.29 Para el caso de la DM2, el estudio de Nelson y col,30 estudi durante 4 aos, con evaluaciones cada 6 a 12 meses a un grupo de 194 indios Pima a los que seleccion por diferente grado de desarrollo de la nefropata diabtica, desde excrecin de albmina normal hasta macroalbuminuria. Los hallazgos ms importantes fueron que la hiperfiltracin glomerular estuvo presente desde el inicio de la enfermedad hasta la aparicin de macroalbuminuria, despus de eso la tasa de filtracin glomerular disminuye rpidamente debido a una prdida progresiva de la capacidad de ultrafiltracin intrnseca. Semejantes observaciones han sido observadas por los autores, sobre todo en la intensidad de presentacin de grados avanzados de insuficiencia renal en diabticos de inicio relativamente joven (en la cuarta dcada), los que usualmente evolucionan con hiperglucemias severas y hacen insuficiencia renal avanzada en el lapso de uno a dos aos (Pando y col.). En este grupo de DM si bien la abrupta cada de la tasa de filtracin glomerular no se pudo prevenir con el control de la PA (cada se presento a los 15 aos de enfermedad), si es cierto que quienes tenan mayores niveles de PA tuvieron mayor incremento de la excrecin de albmina lo cual a su vez medi para una cada en la tasa de filtracin glomerular. Un comportamiento especial de algunas personas con nefropata diabtica es que debido a la progresin de la glomeruloesclerosis se va a comprometer las

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DIABETES MELLITUS E HIPERTENSION ARTERIAL

Los IECA y los BRA reducen proteinuria y retardan la progresin de la enfermedad renal crnica sobre todo en diabticos.39 Metaanlisis recientemente publicados muestran que ambos disminuyen la microalbuminuria tanto en la DM1 como en la DM 2, pero solo tienen accin en la DM 2 para evitar la microalbuminuria en pacientes normoalbuminricos.40 Esto indicara lo apropiado que es dar IECA o BRA en pacientes normotensos. El uso de la combinacin IECA ms BRA ha mostrado algunas evidencias ventajosas, como la demostracin de Kunz en la que su uso redujo la microalbuminuria en 20% ms que si cada uno se hubieran usado por separado.41 Pero otro estudio muy grande (ONTARGET) mostr que la disminucin de la proteinuria usando la combinacin no fue ms que usndolas por separado.42 Pero si empeor desenlaces renales como mayor duplicacin de creatinina y ms personas que entraron a dilisis.43 El uso del inhibidor de la renina aliskiren no ha mostrado mayor ventaja, hasta el momento, con respecto a los tratamientos ya validados. El estudio BENEDICT, que estudi la combinacin de un IECA (trandolapril) con un BCC no dihidropiridnico (verapamilo), mostr que el uso de trandolapril solo fue tan eficaz como la combinacin de trandolapril con verapamilo para prevenir el inicio de microalbuminuria en 1204 pacientes con HTA y DM normoalbuminricos.44 Es evidente que existe una epidemia de enfermedad renal avanzada en personas con DM, lo cual es llamativo ya que se est usando medicamentos para prevenirlo. Se plantea que quizs el rin del diabtico sea ms susceptible que el del no diabtico a la presencia de IECA. Se ha descrito en ratas que el uso crnico de IECA causa fibrosis renal a pesar de bajar la PA y la proteinuria.45 Indudablemente, hasta este momento, se sabe que es importante controlar la PA en los pacientes con DM, de manera que se pueda prevenir desenlaces finales tanto microvasculares como macrovasculares. Cada uno de los mdicos que maneja este tipo de personas, tiene que adaptar este conocimiento a la realidad de sus pacientes y explotar al mximo las ventajas de cada uno de los medicamentos disponibles, para el control adecuado de sus pacientes.

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Artculo DE REVISIN

Hipertensin Arterial en el Per. Aspectos Epidemiolgicos y Hemodinmicos

HIPERTENSIN REFRACTARIA

Dr. Felix Medina, Dra. Luisa Talledo1

DEFINICIN
Uno de los problemas en esta entidad es la falta de una definicin uniforme y que no despierte controversia. La literatura actual acepta la definicin como la condicin clnica en que la presin arterial se mantiene por encima del nivel objetivo (> 140 / > 90 mmHg); a pesar del empleo concomitante de tres agentes antihipertensivos de clases diferente y de primera lnea. Uno de los tres agentes debe ser un diurtico tipo tiazida y todos los frmacos deben estar prescritos a dosis mximas efectivas.1 Se incluye en esta definicin a los pacientes que requieren de cuatro frmacos a ms para mantener la presin arterial controlada.

segn los criterios de la Asociacin Amercicana del Corazn (AHA).4 Sin embargo, los estimados son muy variables y alcanzan, en estudios multicntricos y plurirraciales, como ALLHAT, cifras de hasta el 50% de los pacientes tomando ms de tres frmacos. No obstante, valores como este alarmantes- deben ser minuciosamente analizadas dado el diseo del estudio restrictivo al tipo de medicacin antihipertensiva recibida.5

FACTORES DE RIESGO
Tanto el nivel de la presin arterial basal como las elevaciones persistentes de la misma importan al momento de analizar la causa de la hipertensin no controlada. En la serie de Framingham, se mostr un mejor control de la presin arterial diastlica que de la sistlica; y esto en relacin con la edad. A mayor edad de los pacientes peor control de la presin arterial (menos del 25% de los mayores de 75 aos alcanzaron presin arterial controlada).6 Otros dos fuertes predictores para la refractariedad del control de la presin arterial resultan ser la obesidad y la hipertrofia ventricular izquieda, hecho confirmado tanto por ALLHAT como por Framingham. En ALLHAT tambin se describe a la enfermedad renal crnica (ERC) y la presencia de diabetes mellitus (DM) como potentes predictores de mala respuesta a los frmacos.5 La obesidad es un factor asociado a hipertensin arterial ms severa; estos pacientes requieren un mayor nmero de frmacos y con mayor dificultad se logra la meta de presin arterial. Los mecanismos implicados incluyen retencin de sodio, aumento de la actividad simptica, y activacin del sistema renina-angiotensinaaldosterona.7-9 La ingesta excesiva de sal contribuye al desarrollo de hipertensin arterial resistente, tanto por incremento de los niveles de tensin como por bloqueo del efecto de los frmacos antihipertensivos,1 fundamentalmente en

INCIDENCIA
No es fcil determinar la cifra exacta de la incidencia y la prevalencia de esta patologa. Parte de la explicacin al respecto, lo da la falta de uniformidad en los criterios diagnsticos y/o mtodos auxiliares empleados, en muchas series descritas. En Estados Unidos (EE UU), la tasa de hipertensin de difcil control en pacientes hipertensos recientemente diagnosticados descrita por Daugherty en un anlisis reciente, represent el 21%.2 Luego de un ao de seguimiento el 1,9% de los pacientes no haban logrado el control de la presin arterial con tres frmacos o para hacerlo requeran cuatro frmacos a ms. De acuerdo al reporte de NHANES, la tendencia en la prevalencia de hipertensin resistente (HTR) muestra un incremento progresivo; a 2008, se estim una proporcin del 12% del total de adultos estadounidenses.3 Estudios europeos estiman una similar prevalencia de HTR del orden de 14.8% de los pacientes tratados;

1. Residente de 4 ao de Cardiologa, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Universidad Peruana Cayetano Heredia.

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Dr. Felix Medina

Tabla 1. Factores de riesgo Ancianos Presin arterial elevada de base Obesidad Ingesta de sal excesiva Enfermedad renal crnica Diabetes Hipertrofia ventricular izquierda Raza negra Sexo femenino Lugar de residencia (sureste EE UU)

Tabla 2. Medicacin que interfiere con el control de la presin arterial Analgsicos no narcticos Antiinflamatorios no esteroideos Inhibidores COX-2 selectivos Agentes simpaticomimticos (descongestionanes, pldoras dietticas, cocana) Estimulantes (metilfenidato, dexmetilfenidato, dextroanfetamina, modafinil, anfetamina) Alcohol Anticonceptivos orales Ciclosporina Eritropoyetina Regaliz natural Componentes herbales (efedra) Otros frmacos relacionados con la hipertensin resistente son los corticosteroides, sobre todo aquellos con mayor actividad mineralocorticoide, cuyo mecanismo mediador tambin es la retencin de sodio y agua.

los pacientes sal sensibles, incluidos los afroamericanos, pacientes con ERC y de la tercera edad. La ingesta en estos pacientes llega a ms de 10 g por da. La ingesta del alcohol en dosis altas se asocia tanto a la presencia de hipertensin arterial como a la resistencia al tratamiento. As, un anlisis chino de adultos con ingestas mayores a 30 botellines por semana incrementa el riesgo de presentacin de hipertensin arterial hasta de 12% a 14%.10 Un estudio finlands demostr que a mayor nivel de transaminasas, peor control de la presin arterial, 11 mientras que otro ensayo demostr en forma prospectiva que el cese de la ingesta alcohlica redujo tanto los niveles de tensin como la prevalencia de hipertensin de un 42 a un 12%.12

Factor gentico
Si bien se pensaba que el fenotipo de hipertensin resistente podra estar influenciado de alguna forma con el factor gentico, la evaluacin genotpica de estos pacientes es limitada. Se evalu en modelos finlandeses mutaciones en ciertas subunidades de los canales epiteliales de sodio. Esta mutacin est relacionada con la enfermedad de Liddle, un sndrome hipertensivo raro. As mismo los pacientes con esta variante presentaron un aumento de la excrecin del potasio urinario relacionado con los niveles plasmticos de renina; sin embargo no relacionados con la actividad de la misma ni con los niveles de aldosterona.7 Sin embargo, en estudios experimentales la expresin de estos canales versus aquellos con expresin normal no mostraron mayor diferencia funcional. Tambin se ha implicado al alelo CYP3A5; dado que esta enzima juega un importante rol en el metabolismo del cortisol y la corticosterona. Esta variante gentica fue hallada en pacientes afroamericanos con hipertensin resistente frente a pacientes normotensos; sin embargo, la pequea muestra no nos permite extrapolar estos datos a gran escala.8,9 De esta manera el mbito gentico, se convierte en un punto interesante para la evolucin de nuevos objetivos teraputicos.
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Drogas relacionadas con la hipertensin resistente


Es ampliamente conocido que los agentes analgsicos no narcticos, sobre todo los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluidos cido acetilsaliclico y paracetamol, son los agentes agresores ms comunes en el control de la tensin arterial. El incremento puede alcanzar 5 mmHg segn diversos metaanlisis, interfiriendo con el efecto de varias clases de agentes antihipertensivos.13 Tales efectos tambin han sido descritos con inhibidores COX-2 y en la misma proporcin.14 Los mecanismos por los que los AINE producen este incremento de presin arterial incluyen la inhibicin de la produccin renal de prostaglandinas y, consecuentemente, la retencin de fluidos. El riesgo de estos efectos se incrementa en pacientes de tercera edad, con ERC o con DM.

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HIPERTENSIN REFRACTARIA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL La tcnica de la medicin de la presin arterial es importante


Medidas no precisas de la presin arterial pueden derivar en diagnsticos errados, en relacin a hipertensin arterial pseudorresistente; por lo que debe tomarse en cuenta que la toma de la presin arterial debe realizarse en reposo y con un brazalete adecuado para el permetro braquial del paciente.

Adherencia al tratamiento
Aproximadamente 40% de los pacientes diagnosticados de hipertensin arterial de novo descontinuaran su terapia antihipertensiva en el primer ao de tratamiento. En el seguimiento de 5 a 10 aos, el abandono del tratamiento es an mayor. 4 Los pacientes con resistencia al tratamiento son sometidos a mltiples manipulaciones de regmenes teraputicos y la distincin de los pacientes con pobre adherencia al tratamiento es de suma importancia debido a la necesidad de bsqueda de causas secundarias, as como la implicancia de la titulacin de la medicacin antihipertensiva.

El apnea obstructiva del sueo (SAOS) no tratada est fuertemente asociada a hipertensin de novo y aquella de difcil manejo. En pequeas series de pacientes con hipertensin resistente se llega a encontrar hasta ms de 80% de prevalencia de SAOS;15 siendo la presencia de esta ms comn en varones. Tambin se ha relacionado la severidad del SAOS con la falta de respuesta a frmacos antihipertensivos.16,17 Los mecanismos descritos se resumen en aumento de la actividad simptica debido a la mayor resistencia de la va area y retencin de fluidos secundaria a hipoxemia. La enfermedad renal parenquimal y la estenosis de la arteria renal, ambas secundarias a la ntima relacin cardiorrenal. Se reporta en el NHANES que ms de dos tercios de los pacientes con valores de creatinina de ms de 1,6 mg/dL tomaban alguna droga antihipertensiva, y en ellos fue infrecuente alcanzar la meta de PA deseada;3 siendo la retencin de sodio es el factor ms importante. La estenosis de la arteria renal ( 70%), unilateral o bilateral, puede estar presente hasta en un 20% de los pacientes hipertensos; sin embargo en series de centros de referencia puede encontrarse como causa de hipertensin secundaria hasta en el 35% de los casos.18 Clnicamente se reconocen dos escenarios: el primero en el paciente adolescente, sobre todo mujeres, en relacin con displasia fibromuscular; el segundo, en el paciente geronte, con enfermedad aterosclertica en otros rganos, con hipertensin arterial estable en quien se produce deterioro rpido renal con el inicio de IECA o con elevaciones agudas sin desencadenante aparente. Otra causa no considerada histricamente pero reconocida en estudios recientes es el aldosteronismo primario. Una serie reciente la reporta con prevalencias cercanas al 6% en pacientes hipertensos; alcanzando 13% en pacientes con grados severos de hipertensin arterial19 y 20% de los pacientes con resistencia.20 El estmulo para el exceso de aldosterona en pacientes con hipertensin resistente no ha sido identificado; sin embargo, la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona est presente en pacientes obesos y con apnea obstructiva del sueo, ambas patologas relacionadas con HTR. Feocromocitoma es una causa de hipertensin secundaria que alcanza hasta 0,6% de la poblacin hipertensa general; la produccin de norepinefrina secretada por el tumor desencadena importante variabilidad as como aumento sostenido de la presin arterial. El diagnstico en promedio pude tardarse hasta tres aos desde los sntomas iniciales; debe sospecharse siempre en pacientes hipertensos con cefaleas a repeticin, palpitaciones y sudoracin, tpicamente episdicos con una especificidad 90%. Confirmndose el diagnstico con el dosaje de metanefrinas plasmticas.21

Hipertensin de la bata blanca


Definida como la elevacin de la presin arterial (>140/90 mmHg) mientras se encuentra en el consultorio pero normal o significativamente ms baja durante el monitoreo de las 24 horas, alcanza prevalencias de 20% a 30%. Estos pacientes tambin presentan dao de rgano blanco aunque en grado menos severo y en comparacin con pacientes hipertensos persistentes presentan menor riesgo cardiovascular.5-7

Causas secundarias
Si bien la prevalencia en general es desconocida, estas patologas estn presentes en pacientes de tercera edad, en su mayora.

Tabla 3. Causas secundarias de hipertensin resistente Frecuentes Retencion de sodio Apnea -sueo (SAOS) Enfermedad renal parenquimal Estenosis de la arteria renal Aldosteronismo primario Infrecuentes Cushing Feocromocitoma Hiperparatioidismo Coartacin de aorta Tumor intracraneal

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DIAGNSTICO
La prioridad es la confirmacin de la resistencia al tratamiento y la bsqueda de factores agravantes de la misma as como la bsqueda de causas secundarias. En la mayora de los casos la resistencia es multifactorial; SAOS, ERC, ingesta excesiva de sal y obesidad son los factores ms comunes. El dao de rgano blanco debe buscarse en todos los pacientes; la presencia de enfermedad renal crnica influenciar la seleccin del frmaco para obtener la meta de presin arterial planteada por consenso de menos de 130/80 mmHg.1

Imgenes no invasivas
tiles en la deteccin de estenosis de la arteria renal; deben ser empleados en pacientes con alto nivel de sospecha clnica. El diagnstico con mtodos no invasivos es difcil; la ultrasonografa Doppler es el mtodo ms sencillo, sin embargo con alta variabilidad inter e intraobservador. El estndar de oro -angiografa por sustraccin digital- es invasivo, requiere uso de contraste iodado e implica alto costo. La tomografa, la resonancia magntica y la cintigrafa con captopril son mtodos de similar rendimiento diagnstico; debiendo emplearse agentes no iodados en pacientes con deterioro de la funcin renal de base.23 Sin embargo, los resultados variarn de acuerdo a la poblacin seleccionada y la experiencia del centro. El uso de tomografa abdominal para la deteccin de adenomas suprarrenales carece de especificidad en ausencia de confirmacin bioqumica de tumores hormonalmente activos (Cushing, feocromocitoma, hiperaldosteronismo).1 A continuacin se plantea un flujograma de utilidad en la evaluacin y tratamiento de un paciente portador de HTR.

Mtodos de evaluacin
En primer lugar, una detallada anamnesis diferencia el primer problema diagnstico que enfrentaremos en hipertensin refractaria al tratamiento, la pseudorresistencia. As mismo, la acuciosidad de la historia clnica diferenciar los factores agravantes de hipertensin secundaria, frmacos o patologas subyacentes.1 La tcnica de medicin de la presin arterial se ha reconocido ampliamente como causa de un porcentaje de pacientes con pseudorresistencia, siguiendo los parmetros estandarizados para las tomas de presin arterial.1 La evaluacin bioqumica nos ayuda a la deteccin de causas secundarias de hipertensin resistente al tratamiento. El ndice aldosterona/renina tiene un alto valor predictivo negativo en cuanto al diagnstico de aldosteronismo primario, aunque carece de especificidad para altos valores.22 Otros exmenes auxiliares de ayuda incluyen: sodio y potasio en orina de 24 horas para evaluar la ingesta habitual, calculando la depuracin de creatinina y la excrecin de aldosterona. Igualmente, en pacientes con sospecha de feocromocitoma, la medicin de metanefrinas en orina es un examen til para el despistaje.

TRATAMIENTO
Recientemente ha habido un incremento en el reconocimiento y caracterizacin de los pacientes con hipertensin resistente, as como desarrollo en las nuevas estrategias teraputicas para tratar esta poblacin en alto riesgo. Pese al reconocimiento de la hipertensin resistente y el desarrollo de nuevas estrategias, la hipertensin resistente sigue siendo un problema importante de salud pblica. Su prevalencia ha incrementado alrededor del mundo, dado el crecimiento de la poblacin de la tercera edad, y la afeccin de mltiples comorbilidades (DM, ERC, obesidad, SAOS) que como mencionamos, incrementan el riesgo de presentar refractariedad al tratamiento.1

Tabla 4. Diagnstico de la hipertensin arterial refractaria. Historia clnica Duracin, severidad y progresin Adherencia al tratamiento (incluye anamnesis indirecta) Medicacin habitual y respuesta Sntomas de causas secundarias Medida de la presin arterial Reposo Tamao adecuado del brazalete (80% del brazo) Mnimo de dos lecturas separadas un minuto En ambos brazos En decbito y supino MAPA: efecto bata blanca Evaluacin bioqumica Perfil metablico: Na, K, Cl, bicarbonato, glucosa, BUN, creatinina Examen de orina Aldosterona, renina y actividad de la renina plasmticas Segn sospecha clnica de causa secundaria

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HIPERTENSIN REFRACTARIA

Figura 1. Algoritmo de diagnstico dela hipertensin refractaria. Confirmar resistencia al tratamiento PA > 140/90 o > 130/80 mmHg en pacientes con DM o con ERC y Uso de 3 antihipertensivos en dosis ptima e inclusin, de ser posible, de un diurtico o PA en la oficina meta pero con 4 frmacos Identifica el factor de riesgo o causa reversa agravante Obesidad Inactividad fsica Excesiva ingesta de alcohol Dieta con exceso de sal o baja en fibra

Excluir pseudorresistencia El paciente es adherente al rgimen prescrito? Obtener presin arterial en trabajo, ambulatoria o MAPA, para excluir efecto de bata blanca

Discontinuar o minimizar sustancias agravantes AINE Simpaticomimticos (frmacos dietticos, descongestionantes) Estimulantes Anticonceptivos orales Regaliz Efedra

Despistaje de causas secundarias de HTA SAOS Aldosteronismo primario ERC Estenosis de la arteria renal Feocromocitoma Sndrome de Cushing Coartacin de la aorta

Terapia: frmacos Maximizar tratamiento diurtico Incluir antagonistas de los receptores de mineralocorticoides Combinar frmacos con diferentes mecanismos de accin Usar diurticos de asa en pacientes con ERC

Referir al especialista Sospecha de causa secundaria Referir al especialista de hipertensin si la HTA no es controlada luego de seis meses de tratamiento
DM: diabetes mellitus; ERC: enfermedad renal crnica; MAPA: monitorizacin abulatoria de la presin arterial; AINE: antiinflamatorio no esteroideo; HTA: hipertensin arterial; SAOS: sndrome de apnea obstructiva del sueo.

El pilar de la terapia consiste en asegurar importantes modificaciones en el estilo de vida (fundamentalmente la restriccin de la ingesta de sal); as como, un adecuado rgimen farmacolgico. De igual forma, es indispensable el cumplimiento de estas mnimas estrategias, y finalmente la referencia al especialista a tiempo para terapias avanzadas e intervencionistas.

cardiovascular, con supresin de renina, hipertensin y retencin de sodio. El sndrome contemporneo de hiperaldosteronismo difiere del clsico AP en que la hipopotasemia y los tumores adrenales ya no son requeridos para el diagnstico. El AP aumenta su prevalencia mientras mayores sean las cifras de tensin arterial. La asociacin entre aldosterona e hipertensin resistente es sustentada por Gaddam y col. Ellos encontraron en su serie de hipertensos refractarios un aumento en las aldosteronas plasmtica y urinaria y en el ndice aldosterona-renina; as como supresin de la renina plasmtica y aumento en los niveles de pptido natriurtico atrial tipo B, lo que indica aumento de la retencin de fluidos pese a que los sujetos reciban diurticos tiazdicos.24

Aldosterona e hipertensin refractaria


Las formas secundarias de hipertensin son comunes en pacientes con HTR. El aldosteronismo primario (AP) pertenece a un grupo de desrdenes causados por sobreproduccin de hormona mineralocorticoide (comnmente por hiperplasia adrenal). Niveles elevados de aldosterona pueden desencadenar deterioro 52
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Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM)


La espironolactona en bajas dosis ha sido agregada a regmenes antihipertensivos que incluyen IECA y BRAT encontrndose un decremento de la TA en 25 10 mmHg, con similares efectos en pacientes de raza negra.25 Otra serie demostr adems el efecto antihipertensivo de espironolactona a dosis mayores, tanto en pacientes con AP como sin el mismo; lo que indica un exceso relativo de aldosterona como mecanismo subyacente de HTR. As mismo, en una serie prospectiva de intervencin abierta no ciega, la adicin de espironolactona super al bloqueo dual del SRAA (IECA o BRAT + espironolactona vs. IECA + BRAT) con reducciones significativamente mayores (reduccin en el monitoreo de 24 horas 7/3 mmHg vs. 21/9 mmHg, respectivamente).26,27 La administracin de espironolactona, sin importar el nivel de aldosterona plasmtica, gener reduccin de volmenes auriculares y ventriculares tanto derechos como izquierdos as como reduccin de masa ventricular en un seguimiento a seis meses. Esta evidencia soporta el hecho de que el hiperaldosteronismo est relacionado con sobrecarga de volumen intracardiaco como mecanismo de resistencia al tratamiento antihipertensivo.28 El efecto adverso ms preocupante de la administracin de ARM, sobretodo en pacientes con ERC es la hiperpotasemia. Sin embargo, mltiples series demuestran que la incidencia de esta complicacin es baja, an con la administracin concomitante de IECA o ARA, y puede alcanzar 10% de los casos con ERC en estadio 3.29 Se recomienda, por tanto el monitoreo metablico cercano al inicio del tratamiento.

En conclusin, la evidencia soporta agregar los ARM una vez que la terapia de primera lnea ha fracasado.

Apnea obstructiva del sueo


La alta prevalencia de HTR en SAOS es ampliamente reconocida. Sin embargo una serie reciente compar a pacientes con SAOS e HTA midiendo sus niveles de oxigenacin nocturna y no encontr diferencias respecto al control de los valores de presin arterial.30 Sorprendentemente, los niveles de aldosterona en pacientes con SAOS s se relacionaron con la presencia de hipertensin arterial resistente; los niveles de aldosterona adems se relacionaron con severidad del SAOS, ello explicado por una redistribucin nocturna de fluidos centrales alterada. El uso de espironolactona en estos pacientes ha demostrado reduccin de los ndices oxigenatorios as como reduccin de las cifra de presin arterial. No obstante estudios aleatorizados son requeridos para una definitiva confirmacin.31 El tratamiento de SAOS con los dispositivos de presin positiva continua de vas areas, redujo mnimamente los niveles de la presin arterial en la gran mayora de los reportes publicados pero con significativos beneficios en los pacientes con HTR ms severa.32

Ablacin renal
El corazn, los vasos sanguneos perifricos y el rin son inervados por fibras nerviosas simpticas. La red ms sofisticada de fibras nerviosas eferentes simpticas y aferentes sensoriales residen en el rin y sus seales proveen la base de la influencia moduladora de las estructuras integradoras centrales en el tronco

Figura 3. Nervios simpticos aferentes del rin: el rin como origen del manejo simptico central.

Vasoconstriccin Aterosclerosis

Resistencia a la insulina

Disturbios del sueo

Nervio aferente del rin

Hipertrofia Arritmia Consumo de oxgeno

Liberacin de renina activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona Retencin de sodio Flujo sanguneo renal

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HIPERTENSIN REFRACTARIA

enceflico sobre los efectores renales contribuyendo al control de la presin arterial. La activacin de las fibras simpticas a nivel renal afecta a todas las estructuras renales (vasculatura, tbulos, aparato yuxtaglomerular (AYG) y genera retencin de volumen, secundaria a la reabsorcin de sodio, reduccin del flujo sanguneo renal consecuencia de vasoconstriccin y liberacin de renina del AYG y en efecto activacin del SRAA. En la HTA esencial, en el curso ms tardo (con enfermedad renal crnica), se ha encontrado un incremento de la actividad simptica mediada centralmente. Los nervios simpticos pasan dentro e inmediatamente adyacentes a la pared de las arterias renales. Nuevos avances en la tecnologa han brindado datos de cmo los hallazgos experimentales pueden trasladarse a seres humanos en lo referente a HTR. Schlaich report el caso de un paciente hipertenso en terapia regular con siete frmacos, sometido a ablacin renal simptica de los nervios aferentes. Observ una reduccin incuestionable de la presin arterial a valores 127/81 mmHg, desde un basal del orden de 161/107 mmHg, 12 meses despus del procedimiento.33 Otra serie multicntrica de 40 pacientes mostr reducciones significativas la presin sistlica y diastlica de 27 mmHg y 17 mmHg, respectivamente.34 La tcnica de intervencin estndar puede durar entre cuatro y seis minutos por arteria y emplea un generador de radiofrecuencia; y se espera de mayores estudios que evalen la seguridad y el beneficio a largo plazo.

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PUNTO DE VISTA

METAS EN HIPERTENSION ARTERIAL

Juan Urquiaga Caldern

Establecer las metas de hipertensin arterial, hoy en da, es un requisito indispensable dentro de nuestra prctica diaria, adems el conocimiento de dichas metas, por parte del paciente ayuda a su cumplimiento y reconocimiento de su riesgo. Dentro de nuestro esquema de abordaje una prctica simple y recomendada es la estratificacin del riesgo cardiovascular punto desde el cual establecemos metas y recomendaciones farmacolgicas y/o no farmacolgicas.1 Una gran cantidad de estudios ya demostraron que la presin arterial (PA) elevada, est estrechamente relacionada al incremento del riesgo cardiovascular e incremento de mortalidad. Una de las guas ms utilizadas, difundidas y a su vez criticadas es The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7),2 este reporte recomienda como objetivo meta de presin arterial sistlica para la poblacin hipertensa en general de 140 mmHg y en pacientes diabticos y renales la meta se establece en menos de 130 mmHg. Otras guas internacionales son incluso ms agresivas en la recomendacin de bajar las cifras de PA en pacientes considerados de alto riesgo (coronarios, diabticos y/o pacientes con enfermedad renal).3,4 Se ha establecido claramente que la reduccin de cifras de hipertensin arterial conlleva a reduccin de eventos cardiovasculares.5 Sin embargo la actual y emergente evidencia a veces nos lleva a dudas sobre el verdadero impacto y posibles complicaciones de alcanzar cifras muy bajas de PA, sobre todo en los pacientes de alto riesgo. La curva J fue descrita en The Lancet, en 1987, por Crusickshank y col.,6 como un potencial riesgo de bajar la presin arterial sistlica (PAS) a menos de 130 mmHg o a menos de 80 mmHg en la presin

arterial diastlica (PAD) en pacientes con enfermedad coronaria en especial en aquellos que haban sufrido un infarto al miocardio. Por otro lado sendos estudios epidemiolgicos han mostrado que el incremento desde 115 a 130 mmHg en la PAS o desde 75 mmHg a 85 mmHg en la PAD est estrechamente correlacionado con una alta tasa de eventos coronarios o accidentes cerebrovasculares.7,8 Sin embargo, esto no demuestra que intervenir farmacolgicamente bajando la presin de 130 mmHg a menos de 120 mmHg sea necesariamente beneficioso. 9 En una revisin de 2009 realizada por Giuseppe Mancia y col.10 de la Gua Europea de Hipertensin se analiz los principales estudios dirigidos a diferentes poblaciones de hipertensos en relacin a los beneficios o riesgos obtenidos segn la cifras alcanzadas. En el grupo de pacientes con hipertensin arterial estadios I o II no complicada, de los cinco estudios evaluados (OS, OSLO study; HDFP, HDFP-stratum I; AUS, Australian; MRC, MRC-mild; FEV, FEVER) en cuatro se encontr que la PAS se redujo a menos de 140 mmHg en el grupo de tratamiento activo y en tres de ellos se observ beneficios de esta reduccin de la tasa de eventos cardiovasculares. En el estudio FEVER se observ una cada de la PA de 142 mmHg a 137 mmHg, a pesar de este mnimo delta de reduccin; por encima del umbral de 140 mmHg, se demostr significativos beneficios cardiovasculares. Esta evidencia soporta la indicacin que para los pacientes con HTA leve a moderada no complicados la meta de PA seria menor de 140 mmHg. En la bsqueda de las metas de PA en poblaciones ancianas, la indicacin de bajar a menos de 140 mmHg no est suficientemente soportada por los estudios clnicos. En los principales estudios de HTA en esta poblacin (EW, EWPHE; CW, Coope and Warrander; SHEP, SHEP; STOP, STOP; MRC-E; MRC-elderly; S.Eur; Syst-Eur; S.Ch; Syst-China; SCOPE, SCOPE; HYVET, HYVET; JATOS, JATOS) se observaron,
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Director de Investigacin. Centro de Investigacin Heart Help. Lima, Per. Mdico Cardilogo. Instituto Nacional Cardiovascular INCOR. Lima, Per.

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METAS EN HIPERTENSION ARTERIAL

en todos ellos, (a excepcin del estudio JATOS) beneficios en la reduccin de eventos cardiovasculares cuando la PAS no se redujo a menos de 140 mmHg. El mencionado estudio JATOS 11 fue un estudio aleatorizado de 4 418 pacientes entre los 65 y 85 aos de edad con PAS por encima de 160 mmHg, ellos fueron aleatorizados para recibir un tratamiento estricto con el objetivo de mantener una PAS debajo de 140 mmHg o un tratamiento leve para mantener la PAS menos de 160 mmHg, los objetivos de estudio fueron la reduccin de la incidencia combinada de mortalidad, enfermedad cerebrovascular, enfermedad cardiovascular o falla renal. Al cabo de dos aos de seguimiento el grupo de tratamiento estricto obtuvo una reduccin significativa de la PAS (135,9 vs. 145,6 mmHg), sin embargo, no se encontraron diferencias con respecto a la mortalidad o eventos cardiovasculares entre ambos grupos. Por otro lado, el estudio HYVET12 busc despejar las dudas de los beneficios de la reduccin de la PA en pacientes mayores de 80 aos, una poblacin subestimada en los anteriores estudios. En el HYVET se aleatorizaron 3 845 a un brazo de tratamiento activo versus placebo con el objetivo de reducir la incidencia de accidente cerebrovascular y mortalidad a travs de la disminucin de la PA por debajo de 150/80 mmHg. En el grupo de tratamiento activo se obtuvieron reducciones mayores que el grupo placebo obteniendo un delta de reduccin desde 173.0 (basal) a 144.7 mmHg en la PAS a los 2 aos de seguimiento. Esta reduccin a no menos de 140 mmHg en la PAS demostr significativa disminucin del riesgo de accidente cerebrovascular, muerte cardiovascular, muerte por cualquier causa e incluso incidencia de insuficiencia cardiaca. La diabetes mellitus (DM) quizs es uno de los problemas de salud pblica ms importantes de nuestros tiempos. La coexistencia con la HTA coadyuva a incrementar el riesgo de enfermedad cardiovascular dos a tres veces ms por cada nivel de PAS.13 El tratamiento de los pacientes hipertensos con DM es reconocido como fundamental, sin embargo las cifras objetivo de PA actualmente se encuentran en constante revisin. Las guas de manejo, como el JNC 7 aconsejan alcanzar una meta de PAS menor de 130 mmHg, otras guas internacionales incluso recomiendan cifras inferiores. A la luz de nueva evidencia esta recomendacin podra no estar suficientemente soportada, en todos los casos. La sugerencia de bajar la PA ms agresivamente en pacientes con DM ha sido considerado en base a grandes estudios epidemiolgicos observacionales tales como el Mltiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), o el famoso estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)14 entre otros.15 aunque estos estudios demostraron que la elevacin 56
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de la PA desde 115 mmHg en pacientes diabticos incrementa el riesgo cardiovascular, esta evidencia no demuestra, necesariamente que la intervencin farmacolgica orientada a llevar la PA a menos de 130 mmHg sea beneficioso. El mismo estudio UKPDS y el estudio Hypertension Optimal Treatment study (HOT)16 exhibieron que una terapia agresiva en el control de la PA correlata con disminucin de eventos cardiovasculares, no obstante las cifras alcanzadas en estos estudios no fueron inferiores a 144 mmHg para la PAS; este estudio que reclut 18 790 pacientes tambin aleatorizado a los sujetos para tres objetivos de PAD (< 90, < 85 o < 80 mmHg). Comparativamente disminuir la PAD a menos de 80 mmHg tuvo mejores resultados en mortalidad en comparacin con 90 mmHg. Uno de los ms recientes estudios que han puesto en el tapete la discusin cientfica sobre las metas de PA para los pacientes diabticos es el estudio ACCORD17 que evalu 4 733 pacientes diabticos que fueron aleatorizados para recibir terapia intensiva dirigida a bajar a PAS a menos de 120 mmHg versus una alternativa teraputica conservadora o terapia estndar dirigida a mantener la PAS en menos de 140 mmHg. En este estudio la PAS alcanzada luego de 4,7 aos de seguimiento fue de 119,3 mmHg para el grupo intensivo versus 133.5 para el grupo de terapia estndar o conservadora; no encontrando diferencias significativas en el punto final primario compuesto de infarto miocrdico no fatal, accidente cerebrovascular no fatal o muerte de origen cardiovascular, ya que la tasa anual de este evento fue de 1,87% en el grupo de tratamiento intensivo y de 2,09% en el grupo de terapia estndar (hazard ratio para terapia intensiva, 0,88, 95% intervalo de confianza [IC]: 0,73 a 1,06, p = 0,20). Similar resultado se obtuvo con respecto a muerte por cualquier causa (hazard ratio, 1,07; 95% CI 0,85 a 1,35; p = 0,55), Por otro lado, s se encontraron diferencias en relacin a la presencia de accidentes cerebro vasculares al comparar las dos estrategias teraputicas donde la terapia intensiva present una tasa de evento de 0,32% versus 0,53% de la terapia conservadora (hazard ratio, 0,59; 95% CI, 0,39 a 0,89; P = 0,01). Estos hallazgos representan una discordancia de cmo abordar a los pacientes hipertensos con diabetes, siendo necesario quizs definir su riesgo de accidente cerebrovascular. Un reciente (2011) metaanlisis de Bangalore y col.,18 que analizaron las metas alcanzadas y los resultados en eventos cardiovasculares de 13 estudios aleatorizados de diabticos con hipertensin arterial, encontr anlogos hallazgos al estudio ACCORD. Bangalone y col. notaron que la estrategia intensiva de bajar la PAS a menos de 135 mmHg no presenta beneficios con respecto a una terapia estndar o conservadora en

Juan Urquiaga Caldern

relacin a problemas cardiacos, renales o retinales, sin embargo al igual que otros estudios, ellos s observaron que la reduccin a menos de 130 mmHg en la PAS genera impacto en la deflacin de la tasa de accidente cerebrovascular. Consistente a estos hallazgos fueron los resultados del estudio Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS)19 con pacientes diabticos e hipertensos que haban sufrido un evento cerebrovascular, en este estudio cifras de menos 115 mmHg en la PAS lograron xitos en reducir la recurrencia de infarto cerebral. En el estudio PROGRESS no se encontr la descrita curva J, lo cual podra demostrar la propiedad de adaptacin y autorregulacin del rbol vascular cerebral a diferencia, quizs del cardiaco o renal. Al igual que en los paciente diabticos las guas internacionales actuales sugieren mantener cifras de PA por debajo de 130/80 mmHg para los sujetos con enfermedad renal. La nueva evidencia pone en controversia si estas cifras podran proveer un verdadero beneficio a estos pacientes. Mltiple informacin proveniente de estudios epidemiolgicos proporcionan una slida evidencia de que la presin arterial elevada es un factor de riesgo para la progresin de la enfermedad renal crnica (ERC).20,21,22 La disminucin progresiva de la tasa de filtracin glomerular es sin duda la principal caracterstica en la progresin del dao renal en pacientes diabticos y no diabticos, y es esta, donde se obtuvieron los primeros indicios de que la instauracin de terapia antihipertensiva podra frenar este declive.23 El ya mencionado estudio HOT a pesar de sus resultados exitosos en eventos cardiovasculares mediante la reduccin de la PA hasta 144 mmHg en PAS y menos de 80 mmHg en PAD, no demostr diferencias significativas con respecto a los niveles de creatinina a los 3,8 aos de seguimiento y tampoco difiri en la presencia de eventos cardiovasculares en base a la creatinina srica (130 umol/l) en los tres grupos de PAD.24 El estudio UKPDS en su primer anlisis, no pudo demostrar que bajar la PA a menos de 120 mmHg fuese til, sin embargo en un anlisis posterior, el UKPDS revel que cada 10 mmHg de disminucin de la media de la PAS se asoci a reducciones del riesgo del 12% para cualquier complicacin relacionada con la diabetes, el 17% de las muertes relacionadas a la diabetes, 11% para el infarto de miocardio y 13% para las complicaciones microvasculares. Cualquier reduccin de la PA fue probable que reduzca el riesgo de complicaciones, sin un umbral establecido, ms aun las cifras de 120 mmHg presentaron menores riesgos, esta fue una de las razones por la cual se han dado las recomendaciones en las cifras meta de PA para pacientes con ERC.

La microalbuminuria es otro marcador de dao renal que fue bien estudiado en un grupo de pacientes diabticos en el estudio ABCD (Appropriate BP Control in Diabetes),25 que tena como objetivo comparar dos estrategias intensiva y no intensiva en el control de la PA. El grupo de terapia intensiva tuvo menor progresin desde normoalbuminuria a microalbuminuria (p = 0,01) y de microalbuminuria a albuminuria manifiesta (p = 0,03), asi como una menor progresin de la retinopata diabetica (p = 0,02), y baja tasa de accidentes cerebrovasculares (p=0.03). El grupo de terapia intensiva alcanz presiones de 128 0,8 / 75 0,3 mmHg en comparacin a 137 0,7 / 81 0,3 mmHg que alcanzaron los que recibieron terapia estndar (p < 0,001). Sin embargo a pesar de los resultados sobre la albuminuria, no se encontraron diferencias en la en la funcin renal, basados en la depuracin de creatinina de 24 horas (punto final primario) en el seguimiento a cinco aos. En el estudio ACCORD tambin se encontraron una marcada reduccin de la microalbuminuria en los pacientes que recibieron tratamiento intensivo, aunque sin lograr diferencias en los puntos finales primarios. El comportamiento de los pacientes con ERC sin diabetes podra diferir de los pacientes con ERC y diabetes, algunos estudios no han encontrado mayores diferencias sobre eventos cardiovasculares, cuando se compara el manejo intensivo versus el conservador. En un reciente anlisis de tres importantes estudios, el The Modification of Diet in Renal Disease (MDRD),26 the African American Study Kidney Disease (AASK) trial27, y el Ramipril Efficacy in Nephropathy-2 (REIN-2), no se hallaron diferencias significativas entre metas de <140/90 mmHg versus <130/80 mmHg en pacientes adultos con ERC (sin diabetes). Uno de los hallazgos ms comunes es el incremento de eventos adversos cuando se trata de alcanzar cifras metas ms agresivas. Al parecer las metas para pacientes renales podran ser ajustadas de acuerdo a su condicin. Por lo tanto, el objetivo de presin arterial de < 130/80 mmHg en los pacientes con ERC diabtica puede ser justificable, especialmente en la presencia de proteinuria clnica de > 1 g/d. En los pacientes no diabticos con enfermedad renal crnica sin albuminuria, el peso de la evidencia indica que la presin arterial deseada est a favor de < 140/90 mmHg. Al igual que presiones < 110 mmHg no estaran justificadas. La definicin de metas de presin arterial, deben ser ajustadas y establecidas de acuerdo a la condicin y riesgo de cada paciente. Las guas deben tener constante actualizacin a la luz de la nueva evidencia y se requieren de mayores estudios a largo plazo para poder determinar estos objetivos. Basado en la data disponible, acerca de la presin arterial Cuando ms bajo, no siempre es mejor
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METAS EN HIPERTENSION ARTERIAL

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APROVEL Composicin: Cajas x 28 comprimidos de 150 mg 300 mg de irbesartan. Mecanismo de accin: Aprovel es irbesartan, que es un antagonista selectivo de los receptores tipo AT1 de la angiotensina II. Indicaciones teraputicas: Tratamiento de la hipertensin esencial y tratamiento de la nefropata en pacientes con hipertensin y diabetes mellitus tipo 2. Posologa y mtodo de administracin: La dosis inicial y de mantenimiento es 150 mg una vez al da. Pacientes que requieran de mayor reduccin de la presin arterial pueden incrementar a 300 mg una vez al da. En pacientes con hipertensin y nefropata por diabetes mellitus tipo II el tratamiento de mantenimiento es de 300 mg una vez al da. Aprovel puede ser administrado con las comidas. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al irbesartan o a cualquier componente del producto. Advertencias y precauciones: Como consecuencia de la inhibicin del sistema renina-angiotensina-aldosterona, deben vigilarse los cambios en la funcin renal en sujetos susceptibles. En pacientes cuya funcin renal depende de la actividad de este sistema (hipertensin con estenosis de la arteria renal, insuficiencia cardiaca congestiva), el uso de estas drogas puede asociarse con oliguria, azoemia progresiva y, raras veces, falla renal aguda y muerte. En pacientes con deplecin del volumen intravascular y / o de sodio, la misma debe ser corregida antes de iniciarse el tratamiento con Aprovel. Efectos secundarios: son generalmente leves y transitorios y no estn relacionados con la edad, el gnero, la raza o la dosis. Los casos adversos que ocurren: dolores de cabeza, confusin, nusea /vmito, miccin anormal y fatiga Interacciones medicamentosas: Al igual que con otras drogas que afectan el sistema renina-angiotensina-aldosterona, el uso concomitante de diurticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio y sustitutos de sal que contengan potasio, puede conllevar a incrementos del potasio srico. Embarazo y lactancia: Aprovel no debe ser utilizado durante el embarazo, especialmente durante el segundo y tercer trimestres. De producirse un embarazo, debe discontinuarse el tratamiento. Se desconoce si el irbesartan y/o sus metabolitos son excretados en la leche materna por lo que para evitar posibles problemas sobre el nio, debe decidirse la suspensin de la medicacin o la lactancia de acuerdo con la importancia del tratamiento para la madre. Efectos sobre la capacidad de conducir y de usar mquinas: Se debera tomar en cuenta que ocasionalmente puede ocurrir aturdimiento o fatiga durante el tratamiento de la hipertensin. Sobredosis: El paciente debe ser estrictamente monitoreado, y el tratamiento debe ser sintomtico y de apoyo. El irbesartan no es eliminado mediante hemodilisis. Precauciones especiales para su almacenamiento: Almacenar en un lugar seco por debajo de los 30 C. APROVEL 150 mg: E-12214 APROVEL 300 mg: E-12215. COAPROVEL Composicin: Caja x 28 tabletas de 150 mg de irbesartan/12.5 mg de hidroclorotiazida (HCTZ), 300 mg de irbesartan/12.5 mg HCTZ y 300 mg de irbesartan/25 mg HCTZ. 1. Indicaciones teraputicas Tratamiento de la hipertensin esencial. Esta combinacin a dosis fija est indicada en pacientes adultos cuya presin arterial no se controla adecuadamente con irbesartn o hidroclorotiazida en monoterapia. 2. Posologa y forma de administracin CoAprovel puede administrarse una vez al da, con o sin alimentos. Puede ser recomendable el ajuste de dosis mediante el empleo de los componentes individuales (irbesar tn e hidroclorotiazida). Se puede considerar el cambio directo de la monoterapia a las combinaciones fijas , cuando desde el punto de vista clnico se considere apropiado: - CoAprovel 300mg/12,5mg puede administrarse en pacientes cuya presin arterial no se controla adecuadamente con irbesartn 300 mg o con CoAprovel 150mg/12,5mg. No se recomienda administrar dosis superiores a 300mg de irbesartn/25mg de hidroclorotiazida una vez al da. Cuando sea necesario, CoAprovel puede administrarse junto con otro medicamento antihipertensivo (ver seccin 5). Insuficiencia renal: en pacientes con deterioro grave de la funcin renal (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) no se recomienda utilizar CoAprovel, debido al componente hidroclorotiazida. En esta poblacin de pacientes es preferible administrar diurticos del asa en lugar de diurticos tiazdicos. No es preciso realizar un ajuste de dosis en aquellos pacientes con insuficiencia renal cuyo aclaramiento de creatinina sea ? 30 ml/min (ver secciones 3 y 4). Insuficiencia heptica: CoAprovel no est indicado en pacientes con insuficiencia heptica grave. Las tiazidas deben utilizarse con precaucin en pacientes con alteracin de la funcin heptica. No es necesario realizar un ajuste de dosis de CoAprovel en pacientes con alteracin de la funcin heptica de leve a moderada (ver seccin 3). Pacientes ancianos: no es necesario realizar un ajuste de dosis de CoAprovel en pacientes ancianos. Pacientes peditricos: CoAprovel no est recomendado para uso en nios y adolescentes debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia.3. Contraindicaciones - Hipersensibilidad a los principios activos, o a alguno de los excipientes o a otros frmacos derivados de la sulfonamida (la hidroclorotiazida es un frmaco derivado de la sulfonamida) - Segundo y tercer trimestres de embarazo (ver secciones 4.4 y 4.6) - Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) - Hipopotasemia refractaria, hipercalcemia - Insuficiencia heptica grave, cirrosis biliar y colestasis 4. Advertencias y precauciones especiales de empleo Hipotensin - Pacientes con deplecin de volumen: en raras ocasiones se ha relacionado CoAprovel con hipotensin sintomtica en pacientes hipertensos sin otros factores de riesgo para la hipotensin. Puede observarse hipotensin sintomtica en pacientes con deplecin de sal y/o volumen por tratamientos prolongados con diurticos, dietas restrictivas en sal, diarrea o vmitos. Estas situaciones deben corregirse antes de iniciar el tratamiento con CoAprovel. Estenosis de la arteria renal - Hipertensin renovascular: existe un mayor riesgo de hipotensin grave e insuficiencia renal, cuando los pacientes que presentan estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis de la arteria renal en rin nico funcionante se tratan con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina o con antagonistas de los receptores de la angiotensina-II. Aunque esto no se ha descrito con CoAprovel, puede preverse un efecto similar. Insuficiencia renal y trasplante renal: cuando se utiliza CoAprovel en pacientes con insuficiencia renal, se recomienda realizar controles peridicos de los niveles sricos de potasio, creatinina y cido rico. No existe experiencia con la administracin de CoAprovel en pacientes recientemente sometidos a trasplante renal. CoAprovel no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min) (ver seccin 3). En pacientes con deterioro de la funcin renal puede producirse uremia asociada a la utilizacin de diurticos tiazdicos. No es necesario realizar ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal cuyo aclaramiento de creatinina sea < 30 ml/min. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada (aclaramiento de creatinina ? 30 ml/min pero < 60 ml/min) esta combinacin a dosis fija se deber administrar con precaucin. Insuficiencia heptica: las tiazidas deben utilizarse con precaucin en pacientes con deterioro de la funcin heptica o enfermedad heptica progresiva, ya que ligeras alteraciones del equilibrio hidroelectroltico podran precipitar un coma heptico. No existe experiencia clnica con CoAprovel en pacientes con insuficiencia heptica. Estenosis valvular artica y mitral, cardiomiopata hipertrfica obstructiva: como sucede con otros vasodilatadores, se recomienda especial precaucin en pacientes con estenosis artica o mitral, o con cardiomiopata hipertrfica obstructiva. Aldosteronismo primario: los pacientes con aldosteronismo primario generalmente no responden al tratamiento con medicamentos antihipertensivos que actan por inhibicin del sistema renina-angiotensina. Por tanto, no se recomienda el uso de CoAprovel. Efectos metablicos y endocrinos: el tratamiento con tiazidas puede modificar la tolerancia a la glucosa. En pacientes diabticos pueden ser necesarios ajustes de la dosificacin de insulina o de agentes hipoglucemiantes. Durante la terapia con tiazidas puede manifestarse una diabetes mellitas latente. Se ha asociado el tratamiento con diurticos tiazdicos con incrementos de los niveles de colesterol y triglicridos; sin embargo, a la dosis de 12,5 mg de hidroclorotiazida contenida en CoAprovel, estos efectos no se han observado o han sido mnimos. En algunos pacientes en tratamiento con tiazidas puede producirse hiperuricemia o precipitarse un ataque de gota. Desequilibrio electroltico: al igual que sucede con cualquier paciente en tratamiento con diurticos, deben realizarse determinaciones peridicas de electrolitos sricos a los intervalos adecuados. Las tiazidas, incluyendo hidroclorotiazida, pueden producir desequilibrio hdrico o electroltico (hipopotasemia, hiponatremia, y alcalosis hipoclormica). Son signos que indican un desequilibrio hidroelectroltico: sequedad de boca, sed, debilidad, letargo, adormecimiento, inquietud, dolores musculares o calambres, fatiga muscular, hipotensin, oliguria, taquicardia y alteraciones gastrointestinales como nuseas o vmitos. Aunque los diurticos tiazdicos pueden producir hipopotasemia, la terapia concomitante con irbesartn puede reducir la hipopotasemia inducida por diurticos. El riesgo de hipopotasemia es mayor en pacientes con cirrosis heptica, en pacientes con aumento de la diuresis, en pacientes que reciben una ingesta oral inadecuada de electrolitos y en pacientes en tratamiento concomitante con corticosteroides o ACTH. Por el contrario, debido al componente de CoAprovel irbesartn puede aparecer hiperpotasemia, especialmente en presencia de insuficiencia renal y/o fallo cardiaco, y diabetes mellitus. En pacientes con riesgo se recomienda monitorizar los niveles plasmticos de potasio. Debe realizarse con precaucin la administracin concomitante de CoAprovel y diurticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contengan potasio (ver seccin 5). No hay evidencia de que irbesartn reduzca o prevenga la hiponatremia inducida por diurticos. En general, el dficit de cloruros es leve y habitualmente no requiere tratamiento. Las tiazidas pueden disminuir la excrecin urinaria de calcio y producir una elevacin leve y transitoria del calcio srico en ausencia de desequilibrios conocidos del metabolismo del calcio. Una marcada hipercalcemia puede ser indicativa de hiperparatiroidismo subclnico. Antes de realizar las pruebas de funcin paratiroidea debe interrumpirse el tratamiento con tiazidas. Las tiazidas han demostrado incrementar la excrecin urinaria de magnesio, lo que puede dar lugar a hipomagnesemia. Litio: no se recomienda la combinacin de litio y CoAprovel (ver seccin 5). Control del dopaje: la cantidad de hidroclorotiazida que contiene este medicamento puede ocasionar resultados positivos en el control del dopaje. Generales: en pacientes cuyo tono vascular y funcin renal dependen principalmente de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (ej: pacientes con insuficiencia cardaca congestiva grave o enfermedad renal subyacente, incluyendo estenosis de la arteria renal), el tratamiento con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina o con antagonistas de los receptores de la angiotensina-II que afectan a este sistema se ha asociado con hipotensin aguda, uremia, oliguria o, en raras ocasiones con insuficiencia renal aguda. Como sucede con todos los antihipertensivos, el descenso excesivo de la presin arterial en pacientes con cardiopata isqumica o enfermedad cardiovascular isqumica puede provocar un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular. Pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad a hidroclorotiazida en pacientes con o sin antecedentes de alergia o asma bronquial, pero son ms probables en pacientes con estos antecedentes. Durante el tratamiento con diurticos tiazdicos, se han observado casos de exacerbacin o activacin de lupus eritematoso sistmico. Se han notificado casos de reacciones de fotosensibilidad con los diurticos tiazdicos (ver seccin 8). Se recomienda interrumpir el tratamiento si se produce una reaccin de fotosensibilidad. Si se considera necesario volver a administrar el diurtico, se recomienda proteger las reas expuestas al sol o a los rayos UVA artificiales. Embarazo: No se debe iniciar ningn tratamiento con Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II (ARA II) durante el embarazo. Salvo que se considere esencial continuar el tratamiento con los ARAII, las pacientes que estn planeando quedarse embarazadas debern cambiar a un tratamiento antihipertensivo alternativo que tenga un perfil de seguridad conocido para su uso durante el embarazo. Cuando se diagnostique un embarazo, deber interrumpirse inmediatamente el tratamiento con los ARAII, y si procede, iniciar un tratamiento alternativo (ver secciones 3 y 6). Lactosa: este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, de insuficiencia de lactasa Lapp o problemas de absorcin de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. 5. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin Otros agentes antihipertensivos: el efecto antihipertensivo de CoAprovel puede incrementarse con el uso concomitante de otros agentes antihipertensivos. Irbesartn e hidroclorotiazida (con dosis de hasta 300mg de irbesartn/25mg de hidroclorotiazida) han sido administrados de forma segura con otros agentes antihipertensivos incluyendo calcio-antagonistas y bloqueantes beta-adrenrgicos. Al iniciar la terapia con irbesartn con o sin diurticos tiazdicos, el tratamiento previo con dosis elevadas de diurticos puede producir deplecin de volumen y riesgo de hipotensin, a no ser que previamente se corrija la deplecin de volumen (ver seccin 4). Litio: durante la administracin concomitante de litio con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina, se han detectado incrementos reversibles de las concentraciones sricas de litio y de la toxicidad. Muy raramente se han descrito efectos similares con irbesartn. Adems, las tiazidas reducen el aclaramiento renal de litio, por lo que CoAprovel podra incrementar el riesgo de la toxicidad. Por lo tanto, la combinacin de litio y CoAprovel no est recomendada (ver seccin 4). Si la combinacin fuera necesaria, se recomienda monitorizar los niveles sricos de litio. Medicamentos que modifican el potasio: el efecto deplecionante de potasio de la hidroclorotiazida es atenuado por el efecto ahorrador de potasio de irbesartn. Sin embargo, este efecto de la hidroclorotiazida sobre el potasio srico es posible que se potencie con otros medicamentos asociados con la prdida de potasio y la hipopotasemia (ej: otros diurticos kaliurticos, laxantes, anfotericina, carbenoxolona, penicilina G sdica). Por el contrario, dada la experiencia con la utilizacin de otros medicamentos que bloquean el sistema renina-angiotensina, la utilizacin concomitante de diurticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que contengan potasio u otros medicamentos susceptibles de incrementar los niveles sricos de potasio (ej: heparina sdica) pueden producir elevaciones del potasio srico. Se recomienda la monitorizacin adecuada del potasio srico en pacientes de riesgo (ver seccin 4). Medicamentos afectados por alteraciones del potasio srico: cuando se administre CoAprovel con medicamentos que puedan verse afectados por alteraciones del potasio srico (ej: glucsidos digitlicos, antiarrtmicos), se recomienda la monitorizacin peridica del potasio srico. Antiinflamatorios no esteroideos: cuando se administran antagonistas de angiotensina II simultneamente con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (por ejemplo, inhibidores COX-2, cido acetil salicilico (> 3 g/dia) y AINEs no selectivos), podra ocurrir la atenuacin del efecto antihipertensivo. Como con los inhibidores de la ECA, la administracin concomitante de los antagonistas de la angiotensina II y AINEs podra provocar un incremento del riesgo de empeoramiento de la funcin renal, incluyendo una posible insuficiencia renal aguda, y un aumento de potasio srico especialmente en pacientes con una pobre funcin renal previa. La combinacin debe ser administrada con precaucin, especialmente en ancianos. Los pacientes deben estar adecuadamente hidratados y debe considerarse la monitorizacin de la funcin renal despus del comienzo de la terapia concomitante y peridicamente despus. Informacin adicional sobre las interacciones con irbesartn: en estudios clnicos, la hidroclorotiazida no modifica la farmacocintica de irbesartn. Irbesartn se metaboliza principalmente por el CYP2C9 y en menor medida por glucuronizacin. No se observaron interacciones farmacocinticas o farmacodinmicas significativas cuando se administr irbesartn junto con warfarina, un medicamento metabolizado por CYP2C9. No se han evaluado los efectos de los inductores del CYP2C9 como rifampicina en la farmacocintica de irbesartn. La farmacocintica de digoxina no se modific por la coadministracin de irbesartn. Informacin adicional sobre las interacciones con hidroclorotiazida: los siguientes medicamentos pueden interaccionar con los diurticos tiazdicos cuando se administran conjuntamente: Alcohol: pueden potenciar la hipotensin ortosttica; Medicamentos antidiabticos (frmacos orales e insulina): pueden ser necesarios ajustes de la dosis de los antidiabticos (ver seccin 4); Colestiramina y colestipol: la absorcin de hidroclorotiazida puede verse modificada en presencia de resinas de intercambio aninico, CoAprovel deber tomarse por lo menos 1 hora antes 4 horas despus de estos medicamentos; Corticosteroides, ACTH: puede incrementarse la deplecin de electrolitos, especialmente puede producirse hipopotasemia; Glucsidos digitlicos: la hipopotasemia o la hipomagnesemia inducida por tiazidas favorece la aparicin de arritmias cardiacas inducidas por digital (ver seccin 4). Antiinflamatorios no esteroideos: en algunos pacientes la administracin de un frmaco antiinflamatorio no esteroideo puede reducir los efectos diurticos, natriurticos y antihipertensivos de los diurticos tiazdicos; Aminas presoras (ej: noradrenalina): se puede disminuir el efecto de las aminas presoras, pero no lo suficiente como para no ser utilizadas; Relajantes no despolarizantes del msculo esqueltico (ej: tubocurarina): la hidroclorotiazida puede potenciar el efecto de los relajantes no despolarizantes del msculo esqueltico; Medicamentos antigotosos: pueden ser necesarios ajustes de la dosis de los medicamentos antigotosos, ya que la hidroclorotiazida puede elevar el nivel del cido rico srico. Puede ser necesario un incremento en la dosificacin de probenecid o sulfinpirazona. La administracin concomitante de diurticos tiazdicos puede incrementar la incidencia de reacciones de hipersensibilidad al alopurinol; Sales de calcio: los diurticos tiazdicos pueden incrementar los niveles sricos de calcio debido a la reduccin de la excrecin. Deben monitorizarse los niveles de calcio srico y ajustar de forma adecuada la dosificacin de calcio, si se prescriben suplementos de calcio o medicamentos facilitadores de la absorcin de calcio (ej. tratamiento con vitamina D). Otras interacciones: las tiazidas pueden aumentar el efecto hiperglucmico de los beta-bloqueantes y el diazxido. Los agentes anticolinrgicos (ej: atropina, beperideno) pueden incrementar la biodisponibilidad de los diurticos tipo tiazida disminuyendo la motilidad gastrointestinal y la frecuencia del vaciamiento gstrico. Las tiazidas pueden incrementar el riesgo de efectos adversos causados por la amantadina. Las tiazidas pueden reducir la excrecin renal de los medicamentos citotxicos (ej: ciclofosfamida, metotrexato) y potenciar su efecto mielosupresor. 6. Embarazo y lactancia Embarazo: No se recomienda el uso de los ARAII durante el primer trimestre del embarazo (ver seccin 4). Est contraindicado el uso de los ARAII durante el segundo y tercer trimestre del embarazo (ver secciones 3 y 4). Lactancia Puesto que no existe informacin relativa a la utilizacin de este medicamento durante la lactancia, se recomienda no administrar CoAprovel durante este periodo. 7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas No se han realizado estudios sobre la capacidad para conducir y utilizar mquinas. Atendiendo a sus propiedades farmacodinmicas, es improbable que CoAprovel altere esta capacidad. Al conducir o utilizar maquinaria, debe tenerse en cuenta que, ocasionalmente, durante el tratamiento de la hipertensin pueden aparecer mareos o fatiga. 8. Reacciones adversa Irbesartn/hidroclorotiazida en combinacin: De los 898 pacientes hipertensos que recibieron diferentes dosis de irbesartn/hidroclorotiazida en los ensayos controlados con placebo (intervalo: 37,5mg/6,25mg a 300mg/25mg), el 29,5% de los pacientes experimentaron reacciones adversas. Las reacciones adversas informadas con ms frecuencia fueron mareos (5.6%), fatiga (4.9%), nausea/vmitos (1.8%), y miccin anormal (1.4%). Adems, en los ensayos tambin se observaron con mucha frecuencia incrementos en el nitrgeno ureico en sangre (BUN) (2,3%), en la creatin kinasa (1,7%) y en la creatinina (1,1%). La Tabla 1 enumera las reacciones adversas observadas en las notificaciones espontneas y en ensayos controlados frente a placebo. Las reacciones adversas mencionadas a continuacin se encuentran agrupadas, segn su frecuencia, en: Muy frecuentes (< 1/10); frecuentes (< 1/100 a < 1/10); poco frecuentes (< 1/1.000 a < 1/100); raras (< 1/10.000 a < 1/1.000); muy raras (< 1/10.000). Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia.
Tabla 1: Reacciones adversas en Ensayos clnicos controlados frente a placebo y Notificaciones espontneas*. Exploraciones complementarias: Frecuentes: Incrementos del BUN (Nitrgeno ureico en sangre), creatinina y creatina-cinasa. Poco frecuentes: Descenso de los niveles sricos de sodio y potasio. Trastornos cardacos: Poco frecuentes: Sncope, hipotensin, taquicardia, edema. Trastornos del sistema nervioso: Frecuentes: Mareo. Poco frecuentes: Mareo ortosttico. No conocida: Dolor de cabeza. Trastornos del odo y del laberinto: No conocida:Tinnitus. Trastornos respiratorios, torcicos y mediastnicos: No conocida:Tos. Trastornos gastrointestinales: Frecuentes: Nuseas/ vmitos. Poco frecuentes: Diarrea. No conocida: Dispepsia, disgeusia. Trastornos renales y urinarios: Frecuentes: Anomalas en la miccin. No conocida: Insuficiencia renal incluyendo casos aislados de fallo renal en pacientes de riesgo (ver seccin 4.4). Trastornos musculoesquelticos y del tejido conjuntivo: Poco frecuentes: Inflamacin de las extremidades. No conocida: Artralgia, mialgia. Trastornos del metabolismo y de la nutricin: No conocida: Hiperpotasemia. Trastornos vasculares: Poco frecuentes: Rubor. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administracin: Frecuentes: Fatiga. Trastornos del sistema Inmunolgico: No conocida: Casos de reacciones de hipersensibilidad como angioedema, erupcin cutnea y urticaria. Trastornos hepatobiliares. No conocida: Hepatitis, anomalas en la funcin heptica. Trastornos del aparato reproductor y de la mama: Poco frecuentes: Disfuncin sexual, alteraciones de la lbido. Tabla 2: Reacciones adversas notificadas con el uso de Irbesartn en monoterapia: Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administracin. Poco frecuentes: Dolor torcico Tabla 3: Reacciones adversas (independientemente de su relacin con el medicamento) notificadas con la utilizacin de hidroclorotiazida en monoterapia. Exploraciones complementarias: No conocida: Desequilibrio electroltico (incluyendo hipopotasemia e hiponatremia, ver seccin 4.4), hiperuricemia, glucosuria, hiperglicemia, incremento de los niveles de colesterol y triglicridos. Trastornos cardacos: No conocida: Arritmias cardacas. Trastornos de la sangre y del sistema linftico: No conocida: Anemia aplsica, depresin de la mdula sea, neutropenia/agranulocitosis, anemia hemoltica, leucopenia, trombocitopenia. Trastornos del sistema nervioso: No conocida: Vrtigo, parestesia, mareo, agitacin. Trastornos oculares: No conocida: Visin borrosa transitoria, xantopsia. Trastornos respiratorios, torcicos y mediastnicos: No conocida: Insuficiencia respiratoria (incluyendo neumonitis y edema pulmonar). Trastornos gastrointestinales: No conocida: Pancreatitis, anorexia, diarrea, estreimiento, irritacin gstrica, sialadenitis, prdida de apetito, Trastornos renales y urinarios: No conocida: Nefritis intersticial, trastornos de la funcin renal. Trastornos de la piel y del tejido subcutneo: No conocida: Reacciones anafilcticas, necrolisis epidrmica txica, angeitis necrotizante (vasculitis, vasculitis cutnea), reacciones cutneas del tipo lupus eritematoso, reactivacin del lupus eritematoso cutneo, reacciones de fotosensibilidad, erupcin cutnea, urticaria. Trastornos musculoesqueltico y del tejido conjuntivo: No conocida: Debilidad, espasmos musculares. Trastornos vasculares: No conocida: Hipotensin postural. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administracin: No conocida: Fiebre. Trastornos hepatobiliares: Revista Peruana de Cardiologa Enero-Abril No conocida: Ictericia (ictericia colesttica intraheptica). Trastornos psiquitricos: No conocida: Depresin, trastornos2012 del sueo. 59

CO APROVEL 150 mg / 12,5 mg: E-12376; CO APROVEL 300 mg / 12,5 mg: E-22515; CO APROVEL 300 mg / 25 mg: E-19083. REV. JUNIO 2011

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1. DE LA REVISTA La Revista Peruana de Cardiologa es el rgano oficial de la Sociedad Peruana de Cardiologa, destinada a publicar trabajos cientficos de sus asociados, profesionales no asociados nacionales y extranjeros, as como informacin de ndole cientfica, gremial, cultural o social que concierna a los miembros de la sociedad, con la finalidad de mantener el alto nivel cientfico de ellos y establecer el intercambio con las entidades correspondientes del pas y del extranjero. 2. DE LAS SECCIONES DE LA REVISTA La Revista Peruana de Cardiologa cuenta con las siguientes secciones: 2.1. Editorial Destinado a resaltar doctrinarios de la Cardiologa en el pas, as como a temas que ataen al avance en el diagnstico, tratamiento y prevencin de enfermedades cardiovasculares. Esta seccin es de responsabilidad del comit editorial. 2.2. Trabajos originales Comprende trabajos originales e inditos sobre aspectos mdicos y quirrgicos de las enfermedades cardiovasculares. Para considerar su publicacin debe reunir los siguientes requisitos: Ttulo. Breve representativo del contenido del artculo. Resumen. Se expondr en forma en forma precisa lo esencial del trabajo, debiendo tener su respectiva traduccin al ingles. No deber tener ms de 200 palabras. Al final de cada resumen se consignarn las palabras clave respectivas. Introduccin. Incluir los objetivos del trabajo y una breve referencia de la literatura pertinente. Material y mtodos. Se describirn las caractersticas del material estudiado o empleado en el trabajo y los mtodos utilizados. Los detalles del mtodo sern indicados solo cuando sean de caractersticas originales o poco conocidas. Resultados. Debern ser de carcter objetivo, con el anlisis estadstico en los casos pertinentes sin interpretacin personal y estarn acompaados de las correspondientes tablas e ilustraciones. Discusin o comentario. Comprender la interpretacin de los resultados, su concordancia o discordancia con trabajos previos de otros autores sobre la misma materia y las sugerencias o resultados pertinentes. Referencias bibliogrficas. Se especificarn segn normas del Index Medicus y ser presentada en hoja aparte, exactamente en el orden que aparece en el texto entre parntesis. Se ponen todos los autores si son cuatro o menos; si son ms de cuatro, solo se pone los tres primeros y se aade: y col. (espaol) o et al. (ingls) Las abreviaturas de las revistas sern las mismas usadas por el Index Medicus. 2.3. Trabajos de Revisin Comprender temas sobre epidemiologa, diagnstico y tratamiento, que por su trascendencia o actualidad sean de inters cardiolgico general. Se hacen por invitacin del Consejo Editorial. 2.4. Casos Clnicos Se consideran para su publicacin nicamente aquellos casos que sean de inters diagnstico, anomalas de rara observacin o evolucin, o de evidente inters por la respuesta teraputica.
Revista Peruana de Cardiologa Vol. XXXVIII N 1

2.5. Revisiones Bibliogrficas Comprende una seleccin de resmenes de temas cientficos cardiovasculares de las ms importantes revistas de la especialidad, as como una breve resea y comentario de los libros o tratados de cardiologa de reciente publicacin. Esta seccin es de responsabilidad del Comit Editorial. 2.6. Crnicas Se considera en esta seccin la informacin de las actividades de la Sociedad Peruana de Cardiologa, de los eventos cientficos nacionales y extranjeros realizados o por realizarse, as como todo evento cultural o social que interese a los miembros de la Sociedad.

3. DE LAS TABLAS E ILUSTRACIONES Se refiere a las tablas, grficos, fotografas y documentos similares. 3.1. Todas las ilustraciones deben ser enviadas en pginas separadas, indicando claramente su ubicacin y orientacin y el lugar del texto donde deben ser ubicadas. 3.2. Las tablas y los grficos sern conformadas con los datos estrictamente indispensables y se presentarn numerados con guarismos arbigos y acompaados de una leyenda que exprese claramente su contenido. 3.3. Los diseos, los grficos y las fotografas no debern sobrepasar el rea de dos pginas. El empleo de mayor rea deber consultarse al Comit Editorial. 4. NORMAS DE PUBLICACIN 4.1. Todo trabajo para su publicacin ser enviado al Editor Responsable, o entregado en la Secretara de la Sociedad Peruana de Cardiologa, Marconi 337, San Isidro, Lima, Per. 4.2. La Revista Peruana de Cardiologa aceptar la solicitud de publicacin o de contribuciones nacionales y extranjeras de tpicos cardiolgico o directamente relacionados que se ajusten a los requerimientos del presente reglamento. El Editor Responsable, en un plazo no mayor de quince das, acusar recepcin del trabajo con indicacin precisa de la fecha de recibo. 4.3. El Comit Editorial se reserva el derecho de aceptar trabajos que se presenten y de solicitar las modificaciones que considere necesarias para cumplir con las exigencias de la publicacin. 4.4. Los trabajos presentados son de exclusividad de la revista, y sern reproducidos por terceros solo con la autorizacin correspondiente. 4.5. Las opiniones vertidas en los artculos son de nica responsabilidad de los autores. 4.6. Los trabajos debern presentarse impresos y en una fuente de almacenamiento digital. Los trabajos originales no excedern las 15 pginas. Los Resmenes de Revistas no excedern de 250 palabras y los Resmenes de Libros, de 500 palabras. Las referencias bibliogrficas en los temas originales no debern ser ms de 40 y en los temas de revisin, no ms de 100. Evitar abreviaturas. Se puede usar los smbolos de las unidades de medida y, en el caso de frmacos, se debe usar su nombre genrico. 4.7. Al final de todo trabajo, debe anotarse el nombre del autor o autores, con sus respectivas direcciones, para efectos de comunicacin con el Comit Editorial y de intercambio cientfico. 4.8. Los trabajos no aceptados para su publicacin sern devueltos al autor o autores, previa informacin del Editor.

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