presentadapor Dra.MaraElenaSixto Juliodel2010.

Definicin.
y Reflujogastroesofgico. y Flujoretrgradodecontenidogstricohaciaelesfago. y Enfermedadporreflujogastroesofgico (ERGE). y Aquellaenlaqueelpacientepresentadisminucindela calidaddevidadebidodirectamentealossntomasdel reflujooquetieneriesgodecomplicacionesfsicas.

Definicin.
y ERGE endoscpicamentenegativa. y AquellaenlaqueelpacienteconERGEnotieneesfago deBarretolesionesenlamucosaesofgicavisibles endoscpicamente(erosinoulceracin).

Fisiopatologa.
y Episodiosdereflujonormales, y enpersonassanas. y frecuentesduranteydespusdelascomidas. y duracin<5minutos, excepcionalmente>10minutos. y sincomplicaciones. y rarosenlasnoches

Fisiopatologa.
y Barreraantirreflujo. y Aclaramiento esofgico, y aclaramiento devolumen. y aclaramiento residual. y Barreraesofgica, y preepiteliales. y epiteliales. y postepiteliales.

Fisiopatologa.
y E.E.I. y Diafragma. y Ligamento

Barrera antirreflujo.

Diafragma

frenoesofgico.
Ligamento freno-esofgico

EEI

Fisiopatologa.
Aclaramiento esofgico.

y La capacidad del esfago para eliminar el material

refluido.
y Tiene dos fases, y aclaramiento de volumen. y aclaramiento del cido residual.

Fisiopatologa.
Aclaramiento esofgico.

y Fase de aclaramiento de volumen, y se expulsa prcticamente todo el contenido esofgico. y Fase de aclaramiento del cido residual, y se neutraliza el cido presente en el pequeo remanente que queda de la fase anterior.

Fisiopatologa.
Barrera esofgica.
Aclaramiento normal.
Aclaramiento de volumen.
Peristalsis. Gravedad.

Aclaramiento en la ERGE.

Ondas peristlticas. Poco valor.

Ausencia o debilidad. Mayor cometido.

Aclaramiento de cido residual.

Salivacin. Sueo, edad. Reflejo esfago-salival. Enfermedades.

Tiempo total
(fase 1 + fase 2). 2-3 minutos 4-5 minutos

Fisiopatologa.
Aclaramiento esofgico.
peristaltismo, salivacin

presin intraadbominal H+ pepsina bilis, enzimas pancreticas

Fisiopatologa.
Barrera esofgica.
Factores Factores Factores

preepiteliales
Poca importancia defensiva.
Capa de moco. Bicarbonato. Capa acuosa.

epiteliales
Estructurales:
Membranas celulares. Complejos intercelulares.

postepiteliales
Flujo sanguneo. HCO3, O2 y nutrientes. Arrastre y dilucin de H+ .

Funcionales:
Transporte epitelial. Tampones intra e intercelulares. Proliferacin de la capa basal.

Fisiopatologa.
Barrera esofgica.
pH 2 pH 3
Capa acuosa H+ H+

defensa preepitelial

HCO3Na+

H+

H+

HCO3-

H+

K+

Na+

HCO3-

HCO3-

HCO3-

defensa epitelial

H+

HCO3- Nutrientes HCO3O2

H+

defensa postepitelial

Fisiopatologa
Disfuncin del EEI Factores

permisivos

Incompetencia de la barrera antirrflujo

Factores anatmicos

Reflujo patolgico
Hipotona basal Relajaciones transitorias

barrera mucosa
enz. bilis pan.

aclaramiento

H+ pepsina
no ERGE ERGE

Factores agresivos

sin esofagitis

con esofagitis

Factores defensivos

Fisiopatologa
Factores lesivos.
Agente
Directo

Mecanismo

Implicacin en la ERGE

cido
Directo Protelisis Agentes lesivos principales, participan en el 90% de la ERGE.

Pepsina

Bilis

Directo Accin detergente Indirecto Aumenta la retrodifusin H+ Directo Protelisis

Limitada capacidad lesiva en ausencia de cido.

Tripsina

Fisiopatologa
y Aumentodereflujosnocturnos. y Vaciamientogstricolento. y SustanciasquemodificanlapresindelEEI. y Herniahiatal. y SituacionesclnicasrelacionadasconlaERGE.

Fisiopatologa
Modificadores del EEI.
Aumentan la presin Disminuyen la presin
Colescistoquinina Estrgenos/progesterona Glucagn Somastotatina Secretina Pptido inhibidor gstrico PIV Neuropptido Y Beta-adrenrgicos Antagonistas del calcio Barbitricos Diazepam Dopamina Teofilina Grasa Chocolate

Hormonas

Gastrina Motilina

Pptidos

Bombesina L-encefalina Sustancia P Alfa-adrenrgicos Anticidos Metoclopramida Domperidone Prostaglandinas F2

Frmacos

Alimentos

Protenas

Fisiopatologa.
Situaciones clnicas relacionadas.
Esclerodermia

Sndrome ZollingerEllison

Ciruga esofgica

ERGE

ACALASIAl

Ciruga gstrica

Gestacin

Anatomopatologa.
y Datosmicroscpicosenlamucosa. y Eosinfilosenelepitelio(conosinneutrfilos). y Hiperplasiadelacapabasal. y Elongacindelaspapilasdelalminapropia. y Laausenciadeestosdatosnoexcluyereflujo

patolgico.

Anatomopatologa.
y Esofagitisaguda.
y Neutrfilosenla

submucosayenlamucosa.

Anatomopatologa.
y EsfagodeBarret.
y Metaplasiaintestinal

enesfago.

Anatomopatologa.
y EsfagodeBarret.

CONCLUSIONES
y Lasecrecinsalivaldisminuyelaexposicincidadelamucosa

esofgica,reduciendoelriesgodedaotisular. y Elaclaramientoesofgicoesunprocesoqueocurreendos etapas,enlaprimeralamotilidad,rpidamenteevacala>parte delvolumen,perolasalivaeslaresponsabledelarestauracin delphalanormalidad,neutralizandoelcidoresidualdeuna maneraescalonada. y Losfumadoresylosptes.medicadosconanticolinrgicosycon xerostomacrnica,tienenunahipofuncinsalival,prolongando elprocesodeneutralizacinmucosa. y Labarreraesofgicaesuncomplejoanatmicoyfuncional,que protegedelosfactoresagresivosintraluminalesymantienela integridadmucosapreviniendoeldaotisular.

Cuadroclnico.
y Signosysntomastpicos. y Signosysntomasatpicos.

Cuadroclnico.
Signos y sntomas tpicos.
y Pirosis. y Regurgitacincida. y Disfagia. y Odinofagia. y Hipo. y Dolortorcicoo

epigstrico. y Prdidadeesmaltedental. y Nuseas.

Cuadroclnico.
Signos y sntomas tpicos.

y Lapirosiseselsntomatpicomscomnenpacientes

conERGE(75%).

Cuadroclnico.
Signos y sntomas atpicos.
y Pulmonares.
y Toscrnica, y Bronquitis. y Asma. y Abscesopulmonar.

y ORL.
y Laringoespasmo. y Disfona. y Tospersistente. y Dolorfarngeo. y Disfagiaintermitente. y Odinofagia.

y Dolorprecordial.

y Otitismedia. y Aclaramientodegarganta.

Cuadroclnico.
Signos y sntomas atpicos.

y Laprevalenciaesdeun25a80%,dependiendodel

estudio.

Cuadroclnico.
Asma.

y Hiptesis. y Microaspiracinbronquial. y Reflejobroncoesofgico.

Cuadroclnico.

Signos y sntomas atpicos.

Mtodosdiagnstico.
y Clnico. y Endoscpico. y MonitoreoambulatoriodepH(pHmetra). y PruebadeperfusincidadeBernstein.

Mtodosdiagnstico.
Endoscopa.
y Friabilidaddelamucosa,

erosioneslinealesy ulceraciones.

Mtodosdiagnstico.
Endoscopa.
y EsfagodeBarret.
y Mucosaesofgica

enrojecidapormetaplasia gstrica. y Potencialmaligno. y Verificacincon biopsia.

Mtodosdiagnstico.
Sistema de clasificacin de Savari.
Grado 1 Eritema.

Grado 2

Erosiones no confluyentes. Erosiones que confluyen y abarcan la circunferencia. Estenosis.

Grado 3

Grado 4

Mtodosdiagnstico.
Monitoreo ambulatorio de pH.
y Porttil. y Estudiosacortoylargo y MidelapresindelEEI.
y 12mmHgesdiagnstico.

plazo(15mina24horas). y Valoralacapacidaddel esfagoparaeliminarel cido.

y Registraelnmerode

episodios. y Permiterelacionarlos sntomasconlosepisodios dereflujo.

Mtodosdiagnstico.
Prueba de Bernstein.

y HCl0.1Na68ml/min. y Bajasensibilidad. y Sielpacientepresentadolorespositiva.

Diagnsticodiferencial.
y Enfermedadesdeltubodigestivo. y Enfermedadescardiovasculares.

Diagnsticodiferencial.
y Enfermedadesdetubodigestivo. y Acalasia. y Espasmoesofgicodifuso. y Esfnteresofgicoinferiorhipertenso. y Peristalsisesofgicasintomtica. y Ulcerapptica. y Dispepsiafuncional.

Diagnsticodiferencial.
y Enfermedadesdetubodigestivo. y Dispepsiaporfrmacos. y Gastritisaguda. y Cncergstrico. y Enfermedadesinfiltrativasoinfecciosas. y Litiasisbiliar. y Pancreatopatas.

Diagnsticodiferencial.
y Enfermedadesdetubodigestivo. y Herniahiatal.

Diagnsticodiferencial.
y Enfermedadescardiovasculares. y AngorPectoris. y Infartoagudoalmiocardio. y Cardiopatascongnitas.

Tratamiento.
y Mdico. y Endoscpico. y Quirrgico.

Tratamientomdico.
y Dieta. y Comidasfrecuentesydepocovolumen. y Evitargrasas,ctricosycaf. y Noacostarsehastadespusde2a3horasdelaingesta.

Tratamientomdico.
y Mdico. y Cambiosenelestilodevida. y Farmacolgico.

Tratamientomdico.
Cambios en el estilo de vida.

y Evitarfrmacosque y DisminuyanlapresindelEEI. y Disminuyanelaclaramientoesofgico. y Retrasenelvaciamientogstrico. y Lesionenlamucosasesofgica.

Tratamientomdico.
Cambios en el estilo de vida.

y Disminuirlapresinintraabdominal. y Evitarsobrepeso. y Evitardeterminadaropa. y Evitardeterminadosesfuerzosfsicos. y Evitarestreimiento.

Tratamientomdico.
Cambios en el estilo de vida.

y Elevarelcabecerodelacama. y 15a25cm22grados. y Suprimireltabaco.

Tratamientomdico.
Farmacolgico.

y AntagonistasH2. y Porcentajedecuracininversamenteproporcionalal gradodelaesofagitis. y Mejorasintomticaenel85%deloscasos. y Amayorsupresincidaymayorduracindel tratamiento,mayorcuracindelaslesionesmucosas.

Tratamientomdico.
Farmacolgico.

y Procinticos. y Mejoranlaperistalsisesofgica,elvaciamientogstricoy aumentanlapresindelEEI. y Cinitaprida,metoclopramida,domperidona. y Curalaesofagitisgrado1y2enel63%delospacientes.

Tratamientomdico.
Supresin cida gstrica

Farmacolgico.
Curacin esofagitis (4 semanas) Curacin esofagitis (8 semanas)

Omeprazol (20-60 mg/da)

>90%

67-85%

85-96%

Ranitidina (300 mg/da)

70%

26-45%

40-60%

Flujograma detratamiento.
Anti-H2 o cinitaprida Sntomas persistentes Sin endoscopa o endoscopa negativa o esofagitis grado A y B

IBP a dosis normal 2-4 semanas

Control de los sntomas

Sntomas persistentes

IBP a altas dosis 1-2 semanas

Sntomas persistentes

Realizar endoscopa (si no se ha hecho)

Revisar sntomas, pH-metra

Flujogramadetratamiento.
Sin recurrencia de los sntomas Descontinuar tratamiento Ciruga antireflujo Tratamiento farmacolgico exitoso Prueba de retiro del medicamento Endoscopa previa: negativa o grados A y B Reiniciar tratamiento Prueba para disminuir dosis

Recurrencia de los sntomas

Sin endoscopa previa

Endoscopa

Esofagitis grados C y D

Flujogramadetratamiento.
IBP dosis normal 8 semanas Control de los sntomas IBP dosis normal Sntomas persistentes Esofagitis grados C y D Endoscopa Esofagitis negativa Esofagitis Ciruga antireflujo

IBP dosis doble 8 semanas

Control de los sntomas

IBP dosis doble

Endoscopa

Esofagitis negativa Esofagitis

Ciruga antireflujo

Sntomas persistentes

Revisar sntomas, pH-metra

IBP dosis doble o mayor

Tratamiento.
IBP a dosis doble
Disminuir hasta encontrar (sin endoscopa) el tratamiento efectivo ms barato.

IBP a dosis normal

IBP a media dosis Anti-H2 o cinitaprida a dosis normal

Tratamientoquirrgico.
Modalidades.

y Abierta. y Laparoscpica.

Tratamientoquirrgico.
y FunduplicaturadeNissen. y FunduplicaturadeLind. y FunduplicaturadeBelsey. y TcnicadeLortat. y PrtesisdeAngelchik. y OperacindeAllison. y OperacindeThal. y OperacindeHill. y OperacindeWatson. y Toupet.

Tratamientoquirrgico.
Objetivos.

y Restituirlaseguridaddelauningastroesofgica. y Bajar5cmelesfagoasuposicinintraabdominal

normal. y Fijarelesfntergastroesofgico.

Tratamientoquirrgico.
Indicaciones.

y Fracasodeltratamientofarmacolgico. y Estenosisesofgica. y Costoelevadodeltratamientomdicoenunpaciente

joven. y Sntomasextraesofgicosdedifcilcontrol. y Pacientesconinsuficienciamecnicadelesfnter.

Tratamientoquirrgico.
Contraindicaciones.

y Edadavanzada. y Enfermedadesqueelevenelriesgoquirrgico. y Peristalsisausenteomuydeteriorada. y TrastornosfuncionalesdelTD(esfagoirritable,colon

irritableodispepsiafuncional).

Tratamientoquirrgico.
Complicaciones.

y Sangradoolesindeestructurascomoelbazo,

esfago,estmago.
y Encirugaabiertaolaparoscpica.

y Atelectasiasoneumonas. y Ms frecuentesencirugaabierta.

Tratamientoendoscpico.
Modalidades.

y Inyeccindepolmeros. y Plicacinesofgicaintraluminal. y Cauterizacinporradiofrecuencia.

IntentanregresarlacompetenciaalEEIsinlosriesgos ycostosdelaciruga.

Tratamientoendoscpico.
Inyeccin de polmeros.

y Inyeccindepolmerosinertesenlamuscularexterna

delEEI. y Efectodemasa. y Sehanintentadodesdehace15aos.

y Teflnyotroscompuestos.

y PMMA(polimetilmetacrilato,Plexiglas)yEVA

(etinilvinilalcohol,Enteryx).

Tratamientoendoscpico.
Inyeccin de polmeros.

y Simple. y 20minutos. y Duracinlimitada(meses).

Tratamientoendoscpico.
Plicacin intraluminal.

Tratamientoendoscpico.
Probablemente en el futuro

Serequierenmsestudios... ...conseguimientosmslargosycon controles msamplios.

Conclusiones.
y LoscriteriosdeERGEdebenconsiderarlaalteracin

delacalidaddevida delpacienteporlossntomasde reflujo. Elreflujonodebeestardefinidosolamentepor algunasmedidasarbitrarias.

Conclusiones.
y EltratamientoinicialdelaERGEsiguesiendomdico. y IBPbajandoaantiH2. y Cambiosenladieta(noalaobesidad!). y Elestilodevida(incluyendoeltabaquismo) posiblemente tieneimportancia.

Conclusiones.
y Laclnicayelensayofarmacolgicoson

suficientementesensiblesparahacereldiagnstico. y Laendoscopasolamenteesparaconfirmarygraduar laesofagitisporERGE.

y ERGE esofagitis.

Conclusiones.
y Lacirugaeselnicotratamientofisiolgicamente

orientado. y Laciruganodeberasersoloparaloscasosintratables mdicamente.

Conclusiones.
y Eltratamientoendoscpicoposiblementeesla

solucinafuturo.
y Esexperimental. y Requieremsestudiosclnicosbienhechosynosolo

ancdotasclnicas.

MUCHASGRACIASPOR SUATENCION!