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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2007; 54: 602-607)

ORIGINAL

Estudio comparativo entre el tubo de doble luz y el bloqueador bronquial de Arndt ® en cirugía torácica derecha o izquierda realizada por anestesiólogos poco experimentados

E. Vilà*, R. García Guasch**, C. Ibáñez*, M. Rodríguez*, L. Martínez*, P. López de Castro*

Servicio Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital Universitario “Germans Trias i Pujol”. Badalona. Barcelona.

Resumen

OBJETIVOS: Comparar la eficacia, tiempo de coloca- ción y calidad del colapso pulmonar de dos técnicas de intubación selectiva: el tubo de doble luz (TDL) y el blo- queador bronquial de Arndt ® (BBA) en cirugía torácica colocados por anestesiólogos en formación. PACIENTES Y MÉTODOS: Los pacientes se distribuyeron secuencialmente en dos grupos en función del lado de la cirugía, luego en dos grupos más en función del disposi- tivo empleado. Para la cirugía derecha se colocó un BBA en el bronquio derecho o un TDL izquierdo y para la cirugía izquierda un BBA en el bronquio izquierdo o un TDL derecho. El TDL se introdujo en la glotis por larin- goscopia directa y se dirigió con el fibrobroncoscopio hasta el bronquio, el BBA se colocó según las recomen- daciones del fabricante. Los dispositivos los colocaron residentes. Se recogieron: tiempo de colocación, número de posicionamientos incorrectos y calidad del colapso pulmonar. RESULTADOS: Se incluyeron 40 pacientes. Los tiempos de colocación del dispositivo en minutos (X ± DS) fueron para cirugía derecha de 4,12 ± 0,97 con el BBA y de 4,1 ± 2,7 con el TDL y en el lado izquierdo de 7,92 ± 4,3 con el BBA (p < 0,015) y de 3,7 ± 1,8 con el TDL. No hubo diferencias significativas en el número de malposiciones. La calidad del colapso fue excelente en el 90% de los casos. CONCLUSIONES: En manos de anestesiólogos inexper- tos, supervisados en cirugía torácica, el BBA en el lado izquierdo requiere un tiempo de colocación significativa- mente más largo que el BBA en el lado derecho o los TDL.

Palabras clave:

Ventilación unipulmonar. Cirugía torácica. Bloqueador bronquial. Tubo de doble luz.

*Médico Adjunto. **Jefe Clínico.

Correspondencia:

E. Vilà Servicio Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario “Germans Trias i Pujol”. Carretera del Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona E-mail: 35021evb@comb.es

Aceptado para su publicación en septiembre de 2007.

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Comparison of the double-lumen endotracheal tube and the Arndt bronchial blocker used by inexperienced anesthesiologists in right- and left-sided thoracic surgery

Summary

O BJECTIVES: To compare the effectiveness, quality of lung collapse and time anesthesiology residents required for selective intubation using the double-lumen endotracheal tube (DLT) and the Arndt bronchial blocker (ABB). PATIENTS AND METHODS: Patients were sequentially assigned to 2 groups according to the side of surgery and then to 2 additional subgroups according to the device used. For right-sided surgery an ABB was placed in the right main bronchus or a DLT was placed in the left bronchus; for left-sided surgery an ABB was inserted into the left bronchus or a DLT was placed on the right. DLTs were introduced into the glottis by direct laryngoscopy and then guided into the bronchus using a fiberoptic bronchoscope. ABBs were introduced according to the manufacturer’s recommendations. All devices were placed in position by residents. The variables recorded were time to insert the device, number of malpositions, and quality of lung collapse. RESULTS: Forty patients were included. Mean (SD) times for positioning each device were 4.12 (0.97) minutes for the ABB and 4.1 (2.7) minutes for the DLT in right- sided surgery and 7.92 (4.3) minutes for the ABB and 3.7 (1.8) minutes for the DLT in left-sided surgery (P<.015) for left sided surgery. There were no significant differences in the number of malpositionings. The quality of lung collapse was excellent in 90% of the cases. CONCLUSIONS: In the hands of supervised, inexperienced anesthesiologists the ABB took longer to position for left- sided thoracic surgery.

Key words:

Single-lung ventilation. Thoracic surgery. Wire-guided endobronchial blocker.

Introducción

Las técnicas de ventilación unipulmonar se utilizan de forma rutinaria en cirugía torácica y ocasionalmen-

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te en procedimientos intratorácicos de otras especiali- dades para facilitar la exposición quirúrgica 1,2 . La téc- nica de elección para la intubación selectiva actual- mente es el tubo de doble luz (TDL), aunque se han ido introduciendo otros dispositivos con el fin de optimizar la técnica y minimizar las posibles complicaciones 1,3-7 . En el año 1999 se introdujeron los bloqueadores bron- quiales tipo Arndt ® (BBA) cuya principal ventaja es su colocación a través de un tubo endotraqueal de una sola luz, por un tubo nasal, por una cánula de traqueotomía; pudiéndose emplear en caso de intubaciones difíciles que precisen aislamiento pulmonar 4,8-10 . También es útil cuando la necesidad de colapso pulmonar no había sido prevista. Para la utilización del BBA es imprescindible el uso del fibrobroncoscopio (FBS). Campos et al. han publicado recientemente un estudio en el que comparan los tiempos de colocación de diferentes métodos de intubación unipulmonar por personal experto, inexper- to y estudiantes; resultando que la experiencia en la técnica era el factor determinante en el tiempo de colo- cación 11 . En ese estudio de Campos, el tubo utilizado fue el TDL-I y los bloqueadores adecuados a cada ciru- gía. Hasta el momento no existen estudios comparati- vos entre el tubo de doble luz derecho (TDL-D), el tubo de doble luz izquierdo (TDL-I) y el BBA coloca- dos en bronquio principal derecho e izquierdo realiza- do por personal con poca experiencia en técnicas de intubación selectiva. El objetivo de nuestro estudio es comparar, de forma prospectiva, el tiempo requerido hasta la correcta colocación del dispositivo de ventila- ción unipulmonar según se trate de cirugía torácica derecha o izquierda. Como objetivos secundarios valo- ramos la calidad del colapso pulmonar y el número de malposiciones resultante cuando la técnica es realizada por médicos residentes.

Material y métodos

Se diseñó un estudio prospectivo en pacientes que iban a ser intervenidos de forma programada de cirugía torácica abierta con ventilación unipulmonar. Tras el consentimiento oral y escrito de los pacientes se distri- buyeron de forma secuencial en 2 grupos en función del lado de la cirugía, derecha o izquierda. No se con- sideró necesaria la aprobación del Comité Ético hospi- talario dado que los 2 dispositivos de ventilación selec- tiva empleados ya han sido aprobados para dicha finalidad y no se realizó ninguna aleatorización. Dentro de cada grupo a los primeros 10 pacientes se les colo- có un TDL y a los 10 pacientes restantes un BBA. Para la cirugía derecha se colocó un BBA-D o un TDL-I y para la cirugía izquierda un BBA-I o un TDL-D. Como criterios de exclusión se consideró la dificultad previs-

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ta e imprevista de la vía aérea, una clasificación IV de Cormack-Lehane a la laringoscopia y la intubación nasal o por traqueotomía. La técnica anestésica se realizó siguiendo el proto- colo habitual en nuestro centro. A todos los pacientes se les colocó un catéter epidural torácico a nivel T6-T7 para realizar una anestesia combinada y analgesia post- operatoria. Tras la monitorización estándar del pacien- te [saturación periférica de oxígeno (SpO 2 ), tensión arterial (TA) incruenta, electrocardiograma (ECG) y la TA cruenta en caso de resección pulmonar] y la preo- xigenación, se indujo la anestesia con propofol (2-2,5 mgKg 1 ), fentanilo (3-5 μgKg 1 ) y vecuronio (0,1 mgKg 1 ). El mantenimiento se realizó con sevoflurano (1-2%) y dosis fraccionadas de anestésico local (bupi- vacaína 0,25-0,375%). Una vez relajado el paciente y tras 2-3 minutos de ventilación asistida se procedió a la intubación. En el grupo del TDL (Bronco-Cath ® , Mallinckrodt) el tamaño del tubo se determinó en función del sexo y altura de los pacientes (35-37 F en mujeres y 37-39 F en hombres) 6,8,12 . El TDL se introdujo en la glotis mediante laringos- copia directa y una vez el neumotaponamiento bron- quial hubo pasado las cuerdas vocales se retiró la guía y se introdujo el FBS por la luz bronquial hasta el bron- quio principal deseado deslizándose el tubo hasta notar una ligera resistencia. La correcta colocación del TDL se determinó por las marcas radiopacas que tienen los TDL Bronco-Cath ® y la imagen fibroscópica. Se consideró bien colocado cuando la imagen del FBS a través de la luz traqueal mostraba el neumotaponamiento bronquial azul por debajo de carina con un correcto sellado del bronquio principal. Por la luz bronquial se comprobó que hubie- ra espacio libre para el flujo de aire. Tomando como referencia las marcas del TDL en caso del tubo izquier- do se consideró correctamente colocado si la línea cir- cular situada a 4 cm del extremo distal de la luz bron- quial quedaba justo por encima de la carina y en el tubo derecho cuando el orificio lateral del tubo bronquial quedaba encarado con la salida lobar superior 9 . En el grupo del BBA se utilizó en todos los casos un bloqueador endobronquial Arndt ® (Arndt ® blocker, Cri- tical Care, Bloomington, IN) de 9F (78 cm de largo, canal interno de 1,4 mm) con neumotaponamiento esférico y la colocación se hizo según las recomenda- ciones del fabricante a través de un tubo orotraqueal de una sola luz de 7,5-8,5 mm. El BBA se consideró bien colocado siguiendo los criterios de Campos et al. según el cual la posición óptima del BBA en el bronquio derecho o izquierdo se consigue cuando la superficie externa del neumotapo- namiento se visualiza a través del FBS de 2-5 mm por

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TABLA 1

Criterios que definen el posicionamiento incorrecto 3

1. Neumotaponamiento bronquial demasiado introducido y no visible en la entrada del bronquio principal.

2. Neumotaponamiento bronquial herniado en carina.

3. Dispositivo en el bronquio contralateral.

4. En caso de dispositivo en bronquio principal derecho: neumotapo- namiento distal a la salida del lóbulo superior derecho.

5. Incapacidad para distinguir la anatomía traqueal/bronquial o causa desconocida.

debajo de la carina traqueal con un completo sellado del bronquio principal deseado 1,5,9 . Una vez que los dos dispositivos estuvieron correctamente colocados en posición supina se deshinchó el balón endobronquial y en el caso del BBA además de desinflarlo se introdujo el bloqueador 1 cm para evitar el desplazamiento hacia carina durante el cambio de posición 1,9 . En decúbito lateral se inflaron los balones, se comprobó nuevamen- te con el FBS la colocación del dispositivo, se retiró la guía de nylon del bloqueador y seguidamente se inició la ventilación unipulmonar 5 . Todos los dispositivos fueron colocados por residentes de Anestesiología de 4º año sin experiencia previa en téc- nicas de aislamiento pulmonar. Los residentes que partici- paron en el estudio habían utilizado el FBS con anteriori- dad un máximo de 6 veces y un mínimo de 3-4 ocasiones. El anestesiólogo habitual en cirugía torácica supervisó y comprobó la correcta colocación del dispositivo y dirigió en todo momento la actividad del residente. Las variables recogidas en el estudio fueron: 1) tiempo de colocación inicial del dispositivo asignado; 2) número de posicionamientos incorrectos; 3) calidad del colapso pulmonar. El tiempo se contabilizó desde el inicio de la larin- goscopia hasta la comprobación de la correcta coloca- ción del dispositivo en decúbito supino. Los criterios de malposición se describen en la Tabla 1. Se definió la mala colocación tanto en decúbito supi- no como lateral. Si al realizar la comprobación en decúbito lateral se detectaba algún desplazamiento se registraba y reposicionaba con el fin de obtener un colapso pulmonar óptimo. La valoración del colapso pulmonar se realizó bajo visión directa por parte del cirujano una vez abierta la pleura. No se realizaron maniobras de auscultación para la comprobación. Cabe reseñar que la valoración del colapso pulmonar se realizó una vez comprobada la correcta colocación de los dispositivos en decúbito lateral y habiendo sido corregidas las posibles malposiciones. La exposición quirúrgica fue clasificada como exce- lente, aceptable o mala según las siguientes considera- ciones: excelente cuando el colapso pulmonar fue com- pleto con buena exposición quirúrgica, aceptable si el

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TABLA 2

Características demográficas, ASA, Cormack-Lehane y tiempo de ventilación unipulmonar en los dos grupos de pacientes estudiados según el tipo de cirugía

 

Cirugía derecha

Cirugía izquierda

n=20

n=20

Edad (años)

56,9 ± 14,02

58,4 ± 13,2

Sexo (H/M)

12/8

15/5

ASA

I

12

II

12

12

III

6

6

IV

1

0

Cormack-Lehane

I-II

19

17

III

1

3

Ventilación Unipulmonar (min.) 1.13,7 ± 52

93,2 ± 48,34

colapso pulmonar era total con aire residual y pobre ante la ausencia de colapso pulmonar o colapso parcial con mal campo quirúrgico. Las maniobras realizadas para facilitar el colapso pulmonar fueron la aspiración continua en el caso del BBA que se inició una vez reti- rada la guía de nylon y en los TDL el vaciado pulmo- nar se hizo de forma pasiva, sin aspiración. Otros datos registrados fueron: edad, peso, talla, altura, ASA, tipo de intervención quirúrgica, duración de la cirugía y de la ventilación unipulmonar, clasifica- ción de Mallampati y Cormack-Lehane. El análisis estadístico fue un test de ANOVA para variables cuantitativas continuas y test χ 2 para las cua-

litativas. La significación estadística se definió con una

p < 0,05. Los valores se expresan como media ± DS a no ser que se indique lo contrario.

Resultados

Se incluyeron 40 pacientes (edad 27-77 años) que se dividieron en dos grupos de 20 personas. No se excluyó

ningún paciente del estudio. No se encontraron diferen- cias significativas intra o intergrupales en lo referente a características demográficas, duración de la ventilación unipulmonar, clasificación de ASA ni Cormack-Lehane. Los resultados se muestran en la Tabla 2. Los procedimientos quirúrgicos realizados se descri- ben en la Tabla 3. El tiempo requerido para la correcta colocación ini- cial del dispositivo fue superior en el grupo del BBA-I en comparación con el resto de grupos con una dife- rencia estadísticamente significativa (p < 0,015). Los tiempos expresados en minutos fueron para la cirugía derecha de 4,12 ± 0,97 con el BBA y de 4,1 ± 2,7 con

el

TDL y en el lado izquierdo de 7,92 ± 4,3 con el BBA

y

de 3,7 ± 1,8 con el TDL. El tiempo medio empleado

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TABLA 3

Procedimientos quirúrgicos realizados en ambos lados y dispositivos utilizados

 

Cirugía derecha

Cirugía izquierda

 

TDL

BBA

TDL

BBA

Izquierdo Derecho

Derecho Izquierdo

n=10

n=10

n=10

n=10

Lobectomía superior Lobectomía media Lobectomía inferior Resección atípica Neumonectomía Toracotomía exploradora Pleurodesis

5654

1000

2122

0221

1001

0110

1002

TDL: Tubo de doble luz BBA; Bloqueador bronquial de Arndt ® .

en dejar correctamente colocado el dispositivo en la cirugía derecha fue de 4,11 ± 1,98 y para la cirugía izquierda de 5,84 ± 3,89 con independencia del dispo- sitivo utilizado. No se hallaron diferencias significativas en la inci- dencia de malposición entre los dispositivos ni entre el lado de la cirugía. El número y tipo de malposición se muestran en la Tabla 4. En un total de 16 casos se visualizó una defi- ciente ubicación del dispositivo, 10 casos correspon- dieron a cirugía del lado izquierdo y 6 al derecho. El mayor número se objetivó en el grupo del TDL-D (7/10) seguido del BBA-D (4/10). De estos 11 casos de malposicionamientos de dispositivos endobronquiales derechos, 7 correspondieron a la oclusión parcial o total de la salida lobar superior. En todos los casos pudo recolocarse fácilmente el dispositivo con el uso del FBS pero en 3 de ellos que correspondieron al gru- po BBA quedó aire residual en el pulmón. El reposicionamiento lo realizó nuevamente el resi- dente guiado por el anestesiólogo experto y en los 2 casos en que no se supo la causa de malposición se reti- ró el bloqueador hasta carina y se dirigió hasta el bron- quio principal deseado pudiéndose comenzar la cirugía. La calidad del colapso pulmonar fue excelente en el 90% de los casos sin hallar diferencias significativas. Los resultados se muestran en la Tabla 5. Los 3 casos registrados como colapso aceptable del pulmón corres- pondieron al grupo BBA-D y fue por oclusión parcial de la luz lobar superior, en uno de estos casos se objeti- vó una variación anatómica de la salida del bronquio lobar superior derecho que fue traqueal en vez de cari- nal. Únicamente hubo un caso de mal colapso pulmonar por rotura del neumotaponamiento del BBA izquierdo en que se retiró el bloqueador y se colocó otro sin más incidencias. Dicha rotura se atribuyó al traumatismo producido bien por la escasa lubricación del bloqueador bronquial o bien por no haber abierto (desenroscado) al

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TABLA 4

Número y tipo de posicionamientos incorrectos en ambos lados de cirugía y con los dos dispositivos empleados

 

Cirugía derecha

Cirugía izquierda

TDL

TDL demasiado

TDL demasiado introducido TDL con LSD no encarado TDL en lado contralateral

 

introducido

2/10

1/10

 

5/10

1/10

 

Total

2/10

Total

7/10

BBA

BBA herniado en carina BBA y LSD no colapsado

 

BBA demasiado

1/10

introducido

2/10

2/10

Desconocido

1/10

Desconocido 1/10

 

Total

4/10

Total

3/10

TDL: tubo de doble luz. BBA: Bloqueador bronquial de Arndt. LSD:

lóbulo superior derecho.

 

TABLA 5

Calidad del colapso pulmonar en los dos tipos de cirugía y con los dos tipos de dispositivos empleados

 

Cirugía izquierda

Cirugía derecha

 

TDL

BBA

TDL

BBA

Derecho

Izquierdo

Izquierdo

Derecho

Excelente

10

9

10

7

Aceptable

0

0

0

3

Malo

0100

Total

10

10

10

10

TDL: Tubo de doble luz. BBA: Bloqueador bronquial de Arndt ® .

máximo la entrada del adaptador multipuerto por el que se introduce el bloqueador y se tuvo que hacer mucha fuerza para deslizarlo por el mismo.

Discusión

Las razones que justificarían el mayor tiempo empleado en colocar el BBA izquierdo son principal- mente dos. En primer lugar la mayor angulación del bronquio principal izquierdo. A pesar de que la coloca- ción del bloqueador se realiza bajo visión directa, la tendencia natural del FBS es a dirigirse hacia el lado derecho por lo que si no se realiza un buen giro el BBA tropieza con la carina y al retirar el FBS para observar su colocación el BBA se dirige inadvertidamente hacia la derecha. Es obligado detectar la malposición y corre- girla comenzando de nuevo el procedimiento, por lo que se alarga el proceso de colocación. A diferencia de los bloqueadores, la forma del TDL facilita su coloca-

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ción en el lado deseado. El segundo motivo que expli- caría este tiempo más prolongado es la falta de habili- dad en el manejo del FBS. Para dirigir el BBA hacia la izquierda debe hacerse un movimiento de rotación de la muñeca para angular la punta móvil del FBS hacia la luz bronquial izquierda, esta maniobra en el lado dere- cho es mínima o inexistente. No podemos comparar nuestros resultados con las publicaciones previas que hacen mención al tiempo de colocación de los disposi- tivos unipulmonares. En la mayoría de estudios se empezó a contabilizar el tiempo a partir del momento en que el tubo hubo pasado las cuerdas vocales, mien- tras que en nuestro caso fue con el inicio de la larin-

goscopia 1,3,11-13,15 .

En cuanto a los BBA, las publicaciones anteriores no distinguen como nosotros entre el lado de la cirugía y comparan de forma global el BBA y el TDL izquierdo objetivando que se tarda más en colocar un BBA que un TDL 3,6,11,12 . Los tiempos medios de colocación en estos casos fueron de 2,5-3,5 min en personal experi- mentado 3,6 . En otros estudios, el TDL se colocó a cie- gas y únicamente se utilizó el FBS para comprobar la colocación y recolocar en caso de mala posi- ción 3,6,8,11,12,15,16 . Todo lo publicado hasta el momento ha sido realizado por expertos en técnicas de aislamiento pulmonar exceptuando el trabajo de Campos et al. 11 y el nuestro, en que el personal en formación tenía escasa o nula experiencia en la colocación de estos dispositivos. En el estudio de Campos et al. 11 , en el que valoraron el tiempo y dificultades de colocación de los dispositivos para ventilación unipulmonar, incluyeron únicamente los TDL del lado izquierdo y los bloqueadores utiliza- dos de ambos lados no se estudiaron separadamente. Los tiempos obtenidos fueron bastante superiores a los nuestros, entre 6 y 9 minutos dependiendo del disposi- tivo utilizado, el personal que realizó la técnica había sido entrenado el día anterior para familiarizarse con los tres dispositivos utilizados. En nuestro caso, los residentes habían utilizado el FBS durante su período de formación para intubaciones difíciles con el pacien- te despierto; por lo que podían haber adquirido cierta experiencia en su manejo. Por otra parte, los médicos en formación que participaron en el estudio fueron adquiriendo habilidad con la repetición del procedi- miento. Es decir, al colocar los últimos dispositivos ya habían adquirido cierta experiencia y el tiempo de colocación medio fue más corto. Participaron un total de 4 residentes y cada uno de ellos colocó 10 disposi- tivos: 5 TDL y 5 BBA. El número de posicionamientos incorrectos fue superior en el grupo de dispositivos endobronquiales derechos que en los izquierdos, encabezado por el TDL-D seguido del BBA-D aunque las diferencias no fueron significativas. Así se confirma la extendida cos-

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tumbre de utilizar un TDL izquierdo independiente- mente del lado de la cirugía. También hemos podido observar en algunos casos una excesiva introducción del dispositivo BBA en el bronquio principal tras la comprobación fibrobroncos- cópica en decúbito lateral, debido seguramente a la introducción de 1 cm antes del cambio de posición. Dichos posicionamientos incorrectos se corrigieron con el FBS 5 . Respecto a la calidad de la exposición quirúrgica todos los estudios coinciden en la excelencia del colap- so pulmonar con el TDL mientras que con los bloquea- dores bronquiales (BB) los resultados son más dispares según el tipo de BB y según el estudio; desde un 90% de excelente exposición con el BBArndt ® hasta un 44% en el caso del BB de Wiruthan ® , 80% Univent ® ,

etc. 3,8,10,12 .

A la luz de nuestros resultados, únicamente podemos concluir que el tiempo de colocación de un BBA del lado izquierdo es significativamente más largo, aunque no es clínicamente relevante, y que el número de mal- posiciones del BBA derecho aconseja la colocación de un TDL izquierdo en la cirugía derecha. Es preciso recordar que siempre se colocaron bajo la supervisión de una persona experta en el manejo de todos los dis- positivos. Nuestra recomendación es que el personal poco experto en técnicas de aislamiento pulmonar, y que deba realizar este procedimiento sin supervisión, emplee un TDL antes que un BBA por el menor tiem- po de colocación, el mejor colapso pulmonar consegui- do y el menor número de posicionamientos incorrectos esperado. Siempre deberían cumplirse los requisitos impres- cindibles para colocar de forma segura cualquier meca- nismo unipulmonar, independientemente del dispositi- vo empleado y del grado de inexperiencia del anestesiólogo. Se requieren conocimientos básicos de la anatomía bronquial, familiaridad previa con el dis- positivo y habilidad con el manejo del FBS. La super- visión inicial de un experto es altamente recomendable.

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