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PROTOCOLO EPICONDILITIS

Autores: Dra. Mara Teresa Gallardo Rosas. Mdico Fisiatra. Jefe Servicio Medicina Fsica y Rehabilitacin Hospital Dr. Hernn Henrquez Aravena. Dra. Mara Teresa Gonzlez Rojas. Mdico Familiar. Coordinar Mdico Departamento Salud Municipal de Temuco. Dra. Anglica Mara Becerra Reus. Mdico General. Director Hospital Dr. Arturo Hillerns Larraaga. Puerto Saavedra. Klgo. Luis Alberto Espinoza Carrasco. Referente Tcnico Programa Rehabilitacin Fsica Direccin Servicio Salud Araucana Sur.

Elaborado: Temuco, Mayo 2011

PROTOCOLO EPICONDILITIS

Objetivo General: Establecer recomendaciones de buena prctica clnica, basadas en evidencia, para el diagnstico y manejo de Epicondilitis en atencin primaria, y su derivacin a niveles de mayor complejidad si esta es pertinente.

Objetivos Especficos: Mejorar la calidad de la toma de decisiones clnicas para un diagnstico precoz y manejo adecuado de los pacientes con diagnstico de epicondilitis. Ofrecer recomendaciones de prctica clnica y de manejo en rehabilitacin fsica para esta patologa. Entregar atenciones ms costo-efectivas, potenciando el manejo integral de los pacientes en APS. Entregar las herramientas para lograr la rehabilitacin y una correcta educacin que permita disminuir la recidiva de esta patologa. Establecer un sistema de referencia contrarreferencia.

Alcance: Este protocolo debe ser aplicado en todos los establecimientos de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucana sur y estar en conocimiento de Directores de establecimientos, Jefes de Servicio, jefes de Programa, as como de los Profesionales del rea temtica. Este protocolo est destinado a los profesionales que participan de la atencin directa de usuarios con Epicondilitis: 1. Mdicos especialistas. 2. Mdicos de APS. 3. Kinesilogos de la APS y otros niveles de complejidad.

EPICONDILITIS

I) Introduccin: La Epicondilitis, codo de tenista o epicondilitis lateral, corresponde a un sndrome doloroso en cara lateral del codo, causado por inflamacin de uno o ms de los tendones que se insertan en el epicndilo lateral del codo (fig. 1): Extensor Radial largo del Carpo Extensor Radial corto del Carpo Extensor comn de los dedos Extensor del dedo mnimo Extensor ulnar del carpo

Fig. 1: Msculos extensores de antebrazo. Patologa ms frecuente del codo. Afecta a ambos sexos, siendo ms frecuente entre la tercera a quinta dcadas. Cinco a ocho veces ms frecuente que la epicondilitis medial o epitrocletis, con una incidencia y prevalencia aproximada de 1-3%(1). Usualmente desencadenado por la contraccin repetitiva de los msculos extensores del antebrazo (80% de los casos), y en menor porcentaje (20%) se relaciona con lesin aguda directa. Se caracteriza por dolor en tercio proximal

del antebrazo que aumenta con la actividad, afectando ms frecuentemente a deportistas (tenis, golf, pesca con mosca, levantamiento de pesas), trabajadores manuales, oficinistas, peluqueras, albailes, mecnicos, carniceros, manipuladoras de alimento. Afecta ms la extremidad superior dominante. Desde el punto de vista fisiopatolgico, se produce una tendinosis (ms bien tendinosis angiofibroblstica), es decir degeneracin del tejido colgeno debido a la edad, micro traumatismo o compromiso vascular (3), evidencindose inflamacin o tendinitis en estados iniciales. Se afecta ms frecuentemente el origen del msculo extensor corto radial del carpo. Los otros msculos menos comprometidos en frecuencia son: extensor radial largo del carpo, extensor comn de los dedos y extensor ulnar del carpo. Por lo general es de buen pronstico pero con un curso crnico, precisando 3 a 6 meses (con un buen manejo) para resolverse.

II) Clnica: Antecedente de actividades supinacin de antebrazo. repetitivas de flexo-extensin o prono-

Aparicin brusca o ms frecuentemente progresiva del dolor en el codo (epicndilo lateral). En ocasiones existir irradiacin al tercio proximal lateral del antebrazo. Dolor aumenta con movimientos repetitivos de extensin, flexin de mueca o dedos, siendo mayor cuando se extiende mueca contra resistencia con codo en extensin. El trofismo muscular se afecta en etapas crnicas, afectando tambin la fuerza de pinza. Examen Fsico: Evaluacin de toda la extremidad superior, comparando con contralateral. Inspeccin: Trofismo muscular. Rangos de movilidad: clsicamente normales en codos. Palpacin: contractura de la musculatura extensora y supinadora. Fuerza: normal, pudiendo estar levemente disminuda fuerza de pinza. Sensibilidad: evaluacin de dermatomas (tabla 1). Tabla 1: Sensibilidad de regin articulacin del codo (2) Raz Distribucin Inervacin C5 Superficie lateral del brazo Ramas sensitivas del Nv. Axilar Superficie lateral del Ramas sensitivas del Nv. C6 antebrazo Musculocutneo C8 Sup. medial del antebrazo Nv. Braquial cutneo interno Nv. Accesorio del Braquial cutneo T1 Sup. medial del brazo interno

Pruebas especiales: Prueba del dedo medio extensin resistida IFP Pruebas del codo de tenista: Extensin + Radializacin mueca (ER) Extensin + Ulnarizacin (EU) Extensin de dedos (ECD) Extensin codo + Pronacin antebrazo + flexin y ulnarizacin mueca

Diagnsticos diferenciales: Epicondilitis medial Artropata inflamatoria Artropata infecciosa Fibromialgia Sd. Miofacial Radiculopata cervical Sd interseo posterior

III) Estudio: El diagnstico de Epicondilitis es esencialmente clnico, con apoyo de estudios complementarios:

Radiografas de codo antebrazo: AP y lateral generalmente son de poca utilidad. Solicitar en caso de dolor no asociado a movimiento, dolor en reposo. Rx oblicuas del epicndilo pueden mostrar irregularidad o calcificacin (crnico) en origen ERCC Ecotomografa codo (mejor relacin costo/efectividad). RNM Electrodiagnstico: en diagnstico diferencial de neuropatas por atrapamiento.

radiculopatas,

IV) Tratamiento: Los objetivos del tratamiento son: Disminuir dolor y contractura muscular: AINES, Fro local (en etapa aguda). Reposo articular total o parcial dependiendo de clnica. Restaurar funcin Disminuir stress repetitivo: Modificacin de actividades que causen dolor en trabajo y/o deporte, modificaciones ergonmicas. 1. Tratamiento fisio-kinsico, acciones segn objetivos En agudo disminucin de dolor e inflamacin: Crioterapia TENS US pulstil Masaje transverso Ejercicios teraputicos para mantencin de ROM y trofismo de extremidad superior no comprometida, adems de cintura escapular en general, evitar vicios posturales. Sub- agudo, crnico: Manejo dolor. Ejercicios teraputicos: destinados a elongar y fortalecer musculatura comprometida.

De utilidad son los instructivos con Pautas bsica de ejercicios a realizar por el usuario (Anexo 1) 2. Ortesis a. Frula de mueca: El objetivo es inmovilizar mueca. En caso de dolor intenso.

b. Banda (brace) para epicondilitis: minimizara el trauma repetitivo en la insercin tendnea, mediante la disminucin de la transmisin de fuerza y carga al antebrazo proximal. Se aplica dos dedos bajo el pliegue del codo con acolchado bajo el epicndilo, uso slo ante actividades laborales o domsticas.

3. Procedimientos: Infiltracin de corticoides/anestsicos, Toxina Botulnica Ambos con indicacin y aplicacin especfica por especialistas Fisiatra, Traumatlogo o Reumatlogo. Quirrgico: En casos refractaros, sin respuesta a tratamiento conservador. Liberacin del los tendones extensores

V) Bibliografa: 1) Hortal Alonzo R., Salido Olivares M. Epicondilitis. Semin. Fund. Esp. Reumatol. 2005; 6: 79-88. 2) Hoppenfield Stanley. Exploracin Fsica de la Columna Vertebral y Extremidades. Editorial El Manual Moderno, 1 Ed. 3) Ashe MC, Mc Cauley T. Tendinopathies in the upper extremity: a paradigm shift. J. Hand. Ther. 2004; 17: 329-34. 4) Kraushaar Barry. Tendinosis of the Elbow (Tennis Elbow). The Journal of Bone and Joint Surgery. Vol 81-A, N 2, Ferbuary 1999: 259-278. 5) Struijs P.A., Kerkhoffs M.M.J. Conservative Treatment of Lateral Epicondilytis. The American Journal of Sports Medicine, Vol 32 N 2: 463-469. 6) Whaley Andrew, Baker Champ. Lateral Epicondylitis. Clin Sports Med 23 (2004): 677-691. 7) De Smedt Thomas, De Jong Andy. Lateral Epicondylitis in tennis: update in aetiology, biomechanics and treatment. Br Journal Sports Medicine, 2007; 41: 816-819. 8) Johnson Greg, Cadwallader Kara. Treatment of Lateral Epicondylitis. American Family Physician. Sep 15, 2007. Vol 76, N 6: 843-848. 9) Garg Rishi, Adamson Gregory. A Prospective randomized study comparing a forearm strap brace versus a wrist splint for the treatment of lateral epicondylitis. J. Shoulder Elbow Surg (2010) 19: 508-512.

Algoritmo Epicondilitis

Usuario con clnica de epicondilitis

Ms de 4 semanas de evolucin

Menos de 4 semanas de evolucin

-Fro local -Modificaciones ergonmicas en trabajo -AINES (mx. sugerido 10 a 15 das,


evaluar comorbilidad)

-Pauta Bsica de ejercicios

Control a las 4 semanas: Persistencia de dolor


Si No

-AINES (mx. sugerido 10 a 15 das, evaluar


comorbilidad)

-Inicio de Kinesiterapia: (10 sesiones, mnimo


3 veces por semana)

Control SOS

-Modificaciones ergonmicas en trabajo

Control a las 4 semanas: Persistencia de dolor Si Derivacin: Fisiatra o Traumatologa

No

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