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Glutamina: A Quin y Por Qu?

Dr. Mario Perman, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina. Miembro del Directorio de FELANPE. Sobre este tema existen numerosas publicaciones realizadas en animales y humanos, pero todava no ha sido posible obtener todas las respuestas.

Importancia de la glutamina
La glutamina es uno de los 20 aminocidos naturales que constituyen las protenas del organismo. Es un aminocido no esencial, normalmente sintetizado por la mayora de las clulas. Las protenas de la dieta aportan 5 a 10 g/da de glutamina. La protena del trigo y de la soya son ricas en glutamina: 35% y 24% respectivamente. La leche y la albmina del huevo contienen 8,7% y 3,3% de glutamina en forma respectiva. Es uno de los 5 componentes proteicos de mayor abundancia en el organismo. Es el aminocido libre ms abundante en el organismo, constituye 25 % del pool de aminocidos libres del fluido extracelular y ms del 60 % de los musculares. El msculo esqueltico es el gran reservorio de glutamina: un hombre de 70 kg contiene alrededor de 50 g de glutamina libre y 240 gr de glutamina en el msculo. Funciones Es un precursor de la sntesis proteica. Participa en el transporte de nitrgeno entre rganos y tejidos, en la transaminacin y homeostasis de aminocidos. Cede y acepta nitrgenos. Es una fuente de nitrgeno para sntesis de bases purnicas y pirimidnicas, nucletidos y amino azcares. Est involucrada en la replicacin celular activa. Es una fuente de carbono para neoglucognesis y ciclo de Krebs en algunas clulas como los enterocitos. Previene el catabolismo proteico muscular. Es muy importante en los enfermos crticos como sustrato para la sntesis de glutatin, que es el principal antioxidante endgeno. Es el principal sustrato de amoniognesis renal para la regulacin del estado cido-bsico. Est involucrada en la regulacin osmtica del estado de hidratacin celular; cuando la clula se deshidrata hay tendencia al catabolismo, cuando la clula est bien hidratada disminuye el catabolismo; son seales intracelulares, relacionadas con la glutamina principalmente. Es el principal combustible metablico, por el carbono y el nitrgeno, de todas las clulas con proliferacin rpida: mucosa intestinal, sistema inmunolgico y cicatrizacin. En forma reciente se ha visto que estara relacionada con la prevencin de la resistencia insulnica secundaria al estrs. Glutamina y salud Se ingiere bastante glutamina, pero si no se consumiera nada el organismo la sintetiza en cantidad suficiente. El msculo, los pulmones y el hgado son productores de glutamina: ceden glutamina al pool libre de aminocidos extracelulares y a los rganos consumidores (Figura 1).

Figura 1. Flujo postabsortivo de la glutamina. En estados de estrs por injuria, infeccin, algunos rganos consumen en forma inapropiada mayor cantidad de glutamina (Figura 2). Por ejemplo, el intestino y el hgado aumentan sus requerimientos de glutamina. En un gran quemado (40-60% de superficie quemada) o en politraumatizados graves, al tercer o cuarto da de evolucin las clulas de la respuesta inmunolgica alcanzan el peso del hgado, y esta gran cantidad de clulas necesitan glucosa y utilizan glutamina. El msculo aumenta mucho su produccin. El hgado se convierte en consumidor en vez de dador y los pulmones siguen aportando poca cantidad.

Figura 2. Flujo de glutamina en estados catablicos.

Glutamina: condicionalmente esencial? La glutamina, la arginina, la taurina y la cistena son aminocidos condicionalmente esenciales. En algunas condiciones un aminocido no esencial, muy ubicuo, se convierte en condicionalmente esencial, porque hay un aumento del consumo, el aporte es limitado y la produccin endgena no es suficiente. Stehle (1), Souba (2,3) y otros (4) trabajaron con la informacin disponible en seres humanos y vieron que el msculo en condiciones de injuria, infeccin o traumatismo, en promedio aporta alrededor de 10 g de glutamina, pero el consumo del intestino es de 11 a 15 g; el del rin es de 4 a 6 g, mientras que las clulas de la respuesta inmune consumen alrededor de 2 a 4 g/da (Figura 3).

Figura 3. Balance de glutamina en trauma quirrgico (clculos basados en paciente de 70 kg). Modificado de Stehle y col, 1996. Con este consumo se obtiene un balance de glutamina negativo: en promedio -12 a -15 g de glutamina/da. Varios estudios en animales y en humanos han demostrado que la concentracin de glutamina en msculo disminuye un 50% en tres das (5). Tambin disminuye la concentracin del lquido intra y extracelular y los niveles plasmticos de glutamina. En un trabajo (7) que incluy un grupo de enfermos con pancreatitis aguda se vio que la glutamina srica (Figura 4) y del lquido intracelular del msculo (Figura 5) disminuy en forma significativa. Lo interesante es que tambin hay cierta relacin entre niveles plasmticos y outcome. Por ejemplo, los pacientes spticos tienen niveles mucho ms bajos que los normales, al igual que los muertos versus los vivos. En general, se ha visto que a menores niveles, mayor mortalidad, resultado que se ha repetido en varias circunstancias.

Figura 4. Disminucin de la glutamina srica en pacientes con pancreatitis. Fuente: Infusionsther Klin Ernahr 1987; 14(4): 147-150.

Figura 5. Disminucin de la glutamina en el lquido intracelular (AIC) del msculo. Fuente: Infusionsther Klin Ernahr 1987; 14(4): 147-150.

En la dcada del 70 varios trabajos demostraron en experiencias animales una serie de funciones relacionadas con la glutamina: indemnidad de la barrera intestinal, permeabilidad intestinal, etc. En la dcada del 80 empezaron a publicarse trabajos en humanos y la dcada del 90 fue la dcada de la reposicin de glutamina.

Respuesta inmunolgica del paciente crtico El paciente frente a una injuria desarrolla una respuesta inflamatoria, la llamada respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) (Figura 6). Si esta respuesta est ausente o es de poca cuanta, el individuo puede morir, porque no tiene la capacidad de sobrevivir a una injuria. La respuesta inicial tambin puede ser excesiva, lo cual depende de varios factores: polimorfismos genticos, tipo de injuria, estado nutricional, condiciones de medicacin previa, etc. Cuando la respuesta es excesiva se puede desarrollar un sndrome de falla multiorgnica (FMO) precoz, un shock distributivo inicial y el individuo muere. En el primer momento de enfrentamiento a la injuria, as como hay una respuesta inflamatoria, normalmente hay una respuesta antiinflamatoria modulada por citoquinas o mediadores antiinflamatorios. En algunos pacientes predomina la antiinflamacin y se produce el sndrome denominado de respuesta antiinflamatoria compensadora (SRAC). El intestino del paciente crtico es importante, porque a este nivel tambin ocurren fenmenos inmunolgicos. Adems se producen radicales libres en gran cantidad, por el fenmeno de isquemia y reperfusin. El paciente crtico se oxida y si no se reponen los antioxidantes, su pronstico es sombro.

Figura 6. Respuesta inmunolgica/inflamatoria en paciente crtico. En la figura 7 se muestra un esquema realizado en 1995. Barbul trabaj en animales durante las dcadas del 70 y 80. l concluy que la suplementacin de glutamina aumenta el pool de aminocidos libres; aumenta la glutamina en el agua intra y extracelular; disminuye la prdida de glutamina en el msculo, etc. Estos efectos llevan a una mejora en la sntesis de glutatin, por lo tanto, disminuyen los radicales libres de oxgeno y el catabolismo muscular, con lo cual mejora el

balance de nitrgeno, mejora el trofismo de la mucosa intestinal, la funcin de barrera intestinal, disminuye la translocacin bacteriana y la permeabilidad intestinal. Esto se ha visto en animales, fundamentalmente en roedores, no tanto en conejos ni perros, y mucho menos en el hombre. La suplementacin de glutamina tambin aumenta la sntesis de nuclotidos; sirve como combustible de linfocitos y ayuda a mantener la funcin inmunolgica.

Figura 7. Efectos de la suplementacin con glutamina. Modificado de K. Gardiner y A. Barbul, 1995. Mecanismos potenciales de los efectos beneficiosos de la glutamina en pacientes crticos La glutamina es uno de los principales estimuladores de las heat shock protein (HSP), un complejo de proteccin celular frente a injurias determinadas (7). La glutamina disminuye y atena la respuesta de citoquinas, probablemente a travs del factor NF-B, es decir, modula el estmulo inflamatorio. Adems la glutamina modulara la bioenergtica celular (ATP), la osmolaridad intracelular, la funcin de hidratacin y la permeabilidad de membranas celulares. Tambin est relacionada con la regulacin y produccin de NO por la NO sintetasa no inducible y una menor estimulacin de la NO sintetasa inducible. Si se administra arginina a un procesador y productor rpido de NO sintetasa inducible, va a producir mucho NO; esto ser beneficioso o daino segn la cantidad, duracin de la produccin, etc. Si se administra glutamina aumenta la cantidad de arginina circulante, pero no se estimula la NO sintetasa inducible, sino la estructural, que no sera deletrea. Adems la glutamina disminuira la resistencia a insulina.

Utilidad del aporte de glutamina


En los animales en general, y los roedores en particular, la glutamina en el intestino es snnimo de algo muy bueno; en otros modelos animales es sinnimo de algo bueno, pero en los humanos es muy variable: depende del modelo, de las condiciones, de si es va enteral o parenteral, etc. Sin embargo, hay cierto consenso en que preserva la integridad de la barrera mucosa (8,9,10,11) lo cual se ha medido con distintas tcnicas (histoqumicas, morfomtricas, etc.). Esto no necesariamente significa que disminuye la permeabilidad o la translocacin bacteriana en humanos, aunque s se ha visto este efecto en roedores (12). Defensa celular La glutamina tambin juega un papel en la mejora de la funcin de defensa celular in vitro y en animales (13,14,15,16), lo cual est relacionado con menor incidencia de infecciones (17). En un trabajo, a pacientes con leucemia mieloide aguda se les administr glutamina como dipptido, (glicil-glutamina), entre las quimioterapias, y tuvieron menos das de neutropenia, diferencia que fue significativa con un grupo que recibi nutricin estndar (18). Pacientes con trasplante de clulas autlogas perifricas que recibieron glutamina lograron en menor tiempo un recuento de leucocitos mayor de 500. Adems el score de mucositis fue significativamente mejor (19). En pacientes con cncer de cabeza y cuello no resecables, que recibieron un esquema concomitante de quimio y radioterapia, se vio que el grupo que recibi glutamina endovenosa perifrica tuvo durante menos tiempo mucositis (Figura 8) y menor dolor relacionado con la mucositis en comparacin con el grupo que recibi placebo (20).

Figura 8. Pacientes libres de mucositis severa (Puntaje OMS 3 ) (Curva de sobrevida KaplanMeier ). Fuente: Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 65(5):1330-7.

Respuesta inflamatoria sistmica Respecto a las heat shock proteins hay mucha informacin disponible. Wischmeyer hizo una revisin (21) que plante conceptos interesantes sobre las HSP; la glutamina sera un regulador de estas protenas de proteccin celular. Ziegler estudi la HSP 70 en enfermos crticos (22). Al sptimo da los pacientes que haban recibido glutamina tenan aumento de HSP 70, lo que se relacionara con menor estada en UCI y menos das con ventilacin mecnica. La glutamina tambin regula la produccin de citoquinas. Se ha planteado que niveles bajos de leucotrienos seran marcadores de una evolucin desfavorable. En un estudio se vio que la disminucin de los leucotrienos en postoperados se atenuaba con la administracin de glutamina (23). Esto estara relacionado con mecanismos de estmulos de proteccin celular, va glutatin. Sntesis proteica En un estudio de Stehle se vio que el balance nitrogenado diario y acumulado en pacientes que reciban glutamina era menos negativo (24). Esto se relacionara con un pronstico clnico mejor. Un estudio de Jiang evalu el impacto de la suplementacin con glutamina en el postoperatorio (25). Al sexto da se logr un balance de nitrgeno significativamente mayor en el grupo que recibi glutamina (Figura 9).

Figura 9. Balance de nitrgeno acumulado al sexto da postoperatorio, expresado en mg/kg. P = 0,0004.

Efectos en el pronstico clnico Tjader et al (26) les administraron distintas dosis de glutamina a pacientes de terapia intensiva. Con 40 g de glutamina se normalizaron los valores plasmticos. Sin embargo, no basta con normalizar los niveles plasmticos, se debe ver si esta normalizacin produce un efecto beneficioso. Oudemans et al (27) encontraron que los pacientes crticos con una glutamina plasmtica menor de 0,42 mmol/l tenan mayor mortalidad: 60% versus 29% (p = 0,01). Por lo tanto, niveles de glutamina plasmtica bajos seran un factor de riesgo de mal pronstico. Jing-Xiang et al evaluaron pacientes con cncer colorrectal (28). Todos los enfermos en el preoperatorio tenan alteraciones de la respuesta inmunolgica en trminos de nivel de CD4, relacin CD4:CD8, NK e interleuquinas. Todos estos parmetros mejoraron en los enfermos que haban recibido glutamina. Tambin mejor el balance diario y acumulado de nitrgeno. En un estudio prospectivo y aleatorio que incluy 84 pacientes crticos, se observ disminucin de la mortalidad en todos los momentos que se midi, pero no fue estadsticamente significativa (29). Sin embargo, a los seis meses hubo una disminucin estadsticamente significativa. Adems disminuyeron en 25% los costos totales de la UTI y en 15% los costos hospitalarios. Goeters et al disearon un protocolo similar y encontraron que en los pacientes con suplementacin de glutamina la concentracin plasmtica aument de manera significativa en 6 a 9 das (30). Adems fue muy bien tolerada, pero no observaron diferencias en el tiempo de estada ni en la mortalidad en terapia intensiva ni en el hospital, slo vieron una mejora en la sobrevida a los 120 das. Ante esto surge la siguiente pregunta: por qu un suplemento que se administra en terapia intensiva, en una patologa aguda, tiene una respuesta tarda? An no hay una respuesta. Ziegler et al hicieron uno de los primeros trabajos de suplementacin en enfermos con trasplante de mdula (17). Usaron glutamina hecha extemporneamente con tcnicas farmacuticas: les administraron L-glutamina a un grupo de enfermos con trasplante de mdula sea, mientras que el otro grupo recibi una frmula estndar. Vieron mejora en el balance de nitrgeno, menor incidencia de infecciones, menor incidencia de hemocultivos positivos y menor tiempo de estada hospitalaria en el grupo que recibi glutamina. En una revisin Cochrane del 2002 slo encontraron tres estudios que cumplan los criterios de seleccin (31). Demostraron que los enfermos que recibieron glutamina tuvieron un promedio de 6,62 das menos de hospitalizacin y en dos de los estudios se vio menor incidencia de hemocultivos positivos. Eso fue lo nico significativo que se encontr en esa revisin. Griffiths et al analizaron las causas de muerte en pacientes crticos y encontraron que la ms frecuente eran las infecciones (32). Al comparar un grupo que recibi soporte nutricional con glutamina versus otro grupo sin glutamina, observaron que los pacientes con glutamina infectados se murieron menos que los pacientes infectados sin este suplemento (p = 0,0002). Wischmeyer et al les administraron una dosis importante de glutamina (0,57 gr/kg/da) a pacientes con quemaduras graves, mientras que a otro grupo se le administr la misma cantidad de una solucin de aminocidos estndar (33). El grupo con glutamina tuvo menor incidencia de hemocultivos positivos, menor incidencia de bacilos gram negativos, aumento de la prealbmina y

transferrna y disminucin de la PCR. Sin embargo, no hubo impacto sobre mortalidad, tiempo de estada, ni otros parmetros de mayor relevancia clnica. Dchelotte et al reunieron 114 pacientes crticos (34), porque dado lo estricto del protocolo tuvieron problemas para reclutar la totalidad de los pacientes esperados. Encontraron menor incidencia de evoluciones complicadas; menor tasa de infecciones por paciente; menor incidencia de neumonas; menor nmero de pacientes con hiperglicemia y requerimientos ms bajos de insulina. Aunque estos resultados no son tan trascendentes, encontraron una nueva lnea de trabajo: glutamina y sensibilidad a insulina. En esta misma lnea, Bakalar et al les hicieron clamp euglicmico hiperinsulinmico al cuarto y octavo da a 50 pacientes politraumatizados (35). En los pacientes que recibieron glutamina mejor la sensibilidad a insulina y disminuyeron los requerimientos de insulina. En un estudio aleatorio, controlado, doble ciego, que incluy pacientes con peritonitis secundaria no hubo diferencias significativas en tasa de infecciones, falla multiorgnica, tiempo de estada ni mortalidad entre los grupos que recibieron o no suplemento de glutamina. Las diferencias fueron significativas slo en balance de nitrgeno, niveles de albmina y de IgA (36). El problema de todos estos trabajos es que tienen un nmero escaso de enfermos, que no alcanza poder estadstico para demostrar impacto en outcomes importantes. Tampoco tienen un n que permita hacer una regresin logstica para determinar qu factor es significativo e independiente de otros factores conocidos. Ockenga et al reclutaron 28 pacientes con pancreatitis aguda de moderada a severa (37). A un grupo se le administr nutricin parenteral sin glutamina y a otro se le administraron 0,3 g/kg de glutamina. En el grupo con glutamina aumentaron en forma significativa al da 14 albmina, linfocitos, colinesterasa y disminuy en forma significativa la PCR. Slo hubo una tendencia a una menor estada hospitalaria. Xian-li en otro estudio que incluy 64 pacientes con pancreatitis aguda severa vio una menor incidencia de complicaciones, de mortalidad y de estada hospitalaria en el grupo que recibi dipptidos de glutamina (38). Varios otros trabajos han mostrado que el grupo suplementado con glutamina tiene una menor estada hospitalaria (25), aunque no todos demuestran menor morbimortalidad. La estada est relacionada con el costo. Si se usa una terapia cara, pero el enfermo est menos das cul es el balance final? Al parecer habra un balance positivo en los enfermos que reciben glutamina. En un estudio de Mertes et al prospectivo, aleatorio, controlado, doble ciego se incluyeron 37 pacientes postoperados de una ciruga abdominal importante (39). Un grupo recibi alanil-glutamina y el otro L-alanina/L-prolina. En los pacientes con glutamina se vio un mejor balance promedio y acumulado de nitrgeno; la estada hospitalaria fue significativamente menor y demostraron que los costos eran mucho menores despus de considerar todos los factores. En un metaanlisis del 2002 se analizaron 550 ttulos, pero slo 14 estudios cumplieron los criterios de inclusin (40). De los 14 estudios en 11 los pacientes recibieron suplemento va endovenosa (EV) y en 3 va enteral. 6 fueron en pacientes crticos (3 EV y 3 enteral) y 8 en postquirrgicos electivos (todos EV). La mortalidad se redujo en 22% (NS); las complicaciones

infecciosas se redujeron en 20%, en el lmite de la significacin y el tiempo de estada hospitalaria disminuy en forma significativa. Cuando separaron a los pacientes en crticos y postoperados, los crticos tenan una disminucin de 23% de la mortalidad (NS); en los postoperados no hubo efecto. La estada hospitalaria slo disminuy en forma significativa en el grupo de los postoperados. En los pacientes crticos con suplemento parenteral la mortalidad disminuy en forma significativa, al igual que la estada hospitalaria, pero con suplemento enteral no se produjo este efecto. Tambin se vio que la dosis era importante: dosis sobre 0,2 g de L-glutamina/kg/da se asociaron con disminucin significativa de mortalidad, complicaciones infecciosas y tiempo de estada. Lo importante es que no se encontraron efectos adversos con este suplemento. Jiang et al hicieron un metaanlisis con estudios europeos y asiticos de pacientes postoperados, no crticos (41). Incluyeron 13 estudios y evaluaron distintos aspectos. Las complicaciones infecciosas en 10 estudios disminuyeron en forma significativa, con un RR 0,42 en el grupo con glutamina. La estada hospitalaria tambin disminuy en forma significativa en 3,25 das. Slo dos estudios mostraron una disminucin no significativa del costo (alrededor de 300 dlares). Al analizar slo los estudios de alta calidad metodolgica, era mucho ms clara la disminucin de complicaciones infecciosas y de la estada hospitalaria.

Por qu aportar glutamina


Mantiene o atena la disminucin de la concentracin intracelular en el msculo. Mejora la sntesis proteica y el balance nitrogenado. Mejora los parmetros inmunolgicos con disminucin del riesgo de infecciones. Preserva la integridad de la mucosa intestinal con prevencin y/o reduccin de translocacin bacteriana. A pesar de la mejora en varios parmetros, en el hombre no est claro si hay una efecto directo en la mejora clnica; en muchos modelos animales no hay dudas al respecto. Modifica la respuesta inflamatoria endgena. Promueve la sntesis heptica de glutatin en forma significativa, dosis dependiente y es capaz de recuperar los niveles de glutatin endgeno medido por distintos modelos en pacientes crticos y en radioterapia, que tienen una alto estrs oxidativo. Disminuye las complicaciones postoperatorias. Disminuye la mortalidad en grupos especficos de enfermos, aunque depende de la va y de la dosis. Disminuye el tiempo de estada en terapia intensiva y hospitalaria. Reduce los costos hospitalarios por cada sobreviviente. Respecto a los dos ltimos puntos hay evidencia de buena calidad en humanos. En cuanto a los costos se deben poner en la balanza los costos directos de la hospitalizacin (por da); los costos indirectos (salarios, adicionales, etc.); el costo del tratamiento con y sin la glutamina, y por otro lado, todos los beneficios. Es importante hacer este anlisis en forma adecuada, porque la interpretacin de los resultados puede ser variable segn el inters que haya de por medio. Aunque hay una buena cantidad de estudios en que pareciera disminuir el tiempo de estada y los costos, la disminucin de los costos puede ser mayor o menor que la disminucin de la estada.

Pacientes que se pueden beneficiar con el suplemento de glutamina Hipercatabolismo severo. En pacientes crticos hay varios estudios. Neoplasias avanzadas. Se puede utilizar como profilaxis en la mucositis. Disfuncin intestinal. Sndromes de inmunodeficiencia. Cundo se debe suplementar glutamina en la prctica clnica? Nosotros tambin estamos haciendo un protocolo llamado Glutamina en pacientes crticos prolongados. Hemos visto que un tercio de los pacientes de UCI estn menos de tres das hospitalizados; un tercio estn entre 3 a 6 das y otro tercio estn ms de 6 das. Los que estn ms de 6 das tienen un promedio de internacin de 11 a 12 das. Este ltimo grupo se denomina enfermos crticos prolongados y en ellos debiera ser beneficiosa la glutamina. Como los criterios de inclusin y exclusin son estrictos, la recoleccin ha sido lenta. En la actualidad llevamos 40 pacientes de 80 propuestos. Los objetivos de este estudio son evaluar la disminucin de la tasa de infecciones y disminucin del tiempo de estada. Hasta el momento, la mortalidad en el grupo suplementado con glutamina (0,4 g/kg/da de alanil-glutamina EV) es mayor, aunque no en forma significativa. Todava no se han observado diferencias significativas en la estada en UCI ni en la estada hospitalaria, pero el grupo con glutamina tendra menos infecciones. Aporte de glutamina en la prctica clnica Se puede administrar por va oral, enteral o parenteral en forma de dipptidos: de alanil o glicil-glutamina o como formulacin extempornea de L-glutamina. Como es muy inestable se debe preparar en condiciones de extemporaneidad, como lo prepara un grupo en Boston y otro en Oxford. Los dipptidos de alanil o glicil-glutamina no son txicos, se metabolizan muy bien y cumplen los requisitos de aportar en forma segura y eficaz glutamina. Se hidrolizan rpido y en general no producen complicaciones. Con las dosis hay un problema. Se necesita como mnimo 10 g/da. Cuando hay una injuria se requieren 20 g/da y los enfermos en terapia intensiva necesitan 30 o ms g/da. En trminos generales, la administracin enteral es menos eficaz, y tal vez se requieran dosis mayores por esta va. Las contraindicaciones de administracin de glutamina son: insuficiencia renal severa, insuficiencia heptica severa, acidosis metablica severa e hipersensibilidad a algn componente. Hay dos productos en el mercado que contienen alanil-glutamina. Cada 100 ml provee 20 g de alanil-glutamina que aportan 13,5 g de glutamina y 8,2 g de alanina. Nosotros los administramos por va perifrica. Lo diluimos en una relacin 1:4, es decir, 100 cc en 400 cc de soluciones salinas o glucosadas, aunque se recomienda una dilucin de 1:5. Con el estudio de Cerchietti en pacientes oncolgicos se demostr que la tolerancia por va perifrica es excelente. Nosotros no disponemos de la solucin de aminocidos con glicil-glutamina. Segn un trabajo de Souba et al (2) el enterocito capta en forma perfecta la glutamina del polo luminal y del sanguneo, pero probablemente es ms activa la metabolizacin por la va endoluminal a amonio, citrulina, alanina y prolina. O sea, el enterocito capta glutamina, la metaboliza por una serie de estmulos no bien conocidos y libera al sector venoso un poco de glutamina, pero gran cantidad de los otros metabolitos.

En un estudio se vio que cuando se administran los dipptidos de glutamina por va enteral, no aparecen en la sangre, o sea, los dipptidos se hidrolizan en el intestino. Cuando se administran por va parenteral, estos dipptidos s aparecen en la sangre. Con una misma dosis de glutamina se alcanza un mayor nivel por va parenteral. Por el contrario, cuando se administra glutamina por va enteral los niveles de citrulina son mayores. La citrulina se recicla a nivel renal y forma arginina, y ambas, al igual que el glutamato, alcanzan mayores niveles plasmticos cuando se administra glutamina por va enteral.

Conclusiones
Los requerimientos de glutamina no pueden ser cubiertos con el aporte endgeno en una serie de situaciones clnicas, lo cual se asocia con disfunciones de rganos y/o sistemas con consecuencias clnicas adversas. Por lo tanto, sera un aminocido condicionadamente esencial. El aporte o suplemento de glutamina disminuye la morbimortalidad y los tiempos/costos de internacin en determinadas situaciones clnicas, lo cual parece ser costo eficaz. Todava quedan aspectos controvertidos, porque hay estudios con resultados diferentes o autores que interpretan los resultados de manera diferente. El suplemento de glutamina por va parenteral parece ms eficaz que el enteral a las dosis utilizadas. No hay estudios dosis respuesta por va enteral. Las bacterias intestinales consumen la glutamina o sino el enterocito la metaboliza en gran parte a citrulina y otros metabolitos. Quedan preguntas por responder e inters por contestarlas, porque hay estudios con bajo n, con distintos protocolos, etc.

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