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EDEMA

DEFINICIN: Se refiere a la presencia de un exceso de lquido en los tejidos corporales. Bsicamente se denomina as al aumento del volumen de lquido intersticial. Cuando este aumento es leve, el edema es inaparente. Se necesita que haya un aumento de varios litros en la cantidad del lquido intersticial (aproximadamente 5 litros) para que el edema sea evidente clnicamente Cuando el edema es generalizado a todo el cuerpo con tumefaccin subcutnea difusa se llama anasarca. Cuando la acumulacin de lquido es en el espacio peritoneal se lo designa con el nombre de ascitis y si el lquido se acumula en el espacio pleural tenemos el hidrotrax. Existen varias categoras fisiopatolgicas del edema. El edema secundario a un incremento de la presin hidrosttico o una reduccin de las protenas plasmticas es tpicamente un lquido con escasas protenas, se llama transudado. Por el contrario, el edema inflamatorio es un exudado con abundantes protenas que se produce por un aumento de la permeabilidad vascular. FUERZAS QUE RIGEN EL INTERCAMBIO DE LQUIDO ENTRE LOS CAPILARES Y EL INTERSTICIO Vasomotilidad La vasomotilidad es causada por la contraccin intermitente de las metarteriolas y esfnteres pre-capilares que permiten que la sangre fluya hacia los capilares de forma intermitente segundo a segundo. Este mecanismo si bien es regulado por varios factores, tiene como ms importante a la concentracin de oxigeno de los tejidos, de modo tal que si el consumo de oxigeno es elevado por los tejidos, su concentracin va a disminuir y esto alterar la vasomotilidad haciendo que aumente el flujo sanguneo y mejore as la oxigenacin tisular. Intercambio de sustancias entre la sangre y el intersticio: Las sustancias pasan del plasma al intersticio y viceversa principalmente por difusin. Las que son liposolubles como por el ejemplo el dixido de carbono y el oxgeno, difunden directamente a travs de las membranas celulares del endotelio, en cambio las sustancias que son hidrosolubles difunden a travs de los poros intercelulares de la membrana capilar tal el caso del agua, de los iones, y de la glucosa entre otros. La permeabilidad de los poros capilares para las sustancias depende del dimetro molecular de estas y de su carga elctrica. El intersticio y el lquido intersticial: El espacio que queda entre clula y clula es el espacio intersticial, constituye aproximadamente la sexta parte del cuerpo, el lquido que llena el mismo es conocido como lquido intersticial, este contiene dos tipos de estructuras slidas, los haces de fibras de colgeno que proporcionan la fuerza tensional de los tejidos y los filamentos de proteoglucanos, estos dos, juntos con el agua que est atrapada en la fina red, forman el denominado gel tisular.

CONTROL DE LOS VOLMENES EFECTIVOS DEL PLASMA Y EL ESPACIO INTERSTICIAL (FUERZAS DE STRALING)

Presin capilar o hidrosttica: tiende a sacar lquido del interior del capilar. La misma se puede medir mediante la introduccin de una cnula directamente en los capilares, normalmente con este mtodo es de 30 a 40 mm Hg en los extremos arteriales de los capilares, de 10 a 15 mm Hg en los extremos venosos y aproximadamente de 25 mm Hg en la zona central. Presin del lquido intersticial: cuando es positiva tiende a meter liquido al interior del capilar a travs de la membrana capilar; cuando es negativa tiende a sacar lquido del interior del capilar. Generalmente la presin del lquido intersticial es negativa y se la puede medir mediante diferentes mtodos con micropipetas que arrojan valores ligeramente diferentes. Su valor medio es de 3 mm Hg. La causa de esta negatividad es el bombeo que ejerce el sistema linftico. Presin coloidosmtica del plasma: tiende a producir la osmosis de lquido hacia el interior del capilar a travs de la membrana del mismo. Es producida por las protenas del plasma, que como se sabe no atraviesan la membrana capilar. La presin coloidosmtica media del plasma humano normal es de unos 28 mm Hg, de los cuales 19mm Hg son producidos por las protenas y 9 mm Hg son debidos a los cationes retenidos en el plasma por las mismas protenas (efecto Donnan). El 80% de la presin coloidosmtica del plasma ejercido por las protenas se debe a la albmina y el restante 20% a las globulinas. Presin coloidosmtica del lquido intersticial: a travs de los poros de los espacios intersticiales pasan pequeas cantidades de protenas. Pese a que la cantidad total de protenas en el lquido intersticial es mayor que la del plasma, su concentracin es mucho menor debido al gran volumen del intersticio: 12 litros contra 5 litros del plasma. Es as que la concentracin media de protenas del lquido intersticial es de 3g/dl (40 % de la concentracin del plasma) y la presin coloidosmtica media es de 8 mm Hg. Esta presin tiende a sacar lquido del capilar.

FISIOPATOLOGA DEL EDEMA: Causas del Edema: Aumento de la presin hidrosttica: Los incrementos regionales se pueden deber a una alteracin focal del retorno venoso. Ejemplos: Trombosis venosa profunda de un miembro inferior puede originar un edema localizado en el miembro afectado Insuficiencia cardiaca congestiva trae un aumento generalizado de la presin venosa lo que origina un edema sistmico Reduccin de la presin osmtica del plasma: Esta presin se reduce cuando la albmina, la principal protena plasmtica, no se sintetiza en cantidades adecuadas o se pierde en la circulacin. La disminucin de la presin osmtica del plasma determina un desplazamiento de lquidos hacia los tejidos intersticiales y la reduccin del volumen intravascular reduce la perfusin renal. Ejemplos: Sndrome Nefrtico en el que los capilares glomerulares se vuelven permeables, edema generalizado Malnutricin proteica Retencin de sodio y agua: Puede ser la causa primaria de edema. El aumento la retencin obligada de agua (por expansin del volumen de lquido intravascular) y una reduccin de la presin coloidoscpica vascular (por dilucin).Se retiene sal siempre que la funcin renal est alterada, como en el caso de las nefropatas renales primarias y en los transtornos que reducen la perfusin renal. Obstruccin linftica: Las alteraciones del drenaje linftico producen linfedema, que es tpicamente localizado; las causas incluyen inflamacin crnica con fibrosis tumores malignos infiltrantes, rotura fsica. Ejemplo: El edema grave de la extremidad superior puede aparecer como una complicacin de la reseccin quirrgica y/o irradiacin de la mama y los ganglios axilares en pacientes con Cncer de mama. Inflamacin: se sabe que una inflamacin localizada es una respuesta protectora que trata de controlar adecuadamente y localizar a la noxa en el sitio de la lesin. Sin embargo en situaciones en que se pierde este control se produce una respuesta inflamatoria exagerada e ilimitada conocida como respuesta inflamatoria sistmica. En la misma se vierten a la circulacin gran cantidad de mediadores los que entre otras cosas aumentan la permeabilidad de la membrana capilar. Ejemplo: Edema pulmonar no cardiognico: La inflamacin causa salida de abundante lquido al intersticio pulmonar.

MORFOLOGIA: Macroscpicamente: Se puede reconocer con facilidad como una hinchazn sutil. Microscpicamente: Aclaramiento con separacin de la matriz extracelular y sutil edema celular Puede afectar cualquier rgano o tejido, pero sobre todo se encuentra en tejido subcutneo, pulmn y el encfalo. Edema subcutneo: Ms evidente en regiones con presin hidrosttica elevada Edema declive: definida por la gravedad; es decir; las piernas cuando se est de pie o el sacro cuando esta echado. Edema con fvea: la presin con los dedos encima de un tejido edematoso desplaza el lquido intersticial.