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TRANSAMINASAS (GPT o ALT y GOT o AST)

Son enzimas que transfieren un aminocido a un cetocido aceptor para dar lugar a aminocidos distintos de los originales. En el hgado se han detectado no menos de 60 reacciones de transaminacin, pero las nicas transaminasas con valor clnico son la aspartato-aminotransferasa o transaminasa glutmico-oxalactica (AST o GOT) y la alaninoaminotransferasa o transaminasa glutamic o-pirvic a (ALT o GPT). Estas enzimas no son especficas del hgado (aunque la GPT lo es ms) y se encuentran tambin en el msculo, el corazn, el pncreas y el cerebro. La GOT est constituida por dos isoenzimas, una citoplasmtica y otra mitocondrial, mientras que la GPT es exclusivamente citoplasmtica. Las concentraciones normales en plasma traducen la normal destruccin de las clulas que las contienen, y sus valores sricos dependen de la tcnica empleada para su determinacin, pero oscilan entre 9 y 35 U/1. El cociente normal GOT/GPT es aproximadamente de 1,3. En clnica slo tiene inters la hipertransaminasemia, que puede responder a las siguientes causas: 1. Hepatitis agudas: salvo en la etiologa alcohlica, el ascenso suele ser algo mayor para la GPT que para la GOT. a) Viral: es una de las causas que produce mayores aumentos cifras superiores a 1.000 U/1 sugieren hepatitis viral si no se sospecha origen txico-farmacolgico-. Pueden tambin incrementarse en la infeccin aguda por virus de Epstein-Barr,
citomegalovirus, en la infeccin aguda por VIH, aunque los aumentos son ms moderados (no ms de ocho veces el valor normal). b) Otros agentes infecciosos: provocan aumentos moderados, generalmente inferiores a 300 U/1 -brucelosis, tuberculosis, fiebre tifoidea, hongos, parsitos. c) Txico-farmacolgica: existen multitud de agentes que pueden producir hipertransaminasemia, aunque t p i c o s con aumentos muy marcados son la intoxicacin por paracetamol y tetracloruro de carbono. d) Alcohlica: se produce hipertransaminasemia moderada, generalmente inferior a 500 U/1. Un aumento mayor de la GOT que de la GPT es propio de esta causa; si el cociente GOT/GPT es mayor de 2, la probabilidad de esta etiologa es muy alta. e) Autoinmune: la hepatitis autoinmune puede presentarse de modo agudo con elevaciones muy manifiestas de las transaminasas. 2. Insuficiencia heptica aguda grave y sndrome de Reye : cursan con un ascenso muy intenso de las transaminasas en los primeros das.
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3. Hepatitis crnicas: por virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), sobreinfeccin por virus delta, hepatitis crnica autoinmune, enfermedades metablicas hereditarias como la enfermedad de Wilson y algunos frmacos. Se producen ascensos moderados, generalmente inferiores a 3 0 0 U/1.
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4. Cirrosis heptica: en ella los ascensos tambin son moderados, de menos de 300 U/1, provocados por multitud de etiologas (virus de hepatitis, alcohol, frmacos y txicos, enfermedades hereditarias, enfermedades colestsicas crnicas). 5. Colestasis: ascensos moderados, generalmente de menos de 500 U/1, acompaados de fosfatasa alcalina aumentada ms del triple de su valor normal. 6. Neoplasias primarias hepticas y metstasis, generalmente de forma moderada y en fases avanzadas. 7. Pancreatitis aguda: se produce un aumento ligero-moderado, principalmente a expensas de la GOT, y es un factor pronstico de gravedad cuando supera los 250 U/1. 8. Hgado de shock: pueden producirse ascensos muy intensos (1.000- 9.000 U/1), retornando a la normalidad al cabo de una semana. 9. Infarto agudo de miocardio: en esta c i r c u n s t a n c i a slo se eleva la GOT; la GPT lo hace de forma mnima. La elevacin de la GOT comienza a las 8 horas de iniciado el infarto, presenta un pico mximo a las 36 horas (en torno a seis veces su valor normal mximo, dependiendo de la extensin) y vuelve a la normalidad a los 3-4 das.

10. Miocarditis aguda: se producen elevaciones generalmente ligeras, a expensas de la GOT. 11. Insuficiencia cardaca congestiva: por la estasis heptica. Cursa con ascensos ligeros de las transaminasas. 12. Afecciones musculares que cursan con necrosis de los miocitos: se produce una elevacin moderada de la GOT. a) Rabdomiolisis y traumatismos musculares extensos. b) Polimiositis. c) Distrofias musculares. d) Mioglobinuria. e) Triquinosis. f) Ejercicio muscular violento.

FOSFATASA ALCALINA
Corresponde a un grupo de enzimas que intervienen en la hidrlisis de las uniones ster del cido ortofosfrico a pH alcalino. La fosfatasa alcalina srica tiene varios orgenes (hgado, rion, placenta, intestino, huesosv-leucocitos), aunque las fuentes ms importantes son el hgado, los huesos y ehintestino. Los valores" sricos normales dependen del mtodo usado para su determinacin; uno de los ms empleados es el de Bessey-Lowry, con el que la cifra normal es de 60-170 U/1 en unidades internacionales equivale a 0,75-1,92 |xkat/l.

Aument de la fosfatasa alcalina

Puede establecerse el origen del aumento de la fosfatasa alcalina recurriendo a la separacin electrofortica de sus isoenzimas (heptica, sea e i n t e s t i n a l ) . Sin embargo, en la prctica suele ser suficiente efectuar una valoracin indirecta mucho ms sencilla para confirmar o descartar su origen heptico, consistente en la determinacin de otra enzima que se eleva en caso de colestasis, la gammaglutamiltranspeptidasa (GGT). La elevacin de la fosfatasa alcalina puede responder a mecanismos fisiolgicos o patolgicos. 1. Elevacin fisiolgica: a) Embarazo, sobre todo en el tercer trimestre, por el aumento de la enzima placentaria. Retorna a la normalidad a las 3-6 semanas, aunque puede persistir un ligero aumento durante toda la lactancia. b) Crecimiento: se debe a un aumento de la fraccin sea, que traduce la actividad osteoblstica del hueso durante este perodo (infancia, adolescencia). 2. Elevacin patolgica: a) De origen heptico: se produce como consecuencia del proceso de colestasis. Cuanto mayor sea el grado de colestasis, mayor es el aumento de la fosfatasa alcalina (v. etiologas concretas en las causas de hiperbilirrubinemia debida a colestasis). - De forma genrica, los mayores aumentos (ms de diez veces el valor normal) se dan en los procesos causantes de colestasis obstructiva, sea intraheptica (cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante, tumores primitivos o metstasis, procesos infiltrativos de otro origen como amiloidosis, ms raramente linfomas, tuberculosis y sarcoidosis) o extraheptica (clculos, tumores de la va biliar). - Aumentos moderados (menos de cinco veces el valor normal) suelen producirse en hepatopatas parenquimatosas sin colestasis obstructiva (hepatitis agudas, hepatitis crnicas, cirrosis) o insuficiencia cardaca derecha. b) De origen seo: se produce como c o n s e c u e n c i a de la actividad osteoblstica aumentada. - Hiperparatiroidismo primario, en el que pueden darse aumentos marcados. - Enfermedad de Paget, tambin con aumentos marcados. - Tumores seos osteoblsticos primarios: sarcoma osteognico, osteoclastomas. - Metstasis seas de tumores, sobre todo de prstata. - Neoplasias que se originan en la mdula sea: mieloma mltiple, linfoma especialmente de Hodgkin. - Fracturas en cicatrizacin. - Osteomalacia y raquitismo. - Otras: Osteogenesis imperfecta. Displasia fibrosa poliosttica. Osteoectasia familiar. Hipertiroidismo. Hiperfosfatasia familiar benigna. Tratamiento con hidantonas o barbitricos. c) Intestinal: raramente provoca aumentos significativos. - Ulcus pptico. - Malabsorcin grave. - Infarto intestinal agudo.

Disminucin de la fosfatasa alcalina


Puede producirse en los siguientes casos: Hipofosfatasia congnita. Hipotiroidismo, sobre todo infantil. Escorbuto. Enfermedad celiaca. Acondroplasia. Intoxicacin por vitamina D y sndrome de leche y alcalinos. Desnutricin grave. Dficit de cinc y de magnesio. Tratamiento sustitutivo con estrgenos. Ciruga cardaca con derivacin de bomba cardiopulmonar.

GAMMAGLUTAMILTRANSPEPTIDASA (GGT)
Conocida tambin como gammaglutamiltransferasa, cataliza la transferencia de grupos gammaglutamil de un pptido a otro o de un pptido a un aminocido. El tejido ms rico en esta enzima es el hgado, seguido del pncreas, el bazo y el pulmn. En las clulas se localiza en las membranas, fundamentalmente del retculo endoplsmico liso, en los microsomas, en la fraccin soluble del citoplasma y en los conductillos biliares. Los valores sricos normales de GGT difieren en ambos sexos; son ms elevados en los varones (hasta 40 U/dl) que en las mujeres (hasta 28 U/dl), con variaciones entre los laboratorios.

Aumento de GGT
Su mayor utilidad, aunque no la nica, reside en que en las hepatopatas tiene un paralelismo con los cambios de la fosfatasa alcalina corroborando 1<J presencia de colestasis. Es un indicador sensible de alcoholismo oculto. Diagnstico de hepatopata en presencia de osteopata o embarazo, o en la infancia (situaciones en las que la fosfatasa a l c a l i n a est elevada fisiolgicamente).

Permite detectar la participacin heptica en las infecciones. En hepatopatas, tiene la ventaja de ser un marcador muy sensible, pero la desventaja de ser poco especfica. Pueden observarse incrementos de la GGT en los siguientes procesos: 1. Hepatopatas. a) Hepatitis agudas virales: el aumento es menor que el de las transaminasas, pero puede ser la ltima en regresar a los valores normales. b) Hepatitis crnica viral. c) Hepatitis alcohlica: el aumento promedio se sita en 3,5 veces el valor mximo de normalidad. d) Esteatohepatitis no alcohlica (EHNA): el aumento es paralelo al de la GOT y GPT, pero en general es mayor. e) Cirrosis heptica: en los casos inactivos, los valores son ms bajos que en la hepatitis crnica. Un aumento ms pronunciado sugiere la presencia de un hepatocarcinoma. f) Colestasis: su aumento acompaa al de la fosfatasa alcalina, pero es un marcador de colostasis ms sensible. g) Hepatocarcinoma y metstasis hepticas. 2. Consumo elevado de alcohol: es el indicador bioqumico srico ms sensible. Puede aparecer ya elevada en estadios iniciales cuando el resto de transaminasas son an normales. Su aumento supera el de las otras enzimas hepticas. 3. Pancreatitis. a) En la pancreatitis aguda siempre se observa un aumento de la GGT. b) En la pancreatitis crnica est aumentada cuando existe inflamacin activa o afectacin de las vas biliares. 4. Toxicidad por medicamentos: particularmente los que funcionan como inductores enzimticos. 5. Otras: obesidad mrbida, neuropatas, cardiopatas, estado postoperatorio.

5'-NUCLEOTIDASA
Se utiliza muy poco porque se cuenta con otros marcadores de colestasis tcnicamente ms fciles de determinar. Su valor normal es inferior a 17 U/1. Su aumento puede tener lugar en las siguientes circunstancias: Colestasis intraheptica o extraheptica, sin que aumente con el crecimiento, afecciones seas ni el embarazo. Hepatitis y cirrosis: aumentos mnimos. Tumores o metstasis hepticas. Granulomas hepticos.

LACTATO DESHIDROGENASA (LDH)


La lactato deshidrogenasa o deshidrogenasa del cido lctico (LDH) es una enzima presente en mltiples tejidos orgnicos se libera al plasma como consecuencia de la destruccin celular (fisiolgica o patolgica) y es un marcador de destruccin celular sensible aunque poco especfico. Es posible distinguir 5 isoenzimas de la LDH, que permiten diferenciar hasta cierto punto el rgano u rganos de procedencia. As, la LDH-1 procede en el 6 0% del msculo cardaco, mientras que la LDH-5 procede mayoritariamente del hgado y la piel. Sin embargo, la determinacin de isoenzimas est siendo abandonada de forma progresiva por ser slo relativamente especficas y disponer hoy da de otros marcadores ms eficaces (as p. ej., en el diagnstico de la necrosis miocrdica resulta ms til la determinacin de troponinas que la determinacin de LDH-1 ya que sta es slo relativamente especfica del corazn y su elevacin es ms tarda). El valor normal de la LDH oscila entre 100 y 220 U/1 (1,83-3,62 |xkat/l), con variaciones segn el laboratorio de referencia.

Elevacin de la LDH
La LDH puede elevarse en los siguientes casos: 1. Causas cardiovasculares, a) Infarto agudo de miocardio: en este proceso se inicia la elevacin de la LDH a las 12-18 horas del i n i c io del infarto, la mxima elevacin se produce a las 4 8 - 7 2 horas (habitualmente se eleva 3-4 veces el valor superior de la normalidad) y despus va descendiendo progresivamente hasta volver a la normalidad a los 7-14 das del comienzo del cuadro. La elevacin de la LDH se produce a expensas de la isoenzima LDH-1. b) Coronariopata sin infarto: se pueden producir pequeos ascensos. c) Insuficiencia cardaca congestiva y edema agudo de pulmn: los ascensos' suelen ser de pequea magnitud. d) Arritmias con importante repercusin hemodinmica. e) Miocarditis aguda y fiebre reumtica. f) Valvulopatas graves. g) Ciruga cardiovascular: aumenta dos veces el valor superior de la normalidad en la ciruga sin derivacin extracorprea, y hasta seis veces en la realizada con circulacin extracorprea. En el caso de implantacin de vlvulas cardacas, sobre todo prtesis metlicas, puede ser habitual una ligera elevacin crnica por hemolisis intravascular por el paso de los hemates a travs de la nueva vlvul:( v. apartado de causas hematolgicas). 2. Causas hepticas. a) Hepatitis agudas: la elevacin se inicia en el perodo prodrmico y es mxima al inicio de la ictericia en las hepatitis virales. b) Hepatitis crnicas y cirrosis: el incremento es de ligero a moderado, c) Colestasis obstructiva: se producen ascensos ligeros en comparacin con el ascenso de la fosfatasa alcalina o la GGT.

d) Hepatocarcinoma: se producen generalmente ascensos moderados. El cociente LDH-4/LDH-5 es < 1,05. e) Metstasis hepticas: se pueden producir elevaciones importantes, con cociente LDH-4/LDH-5 > 1,05. f) Enfermedades congnitas del metabolismo que afectan al hgado: hemocromatosis, enfermedad de W i l s o n , enfermedad de Gaucher .
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3. Causas hematolgicas. a) Anemias hemolticas: se producen ascensos que se correlacionan con la intensidad de la h e m o l i s i s . La elevacin se produce en todos los tipos de anemia hemoltica. b) Otras anemias que cursan con hemolisis intramedular: anemias megaloblsticas por dficit de vitamina B y cido flico no tratadas. La elevacin puede ser de hasta ms de diez veces el lmite superior de la normalidad.
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c) Sndromes mieloproliferativos agudos, sobre todo en los mieloblsticos. d) Sndromes mieloproliferativos crnicos: los mayores ascensos se producen en la leucemia mieloide crnica. e) Linfomas: se producen ascensos moderados en el 60% de los casos. 4. Causas musculares. a) Rabdomiolisis y traumatismos musculares extensos, ya sean contusos, elctricos o trmicos. b) Distrofias musculares. c) Polimiositis y dermatomiositis. d) Quemaduras. e) Mioglobinuria. fl Triquinosis. g] Ejercicio muscular violento. 5. Causas pulmonares. a) Tromboembolismo pulmonar: la elevacin de la LDH en esta circunstancia se produce a expensas de la LDH-3 y se correlaciona con la presencia de infarto pulmonar. El mximo ascenso tiene lugar a las 48 horas del episodio. b) Sarcoidosis: elevacin moderada. 6. Causas oncolgicas. a) Neoplasias slidas: se producen elevaciones moderadas en el 50% de los casos, especialmente en fases avanzadas. Es un ndice pronstico. b) Neoplasias germinales: se producen los mximos ascensos. c) Sndromes mieloproliferativos y linfoproliferativos: ya mencionados. 7. Causas nefrolgicas. a) Sndrome neurtico. b) Glomerulonefritis. c) Infarto cortical renal: la elevacin de la LDH se correlaciona con la magnitud del infarto. 8. Miscelnea (en los casos siguientes la elevacin de la LDH se relaciona con hemolisis, afectacin heptica, del msculo estriado o del corazn). a) Diversas infecciones y parasitosis: paludismo, infeccin por VIH, tuberculosis, infeccin por P. carinii, toxoplasmosis. b) Hipotiroidismo y tiroiditis aguda. c) Colagenopatas. d) Pancreatitis aguda. e) Obstruccin intestinal. f) Enfermedades del SNC: meningitis, encefalitis, ictus isqumico o hemorrgico. g) Diversos frmacos. Disminucin de la LDH
La causa reconocible habitual es la exposicin a radiacin de tipo X.

AMONACO PLASMTICO (AMONEMIA)


El valor plasmtico normal del amonaco o s c i l a entre 10-80 pg/dl (6-47 pmol/1). En clnica slo tiene inters su aumento.

Hiperamoniemia
Puede detectarse aumento del amonaco plasmtico en los siguientes procesos: 1. Encefalopata heptica: es un sndrome c l n i c o que caracteriza las situaciones de i n s u f i c i e n c i a hepatocelular grave o moderada con importantes comunicaciones portosistmicas espontneas o quirrgicasTTienen valor en c l n i c a cifras superiores a 150 pg/dl, y deben tomarse con cierta precaucin, ya que su valor slo presenta una correlacin. dbil con la intensidad del proceso, si bien de forma seriada puede utilizarse para controlar la evolucin de la encefalopata. En su-evaluacin tambin debemos tener en cuenta la presencia de factores precipitantes de encefalopata, que en caso de estar presentes (dieta rica en protenas animales, hemorragia digestiva) pueden explicar ascensos concretos sin que en ese momento haya un deterioro intrnseco de la funcin heptica. Tambin pueden contribuir a su elevacin factores coexistentes, como la insuficiencia renal. 2. Trastornos congnitos del metabolismo:

a] Hiperamoniemia congnita tipos I y II. b] Trastornos congnitos con hiperaminoacidemia y aminoaciduria secundaria: - Ornitinemia. - Intolerancia congnita a la lisina. - Citrulinemia. - Argininosuccinilcoaciduria.

CREATINFOSFOCINASA (CPK) E ISOENZIMAS


La creatinfosfocinasa es una enzima que se encuentra en el msculo estriado, tanto esqueltico como miocrdico, y en el cerebro. Es un dmero compuesto por dos subunidades: M y B, cuya proporcin vara segn el tejido considerado, dando lugar as a 3 isoenzimas: La BB o rpida, que en el tejido cerebral supone el 9 0% del total de CPK.
La MB o intermedia, que est mayoritariamente en el msculo cardaco (en este tejido representa el 6% del total de CPK), mientras que es mucho menor en el msculo esqueltico y, sobre todo, en el cerebro. La MM o lenta, que supone el 9 6% de la CPK del msculo esqueltico. Los porcentajes de distribucin de las isoenzimas en los tejidos permiten deducir aproximadamente cul es su procedencia. Este hecho tiene una particular aplicacin en el caso de la necrosis miocrdica reciente. Su valor normal, variable segn el laboratorio, oscila entre 55 y 170 U/1 para varones y 45-135 U/1 para mujeres.

Aumento de la CPK
1. Necrosis, inflamacin o atrofia aguda del msculo esqueltico (en estos casos la fraccin MB es habitualmente < 6% del total de CPK). a) Miopatas congnitas: distrofia muscular progresiva, distrofia miotnica. En el caso concreto de la distrofia muscular progresiva, sirve como marcador bioqumico para la deteccin de portadores. b) Miopatas adquiridas: dermatomiositis, polimiositis, generalmente con elevaciones ms de 20 veces el valor superior de la normalidad. c) Rabdomiolisis: es caracterstica la elevacin de ms de cuatro veces el lmite superior de la normalidad, con porcentaje de la fraccin por encima del 9 0 % . d) Crisis epilpticas, especialmente en el estado epilptico. e) Puerperio. f) Delirium tremens. g) Hipertermia maligna. 2. Infarto agudo de miocardio: se produce la elevacin de la CPK total a partir de las 5-6 horas de i n i c i a d o el infarto, alcanzando el pico mximo a las 18 horas; vuelve a la normalidad en 3 das. El valor del p i c o mximo es generalmente 6-12 veces por encima del valor mximo de la normalidad, y tiene una correlacin moderada con la extensin de la necrosis miocrdica. En el diagnstico del infarto de miocardio es muy til la determinacin de la isoenzima MB, que en esta patologa caractersticamente supone un porcentaje mayor al 6% de la CPK total. Su valor normal en trminos absolutos es inferior a 16 U/1. Debe sealarse, sin embargo, que la especificidad de esta isoenzima no es completa, sobre todo si consideramos el aumento de esta fraccin en trminos absolutos y no en porcentaje. Respecto a la CPK total puede observarse por tanto una elevacin de la CPK-MB en otras circunstancias distintas al infarto de miocardio tales como: a) Causas cardacas: miocarditis, miocardiopata dilatada, contusin cardaca, edema agudo de pulmn. b) Procesos musculoesquelticos: traumatismo muscular, polimiositis/dermatomiositis, lesiones por electricidad, isquemia muscular, ejercicio extenuante.

c) Otras: cetoacidosis diabtica, diseccin artica aguda, crisis hipertensiva, esclerosis lateral amiotrfica, hipertiroidismo e hipotiroidismo, miopata acromeglica, linfomas, insuficiencia renal crnica, alcoholismo, neoplasias (prstata, colon, pulmn), hemorragia subaracnoidea, hipotermia e hipertermia, dilisis. Sin embargo en todas ellas, salvo en las de origen cardaco, los valores absolutos de CPK (MB) pueden estar elevados aunque generalmente el porcentaje CPK (MB) respecto a CPK total ser menor del 6%. 3. Consumo de frmacos y sustancias qumicas. a) Cocana. b) Alcohol. c) Ipecacuana. d) Benceno. 4. Infarto cerebral extenso.

Disminucin de la CPK
Puede estar producida por las siguientes condiciones: Importante.disminucin de la masa muscular (envejecimiento, desnutricin). Artritis*reumatoide y otros procesos reumticos.