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DEFINICION: La sfilis es una compleja enfermedad sistmica, con proteiformes manifestaciones clnicas, causada por la espiroqueta Treponema pallidum

(TP). Su forma ms frecuente de transmisin es por contacto sexual, y a diferencia de otras enfermedades de transmisin sexual, no se diagnostica por el aislamiento e identificacin del germen etiolgico. Juegan, en cambio, un rol fundamental la epidemiologa, clnica y serologa. De acuerdo a su evolucin clnica, se clasifica en:

Epidemiolgicamente, la fase latente se divide a los dos aos de inicio de la enfermedad y, segn las pautas teraputicas, la lnea divisoria se establece al ao de contrada la infeccin. ETIOLOGIA: La sfilis es causada por el Treponema pallidum spp. pallidum (TP), que desciende de la familia de las Spirochaetaceae, anaerobio estricto, que por sus caractersticas microbiolgicas especficas no ha logrado cultivarse in vitro ni diferenciarse por marcadores inmunolgicos, estructurales o metablicos, de los treponemas no patgenos que se han aislado de la cavidad oral y vagina. Se multiplica por fisin en un perodo de 33 horas, y su poder patgeno es por invasividad e hipersensibilidad tipo III y IV. EPIDEMIOLOGIA: La sfilis se adquiere por contacto sexual, pasaje transplacentario, transfusin de sangre fresca e inoculacin directa. Un paciente es ms contagioso al inicio de la enfermedad (especialmente cuando existe el chancro, placas mucosas y condilomas planos). Luego disminuye gradualmente hasta prcticamente desaparecer el potencial infectante a los cuatro aos de adquirida la enfermedad. La adquisicin por transfusin de sangre es inusual por el requisito de serologa en los donantes y porque el TP sobrevive 24 a 48 en las condiciones en que se

conserva la sangre de banco. La tasa de casos reportados en nuestro pas se ha mantenido estable en las ltimas tres dcadas, con compromiso mayoritario de la poblacin sexualmente activa, lo que mantiene en riesgo permanente a las mujeres en edad frtil y, por ende, a los fetos. EVOLUCION NATURAL Y PATOGENIA DE LA SIFILIS NO TRATADA:

PATOGENIA: El TP atraviesa rpidamente las mucosas ntegras o soluciones de continuidad de la piel e invade el tejido linftico. El tiempo de incubacin es inversamente proporcional al tamao del inculo, y en el hombre es de 21 das para una inoculacin promedio de 500 a 1000 microorganismos. Para que aparezca lesin clnica se requiere una concentracin tisular de 107 microorganismos por gramo de tejido. El estado primario se refiere a la lesin primaria: chancro, que aparece en el sitio de inoculacin y que luego de 2 a 6 semanas desaparece espontneamente, y compromiso regional ganglionar linftico. La sfilis secundaria o diseminada aparece 3 a 6 meses despus de desaparecido el chancro, y se caracteriza por manifestaciones generales, mucocutneas y parenquimatosas que se relacionan con la mayor tasa de TP en el cuerpo y paradjicamente con la mxima respuesta inmune contra el TP. Estas lesiones remiten en 2 a 6 semanas para entrar en la fase latente que slo se diagnostica por serologa. El 25% de los enfermos presenta posteriormente una recada dentro de los 2 a 4

aos siguientes a la infeccin, y de stas, el 75 a 90% ocurre durante el primer ao. Esto origina los criterios de divisin para la fase latente. La divisin se considera en los primeros dos aos, porque en este lapso la recada es posible y posteriormente es muy poco probable una manifestacin de secundarismo. Sfilis tarda (latente despus de 2 aos) se refiere a la condicin clnica o subclnica que se presenta en un tercio de los pacientes no tratados. Estas lesiones comprometen los vasa vasorum de la aorta y SNC; el resto consiste en los gomas que pueden comprometer cualquier parte del cuerpo pero principalmente la piel, hgado, huesos y bazo. MANIFESTACIONES CLINICAS: Sfilis Primaria. Consta del chancro y la adenopata satlite. El chancro primario clsico consiste en una erosin ovalada, hmeda, de 1 a 2 cm de dimetro, bordes netos, fondo limpio, indurada e indolora. En la mujer, la localizacin ms frecuente son los genitales externos, luego el cervix, perin, boca y canal anal. Las lesiones atpicas dependen del estado inmunitario, del tamao del inculo, de antibiticoterapia intercurrente y de infeccin secundaria de la lesin. El diagnstico diferencial debe realizarse con lesiones traumticas sobreinfectadas, herpes genital, linfogranuloma venreo y chancro blando. La adenopata regional aparece con posterioridad a la lesin primaria y se mantiene por meses, es unilateral, con un ganglio principal rodeado de otros pequeos (plyade); son duros, indoloros y no supuran (diagnstico diferencial con Linfogranuloma venreo y Chancro blando). Sfilis Secundaria. O diseminada, ocupa un lugar en la historia de la medicina como "la gran simuladora". Las lesiones clsicas ocurren en la piel y no son pruriginosas: mculas, ppulas, maculoppulas, y pstulas (no hay vesculas). Cualquier regin del cuerpo puede comprometerse, siendo la afeccin de palmas y plantas lo que sugiere el diagnstico. En zonas hmedas y calientes como la vulva, ano, cara interna de muslos y pliegues intermamarios, estas lesiones confluyen y se erosionan transformndose en condilomas planos con gran poder infectante y que se observan en un 10% de la poblacin con LS. En las mucosas (vagina, boca) se producen erosiones superficiales llamadas placas mucosas (10 a 15%). Ambas lesiones son indoloras a menos que se sobreinfecten. En el compromiso sistmico, destaca el SNC (30 a 40% por LCR despus del ao de contagio), lo que determina la divisin del rgimen teraputico a este nivel de evolucin de la enfermedad. Pueden comprometerse tambin el sistema linftico, pelo, hgado, ojos, huesos y articulaciones. Durante las recadas, los condilomas planos y las lesiones cutneas infiltradas son especialmente frecuentes.

Sfilis Terciaria. Descrita. Sfilis Congnita o Prenatal. El curso de la enfermedad no es modificado por el embarazo pero su presencia en el contexto de embarazo constituye una emergencia mdica. La ausencia de diagnstico y tratamiento en una paciente con serologa positiva es desastrosa para el feto. El paso del TP al feto puede ocurrir en cualquier momento del embarazo, pero el dao se produce despus del 4 mes, coincidiendo con el inicio de la respuesta inmune fetal. El riesgo de infeccin fetal en la enfermedad reciente es de 75 a 95%, estabilizndose despus de dos aos a 30% por todo el tiempo que evolucione la enfermedad. El resultado de esta infeccin en madres no tratadas es: aborto del trimestre medio, mortinatos, muerte neonatal y el cuadro especfico de sfilis congnita o prenatal que puede ser precoz (manifestacin antes de 2 aos) o tarda (clnica despus de 2 aos), e incluye los estigmas a largo plazo que las lesiones determinan. Las manifestaciones de la sfilis congnita precoz aparecen en los primeros dos aos de vida y se manifiestan como una les secundaria grave del adulto. La sfilis congnita tarda aparece despus de los dos aos y se asemeja a la les terciaria. Sfilis perinatal . Es la que contrae el recin nacido en el canal del parto. Diagnstico de laboratorio: 1. Ultramicroscopa o microscopa de campo oscuro: en exudado de lesiones hmedas se observa el treponema. Es el examen de eleccin en la sfilis primaria. 2. Serologa: 1. No treponmica: RPR y VDRL. Gran rendimiento en la sfilis secundaria: 2. a. Cualitativo: detecta la respuesta humoral tipo reagina que determina el treponema. Se debe efectuar en el primer y tercer trimestre y en elcordn umbilical . 3. b. Cuantitativo: Determina actividad con ttulos sobre 1/8 1/16, y adems permite un seguimiento de la terapia efectuada. 4. Treponmica: FTA ABS: Se usa con fines confirmatorios. Se mantiene reactivo a pesar de terapia satisfactoria. Ninguno de estos exmenes discrimina con las espiroquetas saprfitas. Tratamiento:

I.- Sfilis temprana o reciente o contagiosa o precoz (<1 ao de evolucin): 1. Penicilina benzatina 2.400.000 U i.m. por 1 vez. 2. Alergia a PNS: Eritromicina 2 gr da por 15 das (*). II.- Sfilis Tarda (>1 ao de evolucin): 1. Penicilina Benzatina 2.400.000 U i.m. semanal por 3 veces. 2. Alergia A PNS: Eritromicina 2 gr da por 30 das (*) (*) Todo RN de madre tratada con eritromicina debe seguirse acuciosamente porque el paso transplacentario de la droga es lmite para lograr concentraciones bacteriolticas en la sangre fetal. Manejo:

- Ante serologa positiva sin terapia previa: tratar, pedir prueba confirmatoria, cuantificacin de ttulos y estudio completo de la pareja. - Embarazada actual con antecedente de les tratada satisfactoriamente hace 1 a 2 aos, que se pesquisa prueba NoT reactiva a ttulos bajos (<1/4): fuerte sospecha de serologa residual ---> no tratar (y repetir en 1 mes). - Toda paciente con serologa positiva, enviar a estudio antomo patolgico muestra de cordn, placenta o material de autopsia, solicitando adems estudio especfico de TP es decir: ultramicroscopa, o histologa especfica. - Todo parto de madre con serologa positiva debe ser comunicado al personal de RN a fin de su evaluacin especfica y seguimiento, en especial las madres que han recibido eritromicina, debido a que este antibitico no alcanza concentraciones bacteriolticas en el feto. - RPR falso (+): errores tcnicos, falta de ayuno, enfermedades virales, mesenquimopatas, cncer avanzado, hepatopatas, sndrome de anticuerpos antifosfolpidos. - RPR falso (-): sfilis primaria reciente y reaccin de Prozona: el exceso de antgenos aglutina los anticuerpos impidiendo su pesquisa en suero no diluido. Se evita solicitando la prueba cuantitativa. - Descartar otras afecciones venreas. - Notificacin obligatoria