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CONFIABILIDAD HUMANA EN LOS PROCESOS PRODUCTIVOS UN ENFOQUE INTEGRADO

MD, MSc, PhD Rafael Labrador P., Ing. ME Luis Fernndez P., Ing. MSc Carlos Chacn S., Lic. MSc Martha Nava G.
Reliability and Risk Management, S.A. (R2M) y Sinergia de Venezuela
Calle 61 con Avenida 8, Centro Empresarial Romy, Piso 1, Oficina 1-01, Sector Las Mercedes, Maracaibo 4003, Estado Zulia, Venezuela Telfono: +58 261 7425286, +58 412 7901058, +57 320 8743812 E-mail: rafael.labrador@reliarisk.com, luis.fernandez@reliarisk.com

En los procesos productivos es posible distribuir los elementos influyentes en la Confiabilidad Total o Factor de Servicio a dos grandes aspectos, aquellos de origen fsico o intrnsecos de la infraestructura (instalaciones, sistemas, equipos y dispositivos) con una contribucin actual en el orden del 30%, y los atribuibles al aspecto humano, como elemento que la afecta en todo el ciclo de vida y cuya influencia puede ser hasta de 70%. Aunque este ltimo aspecto muestra ms oportunidades de mejora, es ms difcil de resolver por su alta complejidad, heterogeneidad y variabilidad. En las ltimas dcadas, los esfuerzos han estado orientados a mejorar el desempeo de los elementos fsicos lo que, junto a los avances en tecnologa, ha permitido maximizar su disponibilidad y confiabilidad; en consecuencia, las oportunidades en este aspecto siguen siendo importantes pero requieren cada vez mayores esfuerzos, para lograr efectos significativos. En la actualidad, cualquier esfuerzo de mejora en la Confiabilidad de un sistema de produccin, tiene en la accin humana un gran nicho de posibles logros, por lo que debe incluir desde su inicio la identificacin de los eventos no deseados producidos por dicha accin humana, y el establecimiento de acciones para eliminar la recurrencia de los mismos, o para mitigar sus consecuencias cuando el riesgo asociado es tolerable. Sin embargo, los esfuerzos pierden significatividad cuando el diagnstico es insuficiente o no est cohesionado con las acciones correctivas y/o mitigantes. Proponemos que el Anlisis de Confiabilidad Humana se haga desde un Enfoque Integrado, que incluya un diagnstico general apoyado en tcnicas de cuantificacin del error humano, un diagnstico especfico para identificar causas fsicas, organizacionales y neurofisiolgicas favorecedoras de la ocurrencia de desviaciones en la accin humana; el anlisis y diseo de soluciones factibles y viables, el plan de implementacin de dichas soluciones y el plan de monitoreo de sus resultados. Este documento muestra Porqu, Cmo y Cuando aplicar este enfoque integrado, a fin de minimizar y controlar los efectos de las desviaciones de la accin humana en los procesos productivos, pero desde una visin ms amplia que la utilizada hasta ahora. Palabras Clave: Confiabilidad, Disponibilidad, Mantenibilidad, Confiabilidad Humana, Seguridad, Riesgo, Riesgo Laboral, Factor de Servicio, Eventos no deseados, Falla Humana, Error Humano, Neurofisiolgico.

INTRODUCCION De acuerdo con estadsticas de la Oficina Internacional del Trabajo (Yez et al 2004), los lugares de trabajo en todo el mundo, estn expuestos a una intolerable probabilidad de ocurrencia de accidentes laborales. Anualmente se registran hasta 120 millones de accidentes, de los cuales, cerca de 250.000 presentan prdidas humanas. Segn estos registros, cada da, ms de 500 hombres y mujeres no regresan a sus hogares vctimas de este tipo de accidentes mortales. A pesar de ser tan alarmantes, estas cifras no son consideradas por el ciudadano comn, ni siquiera por aquellos que estn directamente expuestos al riesgo. Sin embargo, para las empresas, los pases y las personas esto representa costosas prdidas de dinero, imagen y bienestar. Lo anterior muestra aquello que puede ser cuantificado de manera directa y que por razones de normativa debe ser registrado oportuna y adecuadamente; sin embargo, una considerable cantidad de incidentes y decisiones que se toman continuamente, tienen efectos en la rentabilidad de las empresas, en la seguridad de las personas y en la proteccin del ambiente, que superan significativamente los montos involucrados en los accidentes laborales. Estas situaciones se producen mayormente por la presencia de errores o fallas humanas, las cuales tienen diversas causas, dependiendo del contexto en el que se analicen. Sin embargo, puede decirse que dichas causas invariablemente estn asociadas a factores fsicos, organizacionales y conductuales, entendiendo estos ltimos como el producto complejo del funcionamiento neuronal (Neurofisiologa), expresado en lo psicolgico tanto individual como social. 1. DEFINICIONES IMPORTANTES CONFIABILIDAD: es la habilidad de un sistema (seres humanos, instalaciones, equipos y procesos) para desempear la funcin para la cual fue diseado, en un entorno especifico, durante un intervalo de tiempo determinado. RIESGO: es la prdida potencial, asociada a un evento que tiene una probabilidad no despreciable de ocurrir en el futuro. El riesgo es un trmino de naturaleza probabilstica que considera los egresos o prdidas probables, consecuencia de la probable ocurrencia de un evento no deseado o falla (Yez et al 2004). Cuantitativamente puede calcularse, multiplicando la probabilidad de ocurrencia del evento por sus consecuencias. CONFIABILIDAD INTEGRAL (Yez et al 2004): es un enfoque de naturaleza probabilstica que integra las disciplinas y metodologas que permiten: Predecir los escenarios de produccin factibles, modelando las incertidumbres asociadas a las variables tcnicas que rigen un proceso particular de produccin. Predecir probabilsticamente la ocurrencia de eventos no deseados e identificar acciones concretas para minimizar su ocurrencia. Explorar las implicaciones econmicas de cada escenario posible y disear planes y estrategias ptimas para el manejo del negocio. CONFIABILIDAD HUMANA: es la capacidad de una persona para desempear una actividad, en un entorno especfico y durante un periodo de tiempo determinando, sin ejecutar acciones u omisiones que puedan interferir con el proceso.

ANALISIS DE CONFIABILIDAD HUMANA: es la rama de la Ingeniera de Confiabilidad que diagnstica, jerarquiza, y modela patrones de falla humana, a la vez que disea soluciones para evitar la alteracin de los procesos productivos debido a la influencia del factor humano. En trminos prcticos es una evaluacin cualitativa y cuantitativa para identificar los efectos de las desviaciones de la accin humana en la seguridad, calidad, efectividad y eficiencia, con la finalidad de identificar las causas races que las producen y establecer las acciones que eliminen o mitiguen sus consecuencias. ACCION HUMANA PRIMARIA: son acciones donde el ser humano interacta de manera directa con el proceso o con los equipos, tpico de las actividades de operacin y mantenimiento de instalaciones. ACCION HUMANA SECUNDARIA: son acciones indirectas como planificacin, redaccin de procedimientos, capacitacin, etc., para disear, asistir, apoyar y preparar acciones primarias. DEFECTO: es el estado de un componente caracterizado por su inhabilidad para desempear una funcin requerida, excluyendo la indisponibilidad durante el mantenimiento preventivo u otras acciones programadas, o debido a la falta de recursos externos. ERGONOMA: es uno de los factores fsicos determinante de la Confiabilidad Humana, que considera las necesidades y capacidades humanas en el diseo de sistemas productivos. Su propsito es asegurar que el ser humano y la tecnologa trabajen en completa armona, desarrollando los equipos y las tareas de acuerdo con las caractersticas particulares de los individuos que desempean la actividad. Su estudio busca eliminar las barreras que impiden un trabajo seguro, confortable, productivo y de calidad, mediante el adecuado ajuste de productos, tareas y ambientes a las personas que los usan o ejecutan. EVENTO DE FALLA HUMANA: es la falla en la accin humana debido a alteraciones de los mecanismos humanos internos (tambin conocida como rendimiento humano sub-ptimo). ERROR HUMANO: falla en una accin humana definida, producto de mltiples causas, y que puede afectar componentes (defecto) y procesos (alteracin). FALLA (Yez et al 2004): es la terminacin de la capacidad de un componente o proceso para desempear una funcin: Despus de una falla, el componente est defectuoso. Una falla es un evento, mientras que un defecto es un estado. FALLA CRTICA: es aquella falla, tal como indisponibilidad o mal funcionamiento, que produce consecuencias inaceptables, con posibilidad de daos a la propiedad, al ambiente o al personal. INGENIERA DE FACTORES HUMANOS: es la disciplina que estudia las capacidades y limitaciones del ser humano, los factores que influyen en su comportamiento y sus mtodos de anlisis, para su aplicacin al diseo de los sistemas hombre-mquina y la evaluacin del desempeo humano, orientado todo ello a tres objetivos bsicos: Seguridad, Efectividad y Confort. La ingeniera de factores humanos utiliza a la ergonoma como banco de soluciones. ROBUSTEZ (Hollnagel 2000): es la habilidad de un sistema para desempear la funcin para la cual fue diseado, aun en condiciones variables del entorno no contempladas en las especificaciones de diseo. ADAPTABILIDAD (Hollnagel 2000): es la habilidad de un sistema para desempear la funcin para la cual fue diseado an en entornos con alta variacin, normalmente prevista en los procedimientos normales de ejecucin pero que, en caso de no estarlo, el sistema puede ejecutar rpidamente los cambios necesarios para adaptar el proceso a nuevas condiciones de operacin.
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GERENCIA DE SEGURIDAD DE LOS PROCESOS: es una herramienta diseada para prevenir la ocurrencia o reducir las consecuencias de los escapes de sustancias toxicas y peligrosas, reactivas o explosivas, que puedan causar accidentes mayores y catastrficos durante el desempeo de procesos industriales. Est conformado por prcticas y sistemas gerenciales dirigidos a la identificacin y control de los riesgos y es aplicado por las gerencias custodias de las instalaciones, en las fases de diseo, construccin, arranque, operacin, mantenimiento, modificacin de plantas industriales y desincorporacin de activos. 2. JUSTIFICACION DEL ANALISIS En el accionar de los procesos industriales, independientemente de su tipo, encontraremos que cada cierto tiempo sucede alguna catstrofe que nos recuerda que, el eslabn ms dbil de un sistema de produccin es el ser humano, quien es el que tiene en sus manos la garanta y la confiabilidad de su funcionamiento. Cuando esto sucede es comn sealar que se trata de un error humano y se dice que la falta de confiabilidad del sistema se debe a que, al fin y al cabo, est manejado por seres humanos. Aqu es importante mencionar que esos grandes eventos no deseados, son producto de la acumulacin de errores o eventos de fallas humanas de menor cuanta e impacto, que suelen ser menospreciados o no tratados en su justa dimensin por considerar que su ocurrencia no tiene impactos significativos. Esto constituye un gran error, porque tanto la ocurrencia ocasional y puntual como la acumulacin de esos eventos, conduce a sus aceptacin como normales dentro del proceso productivo. Esto concuerda con los procesos sensoriales del ser humano, en los que la habituacin a un estmulo repetitivo, que consiste en suprimir la respuesta ante el mismo y dejar de registrarlo conscientemente, tiene bases moleculares de funcin neuronal suficientemente probadas (Pavlov 1927, Hawkins et al 1993). A pesar de que no parece razonable, en muchas ocasiones, el error o evento de falla humana es tratado como inevitable, que escapa siempre a lo controlable o que no es posible medir, aceptndose en consecuencia como parte normal y presupuestable del proceso productivo. Cuando pequeos o grandes problemas de funcionamiento provocan incidentes o accidentes graves, debe decirse que el sistema ha fracasado o no es confiable, a pesar de que esos eventos no hayan tenido consecuencias inmediatas. Puede hablarse de falta de confiabilidad operativa, que combina la confiabilidad mecnica y la confiabilidad humana. La confiabilidad global de un sistema de produccin depende de su capacidad para evitar fallas de operacin y/o estructurales. Depende de la robustez y adaptabilidad que el sistema tenga para permitir a los seres humanos, ejecutores ltimos de cualquier proceso, recuperar la capacidad de operacin normal. La robustez y adaptabilidad del sistema se sustentan en sus capacidades fsicas, organizacionales y conductuales (neurofisiolgicas), para confrontar las dificultades constantes o variables que se presentan en la ejecucin de una tarea concreta. Asimismo, las capacidades del sistema tambin dependen de esos mismos seres humanos cuando, previo reconocimiento de los errores, disean e implementan estrategias para eliminar su recurrencia y evitar as que por su acumulacin se conviertan en eventos de orden catastrfico, donde generalmente se encuentra en juego la vida de los mismos trabajadores que interactan con el proceso y en ocasiones la vida de las personas del entorno industrial. En este sentido y desde la perspectiva neurofisiolgica, el reconocimiento de errores es posible cuando las experiencias y su carga emocional no se dejan con el primer significado cognitivo
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que se les asigna, y que generalmente es persistente en los individuos y por tanto en las organizaciones, debido a que es consistente con las expectativas de dicho individuo y de su contexto (Labrador y Fernndez, datos preliminares). Asimismo, se ha documentado que existen conexiones entre la corteza de asociacin rbitofrontal (pensamiento consciente) y las reas cerebrales encargadas de las emociones (Lbulo Lmbico), por lo que los significados iniciales de una experiencia pueden revisarse de forma consciente, para reconstruirlos desde una mirada ms objetiva (Ranson 1934, Schachter 1964, Davis 1992, Damasio 1994). Medir el error o evento de falla humana es medir los lmites y capacidades del ser humano, y para ello es necesario integrar estos lmites y capacidades en la parte fsica de los sistemas de produccin, disear tecnologas compatibles con el funcionamiento neuronal y la conducta como su producto, observar la influencia del entorno y la cultura, y considerar que existen varias causas concurrentes cuando ocurren eventos indeseados. Mientras que las maquinas y la tecnologa surgen de los conocimientos de los que dispone la ingeniera, resultado de las investigaciones de las ciencias llamadas duras, la actividad productiva, la transformacin de la materia prima, el mantenimiento de los equipos y la supervisin y control de los procesos, es llevada a cabo por seres humanos. Estos deben estudiarse desde aproximaciones cientficas que no pueden ser idnticas a las utilizadas para estudiar los elementos materiales que manejan (Wisner, 1995), y para ello son fundamentales los avances en Neurociencia Cognitiva, que permiten explicar el comportamiento humano desde una perspectiva biomdica, que considera lo cientfico y lo humano. En la industria con riesgo asociado, son frecuentes los errores humanos que conducen a situaciones catastrficas, por lo cual los anlisis de Confiabilidad Humana se convierten en una herramienta imprescindible para mejorar su seguridad, eficiencia y bienestar en el trabajo. Como ejemplo, se puede mencionar una de las industrias con mayor riesgo operativo, donde el impacto del FACTOR HUMANO ha tenido una gran contribucin a la seguridad: la industria del rea energtica (energa nuclear, petrleo, gas, electricidad y minera). En ella se calcula que de 70 a 90% de los accidentes se deben a factores humanos. Algunos de los ms grandes como Chernobyl, Exxon Valdez, Piper Alpha y la Plataforma Petrolera P-36 de Petrobras, han tenido al error humano como mayor contribuyente. A estos accidentes o eventos no deseados se les presta mayor atencin por las implicaciones pblicas que tienen; mientras que la ocurrencia de perturbaciones menores no llama la atencin y, en ocasiones, se considera un conjunto de eventos normales del proceso, cuando la acumulacin de estas deficiencias es la que produce los eventos mayores.

Fig. No. 1: Incidencia de los defectos de un sistema

En la figura No. 1 puede observarse una simplificacin de estadsticas reconocidas mundialmente, en las que la acumulacin de defectos en los procesos productivos produce lamentables accidentes. Este comportamiento permite sealar que mientras crezcan los defectos, crece la probabilidad de un evento mayor. En esta clasificacin de los defectos de un sistema, debemos resaltar los procesos de toma de decisiones en toda la vida de un activo de produccin, pero principalmente la toma de decisiones en las etapas de diseo, cuyas consecuencias generalmente no son inmediatas y en ocasiones no pueden ser mitigadas. Aun cuando la mayora de los estudios de Confiabilidad se han dirigido a los procesos de mayor riesgo relativo, estos conceptos tienen una extensa aplicacin en el mbito de los sistemas de manufactura, donde las consecuencias de las fallas son menores pero normalmente presentan mayor recurrencia, produciendo prdidas importantes en calidad, imagen y rentabilidad global del negocio. Es de crucial importancia percibir y reconocer el impacto del error humano, no slo como causa de accidentes sino tambin como causa de interrupciones no esperadas. Sobre los accidentes, es importante considerar la relacin existente entre la intervencin de los operadores para solucionar perturbaciones y la causalidad de los mismos. Se acepta en forma general que entre 30 y 65% de los accidentes ocurridos en sistemas de manufactura modernos, ocurren precisamente cuando el operador interviene para intentar solucionar un problema o una perturbacin. Estudios recientes para analizar la ocurrencia de accidentes e incidentes menores (Labrador y Fernndez, datos preliminares), muestran porcentajes importantes de incidencia del error humano en su causalidad. A pesar de la variabilidad encontrada entre autores y contextos industriales, se acepta de modo general que la contribucin del error humano a esta causalidad es importante y que oscila entre un 50 y 80%. En lo que respecta a la causalidad de las interrupciones no esperadas, se estima que la contribucin del error humano se cifra entre 15 y 20% (normalmente problemas de mala operacin). En trminos generales puede afirmarse que la confiabilidad integral de un sistema est afectada directa o indirectamente, entre un 70 y un 90%, por la influencia de las desviaciones en la gestin del ser humano (figura No.2). Como puede observarse, es obvio que es necesario hacer algo en el sentido de analizar y reducir en forma sistemtica y sistmica la contribucin del error humano en las situaciones no deseadas y aquellas que afectan en forma negativa la confiabilidad de cualquier sistema.

Influencia de los componentes de la confiabilidad en los procesos productivos

70 - 90 %

10 - 30 %
Confiabilidad Humana Confiabilidad de equipos/dispositivos

Fig. No. 2: Influencia de los componentes de la confiabilidad

Los resultados de revisiones llevadas a cabo entre pequeas y medianas empresas permiten concluir que muy poco o nada se realiza en ese sentido. Para el caso de grandes empresas, los eventos no deseados, atribuibles en muchos casos subjetivamente a la accin humana, obtienen cierto grado de atencin debido a que normalmente estn asociados con interrupciones, incidentes o accidentes que involucran lesiones o prdidas de produccin, que no son tolerables desde el punto de vista de la seguridad de las operaciones o de la rentabilidad del negocio. Caso aparte son los accidentes catastrficos, que por sus implicaciones en la imagen pblica, reciben siempre mayor atencin, aun ms si se sospecha que son producto de errores humanos. Un anlisis de las posibles causas de la falta de accin en la mayora de los casos, indica que esto se debe a las dificultades asociadas a la aplicacin de las tcnicas disponibles para el anlisis del error humano, as como a dificultades para la aplicacin prctica de los resultados, lo que imposibilita la adopcin de polticas de anlisis y reduccin sistemtica del error humano. A lo anterior hay que adicionar que siempre se considera que los sistemas productivos se encuentran construidos con la suficiente robustez para resistir variaciones en su funcionamiento normal, obviando que estos son diseados por individuos con las mismas deficiencias y circunstancias de quienes los operarn y mantendrn posteriormente. Es ms, actualmente se plantea que es en la fase de diseo donde se producen y fijan en el proceso, la mayora de las causas de potenciales errores operacionales humanos. En este sentido, es necesario realizar mayores esfuerzos para desarrollar y difundir metodologas y herramientas que puedan suplir las deficiencias actuales y que permitan conocer y comprender las condiciones de diseo, del mismo modo en que se conocen y comprenden las condiciones de operacin y mantenimiento en un proceso productivo. Esto nos capacitara para identificar, jerarquizar y analizar las acciones humanas que producen desviaciones en los procesos, y determinar si son de diseo u operatividad. Sobre el conocimiento de lo anterior, resulta ms factible disear planes de mejora que eliminen la recurrencia de esos eventos y por tanto incrementen la Confiabilidad Integral del proceso, lo que permite optimizar la rentabilidad del negocio, con sus consecuentes beneficios en imagen y contribucin al entorno social (clientes internos y externos). Una falla ocurre normalmente en tres mbitos principales: el fsico (Qu componentes fallan? y Cmo pueden suceder?), el humano (acciones inapropiadas u omisiones; En qu consisti la accin equivocada u omisin? y Por qu?), y el organizacional (falla latente, que ocurre ante la debilidad o ausencia de un subsistema de control de fallas). De aqu que analizar los sistemas organizacionales puede ser sumamente importante, pues permite modificar paradigmas que impiden el buen desempeo del sistema. Sin embargo, dicho anlisis debe involucrar los mbitos previamente mencionados (fsico, humano y organizacional), pues cualquiera de ellos, o su combinacin, est seguramente detrs de los eventos no deseados y, por tanto, de la baja confiabilidad del sistema. Con base en todo esto, se puede inferir que la Confiabilidad Humana forma parte fundamental de todo proceso de mejora de la Confiabilidad Integral de un Activo y se justifica en mayor grado cuando uno o varios de los siguientes factores se encuentran presentes en el proceso productivo: Presencia de defectos insignificantes Recurrente retrabajo Indices no tolerables de Seguridad Afectacin recurrente del ambiente Deficiente Calidad de Productos Reclamos de Clientes Elevados Costos Operativos Otras seales de eventos no deseados

En este mismo orden de ideas, es necesario considerar el grado de contribucin de la Confiabilidad Humana en el factor de servicio o disponibilidad de un sistema productivo, con la finalidad de comprender la magnitud de los beneficios esperados con su anlisis, y con la implantacin de un programa continuo y sustentable de mejora de los procesos humanos. En la figura No. 3 se ilustran las oportunidades de mejora que pueden obtenerse en un anlisis de la confiabilidad integral de los procesos.

Fig. No. 3: Oportunidades de Mejoras en la Confiabilidad Integral

3. REQUERIMIENTOS BASICOS DEL PROGRAMA DE MEJORA Como toda nueva prctica o tecnologa, la implantacin de un programa de Mejoramiento de la Confiabilidad Humana, dentro del mbito de la Confiabilidad Integral de los procesos productivos, requiere el manejo e implantacin de los siguientes elementos: CONVENCIMIENTO: como todo programa novedoso, se requiere el convencimiento firme, visible y consistente de los niveles ms altos de la organizacin. Para esto, los impulsores iniciales del proceso de implantacin, requieren colectar data sobre la experiencia dentro y fuera de la empresa, que muestre el xito de estos programas. Sin embargo, en el rea de Confiabilidad Humana, por ser un aspecto poco estudiado por su alta complejidad y variabilidad, no existe informacin fcilmente disponible que pueda ayudar a soportar, a priori, la asignacin de recursos para su estudio. En este sentido, se requiere lograr el convencimiento con informacin escasa y difusa, pero con promesas factibles de valor, en el entendido de que, dejar las cosas como estn, implica no lograr cambios importantes en el desempeo de la gestin. AUDITORIA TECNICA: antes de iniciar el anlisis, es necesario efectuar una auditora tcnica, consistente en un diagnostico de la situacin actual, que permita determinar el nivel de desempeo y la brecha existente entre lo actual y el rendimiento esperado del sistema productivo. Con la informacin colectada en esta etapa se pueden determinar los indicadores de rendimiento y las necesidades de mejoras de cada proceso, estableciendo la estrategia de aplicacin ms conveniente, buscando la obtencin de logros tempranos, que potencien el entusiasmo y ayuden en la asignacin de recursos para capacitacin, asesora y equipamiento. ENSAYOS PILOTO: un elemento de bajo costo relativo y que permite visualizar las oportunidades para el anlisis global, es la implantacin de ensayos piloto, que permitan probar la viabilidad tcnica y econmica de la masificacin. Es necesario, que el nivel gerencial delegado seleccione, en funcin de los resultados de la auditora tcnica, reas del sistema donde se iniciar el estudio. Esta seleccin debe
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incluir reas con amplias oportunidades de xito, as como aquellas con baja expectativa de su logro. En ese mismo orden de ideas, deben seleccionarse reas diferentes si se trata de sistemas donde hay diferencias culturales y organizacionales importantes entre sus diferentes reas. Esto permite considerar todos los escenarios posibles y preparar la estrategia de implantacin especfica para cada caso de negocio. CIERRE DE BRECHAS: como se muestra ms adelante, la clave del anlisis de Confiabilidad Humana es identificar cules son las brechas existentes en capacitacin, diseo y aplicacin de procedimientos, actitudes, aptitudes, condiciones ergonmicas, equipamiento y clima organizacional, cuyo cierre asegura la obtencin de mejoras importantes en la confiabilidad de los procesos. ASESORIA EXTERNA: a pesar de que la mayora de las metodologas y herramientas utilizadas en los programas de mejora de confiabilidad humana no son de reciente creacin, su integracin y la deteccin de la mejor oportunidad de aplicacin, requiere el manejo de destrezas y competencias especializadas, de limitada disponibilidad en el mercado. Para obtener estas competencias y mientras se forme el recurso humano capaz de manejarlas eficientemente, se requerir contar con el apoyo de asesores externos que le den continuidad al proceso desde sus inicios. Este enfoque permite hacer las cosas correctas en el momento correcto. Es importante asegurar la transferencia del conocimiento, asignando al anlisis facilitadores locales, pues su interaccin con los asesores externos aporta una parte del conocimiento necesario para su reproduccin posterior con recursos propios. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO: para la obtencin de resultados tangibles, se requiere disear y aplicar instrumentos de diagnstico que permitan no solo la identificacin de fallas o de patrones de falla, sino que adems permitan determinar las necesidades de ajuste en el sistema productivo, base fundamental para poder disear un plan de accin que incluya el tratamiento adecuado y a la medida, con soluciones tcnicamente factibles, econmicamente rentables y financieramente viables. MEDICION: uno de los aspectos que normalmente tiende a olvidarse en todo proceso, es la cuantificacin de resultados. Para lograr esto, es necesario tomar una fotografa del proceso antes de iniciar la implantacin del programa de mejoras, y establecer claramente en el programa, los aspectos claves a medir. Al final de cada etapa de implantacin, debe nuevamente medirse, para hacer las comparaciones que permitan determinar con exactitud los beneficios obtenidos. Esta mtrica es la mejor ayuda para asignar recursos a los anlisis y establecer los correctivos que permiten obtener el mejor provecho de los esfuerzos en el mejoramiento. EXPEDIENTES: un requisito esencial en este proceso, es que todos los anlisis deben producir un documento, con los detalles y consideraciones hechas, incluyendo minutas de reunin, fotografas, diagramas, y por supuesto, el sumario gerencial obligatorio. Este documento sirve como soporte para justificar recursos presupuestarios para la implantacin de cambios, y como apoyo tcnico de otros anlisis, evitando as la duplicacin de esfuerzos sobre tareas que han sido analizadas por otros equipos de trabajo. 4. CARACTERISTICAS DEL ESTUDIO DE CONFIABILIDAD HUMANA Todo anlisis de Confiabilidad Humana debe abordar los aspectos relativos al diagnostico, la jerarquizacin de las desviaciones, la determinacin de las causas races de dichas desviaciones y el plan de soluciones (tratamiento), asociado a la Confiabilidad del proceso productivo. En trminos estrictamente acadmicos, el Anlisis de Confiabilidad Humana (Human Reliability Analysis) es el mtodo por medio del cual se estima la probabilidad de que una accin humana requerida por un
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sistema, o tarea dentro del mismo, sea exitosamente completada dentro de un perodo de tiempo requerido, sin que acciones, omisiones u otras circunstancias, afecten dicho sistema. A menudo se utilizan los resultados de los Anlisis de Confiabilidad Humana como insumo para estimaciones probabilsticas del riesgo asociado, con las cuales se puede estimar la confiabilidad de un sistema productivo asociada a cada uno de sus componentes bsicos. Estos seran las instalaciones, equipos y dispositivos (el hardware); los sistemas y procedimientos que operan en el proceso (el software); y los operadores. Sin embargo, los requerimientos cada vez mayores de obtener soluciones integrales en la mejora, obligan a llegar ms all de la simple estimacin de la probabilidad de ocurrencia del error humano. Esto implica que una vez hechas estas estimaciones, mediante la ejecucin de un diagnostico ampliado, se requiere analizar las causas que las producen, para poder determinar el plan de soluciones o tratamiento que permitir eliminarlas, o mitigar sus consecuencias cuando sean inevitables. Entre los principales beneficios de los Anlisis de Confiabilidad Humana se encuentran: Evaluar y modelar el comportamiento humano, ayudando a determinar las implicaciones de las caractersticas propias de los individuos (personalidad), la influencia del entorno social (cultura y educacin) y las circunstancias ocasionales que afectan dicho comportamiento (motivacin). Proporcionar estimaciones cuantitativas de los potenciales errores humanos. Identificar las potenciales debilidades en las interfases del operador con el sistema. Demostrar cuantitativamente las mejoras en las interfases e interrelaciones humanas. Mejorar la evaluacin de los sistemas al incluir el elemento humano. Modelar el desempeo humano para facilitar el diseo de protocolos de comportamiento que aseguren la confiabilidad y seguridad de los sistemas productivos.

En el anlisis de la Confiabilidad Integral de un proceso, el componente humano aparece en los sistemas como un elemento altamente influyente, siendo por lo tanto necesaria su evaluacin, principalmente por el hecho de que la mayora de los eventos no deseados ocurren al no detectar a tiempo una alarma de falla del proceso. Es muy importante considerar que es ms difcil determinar las causas de las fallas o errores humanos que las desviaciones presentes en los componentes fsicos, por la gran cantidad de factores que intervienen en los primeros. Podramos sealar los factores internos como la aptitud (que involucra lo que sabe y lo que puede), o la actitud (que involucra lo que quiere); as como factores externos (ergonoma del trabajo, tipo de actividad, circunstancias socio-culturales, condiciones inseguras, etc.). Con base en lo normalmente aceptado en aspectos asociados a la accidentalidad en los procesos productivos, donde 94% es atribuible a Actitud Insegura y 6% a Condicin Insegura (errores en los procedimientos que incluyen condiciones aleatorias o de origen externo mas all del diseo), se puede concluir que la conducta insegura tiene asociada tres razones fundamentales (figura No. 4):

NO SABE: lo cual implica que el o los individuos no conocen los fundamentos de la actividad que desarrollan, es decir no conocen el QU deben hacer, el PARA QU lo hacen y/o el POR QU deben hacerlo. Normalmente se ubica en el orden de 35% de incidencia.

Esto indica que cuando el individuo o grupo de individuos que desempean un conjunto de actividades, desconocen las respuestas a estas preguntas, difcilmente pueden conocer y comprender los riesgos asociados y cules son las acciones de mitigacin necesarias en caso de desviaciones.

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Fig. No. 4: Origen comnmente encontrado en los anlisis de eventos no deseados

Una de las formas de reducir estas proporciones es desarrollar un programa de acciones de Capacitacin centradas en asegurar el conocimiento por parte de quien desarrolla la actividad de las implicaciones que tiene su intervencin en el proceso.

NO PUEDE: lo cual implica que no es capaz de ejecutar la actividad por no tener las destrezas y pericias; y/o no cuenta con los recursos (equipos y herramientas) en cantidad y calidad suficiente para desarrollar la actividad en forma segura. Normalmente tiene una incidencia de alrededor de 55%. Para reducir esta influencia se requiere desarrollar un plan agresivo de capacitacin en el CMO hacer la actividad en forma segura, creando las competencias tericas y prcticas bajo la metodologa de aprendizaje conocida como Aprendiendo-Haciendo, lo cual implica la ejecucin de sesiones prcticas en laboratorio o en campo, con el apoyo de expertos facilitadores. Este proceso de adecuacin debe incluir la dotacin oportuna de todos los equipos y herramientas requeridas para ejecutar la actividad con la calidad, precisin y seguridad requerida por diseo. En relacin con este ltimo aspecto, es importante mencionar que normalmente la legislacin impositiva considera, como un aspecto de seguridad, la renovacin oportuna de las herramientas de trabajo y por tanto permite comnmente su depreciacin financiera de las inversiones en este aspecto a un ao; con lo que se supone que dichas herramientas se renovarn en el momento oportuno.

NO QUIERE: en este aspecto es importante mencionar que a pesar de la creencia popular, el elemento motivacional no es el principal ofensor en la ocurrencia de eventos no deseados, pues presenta una incidencia en el orden de 10%. Sin embargo, a pesar de su relativa baja incidencia, no debe descuidarse, dado que este elemento es en gran medida el disparador de los dos anteriores. Este componente, tradicionalmente conocido como Motivacin, se redefine desde los hallazgos de neurociencia cognitiva, como una mezcla entre lo propiamente motivacional, que es transitorio y asociado a los circuitos de recompensa (Toates 1986, Gardner y Lowinson 1993, Kauer 2004), y la personalidad propiamente dicha, que es una condicin duradera y se define paulatinamente, desde
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etapas muy incipientes de la vida, en funcin de sexo-gnero, memoria-aprendizaje y experiencia emocional (Labrador y Fernndez 2011, datos preliminares). Para abordar este aspecto, es necesario verificar el estado de satisfaccin que maneja el individuo, tanto de sus necesidades bsicas tales como hambre-sed, sueo, vivienda, etc., como de aquellas necesidades llamadas superiores, que bsicamente confluyen en la necesidad de aceptacin en las esferas ntima, familiar y social. Este nivel de satisfaccin, mas all del salario percibido, generalmente aporta una base motivacional que debe sumarse a una estrategia para involucrar al personal en el proceso (incluso desde el diseo si es posible), confirmando frecuentemente que los individuos entienden el rol e importancia de su trabajo, y que perciben los beneficios que la organizacin y la sociedad reciben por su gestin. Lo anterior tambin implica que todo estudio de mejoras debe incluir el anlisis de los factores organizacionales y las condiciones de trabajo adecuadas (ergonoma), que aplican en forma directa o indirecta en la ejecucin de las actividades. Es importante mencionar que al considerar estos elementos contribuyentes en la ejecucin de las actividades, el proceso de mejora debe incluir el diseo de protocolos de comportamiento, la documentacin de Procedimientos e Instrucciones de Trabajo, el desarrollo de estudios y Cierre de Brechas de Competencias, desarrollo de estudios de Sociomtricos y Clima Organizacional, y la dotacin de las herramientas y recursos adecuados para desarrollar las actividades en forma segura. En la figura No. 5 se ilustran estas consideraciones sobre las razones de variaciones en la accin humana, como fuente de eventos no deseados.
NO PUEDE 55% NO SABE 35%

10% NO QUIERE Personalidad Motivacin MOTIVACION

Confiabilidad Humana Destrezas (Pericia)


CONOCIMIENTO Conocimiento

Figura No. 5: Razones de la Ocurrencia del error humano

Como puede observarse (figura No. 5), estas razones de la ocurrencia del evento no deseado (No puede; No Sabe; No quiere), se relacionan directamente con los factores que causan bajo nivel de desempeo y afectan la efectividad operacional (Personalidad y Motivacin, Conocimiento, Destrezas y Pericias). Con base en lo anterior, lo razonable es hacer un anlisis integral sobre los aspectos que influyen en la Confiabilidad Humana de los procesos, para disminuir la accidentalidad y ocurrencia de eventos no deseados, tal y como se indica en la figura No. 6.

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Saber
Conocimiento

QUE? PORQUE?

Confiabilidad Humana

Poder
COMO? DONDE? CUANDO? CON QUE?

Destrezas (Pericia)

Personalidad Motivacin

Querer
PARA QUE?.

Figura No. 6: Aspectos influyentes en la Confiabilidad Humana

Como puede observarse, la interrelacin entre estos factores obliga a abordar de manera simultnea el anlisis de las causas, teniendo en cuenta que el mejoramiento independiente en alguno de los factores, no asegura una solucin integral y efectiva. 5. ANALISIS INTEGRADO DE CONFIABILIDAD HUMANA Como todo proceso de anlisis estructurado, la Confiabilidad Humana deber ser analizada siguiendo en forma sistemtica un conjunto de pasos que aseguren la obtencin de resultados tempranos y sistmicos. En razn de esto, es necesario caracterizar los factores influyentes en los aspectos que producen baja confiabilidad desde el punto de vista humano (Saber, Querer y Poder) por lo que el enfoque integrado de los mismos (figura No. 7), podra permitir el direccionamiento especfico de los esfuerzos hacia los elementos que la afectan de manera significativa. Dada la estrecha correlacin existente entre los factores (cada factor tiene un nivel de influencia y a su vez es afectado por los otros tres), su estudio y tratamiento por separado, puede producir resultados parciales y, en ocasiones, a ms largo plazo. Por esta razn, se propone el enfoque integrado.
Factores influyentes
Fsicos
Conocimiento

Confiabilidad Humana

G e s t i n p o r C o m p e t e n c i a s

Enfoque Integrado del estudio de Confiabilidad Humana

Socio-organizacionales
Cultura Organizacional Valores Polticas Estilos de liderazgo Uso y Costumbre Clima Organizacional
Personalidad Motivacin

Confiabilidad de Activos Carga y ritmo de Trabajo Calidad de la Supervisin Ergonoma Contexto Operacional

Confiabilidad Humana

S o c i o R e l a c i o n e s

Destrezas (Pericia)

Neurofisiolgicos
Personalidad Sexo y Gnero Memoria y Aprendizaje Emociones Motivacin Necesidades Homeostticas Necesidades Superiores Gentica

Psicolgicos
Cultura e Idiosincrasia Sentido de Pertenencia Valores Aversin al Riesgo

Fig. No. 7: Factores influyentes en la Confiabilidad Humana

Los factores Fsicos y Psicolgicos son causa y efecto de la Cultura y del Clima Organizacional pero, a su vez, lo Psicolgico es producto de lo Neurofisiolgico que es intrnseco del individuo. Asimismo, si la organizacin es el producto de la interaccin de sus individuos, su diseo y evolucin (cultura y Clima Organizacionales) recaen sobre estos individuos y su interaccin constante. El estudio de estos
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factores permite conocer y tratar las causas de los eventos no deseados sobre la base de la relacin existente entre los ndices de adversidad y resiliencia presentes en la organizacin (Magorio 2002, Carrasquero 2007). El estudio de Confiabilidad Humana no pretende modificar en forma inmediata estos factores debido a la complejidad y el tiempo requerido que esto involucra. De este modo, un anlisis de Confiabilidad Humana con este Enfoque Integrado apunta a la organizacin y no a los individuos como entes independientes. Esto implica que se determina lo que la empresa puede hacer para trabajar con las condiciones de los individuos, y se generan estrategias con las que el individuo puede modificar por s mismo estos factores. El objetivo principal es el logro de protocolos de comportamiento, comprendidos y establecidos, para que un individuo con sus debilidades y fortalezas, pueda trabajar mejor en la organizacin. 6. PROCESO DE ANALISIS PROPUESTO En forma general, el proceso de mejora de la Confiabilidad Humana debe pasar inicialmente por el conocimiento de las desviaciones o perturbaciones que estn presentes en el proceso productivo, y el entendimiento de los efectos que estas tienen en la seguridad, la proteccin ambiental y la rentabilidad del negocio, para entonces aceptar y lograr la conviccin de que se requiere dedicar recursos financieros y de tiempo para acometer un proceso de mejora que busque eliminar de raz los defectos y fallas del proceso productivo. En esta fase preliminar del estudio, es en extremo importante, proceder con un proceso de comunicacin de la finalidad del estudio a realizar, haciendo nfasis en los beneficios que tanto la organizacin como los individuos obtendrn, en aspectos como seguridad, ambiente, rentabilidad, armona e imagen interna y externa. Para esto, es necesario efectuar sesiones dirigidas a romper la inercia, buscando que todos los individuos de la organizacin conozcan, entiendan, acepten y se comprometan con los esfuerzos que la organizacin desarrolla para mejorar la Confiabilidad Humana y, por consiguiente, la confiabilidad integral del proceso productivo (Aguiar 2000). Una vez cumplido con el requisito inicial de lograr el convencimiento de la necesidad de acometer estos esfuerzos de mejora, se sugiere cumplir los pasos mostrados en la figura No. 8 y cuyos detalles se muestran a continuacin.

Figura No. 8: Etapas del Plan de Implantacin.

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1.

Diagnstico Cualitativo y Cuantitativo: esta etapa implica la determinacin de los niveles de influencia de las fallas humanas en el proceso productivo, tambin conocidas como errores humanos, considerando: La estadstica de eventos no deseados, la opinin de los expertos del proceso, con base en entrevistas selectivas y en la comparacin con mejores prcticas, estableciendo un cuadro cualitativo de los grados de influencia del comportamiento humano en la Confiabilidad Integral del proceso productivo. Una vez que la cualificacin del proceso, desde el punto de vista de los eventos no deseados por influencia directa del error humano, justifica invertir tiempo y dinero en continuar con el proceso de mejora, se efecta un diagnostico cuantitativo. El diagnostico cuantitativo pretende determinar, en trminos numricos, el peso y el grado de influencia de los errores humanos recurrentes en la confiabilidad del proceso (Pyy 2000).

2.

Jerarquizacin de problemas con base en Riesgo: una vez identificados los niveles de ocurrencia e influencia de las fallas o errores humanos y debido a las normales limitaciones de tiempo y otros recursos, debe efectuarse un proceso de jerarquizacin de los problemas detectados en funcin del riesgo asociado. Para esto pueden utilizarse herramientas de determinacin de criticidad, tales como matriz de puntos, mtodo de Ciliberti o cualquier otro mtodo de jerarquizacin basado en riesgo, que permita crear una lista ordenada por importancia y diferenciar as un problema de otro, en funcin de la probabilidad de ocurrencia y de sus consecuencias (Hollnagel 2000, Yez et al 2004). Identificacin de causas races: obtenida la lista de problemas jerarquizados con base en riesgo, se debe proceder a desarrollar un proceso sistemtico de anlisis que permita identificar las causas races que producen los eventos no deseados de falla o error humano. En este aspecto es bueno utilizar metodologas y herramientas reconocidas, tales como rboles de falla, Anlisis Causa Raz, etc. Esta etapa puede implicar el uso de herramientas de diagnstico de clima organizacional o efectuar un anlisis de sociometra, con los que puedan identificarse los efectos de las sociorrelaciones individuales y organizacionales en la ocurrencia de eventos no deseados. Diseo del plan de soluciones: la etapa de diseo del plan de soluciones suele ser un aspecto al que se dedica menos tiempo y recursos del necesario, aunque este es un elemento clave del proceso de mejora. Este plan debe ser elaborado siguiendo y considerando todos y cada uno de los elementos que deben ser resueltos, para obtener resultados robustos y eliminar la recurrencia de los problemas. Este plan de soluciones debe tambin estar jerarquizado, en razn de las actividades que aportan soluciones a los problemas mayores o con mayor riesgo en el proceso productivo. Es deseable ubicar en el plan de soluciones, aquellas actividades que darn resultados tempranos, de tal forma que la eliminacin rpida de la recurrencia de ciertos problemas, cree en el personal y en la organizacin un efecto de compromiso y empuje (motivacin), deseable para la puesta en ejecucin de las siguientes actividades del plan.

3.

4.

5.

Elaboracin del programa de implantacin: incluye la cuantificacin de recursos y el establecimiento de compromisos. Una vez diseado el plan de soluciones, debe convertirse rpidamente en un programa de ejecucin, con la asignacin de los recursos requeridos, la identificacin de los responsables por su ejecucin y las fechas esperadas de implementacin.

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Este programa debe considerar como actividad principal e inicial, un proceso de comunicacin, extensivo a toda la organizacin, de las acciones que incluye el plan y su programa de implantacin, con nfasis en la divulgacin de los beneficios a obtener. Es importante que todo el personal conozca y maneje las actividades del plan y su programa, as como el para qu se estn poniendo en ejecucin. Desde la perspectiva neurofisiolgica de lo cognitivo, es mucho ms productivo un plan de comunicacin que hace nfasis en el para qu, en lugar de enfocarse en el por qu, dado que la primera aproximacin hace nfasis en lo que se quiere lograr, mientras que la ltima hace nfasis en la causa-culpa, un concepto que genera predisposicin negativa ante el cambio propuesto (Labrador y Fernndez 2011, datos preliminares). Es importante mencionar que, a este nivel del anlisis, no se justifica dejar por fuera del plan algunas actividades necesarias, por la simple razn de falta de recursos. En este sentido es bueno mencionar que un plan de mejora de la Confiabilidad Humana debe estar precedido por la conviccin de que los recursos necesarios para su implantacin sern ubicados cuando sea requerido. Lo contrario produce efectos adversos que dificultan el inicio de nuevos esfuerzos de mejora, por frustracin de los individuos y de la organizacin. 6. Validacin e implantacin: Una vez diseado y elaborado el plan de soluciones y el programa de su ejecucin, es necesario efectuar la validacin de resultados, con el apoyo de los expertos y los Gerentes de la Organizacin. Esto puede implicar algunos ajustes en el plan y su programa, para hacerlo ms viable y aceptado por los niveles de la organizacin encargados de aportar los recursos para su implementacin. Cumplidos los pasos anteriores, se debe poner rpidamente en ejecucin el programa de soluciones, creando medios o ndices de medicin que permitan observar oportunamente el ritmo y logros de la implantacin, permitiendo as efectuar los ajustes requeridos en el momento oportuno. Cuando este proceso de mejora se haya cumplido completamente o, si se quiere, solo ejecutado en forma parcial, puede efectuarse un nuevo diagnostico con la finalidad de resolver nuevos problemas o eliminar causas que siendo importantes, no tenan el mismo grado de riesgo que las tratadas como prioritarias en la primera revisin. Este nuevo diagnostico permite determinar el grado de efectividad de las soluciones encontradas en el anlisis previo. De esta manera, se convierte entonces el anlisis de Confiabilidad Humana en un proceso de mejoramiento continuo, que permite se logren ndices de desempeo superiores a escala de referencia mundial. 7. BARRERAS DE LA IMPLANTACION El tema de las barreras para la implantacin de las mejoras puede ser visto en forma positiva, siempre y cuando sean identificadas y la organizacin las entiende como rasgos en desarrollo; en este sentido, la ausencia de alguna de las caractersticas que se mencionan a continuacin, puede considerarse como un rasgo a mejorar, sobre el que deben hacerse esfuerzos importantes para convertir la barrera en una ventaja distintiva de la organizacin: Cultura de Trabajo en Equipo Modelaje individual y organizacional Replicacin de mejores prcticas Liderazgo Organizacin de aprendizaje
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Gerencia o Gestin del Conocimiento Comunicacin efectiva y veraz Cierre de Brechas de Competencia en forma continua y consistente Cultura del Dato Recompensa o castigo a nivel individual vs. Recompensa colectiva. Es importante tener en consideracin que, si bien la normatividad requiere de sanciones ante su no cumplimiento, las mismas enrarecen el Clima Organizacional cuando son aplicadas a un colectivo. Es recomendable entonces, que las sanciones sean aplicadas individualmente a quien corresponda, mientras que, a efectos de recompensa, se haga partcipe el grupo involucrado (Labrador y Fernndez 2011, datos preliminares), mxime cuando se ha documentado que el encfalo dispone de mayor nmero de ncleos que se activan ante la recompensa, que de aquellos que se activan ante el castigo (Kauer 2004).

8. OPORTUNIDADES Como se mencion anteriormente, los beneficios generales referenciales sirven como medio para visualizar oportunidades importantes en la adopcin de los cambios y mejoras respecto a la Confiabilidad Humana, vista como un proceso integral. Estas oportunidades pueden resumirse en los siguientes aspectos: Rentabilidad del negocio. Seguridad laboral y proteccin ambiental. Reduccin de costos de operacin y mantenimiento. Confiabilidad de los procesos operacionales. Reduccin de fallas a niveles aceptables y rentables. Incorporacin de mejores prcticas de trabajo. Personal altamente motivado y con conocimientos integrales del proceso de produccin y de su influencia en los costos. Ante el escenario de estas oportunidades, resulta pertinente sealar a modo de conclusin, que los anlisis de Confiabilidad Humana instrumentados con un enfoque que contemple todos los factores participantes en el desempeo humano dentro de un sistema, pueden producir efectos beneficiosos en el mismo y en todos sus mbitos, tanto en el corto, como mediano y largo plazo. Los efectos inmediatos pueden constituir una cascada que impulse las medidas subsiguientes y faciliten la consecucin de los objetivos mayores. Debe resaltarse que, si bien el anlisis de Confiabilidad Humana en s mismo, involucra recursos econmicos importantes para la organizacin adems de cambios en su propia estructura, los primeros logros antes mencionados pueden empoderar el proceso de implantacin, y generar una matriz de opinin favorable al mismo, en los integrantes de la organizacin. En este estado, resulta posible, probable y necesario, el proceso paralelo de transferencia de conocimiento, desde el asesor externo hacia el integrante de la organizacin, y por tanto, se estimula dentro de ella la creacin de una unidad o direccin que, en lo subsiguiente, debiera encargarse del monitoreo de la Confiabilidad Humana como componente fundamental y cada vez ms importante de la Confiabilidad Integral del sistema de produccin que representa dicha organizacin.

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9. BIBLIOGRAFA Aguiar, H. Implantacin de un programa corporativo de confiabilidad. I Conferencia de Confiabilidad Operacional Universidad Simn Bolvar Caracas, 2000 Carrasquero, E., Coeficiente de Adversidad y Resiliencia en personal de a bordo de la marina mercante, Venezuela, 2007. Damasio A. R. Descarte's error. Emotion, Reason and the Human Brain. New York. Plenum. 1994 Davis M. The role of the amygdala in fear and anxiety. Annu. Rev. Neurosci. 1992; 15: 353-375 Gardner E. and Lowinson J. Drug craving and positive/negative hedonic brain substrates activated by addicting drugs. Semin. Neurosci. 1993;5:359-368 Hawkins, R.D., Kandel, E.R., and Siegelbaum, S.A. Learning to modulate transmitter release: Themes and variations in synaptic plasticity. Annu. Rev. Neurosci. 1993. 16: 625-665 Hollnagel, E.; Human Reliability Anlisis: Context and Control. 2000 Kauer J. Learning mechanisms in addiction: synaptic plasticity in the ventral tegmental area as a result of exposure to drugs of abuse. Annu. Rev. Physiol. 2004; 66:447-75 Labrador RO, Fernndez L. La Experiencia Emocional en el Desarrollo Cognitivo y la Interrelacin en Grupos. Datos preliminares comunicados en II Jornadas de Actualizacin en Neurociencias aplicadas a la Psicofarmacologa. Colegio Venezolano de Neuropsicofarmacologa y Escuela de Medicina, Extensin Tchira, Universidad de Los Andes; 2011 Magorio, J., Investigacin de Accidentes, Argentina, 2002. Molina, F., Federal Motor Carrier Safety Administration (FMCSA), 2006 Pavlov, I.P. Conditioned Reflexes An Investigation of the Physiological Activity of the Cerebral Cortex. G. V. Anrep (trans.) 1927. London: Oxford University Press POSTNOTE. June 2001 Number 156, Managing Human Error, Parlamentary Office of Science and Technology, UK. Pyy, P. Human Reliability Analysis Methods for Probabilistic Safety Assessment. VTT Publications, Technical Research Centre of Finland, 2000. Ranson S. W. The hypothalamus: Its significance for visceral innervation and emotional expression. Trans. Coll. Physicians. Phila. 1934 [Ser. 4] 2:222-242 Reason, J., Human Error and Managing The Risk of Organizational Accidents, 1998. Saari, J., Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo, Volumen II, Organizacin Internacional del Trabajo. 2001. Schachter S. The interaction cognitive and physiological determinants of emotional state. In L. Berkowitz (ed.). Advances in Experimental Social Psychology. New York: Academic Press. 1964;Vol.I: 49-80 Toates F. Motivational Systems. Cambridge, England: Cambridge University Press. 1986 Wisner A. Ergonoma y Condiciones de Trabajo. Editorial Humanitas. 1995

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