Choque Objetivos

Entender los mecanismos fisiopatolgicos bsicos de los diferentes tipos de choque Reconocer las manifestaciones clnicas del choque en nio, especialmente durante el choque temprano o compensado Describir los principios en el manejo especfico de los diferentes tipos de choque

Caso: Nio de 10 aos de edad

Apariencia Trabajo respiratorio Circulacin

Alerta, apropiada Normal Piel Palida

Es golpeado por un automvil mientras se diriga a la escuela en su bicicleta Progreso del Caso Escala de Coma de Glasgow de 15 Al examen fsico slo se encuentra deformidad en fmur izquierdo Signos vitales: FC, 100; FR, 18; PA, 120/60; T, 38oC; peso, 30 Kg.

Presenta choque este nio? Discusin del Caso No, este nio no presenta choque El nio esta despierto y su comportamiento es adecuado La perfusin de piel y signos vitales son normales Potencial prdida de sangre por la fractura de fmur, pero la hemorragia responde a infusin de cristaloides

Caso: Lactante de 21 das de edad

Apariencia Trabajo respiratorio Circulacin

Letargo Taquipnea, pobre Volumen Corriente Piel Palida y marmrea

Es trado por los padres con fiebre, aumento del llanto, y disminucin de la ingesta hace 2 das

Progreso del Caso

Piel marmrea Llenado capilar de 4 segundos Signos vitales: FC, 200; FR, 50; PA, 60/35; T, 38.1oC; peso, 3.5 Kg.

Se encuentra este lactante en choque? Discusin del Caso: Se encuentra este paciente en choque?

Si. Otras preguntas a considerar:

Como evalo el choque? Cuales son los estados del choque? Cuales son las posibles causas? Cuales son mis prioridades de manejo?

Discusin del Caso: Como Evalo el Choque?

Evaluar la perfusin sistmica

Piel: temperatura, textura, color, llenado capilar, y presencia e intensidad de pulsos perifricos SNC: nivel de conciencia Renal: gasto urinario

Discusin del Caso: Evaluacin

Resumen de datos fisiolgicos en choque

Signos tempranos: prolongado

taquicardia; piel fra y hmeda; palidez; llenado capilar

Signos tardos: disminucin del nivel de conciencia; pulsos centrales dbiles; hipotensin; disminucin del gasto urinario; piel marmrea o ciantica

Discusin del Caso: Evaluacin

Conocer los valores normales de signos vitales en nios Edad Recin Nacido 1 mes 2 aos 2 10 aos > 10 aos
Hipotensin (presin sangunea sistlica)

F cardiaca latidos por min 140 120 100 75

Choque compensado Apariencia Trabajo respiratorio Circulacin

Alerta, ansioso Taquipnea,hipernea Taquicardia, pulsos pedifricos disminuidos, piel fra y plida Choque Descompensado Alerta, ansioso Estado mental alterado Taquicardia/bradicardia, pulso perifricos ausentes, piel marmrea/cianosis

Apariencia Trabajo respiratorio Circulacin

Recin nacido: menos de 60 mm Hg Lactantes: menos de 70 mm Hg

Nios: menos de 70 mm Hg + (edad en aos x 2) Choque Compensado Fisiopatologa del Choque

Discusin del Caso: Cuales son las Posibles Causas

Hipovolmico Deshidratacin, hemorragia (trauma) Distributivo Anafilaxia, lesin del cordn espinal, Algunas toxinas Sptico

Discusin del Caso: Causas

Cardiognico Insuficiencia cardiaca congestiva, miocarditis, arritmias, cardiopata congnita Obstructivo Tamponade cardiaco, neumotrax a tensin, embolismo pulmonar Disociativo Intoxicacin por monxido de carbono, metahemoglobinemia

Progreso del Caso

Ventilacin con bolsa-vlvula-mascarilla antes de la intubacin Se obtiene un acceso vascular perifrico

Cuales son las prioridades del manejo en un paciente con choque? Discusin del Caso: Prioridades del Manejo

Manejo de la va area

Intubacin en caso de choque descompensado 20 mL/kg de solucin salina en bolos, inicial Exmenes de laboratorio, radiografas, ECG, perfil toxicolgico

Reanimacin con lquidos Evaluar la mejora de la perfusin y determinar la causa

Progreso del Caso

Examen general de orina, muestra 100 leucocitos por campo Paciente responde a 40 mL/kg solucin salina normal con disminucin de la frecuencia cardiaca a 160 Se administran antibiticos El paciente es transferido a la unidad de cuidados intensivo peditricos

Caso: Nio de 7 meses de edad

Apariencia Trabajo respiratorio Circulacin

Alerta: ojos abiertos mira al padre y alrededor de la habitacin Taquipnea Piel fra, hmeda, ligeramente marmrea

Vmito y diarrea hace 24 horas Fiebre de baja intensidad Rechazo a la ingesta de lquidos

Ms molesto de lo usual Gasto urinario: 1 paal hmedo en 12 horas

Caso: Nio de 7 meses de edad Progreso del Caso:

Ojos hundidos, mucosas secas Pulsos perifricos: palpables y rpidos Llenado capilar: 3 a 4 segundos

Signos vitales: FC, 200; TA, 74/35; FR, 40; T, 38.3oC; peso, 6 Kg. Cual es su evaluacin y prioridades del manejo?

Discusin del Caso: Evaluacin

Choque hipovolmico compensado Causas ms comunes de choque hipovolmico

Gastroenteritis aguda y deshidratacin Hemorragia traumtica Cetoacidosis diabtica a menudo se acompaa de deshidratacin

Prioridades del Manejo

Oxgeno por mascarilla y monitorizacin cardiorrespiratoria Reemplazo de lquidos es crtico

20 mL/kg de solucin salina normal intravenosa, rpidamente Repetir los bolos como sea necesario

Valorar la mejora de la perfusin

Caso: Nia de 3 aos de edad

Apariencia Trabajo respiratorio Circulacin

Quieta, confusin leve Taquipnea Piel caliente y seca

Bajo tratamiento por leucemia aguda linfoctica; catter venoso central a permanencia

Fiebre, letargo, no se siente bien

Progreso del Caso

Petequias en extremidades Pulsos perifricos: palpables, saltones Llenado capilar: 2 a 3 segundos Signos vitales: FC, 160; FR, 30; PA, 80/40; T, 39oC; peso, 12 Kg.

Cual es su valoracin y prioridades del manejo?

Discusin del Caso: Evaluacin

Choque sptico

Combinacin de choque hipovolmico y distributivo

Discusin del Caso Factores de riesgo para sepsis:

Inmunodeficiencia Asplenia Anemia de clulas falciformes Catteres a permanencia Cualquiera Bacilos gram negativos, ms comunes

Organismos:

Discusin del Caso: Sepsis Temprana

Sepsis temprana: choque caliente

Gasto

cardiaco aumentado, pulsos saltones, disminucin de las resistencias vasculares sistmicas, extremidades calientes, llenado capilar normal, fiebre, taquicardia, alcalosis respiratoria, confusin leve

Discusin del Caso: Sepsis Tarda Sepsis Tarda: choque fro Depresin miocrdica, capilares dilatados, acidosis metablica, disminucin de la extraccin de oxgeno por lo tejidos, extremidades fras y marmreas Discusin del Caso: Prioridades del Manejo

ABC Reanimacin con lquidos agresiva

Restaurar un adecuado volumen sanguneo Dopamina 5 a 10 g/kg por minuto

Medicamentos inotrpicos

Epinefrina 0.1 a 0.3

g/kg por minuto

Exmenes de laboratorio Antibiticos empricos de inmediato

Sepsis: Antibiticos Empricos

Grupos de Edad 0-1 mes >1-24 meses >24 meses Lactante o nio Inmunocoprometido
Caso: Nio de 7 aos de edad

Antibiticos Empricos Ampicilina + Gentamicina o ampicilina + Cefotaxina Cefotaxima Cefotazima o Ceftriaxona Ceftazidine +/- tiracilina +- vancomicina

Historia de una semana con dolor abdominal y prdida de peso Desde ayer, la madre menciona que ha estado cansado y decado

Apariencia Trabajo respiratorio Circulacin

Progreso del Caso

Ojos abiertos pero esta decaido Taquipnea Piel seca, boca reseca

Responde lentamente a ordenes verbales El examen fsico muestra trax limpio y abdomen con dolor difuso Signos vitales: FC, 160; FR, 48 y superficiales; PA, 85/40; T, 36oC; peso, 25 Kg.

Cual es su valoracin y prioridades del manejo? Discusin del Caso

Valoracin

Choque hipovolmico compensado Dar oxgeno suplementario y monitorizacin cardiorrespiratoria Lquidos de reanimacin 20 mL/kg con solucin salina normal Revisar glucosa y cetonas en orina

Prioridades del manejo

Progreso del Caso

El paciente recibe 40 mL/kg de solucin salina normal FC disminuy a 140 Glucosa alta, y cetonas en orina positiva alta

Cul es su valoracin y prioridades del manejo ahora? Evaluacin: Cetoacidosis Diabtica (CAD)

Fisiopatologa: Una ausencia de insulina evita que la glucosa entre a las clulas

Hiperglucemia progresiva, liplisis para dar energa a las clulas, acidosis metablica

Signos y Sntomas: prdida de peso, poliuria, polidipsia, vmitos, malestar, deshidratacin, dolor abdominal, taquipnea, y cambios en el estado neurolgico

Prioridades del Manejo: CAD Dar oxgeno suplementario como lo requiera Monitor cardiopulmonar Lquidos de reanimacin 20 mL/kg, repetir en una ocasin Evaluar posible infeccin Electrolitos, ECG, cetonas, -hidroxibutirato, examen de orina Gasometra arterial si se requiere

Progreso del Caso Electrolitos:

Sodio, 130; potasio, 5.8; cloro, 99; bicarbonato, 6; NUS, 56; creatinina 2.8; glucosa, 704

Se inicia un goteo de insulina a 0.1-U/kg por hora El paciente es transferido a la UTI peditrica

Caso: Nia de 4 meses de edad

Apariencia Trabajo respiratorio Circulacin

Letargo, pobre respuesta Taquipnea Piel marmrea, Fra, Hmeda

La madre refiere pobre alimentacin y letargo progresivo desde hace 3 das

Progreso del Caso

Sin soplos cardiacos, pulsos perifricos rpidos y dbiles; llenado capilar, 3 segundos Abdomen blando, hgado a 5 cm. abajo del margen subcostal derecho Signos vitales: FC, muy rpido para contarla, 260 en el monitor; FR, 52; PA, 68/34; T, 38oC; peso, 4 Kg. Se toma una radiografa porttil de trax y un ECG

Cual es su valoracin y prioridades del manejo? Discusin del Caso: Valoracin

Choque cardiognico

Causas: insuficiencia cardiaca congestiva, taquiarrtmias, miocarditis, lesiones cardiacas dependientes de conducto Hallazgos: hepatomegalia, ritmo de galope, soplos, pobre alimentacin, detencin de crecimiento, diaforesis al alimentarse, signos de pobre perfusin

Discusin del Caso: Prioridades del Manejo

Cardiognico: depende de la causa

TSV - adenosina, cardioversin ICC - digital, diurtico, inotrpicos

Se administra adenosina 0.1 mg/kg bolo intravenoso rpido El ECG siguiente mostr:

Lesiones dependientes de conducto - prostaglandina E1 Progreso del Caso

El paciente es trasladado a UTI peditrica Conclusiones: Choque Examen fsico rpido para identificar el choque

Tringulo de Valoracin

Estado neurolgico, presencia de taquipnea,

Signos vitales

perfusin de piel

Calidad de pulsos perifricos Conclusiones: Choque

Causas ms comunes de choque Hipovolmico

Sptico hipovolemia relativa Conclusiones: Choque

Diarrea y deshidratacin Trauma

Prioridades del manejo:

ABC Acceso intravenoso

Carga de lquidos con 20 mL/kg salina normal Evaluar despus de cada carga
Inotrpicos solo despus de una adecuada recuperacin de la volemia Manejo especfico dependiendo de la causa