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ASOSICACION AMERICANA DE ORTODONCIA Sistema de clasificacin objetiva para modelos dentales y radiografas panormicas Introduccin La asociacin americana de ortodoncia

est constantemente esforzndose para hacer la fase III de la examinacin clnica, exacta y significativa para los candidatos. En un esfuerzo para mejorar la rehabilitacin de los evaluadores y proveer a los candidatos una herramienta para evaluar la idoneidad de los resultados finales de ortodoncia, la junta ha establecido un sistema de clasificacin objetiva para la evaluacin final de modelos y radiografas panormicas. Este sistema de puntuacin ha sido desarrollado sistemticamente a travs de una serie de evaluacin de 4 campos por un periodo de 5 aos. La junta est instituyendo ahora el modelo y las porciones radiogrficas del sistema de clasificacin objetiva. El cual ser oficialmente usado para clasificar esas porciones de los informes de casos clnicos candidatos comenzando en 1990. En un esfuerzo por asistir los candidatos con la seleccin de sus casos, la junta est haciendo este sistema de clasificacin objetiva valido para todos los candidatos, fomenta a los candidatos a anotar sus propios informes de casos con este sistema de puntuacin, para determinar si cumplen con las normas de la junta. ANTECEDENTES En 1994, la junta americana de ortodoncia comenz a investigar mtodos para realizar la fase tres de la examinacin ms objetiva. Porque un mayor nfasis ha sido puesto en la oclusin final, el principal esfuerza fue dirigido a desarrollar un mtodo objetivo para evaluar os modelos dentales y las radiografas intra orales. En el pasado muchos ndices han sido usados para evaluar el xito del tratamiento de ortodoncia. Generalmente estos ndices comparan el tratamiento y el post tratamiento para determinar la calidad del resultado del resultado final, sin embargo esto ndices no son precisos, la validacin y confiabilidad de estos ndices no han sido establecidos ha sido tambin usado para determinar la calidad del tratamiento. Sin embargo este mtodo es tedioso y el sistema es ms apropiado para puntuacin de un pre tratamiento que el registro de un post tratamiento. En 1987 el ndice PAR (Peer assessment rating) desarrollado para evaluar una oclusin y algunas etapas de desarrollo. Alrededor de 200 modelos dentales que representaban varios grados de pre tratamiento y pos tratamiento de oclusin fueron usados para establecer este ndice. El ndice PAR tiene gran credibilidad y validez, sin embargo este sistema de medicin no es preciso para evaluar entre las deficiencias de menor importancia de la posicin dental que se encuentran reportados en la ABO. Por lo tanto el comit de la ABO fue formado en 1994 para comenzar los mtodos de evaluacin precisa para estos campos cuyo objetivo es evaluar modelos dentales pos tratamiento y radiografas panormicas. En 1995 la examinacin fase lll de la ABO evalu 100 casos. Una serie de 15 criterios fueron utilizados en cada modelo dental final y radiografas panormicas. Los resultados mostraron q el 1

85% de insuficiencias en los resultado finales ocurrieron en 7 de 15 criterios (alineamiento, crestas marginales, inclinacin buco lingual, over jet, relaciones oclusales, contactos oclusales, angulacin de la raz). Por lo tanto, en 1996 en la examinacin fase lll, un segundo campo de evaluacin fue iniciado para verificar los resultados de exmenes previos y determinar si mltiples examinadores podran alcanzar record reales y consistentes. En este campo de estudio 300 casos de modelos dentales finales y radiografas panormicas fueron evaluadas por un subcomit de 4 directores. Otra vez la mayora de las deficiencias ocurrieron en los resultados finales en las mismas 7 categoras. El subcomit recomienda que el instrumento de medicin debe ser desarrollado para hacer un proceso de medicin ms exacto. En 1997 un tercer campo estudiado fue establecido con el sistema de puntuacin modificado y la adicin de un instrumento de medicin de varios criterios ms exactos. Todos los directores participaron en este campo de estudio y un total de 832 modelos dentales y radiografas panormicas fueron medidas. Los mismos 7 criterios fueron evaluados. Una sesin de calibracin presidio la examinacin para establecer un uso ms adecuado de los instrumentos de medicin y mejorar la credibilidad de los directores. Los resultados otra vez mostraron que la mayora de las deficiencias en el resultado final ocurri en las mismas categoras. Sin embargo los directores decidieron sumar los contactos interproximales al sistema de puntuacin para aumentar el nmero total de criterios a 8. En adicin, las modificaciones fueron hachas en los instrumentos de medicin para asegurar la precisin de las mediciones entre directores. En 1998, el 4 y ltimo campo de estudio fue iniciado. Todos los directores participaron en el proceso de evaluacin. El nuevo y mejorado instrumento fe medicin fue utilizado. Una amplia sesin de formacin y calibracin fue realizada entes de la evaluacin actual. Los principales objetivos de este campo de estudio fueron refinar el proceso de medicin y calibracin. Y reunir suficiente informacin para establecer la validez para el paso de esta porcin del examen de la fase III. Este campo de evaluacin fue extremadamente exitoso. No solo hizo reafirmar los beneficios del uso del sistema objetivo para clasificar los modelos dentales y radiografas panormicas, pero esto ayudo a establecer estndar para la terminacin exitosa de esta porcin del examen de la fase III. Basados en los resultados colectados y acumulados de este extenso campo de estudio la junta ha decidido oficialmente iniciar el uso de este sistema de clasificacin objetiva para candidatos quienes sern examinados en febrero de 1999. CRITERIOS Y FUNDAMENTOS El sistema de clasificacin objetiva de la ABO para anotar el contenido de los modelos y las radiografas panormicas contiene 8 criterios: Alineacin, crestas marginales, inclinacin buco lingual, relaciones oclusales, contactos oclusales, over jet, contactos interproximales, y angulacin de la raz.

Alineacin. La alineacin es usualmente un objetivo principal de cualquier plan de tratamiento de ortodoncia. Por lo tanto es razonable que una evaluacin de calidad de los resultados ortodncicos debe contener una evaluacin del alineamiento dental. En la regin anterior, el borde incisal y las superficies linguales de los dientes anteriores del maxilar y el borde incisal y la superficie labial incisal de los dientes anteriores mandibulares deben ser elegidas como la gua de evaluacin de la alineacin anterior. No hay solo reas funcionales en estos dientes pero ellos tambin afectan la esttica si no estn en correcta relacin. En la regin posterior del maxilar la ranura central mesiodistal de los premolares y molares es usada para evaluar el alineamiento adecuado. Estas reas fueron elegidas por que son puntos fcilmente identificables en los dientes y representan las reas funcionales de los dientes posteriores, el resultado de los 4 campos evaluados muestran que la ms comn maloclusin dental estaba en los incisivos laterales y segundos molares maxilares y mandibulares, los cuales suman cerca del 80% de los errores. Crestas marginales Crestas marginales son empleados para valorar el correcto posicionamiento vertical de los dientes posteriores. En pacientes que no tienen restauraciones, mnima atricin y ausencia de prdida de hueso periodontal, los crestas marginales de los dientes adyacentes deben estar al mismo nivel. Si los crestas marginales se encuentran a la misma altura, la uniones cemento-esmalte estarn al mismo nivel. En individuos periodontalmente saludables, esto resultar en un nivel plano de hueso entre los dientes adyacentes. En adicin si los crestas marginales estn a la misma altura, ser ms fcil establecer contactos oclusales adecuados, debido que algunos crestas marginales proveen reas de contacto para cspides opuestas. Basadas en nuestros cuatro estudios, los cuatro errores ms comunes en la alineacin de la alineacin del rige sucedieron entre el primer y segundo molares maxilares. La segundo rea problema fue entre el primer y segundo molar mandibulares. Inclinacin bucolingual La inclinacin bucolingual es utilizada para valorar la angulacin de los dientes posteriores. Con la finalidad de establecer una oclusin en mxima intercuspidacin y evitar las interferencias de balance, esto no debe representar una diferencia significativa entre las alturas de las cspides bucales y linguales de los molares y premolares maxilares y mandibulares. Los directores utilizan un paso de medida special para valorar esta relacin. Alguna latitud es permitida, sin embargo, en estudios anteriores problemas importantes fueron observados en la inclinacin bucolingual de los segundos molares maxilares y mandibulares. Relacin oclusal La relacin oclusal es empleada para valorar la posicin anteroposterior de los dientes posteriores de los maxilares y mandibulares. Con el fin de mejorar la exactitud y confiabilidad en la medicin de esta relacin, resultados de estudios previos han mostrado que el mtodo verificable para evaluar estos criterios es utilizar la relacin de Angle, Por lo tanto, las cspides de los molares 3

maxilares, premolares y caninos deben alinearse con un mm de las troneras interproximales de los dientes mandibulares posteriores. La cspide mesiobucal de los primeros molares maxilares deben alinearse ente 1 mm del surco bucal del primer molar mandibular. Contactos oclusales Contactos oclusales son medidos para evaluar la adecuacin de la oclusin posterior. De nuevo, un objetivos importante del tratamiento ortodntico es establecer la mxima intercuspidacin de dientes opuestos. Por lo tanto, las cspides funcionales son empleadas para evaluar la adecuacin de estos criterios, por ejemplo, las cspides bucales de los molares y premolares mandibulares y las cspides linguales de los molares y premolares maxilares. Si la forma de las cspides es pequea o diminuta, esta cspide no es calificada. En estudios anteriores, el rea problema ms comn consista en contactos inadecuados entre los segundos molares maxilares y mandibulares. Overjet El overjet es empleado para evaluar la relacin relativa transversa de los dientes posteriores y la relacin anteroposterior de los dientes anteriores. En la regin posterior, las cspides bucales mandibulares y cspides linguales maxilares son empleadas para determinar la posicin adecuada con la fosa de la arcada opuesta. En la regin anterior, los bordes incisales mandibulares deben estar en contacto con las superficies linguales de los dientes anteriores maxilares. En estudios anteriores, los errores comunes en overjet se presentaron entre los incisivos y segundos molares maxilares y mandibulares. Contactos interproximales Los contactos interproximales son empleados para determinar si todos los espacios en el arco dental han sido cerrados. Espacios persistentes entre los dientes despus de la terapia ortodntica no solo son antiestticos, sino que pueden causar impaccin de comida. En estudios anteriores estos espacios generalmente no suelen ser un problema en casos de la American Board of Orthodontics. Angulacin de la raz La angulacin de la raz es empleada para evaluar que tan bien las races de los dientes han sido posicionadas entre ellas. Aunque la radiografa panormica no es el instrumento perfecto para evaluar la angulacin de las races, es probablemente la mejor manera posible para hacer esta evaluacin. Si las races se encuentran anguladas adecuadamente, suficiente hueso estar presente entre las races adyacentes, lo cual puede ser importante si el paciente fuera susceptible a prdida de hueso periodontal en algn punto en el tiempo. Si las races estn dilaceradas, entonces no han sido graduadas. En estudios previos, los errores comunes en la angulacin de las races se presentaron en los incisivos laterales, caninos y segundos premolares y primeros premolares mandibulares.

Gua de clasificacin de reportes de casos clnicos. Anlisis de modelos Alineacion: en las regiones anteriores del maxilar y la mandbula, la alineacin apropiada se caracteriza por la coordinacin del alineamiento de los bordes incisales y las superficies linguales de los insicivos superiores y caninos, FIGURA 1 y los bordes incisales y superficies labiales de los incisivos inferiores y caninos. En los cuadrantes posteriores de la mandibula, las cspides mesiovestibular y distovestibular de los premolares y molares deben estar en la misma alineacin mesiodistal. En el maxilar superior, los surcos centrales (mesio-distal) deben estar todos en el mismo plano o alineacin (fig. 3). Si todos los dientes estn en alineacin, o dentro de 0,50 mm de la alineacin apropiada, no se obtendrn puntos para la puntuacin del candidato. Si la alineacin mesial o distal en cualquiera de los puntos de contacto es de 0,50 mm a mm desviado de la alineacin apropiada (fig. 4a, b), 1 punto se obtendr por el diente que est fuera de alineacin. Si los dientes adyacentes estn fuera de alineacin, entonces 1 punto se debe obtener para cada diente. Si la discrepancia en la alineacin de un diente en el punto de contacto es mayor que 1 mm, entonces 2 puntos se obtienen para ese diente (fig. 5). No ms de 2 puntos se obtienen para cualquier diente. El nmero total de las deducciones se restar de 64 para dar la puntuacin de alineacin. Crestas marginales En ambos arcos del maxilar y de la mandbula, crestas marginales de los dientes posteriores adyacentes estarn en el mismo nivel, o dentro de 0,50 mm del mismo nivel (fig. 6). Si las crestas marginales adyacentes se desvan 0,50 a 1 mm (fig. 7), entonces 1 punto se obtendr para ese contacto interproximal. Si la discrepancia de la cresta marginal es mayor que 1 mm (fig. 8), entonces 2 puntos se obtendrn de ese contacto interproximal. No ms de 2 puntos se anotarn para cualquier punto de contacto. La cresta marginal ser considerada como el punto ms oclusal que est dentro de 1 mm del contacto a la superficie oclusal de los dientes adyacentes. El nmero total de las deducciones ser de 32 para dar la puntuacin a las crestas marginales. Inclinaciones vestibulolinguales La inclinacin bucolingual de los dientes posteriores superiores e inferiores se evaluar mediante el uso de una superficie plana que es extendida entre las superficies oclusales de los dientes posteriores derechos e izquierdos. Cuando se coloca de esta manera, la regla debe ponerse en contacto con las cspides vestibulares de los molares inferiores contralaterales. Las cspides linguales deben estar dentro de 1 mm de la superficie de la regla (fig. 9). En el maxilar superior, la regla debe ponerse en contacto con las cspides linguales de los molares superiores y premolares. Las cspides bucales deben estar dentro de 1 mm de la superficie de la regla.(fig. 10). Si las cspides linguales inferiores o las cspides bucales superioes son ms de 1 mm, pero menos de 2 mm de la superficie de borde recta (fig. 11), 1 punto se 5

obtendra por ese diente. Si la discrepancia es mayor que 2 mm (fig. 12), entonces 2 puntos se obtendran por ese diente. No ms de 2 puntos se anotaron por cualquier diente. El nmero total de las deducciones ser de 40 para dar la puntuacin de inclinacin posterior. Esta seccin de la evaluacin determina el adecuado contacto oclusal depremolares y molares. Las cspides bucales de los premolares y molares (fig.13) y las cspides linguales de los premolares y molares superiores (fig. 14) debe ser contactando con las superficies oclusales de los dientes opuestos. Cada premolar inferior tiene una cspide funcional. Cada molar inferior tiene dos cspides bucales funcionales. Los premolares superiores tienen una cspide lingual funcional. Sin embargo, los molares superiores pueden tener slo una cspide funcional mesiolingual. Si la cspide distolingual es corta o diminutiva (fig. 15), esta podra no ser considerada en la evaluacin. Si esta cspide es prominente, pero no entra en contacto con el arco contrario, entonces los puntos se pueden obtener. Si las cspides estn en contacto con el arco opuesto, no son puntos obtenidos. Si una cspide est fuera de contacto con el arco opuesto y la distancia es de 1mm o menos (fig 16), entonces 1 punto es obtenido para ese diente. Si la cspide est fuera de contacto y la distancia es mayor que 1 mm (fig. 17), a continuacin, 2 puntos se obtendran para ese diente. No ms de 2 puntos se anotan para cada diente. El numero total de deducciones es de 64 puntos para dar una puntuacin para los contactos oclusales. Relacin oclusal. Esta seccin de la evaluacin determina si la oclusin se ha terminado enuna relacin de Clase I de Angle. Lo ideal sera que la inclinacin de la cspide del canino superior debe alinearse con o dentro de 1 mm de la tronera o el contacto entre el canino inferior y el premolar adyacente (fig. 18). Las cspides bucales de los premolares superiores deben estar alineadas con o dentro de 1 mm de las troneras o contactar entre los premolares inferiores y primera molar (fig. 18). Las cspides mesiovestibular de los molares superiores deben alinearse con los surcos bucales de los molares mandibulares (fig. 18). Si las cspides bucales superiores se desvan entre 1 y 2 mm de la mencionada posicion (fig. 19), entonces, 1 punto se obtendra para ese diente superior. Si la cspide bucal de los premolares o molares se desvan en ms de 2 mm de la posicin ideal (fig. 20), entonces 2 puntos se obtendrn para cada diente maxilar que es desvado. No ms de 2 puntos se obtendrn para cada diente superior. El numero total de puntos obtenidos es de 24 para dar a la puntuacin de relaciones oclusales. En algunas situaciones, la oclusin posterior puede ser terminada, ya sea en una relacin de clase III ngulo de Clase II o, dependiendo del tipo de diente de extraccin en el arco maxilar o mandibulares. En una situacin de clase II (fig. 21), la cspide bucal del primer molar superior debe estar alineado con el hueco o el contacto interproximal entre el segundo premolar mandibular y el primer molar. La cspide bucal del segundo molar superior debe alinearse entre el hueco o el contacto interproximal entre los primeros y segundo molares inferiores. Si la oclusin final est terminada en una relacin de clase III (cuando se extraen los premolares mandibulares), la cspide vestibular del segundo premolar superior debe alinearse con el surco vestibular del primer molar inferior (fig.

22). La oclusin distal restante al segundo premolar superior y primer molar inferor son ajustados en consecuencia. OVERJET. Es evaluado articulando los modelos y viendo la relacin labio-lingual del arco maxilar con el mandibular. Para determinar las relaciones propias el examinador depende de los recortes de atrs de las bases de los modelos. Los modelos son colocados por atrs para ser evaluados (fig 23). Si los modelos son montados en un articulador, entonces el montaje en el articulador deber determinar las relaciones propias de los modelos maxilar y mandibular. Si el overjet propio ha sido estabilizado, entonces las cspides bucal de los molares mandibulares y premolares debern contactar en el centro de la superficie oclusal, bucolingualmente, delos premolares y molares maxilares (fig 24). En la regin anterior, los caninos e incisivos mandibulares debern contactar con la superficie lingual de caninos e incisivos maxilares (fig 25). Si estas relaciones existen los puntos no sern reducidos. Si la cspide bucal mandibular se desva 1mm o menos desde el centro a el diente opuesto (fig 26), 1 punto es reducido para este diente, si la posicin de las cspides bucales mandibulares se desvan ms de 1mm del centro del diente opuesto (fig 27), 2 puntos son reducidos para aquel diente. No ms de 2 puntos son reducidos para algn diente. En la regin anterior, si el canino mandibular o incisivos no estn contactando la superficie lingual de los caninos maxilares e incisivos y la distancia es de 1mm o menos (fig 28), entonces 1 punto es reducido para cada diente. Si la discrepancia es ms grande de 1mm (fig 29) entonces 2 puntos son reducidos para cada diente. El total de nmero de deducciones son reducidas de 32 para dar una marca para el overjet. Contacto interproximal. Este se evala en una vista oclusal del maxilar y mandbula. La superficie mesial y distal de estos dientes debera estar en contacto uno con otro(fig 30). Si no existen espacios interproximales, entonces los puntos no son reducidos. Si es arriba de 1mm de espacios existentes entre 2 dientes adyacentes (fig 31), entonces un punto es reducido para el contacto interproximal. Si es ms de 1mm del espacio presente entre 2 dientes (fig 32), entonces 2 puntos son reducidos para el contacto interproximal hacia algn contacto que se desva del ideal. El total del nmero de deducciones para reducir desde 60 para dar una marca a los contactos interproximales. Anlisis radiogrfico. Angulacin de la raz. La angulacin relativa de las races de los dientes maxilares y mandibulares son evaluadas en una radiografa panormica. Si embargo, esto no es ideal, esto da una idea de valoracin razonable de la posicin de la raz. Generalmente, las races de los dientes maxilares y mandibulares deberan ser paralelas una con otra y orientadas perpendicularmente al plano oclusal (fig 33). Si la situacin existente o si hay una desviacin del pice es de 1mm o menos, entonces los puntos no son reducidos. Si una raz tiene angulacin mesial o distal en la radiografa panormica y si la discrepancia es leve con el pice del diente afectado es mas grande de 1mm pero menos de 2mm es una relacin ideal (fig 34), entonces 1 punto es reducido para el diente. Si la discrepancia es de ms de 2mm (fig 35), entonces 2 puntos son reducidos en el diente. El total de nmero de deducciones para reducir son 64 para dar la marca a la angulacin de la raz. 7

MARCA Durante 1997 y 1998 as pruebas de campo, mtodos subjetivos y objetivos de marcas dentales y radiografas panormica fueron usados por los directivos. Basados en una comparacin dee stoa dos mtodos, una marca fue establecida. En general, un reporte de caso de ms de 30 puntos fallaran. Un reporte de caso de menos de 20 puntos fracaso generalmente pasa en la examinacin de fase III. Sin embargo, esta figura solo representa una parte del total para cada reporte de caso. La calidad de registro apropiado del plan de tratamiento y los objetivos para posicionar la maxila y mandbula, denticin maxilar, denticin mandibular y el perfil facial son cuidados. El consejo esta en las pruebas de campo con mtodos objetivos para calificar estos aspectos de examinar la fase III. RESUMEN Los directivos de la American Board of Orthodontics han gastado incontables horas desarrollando este sistema de evaluacin oclusal y radiogrfico resultado del tratamiento ortodncico. La utilidad de este sistema depende no solo de la objetividad, sino ms importante de la validez y fiabilidad de la medicin. Despus de repetir la comparacin de ambos sistemas objetivos y subjetivos, los directores estn seguros de la marca lmite para pasar esta porcin a la examinacin de la fase III es vlida. La confianza asegurara a travs dl uso de un instrumento de medicin preciso (fig 36) adems de la instruccin y calibracin de los directores antes de cada examinacin. Ser imparciales todos los candidatos, un intervalo de confianza ser estabilizado en el informe para el ndice de variabilidad. Aunque el propsito fundamental es establecer un sistema gradual para asegurar la confianza de la evaluacin objetiva del registro ortodncico, el consejo ve un beneficio ms grande para publicar un sistema de calidad. En el futuro, los candidatos podran valorar sus propios resultados antes de la fase de examinacin de fase III. Candidatos sobran si sus resultados pasaran el CCRE de la fase III de examinacin. Adems, los diplomticos podrn usar este sistema de marca en cualquier momento en su profesin ortodoncica para determinar si ellos esta produciendo resultados de calidad. El consejo es este mtodo de evaluacin de uno mismo que ayude a evaluar la calidad orodntica en el futuro.

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