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TUBERCULOSIS (BROTE) I.

DESCRIPCIN DE LA ENFERMEDAD Agente etiolgico: La tuberculosis es una enfermedad transmisible y contagiosa, causada por especies del gnero Mycobacterium. Entre las especies agrupadas en el complejo Mycobacterium se encuentran: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum. El M. tuberculosis es el agente etiolgico habitual ya que los otras dos agentes casi han desaparecido. La micobacteria es un bacilo aerobio estricto que tiene como caractersticas ser acido-alcohol resistente, sensible a la luz solar, luz ultravioleta, calor y algunos desinfectantes Descripcin clnica: La forma ms frecuente es la pulmonar puede extenderse prcticamente a cualquier rgano y se denomina como TB extrapulmonar. Los criterios especficos para la sospecha de enfermedad tuberculosa se encuentran definidos en el Anejo I. Reservorio: El reservorio fundamentalmente es el ser humano infectado que puede desarrollar la enfermedad y esparcir bacilos especialmente al toser, estornudar, rer, hablar y hasta cantar; convirtindose as en la fuente de infeccin. El ganado vacuno puede ser reservorio en reas donde no existe pasteurizacin de los productos lcteos. Modos de transmisin: El mecanismo de transmisin es la va area o por va digestiva si se consumen productos lcteos no pasteurizados. Las personas con tuberculosis activa al toser, hablar, estornudar, rer y hasta cantar, esparcen partculas infecciosas al aire en los ncleos goticulares que expulsan, que si son inhaladas por personas sanas, pueden alcanzar el alveolo y causar infeccin. Una vez alcanzados los alvolos se produce la primoinfeccin, la cual puede desarrollar en enfermedad clnica o los bacilos permanecer en estado latente en pequeos focos que podran despertar y desarrollar enfermedad activa. La nica prueba que determina si la persona est infectada es la presencia de la reaccin positiva a la tuberculina, aunque hay personas que no demuestran reaccin de hipersensibilidad a la prueba de la tuberculina. En estos casos se utilizan otros medios de diagnstico. Factores de riesgo: Existen una serie de factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar enfermedad tuberculosa entre los infectados, estos son; diabetes, terapias inmunosupresoras, insuficiencia renal crnica, neoplasias (cuello y cabeza), alcoholismo, drogadiccin parenteral, infeccin VIH/SIDA siendo este el principal factor de riesgo para desarrollar enfermedad tuberculosa entre los infectados. Periodo de incubacin: Desde el momento de la infeccin hasta que aparezca la lesin primaria, aproximadamente de 4 a 12 semanas. Periodo de infectividad: Todo el tiempo que la persona con enfermedad activa expulse bacilos de tuberculosis.

II. EPIDEMIOLOGA: La tuberculosis es una enfermedad que no discrimina por edad, gnero, raza o condicin social. A travs de los aos se ha observado un decline en los casos con tuberculosis activa. Sin embargo se ha observado a nivel local y nacional que esa tendencia de decrecimiento cada vez es ms lenta. Para el 2005, en Puerto Rico se reportaron 113 casos comparado con 123 casos reportados en el 2004. La tasa de incidencia disminuy de 3.2 casos por 100,000 habitantes a 2.9 casos por 100,000 habitantes. Esta tasa se mantiene por debajo del promedio nacional para el 2005 que fue 4.8 casos por 100,000 habitantes. De igual manera, Puerto Rico se encuentra por debajo de la tasa de incidencia de estados y territorios considerados con baja incidencia que es 3.5 por cada 100,000 habitantes. Por otro lado, a travs de los aos se ha observado que los casos de tuberculosis continan concentrndose en el rea metropolitana con ms del 40 por ciento de los casos. Casi dos tercera parte de los casos pertenecen al gnero masculino y tienen de 25 a 64 aos de edad. De igual manera, los factores de riesgo para tuberculosis permanecen igual. El VIH, uso de drogas y uso de alcohol representan los mayores factores de riesgo en nuestra isla siendo el VIH el principal factor de riesgo. Puerto Rico se encuentra entre los primeros estados y/o territorios con por porcentaje alto de co-infeccin con un 25 por ciento comparado a un 9 por ciento a nivel nacional. Debido a estos factores es importante que el Departamento de Salud tenga un plan de accin en caso de la ocurrencia de un brote inesperado. III. CRITERIOS PARA REPORTE: Segn la Orden Administrativa para Enfermedades de Notificacin Obligatoria, cualquier sospecha de brote debe ser notificado INMEDIATAMENTE al Departamento de Salud. IV. REPORTE DE LA ENFERMEDAD E INVESTIGACIN DE CASOS Propsito de vigilancia y reporte: El propsito del reporte de la enfermedad es detectar los casos lo antes posible, identificar las personas a riesgo y establecer las medias preventivas y de control necesarias. Ante una sospecha de la existencia de un brote de Tuberculosis se debe llevar a cabo una inmediata y completa investigacin del posible brote. Proceso de reporte: Para la notificacin de sospecha de brote de Tuberculosis, comunquese inmediatamente por telfono al (787) 274-5553 o por la va ms rpida. La hoja de categora I debe ser enviada en un periodo de 24 horas luego del reporte. Investigacin de casos: Se cumplimentar la hoja de investigacin de casos, la cual se registrar toda informacin relacionado a la condicin, contactos y tratamiento (ver Anejo II, III y IV Hoja de investigacin de caso)

V. MANEJO DE BROTES Pasos a seguir para la investigacin de un brote: Paso 1. Sospecha de posible brote Accin Notificacin inmediata al Programa Control de la Tuberculosis (Nivel Central) 787-274-5553 Persona/Recurso Proveedores de Servicios de Salud Manejadores de Caso Enfermera de Control de Infecciones Personal del Laboratorio DS Directora del PCTB Epidemiloga del Estado Epidemiloga del PCTB Personal del PCTB del DS Personal del Laboratorio DS Personal asignado por la Epidemiloga del Estado Proveedores de Servicios de Salud Manejadores de Caso Enfermera de Control de Infecciones Personal del Laboratorio DS Personal asignado por la Epidemiloga del Estado Epidemiloga del PCTB

2. Establecer la existencia o no de un brote de tuberculosis 3. Verificar el diagnstico 4. Definicin de caso

Comparar los casos y/o tasas reportados por rea geogrfica o institucin hospitalaria Comprobar que el diagnstico clnico y de laboratorio corresponda al diagnstico de sospecha de TB o TB activa Definir las caractersticas epidemiolgicas, clnicas y de laboratorio necesarias para considerar un paciente como caso sospechoso o activo de tuberculosis. Observacin de ms casos de lo esperado o casos epidemiolgicamente conglomerados por tiempo, espacio o comportamiento comn. Describir inicialmente el brote en tiempo, lugar y persona.

5. Realizar la descripcin epidemiolgica del brote 6. Iniciar la bsqueda activa de casos aplicando la definicin de caso

Por medio de entrevistas, revisin de expedientes clnicos, toma de muestras bacteriolgicas a personas que demuestren sntomas segn la definicin

Coordinadores de Campo Manejadores de Caso Personal asignado por la Epidemiloga del Estado

Paso 7. Descripcin del brote

Accin Describir la situacin en trminos de tiempo, lugar, y personas, cuadro clnico, morbilidad y mortalidad. Los coordinadores de campo con la colaboracin de la epidemiloga establecern las curvas epidmicas con lo periodos de incubacin estimados; tablas con los casos por servicio clnico, sector u hospitales; tablas con la descripcin de los sntomas de la TB, y complicaciones observadas, edad y gnero de los casos. Evaluar los datos para definir la naturaleza, severidad, magnitud del brote y factores de riesgo asociados que puedan aumentar la transmisin. Decidir la necesidad de realizar investigaciones analticas considerando solicitar la participacin de expertos de ser necesario Notificacin de la existencia del brote al CDC Definir las medidas de control apropiadas basado en la investigacin del brote y ofrecer medidas de prevencin a los contactos directo de los casos investigados en el brote y personas con factores de riesgo. Alertar a la comunidad. Este debe ser breve, con evaluacin epidemiolgica, actividades realizadas, anlisis y conclusiones Analizar las intervenciones y determinar la efectividad del plan. Evaluacin de los datos

Persona/Recurso Coordinadores de Campo Epidemiloga PCTB RN Epidemiloga del PCTB

8. Anlisis preliminar de los casos

Directora del PCTB Epidemiloga del Estado Personal de Epidemiologa del PCTB

9. Comunicacin de hallazgos 10. Desarrollar o iniciar las medidas de prevencin y control de TB

Epidemiloga del Estado Secretaria de Salud Directora del PCTB Personal de Epidemiologa del PCTB

11. Preparacin del informe escrito 12. Evaluacin de las intervenciones

Directora del PCTB Epidemiloga del Estado Epidemiloga del PCTB Personal del PCTB

VI. SITUACIONES ESPECIALES Transmisin en las escuelas, centros de cuido o instituciones educativas: Estudiantes sintomticos: sern referidos al Centro de TB ms cercano para la evaluacin mdica, pruebas diagnsticas y tratamiento, segn sea en caso. Ver Anejo V. Directorio de Centros de TB. Estudiantes expuestos: sern referidos para evaluacin en el Centro de TB ms cercano o se le realizar en el mismo centro de investigacin. Medidas preventivas en las escuelas: Orientacin a padres y maestros; solicitud de permisos a los padres para la aplicacin de la prueba de la tuberculina. Reactores positivos obtendrn referido mdico para descartar enfermedad. Los negativos a la prueba se les repetir la misma luego de 8 semanas de romper exposicin con el caso ndice. Transmisin en instituciones hospitalarias o centros conglomerados: Se debe aplicar la prueba de tuberculina a las personas que se identifiquen como contactos directos del caso ndice y que no sean rectores tuberculnicos previos. Los rectores previos se enviaran a evaluacin mdica para descartar enfermedad. VII. MEDIDAS GENERALES DE PREVENCIN Mantener un alto ndice de sospecha para el diagnstico de tuberculosis Descartar TB en todo paciente que consulte por sntomas respiratorios, compatibles con TB, por dos o ms semanas de duracin, segn se establece en la orden administrativa nm. 212 Realizar la prueba de tuberculina (PPD) segn recomendado Utilizar respiradores de partculas N-95 para minimizar exposicin Tratamiento preventivo con Isoniacida (INH) a los reactores positivo a la tuberculinas

VIII. CONTROL Y MANEJO DE LA ENFERMEDAD Requisitos de aislamiento o cuarentena Aislamiento: Se debe ubicar en una habitacin con presin de aire negativa y 12-15 cambios de aire por hora hasta obtener 3 baciloscopas negativas a todo caso con enfemedad cavitaria o larngea, que presente baciloscopa de esputo positiva o todo paciente que se sospeche resistencia a mltiples drogas. Cuarentena: Ver protocolo de cuarentena del DS

Medidas de proteccin para contactos A. Educacin sobre la enfermedad B. Iniciar terapia preventiva Tuberculina negativa: hasta el tiempo en que rompe la exposicin (8 semana), o repetir la prueba Tuberculina positiva: completar 9 meses de terapia preventiva y evaluacin mensual por posibles sntomas Tratamiento especfico: A. Tratamiento tuberculosis latente o infeccin ( 9 meses) Droga Isoniacida Dosis 5-10 mg/kg diario (max 300mg)

B. Tratamiento tuberculosis activa (6-12 meses) Droga Isoniacida Rifampicina Piracinamida Etambutol 5 mg/kg/diario 10 mg/kg/diario Dosis (max 300mg) (max 600mg)

15-30 mg/kg diario (max 2,000mg) 15-25 mg/kg diario (max 1,200mg)

VIII. REFERENCIAS Protocolo: Manejo Clinico de Tuberculosis. Departamento de Salud, Mayo 2005 CDC: Treatment of Tuberculosis, MMWR 2003 CDC: Effective TB Interviewing for Contact Investigation. Self-Study Modules, 2006 CDC: Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings, 2005 CDC: Tuberculosis Outbreak in a Community Hospital. District of Columbia, 2002, MMWR 2004 Programa Control Tuberculosis,

Anejo I Criterios Especficos en Sospecha de Enfermedad Tuberculosa


SIGNOS / SINTOMAS
Sntomas: 1. Tos mnima en su camienzo y luego productiva 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Fiebre leve Prdida involuntaria de peso Fatiga Sudoracin nocturna 6. Dolor de pecho 7. Dificultad respiratora 8. Hemoptisis 1. Palpacin de agrandamientos de ndulos del cuello u otras reas Auscultacin pulmones, pueden revelar crepitaciones Al expectorar

CARACTERISTICAS
1. Inicialmente seca, luego productiva con cambios de coloracin y/o sanguinolenta En las tardes, de pocos grados 37.5 - 38.0 10, 20, y hasta ms libras Cansancio, malestar general Especialmente en las noches En la parte central del pecho o pleural Falta de aire al respirar

EXAMENES
A. Prueba de la tuberculina a. (aunque sea negativa puede tener TB) B. Radiografa de trax a. (infiltrados, cavidades, consolidacin, ndulos linfticos hiliares, ndulos diseminados, miliar) C. Muestras de esputos para AFB y cultivo para M. tuberculosis a. (3 muestras en das consecuentes antes de iniciar tratamiento)enviar antes de 24 horas de tomada la muestra al Laboratorio de Salud Pblica, DS D. -Lavado Bronquial BW a. (cuando no pueden expectorar) E. -Biopsias (lugar afectado) F. Prueba de VIH G. Enzimas hepticas H. CBC I. CMP

2. 3. 4. 5.

Signos: 1. Cuello

2. 2. Ruidos al respirar

El tratamiento a los casos sospechosos se debe de iniciar, con cuatro medicamentos antituberculosos una vez se han tomado las muestras de esputo seriadas aunque no an tengan los resultados de los mismos. Se repetirn las muestras de esputo semanalmente por varias semanas y luego cada mes, dependiendo de los resultados.

Anejo 2 DEPARTAMENTO DE SALUD, SECRETARIA AUXILIAR PARA LA PROMOCION Y PROTECCION DE LA SALUD PROGRAMA ASUNTOS DE SIDA Y ENFERMEDADES TRANSMISIBLES (PASET)

SECCION PARA EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS P. O. BOX. 70184, SAN JUAN, P.R. 00936, Tel. 274-5553 INFORME INICIAL DE CASO 1 Apellidos: SOSPECHOSO (Categora V) o CONFIRMADO (Categora III)
N m e r o E

2 Nombre: 4 Direccin:
Pueblo

3 Reporte CDC: ____/____/____ por: 5 Reporte Regin: ____/_____


7 Nacimiento ____/____/ ____ mes/da/ao 10 Etnico: Hispano No Hispano 14 Diagnstico Previo 1 S 2 No 19 __ __ Mas Episodios 8 Sexo: 1 M 2 F

Telfono
Cdigo Postal No. S. Social:
Hospital Clnica

6 Confirmado: ___/____

9 Raza: 1 Blanca 2 Negra India Nativa E.U. 4 Asitica 12 Entrada a P.R.:

Oficina Privada

No. expediente:_________________________________

11 Nacido: P.R. E.U. Otro:______

Cdigo

___/____ mes/ao

13 Al Momento de Diagnstico: Vivo Muerto

15 Localizacin Primaria: 00 Pulmonar 10 Pleural 16 Localizacin Secundaria: 00 Pulmonar 10 Pleural


TOMA DE

Extrapulmonar:_____________ Extrapulmonar:_____________
TOMA DE

Esputo: ____/____/____ #ID.____________


17 Baciloscopa: Pos Neg No Hecha 18 Cultivo: Pos Neg No Hecha Otra:____ Nombre de Laboratorio:

Otro Tipo de Muestra_________: ____/____/____#ID._______ 19 Baciloscopa: Pos Neg No Hecha 20 Cultivo: Pos Neg No Hecha Otra:____ Nombre de Laboratorio:

21 Radiografa Inicial: ____/____/____


1 Normal 2 Anormal 3 No Hecha 1 Cavitaria 2 No Cavitaria (TB) 3 No Cavitaria 23 Prueba VIH: 0 Neg 1 Pos 3 Rehusa 4 No Ofrecido

22 Tuberculina: ____/____/____ Lectura _____mm


1 Positiva 2 Negativa 3 No Hecha Anergia: 1 S 2 No 3 No Hecha 25 Penal: 0 No 1 Federal 2 Estatal 3 Pvd. 4 Juvenil 26 Cuidado Prolongado: 0 No 1 Clnico 2 Hospitalario 3 Residencial 4 Mental 5 Rehab. Drogas/Alcohol 29 Usuario DI: 0 No 1 S 30 Otras Drogas: 0 No 1 S 31 Alcoholismo: 0 No 1 S 32 Empleado en: ________________________________ 1 Salud 2 Penal 3 Migratorio 4 Otro 5 Desempleo Sin Tratamiento

_______/________ Basado en Documentacin Historial de Paciente 24 Deambulante: No 1 S Sntomas: Tos Hemptisis Fiebre Escalofros Disnea ______/______ Sudor Nocturno Anorexia Prdida de Peso PESO: # ESTATURA: pulgadas DOSIS:

27 INH_____RIF_____PZA_____EMB_____SM_____ _____|____ _____|____ _____|____ ____|____ 28 Tratamiento Inicial: ______/_____/______ TOD No TOD Prxima Cita _____/_____/_____ Hospitalizacin: Inst. ____________________Tel._______________ Admitido___/___/___ Alta ___/___/___ Mdico: ________________________________Direccin__________________________________________ Reforma No. Licencia_____________ Tel._____________________ 1 Inst. Pblica 2 Inst. Privada 3 Ambos
Fuente de Reporte: Mdico Privado Hospital Farmacia Laboratorio Penal Clnica TB Otro:_______________

Fecha ____/____/____ Nombre:___________________________________Tel._________________________ Evaluacin de Contactos Iniciada: Tcnico de Epidemiologa o Manejador de Caso Asignado S _____/____/_____ No Comentario:_______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Anejo 3

Estado Libre Asociado de Puerto Rico Departamento de Salud Programa Control de Tuberculosis

HOJA DE INFORMACIN ADICIONAL DEL PACIENTE

1. Nombre del paciente:________________________ 2. Apodo:________________ 3. Direccin alterna :_____________________________________________________ ________________________________________________________________________ 4. Puntos de referencia de direccin:_______________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 5. Fecha de previas hospitalizaciones: Fecha Diagnstico Hospital Telfono

6. Si el paciente al momento est o estuvo confinado indique: Nombre de institucin penal:____________________________________ Nmero telefnico institucin penal:______________________________ Enfermera (o) institucin penal:__________________________________ Fecha de ingreso en la institucin penal:___________________________ Fecha de salida de la institucin penal:____________________________

7. En caso de pacientes positivo al VIH indique factores de riesgo: 1. 2. 3. 4. _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________

8. Identifique lugares (direccin, tel.) donde el paciente recibe otro tipo de servicio:(ej. albergues y/o hogares, clnicas de inmunologa, fondas para indigentes, etc.). Lugar Direccin Telfono

Esta hoja complementa la hoja de INFORME INICIAL de casos sospechosos o confirmados. La misma debe llenarse en su totalidad y ser entregada adjunto a la hoja de reporte inicial.

Estado Libre Asociado de Puerto Rico Departamento de Salud Programa Control de Tuberculosis Hoja de Informacin de Pacientes con TB positivo al VIH

Anejo 4

Fecha: ____________ Nombre del Paciente: _____________________ Nm. Seguro Social: _____________ Direccin: ______________________________________ Categora del paciente: TB activa Sospecha TB Clnica TB: ______________ Informacin de VIH Fecha del Diagnstico: _____/_____ mes ao Actualmente en Tratamiento para VIH: Si Fecha de Inicio de Tratamiento: _____________ Clnica de Inmunologa: ______________________ Mdico: ____________________ Nm. Tel. : _____________ Manejador del Caso: ______________________ Tcnico Manejador del Caso: _________________ Nm. Tel. : ____________

No

Resultados de Laboratorio Carga Viral Resultado CD 4 Resultado

Fecha

Fecha

_________/______, medi dosis _________/______, medi dosis

Tratamiento Indicado __________/______, __________/_______, __________/______ medi dosis medi dosis medi dosis __________/______, __________/_______, __________/______ medi dosis medi dosis medi dosis

Dept. de Salud Clnicas de Tuberculosis Itinerario de Clnicas


Arecibo
Jueves AM Hosp. de Distrito Tel. 817-1502 Fax. 817-1502 Tec. Julio Vzquez, RN Carmen Castro, RN MD. Jos Martnez

Anejo 5

Bayamn
Mircoles Hosp. Regional de Bayamn Casa de Salud Tel Clnica 786-5848 Cuadro: 787-751-5151 Fax. 786-5848 Tcnicos: Heyda Vilanova, RN Lourdes Santiago MD. Vacante

Caguas/Fajardo
Jueves Hosp. Regional de Caguas Tel. Clnica 653-0550 Fax. 746-2898 Tcnicos: Myrna Rosa Cel. 939-639-0516 Rafael Santiago Sonia Rivera, RN MD. A. Torres MD. A. Hernandez Fajardo

Ponce
L-M-J AM Hosp. de Distrito Tel. Clnica 675-7380 Tec: Enid Mndez Juan L. Rivera Elisania Medina, RN Ana Rivera, LPN MD. Jose Rivera Pabon MD. Rafael Santiago

Santurce
L-M-V Ave. D #2108 Esq. Calle Lippit Tel clnica 675-7435 Tcnicos: Velia Ortiz Ruth Carrion Zoraida Mrquez Tec: Vacante Miss De Jess, RN Teresa Jurado, RN MD. E. Rivera

Mayagez
LyV Hosp. Regional de Mayagez Casa salud Tel Clnica 834-2115 Fax. 805-0793 Tec. Brenda Rivera Eva Valentin, LPN E. Salamanca, RN-LSS Z. Gomez, LPN-LSS MD. Julio Toro

Quebradillas Camuy Hatillo Lares Utuado Florida Manat Vega Baja Ciales Morovis Barceloneta

Dorado Toa Alta Toa Baja Corozal Naranjito Comerio Catao Orocovis Barranquitas Vega Alta

Aguas Buenas Cidra Cayey Aibonito San Lorenzo Gurabo Humacao Yabucoa Ceiba Vieques Culebra Las Piedras Juncos Naguabo Luquillo Fajardo

Arroyo Patillas Maunabo Salinas Santa Isabel Coamo Guayama Juana Daz Villalba Guayanilla Yauco Peuelas Gunica Adjuntas Jayuya

Carolina Guaynabo Trujillo Alto San Juan Ro Grande Canvanas Loza

Aguada Moca Isabela San Sebastin Aasco Rincn Sabana Grande San Germn Cabo Rojo Hormigueros Lajas Las Maras Maricao