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cerebrovascular

Enfermedad cerebrovascular

TAC de crneo mostrando hemorragia intracerebral profunda por sangrado en el cerebelo (zona griscea), aproximadamente 30 horas desde su inicio.

Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) comprenden un conjunto de trastornos de la vasculatura cerebral que conllevan a una disminucin del flujo sanguneo en el cerebro (flujo sanguneo cerebral o FSC) con la consecuente afectacin, de manera transitoria o permanente, de la funcin de una regin generalizada del cerebro o de una zona ms pequea o focal, sin que exista otra causa aparente que el origen vascular. La enfermedad cerebrovascular trae como consecuencia procesos isqumicos (de falta de sangre) o hemorrgicos (derrames), causando o no la subsecuente aparicin de sintomatologa o secuelas neurolgicas. La hipertensin arterial (HTA) es el principal factor de riesgo de la enfermedad cerebrovascular.La atencin mdica a los pacientes afectados sbitamente por una enfermedad cerebrovascular debe ser urgente y especializada, preferiblemente dentro de las primeras 6 horas del inicio de los sntomas.

Epidemiologa
En 1990, la enfermedad cerebrovascular fue la segunda causa de muerte a nivel mundial, cobrando las vidas de ms de 4,3 millones de personas. Actualmente la cifra de muertes por ECV supera los 5 millones anuales, lo que equivale a 1 de cada 10 muertes. Las enfermedades cerebrovasculares ocupan el tercer lugar como causa de muerte en el mundo occidental, despus

de la cardiopata isqumica y el cncer, y la primera causa de invalidez en personas adultas mayores de 65 aos. Cuando menos, la mitad de todos los pacientes neurolgicos, en trminos generales, tiene algn tipo de enfermedad de esta ndole. De todas las causas de enfermedad cerebrovascular, la isquemia cerebral (infarto cerebral) es la entidad ms incidente y prevalente entre todas las enfermedades cerebrovasculares. La enfermedad cerebrovascular fue tambin la quinta causa principal de prdida de productividad, medido por los aos de vida ajustados por discapacidad. Ello incluye los aos de prdida de productividad por razn de muerte o distintos grados de discapacidad. En 1990, las enfermedades cerebrovasculares causaron 38,5 millones de aos de vida ajustados por incapacidad en todo el mundo. Las mujeres son ms propensas a padecer ECV, sobre todo cuando han perdido el factor protector estrognico.
Mortalidad de enfermedades cerebrovasculares (datos)

Pas Argentina Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba Ecuador Espaa Mxico Puerto Rico

Ao evaluado 199598 2000 199598 1996 199598 199598 1985-88 199598 199598 2000

Varones 62.1 85.5 66.1 68 38.8 51.5 36 43.7 38.9 29.3

Mujeres 40.7 61.7 49.4 35.3 50.4 34 36.3 24.1

Factores de riesgo
Factores de riesgo modificables

Hipertensin arterial Diabetes Hipercolesterolemia Obesidad y sedentarismo Consumo de licor, tabaquismo y drogas adictivas Anticonceptivos orales

No modificables

Muchos estudios observacionales sugieren que la ECV se debe, Edad en parte, a factores ambientales potencialmente modificables y Sexo algunos ensayos clnicos han demostrado que el controlar Raza algunos de esos factores modificables reduce el riesgo de tener Elementos genticos y morir por una ECV. El consumo de cigarrillos es el factor de riesgo modificable ms poderoso que contribuye a la enfermedad cerebrovascular, independiente de otros factores de riesgo. Otros factores de riesgo demostrados son la hipertensin arterial y la diabetes mellitus. Por su parte, las dislipidemias suelen ser factores de riesgo ms importantes en la enfermedad coronaria que en la cerebrovascular. De acuerdo con la Organizacin Panamericana de la Salud ha habido un aumento en la cantidad de casos y en la gravedad de la enfermedad cerebrovascular en las Amricas, siendo mayor en Amrica Latina y en el Caribe, donde existe menor control de los factores de riesgo.

Clasificacin
La enfermedad cerebrovascular puede causar desde una aneurisma hasta una diabetes inspida. Incluyen tambin trastornos vasculares que afectan a los ojos y los odos. Existen diversas formas de clasificar la enfermedad cerebrovascular. Segn el tiempo de evolucin de la ECV se agrupan en: Accidente isqumico transitorio (AIT). Es cuando los sntomas de la focalidad neurolgica se recupera en menos de 24 horas sin secuelas, de inicio sbito que por lo general dura menos de 15 minutos.

Dficit isqumico neurolgico reversible (RIND). Es cuando la duracin del dficit persiste por ms de 24 h, pero los sntomas desaparecen en un plazo de 7 a 21 das, sin secuelas. Accidente cerebrovascular (ACV) establecido: el dficit neurolgico de origen vascular persiste y no se modifica por ms de tres semanas desde su instauracin y deja secuelas. ACV estable: el dficit neurolgico persiste sin modificaciones por 24 horas (en los casos de origen carotdeo) o 72 horas (en los casos de origen vertebrobasilares), pudiendo luego evolucionar hacia un RIND o ACV establecido. ACV en evolucin o progresivo: la focalidad neurolgica aumenta y el cuadro empeora o aparece nueva clnica en 24 a 48 horas. ACV con tendencia a la mejora o secuelas mnimas: son casos con un curso regresivo de modo que la recuperacin al cabo de 3 semanas es mayor al 80%.

Lo ms frecuente es dividirlos en dos grupos segn el mecanismo, as suele ser de tipo isqumico (de falta de sangre) o hemorrgico (derrame cerebral):

Isqumico (85% de los casos). o Trombtico Infarto lacunar: oclusin de vasos cerebrales pequeos ocluyendo la irrigacin sangunea de un volumen pequeo de tejido cerebral. Infarto de un gran vaso sanguneo o Emblico Cardioemblico: la embolia proviene del corazn, con frecuencia, de la aurcula cardaca. Arteria-arteria

Criptognico: la oclusin de un vaso intracraneal sin causa aparente. De otras causas Hemorrgico (derrame cerebral). o Intraparenquimatoso o Subdural o Epidural o Subaracnoideo

Tambin pueden ser clasificados en funcin del rea en el cerebro donde ocurre el mayor dao o por el territorio vascular afectado y el curso clnico del trastorno.

Etiologa
Las causas ms frecuentes de enfermedad cerebrovascular son la trombosis en pacientes con arteroesclerosis, la hemorragia cerebral hipertensiva, el accidente isqumico transitorio, el embolismo y la rotura de aneurismas. Las malformaciones arteriovenosas, la vasculitis y la tromboflebitis tambin causan con frecuencia ECV. Otras causas menos frecuentes incluyen ciertas alteraciones hematolgicas como la policitemia y la prpura trombocitopnica, los traumatismos de la arteria cartida, los aneurismas disecantes de la aorta, la hipotensin arterial sistmica y la jaqueca con dficit neurolgico.

Fisiopatologa
El flujo sanguneo cerebral (FSC) es aproximadamente 15-20% del gasto cardaco total, de 550 750 ml de sangre por cada kg de tejido por cada minuto. La disminucin o interrupcin del flujo sanguneo cerebral produce en el parnquima cerebral dao celular y funcional que empeora con el transcurrir del tiempo.

Penumbra isqumica
En el tejido cerebral donde ocurre la isquemia resultado de la disminucin del FSC, se distinguen dos zonas: Un ncleo isqumico de isquemia intensa:

A los 10 s de isquemia se aprecia prdida de la actividad elctrica neuronal por alteraciones en los potenciales de membrana notable en el EEG. A los 30 s se observa fallo de la bomba sodio-potasio con alteraciones en el flujo ionico y desequilibrio osmtico con prdida de la funcin neuronal y edema citotxico. Al cabo de 1 min y por el predominio de la gluclisis anaerbico, aumenta a niveles letales la concentracin de cido lctico y los mediadores de la cascada isqumica. Despus de 5 min se aprecian cambios irreversibles en los orgnulos intracelulares y muerte neuronal.

Rodeando a este ncleo isqumico evoluciona la llamada penumbra isqumica donde el efecto de la disminucin en el flujo sanguneo cerebral, el cual ha descendido a niveles crticos alrededor de 15 a 20 mL/100 g/min, no ha afectado la viabilidad celular. La extensin del rea de penumbra depende del mejor o peor funcionamiento de la circulacin colateral.

Vulnerabilidad celular
Las neuronas ms sensibles a la isquemia son las clulas de la corteza cerebral, del hipocampo, el cuerpo estriado y las clulas de Purkinje del cerebelo. De las neuroglas, se afecta primero los oligodendrocitos, los astrocitos (gliosis reactiva) y por ltimo la microgla. Las clulas del endotelio vascular son las ltimas en ser afectadas. Tambin se ha notado una menor concentracin de clulas progenitoras endoteliales en pacientes con enfermedad cerebrovascular.

Factores de influencia
Ciertos factores participan en el dao cerebral progresivo, como el calcio, acidosis lctica, radicales libres, glutamato, el factor de adhesin plaquetaria y la descripcin gentica del individuo. El dao por isquemia cerebral se ver mayor o menor dependiendo tambin de:

El estado del flujo sanguneo cerebral regional; El tiempo que dura la oclusin vascular; El funcionamiento de la criculacin colateral; El grado de vulnerabilidad celular frente a la isquemia; La presencia de sustancias vasoactivas como cidos grasos y radicales libres en la zona afectada; Hiperglicemia; Hipertermia; Los valores de la tensin arterial; El grado de hipoxia

Cuadro clnico
La presentacin clnica de la ECV se da fundamentalmente de dos formas: aguda, manifestada por el accidente cerebrovascular y la hemorragia subaracnoidea; y una forma crcnica manifestada por demencia y epilepsia. Un paciente con enfermedad cerebrovascular suele tener sntomas neurolgicos como debilidad, cambios del lenguaje, visin o cambios en la audicin, trastornos sensitivos, alteracin del nivel de conciencia, ataxia, u otros cambios en la funcin motora sensorial. La enfermedad mental puede tambin producir trastornos de la memoria.

Polgono de Willis, punto de encrucijada de la circulacin cerebral. ECV de circulacin cerebral ECV de circulacin cerebral anterior posterior Arteria oftlmica Sntomas (Arteria cerebral posterior)

Ceguera de un ojoArteria cerebral anteriorParesia contralateral (pierna ms que el brazo, cara). Dficit sensitivo contralateral Desviacin ocular hacia el lado de la lesin Incontinencia urinaria Bradicinesia Mutismo acintico, abulia

Vrtigo Ataxia de la marcha Diplopia Parestesias Alteraciones visuales Disfagia Amnesia

Arteria cerebral mediaHemiplejia contralateral (cara, brazo ms que pierna).


Signos (arteria cerebral posterior) Nistagmus


Dficit sensitivo contralateral Afasia (hemisferio izquierdo). Hemianopsia Desviacin ocular hacia el lado de la lesin Apraxia (hemisferio izquierdo).

Parlisis mirada vertical Oftalmoplejia internuclear Paraparesia Hemianopsia Disartria Dislexia

Diagnstico

Ante la sospecha de enfermedad cerebrovascular, se necesita identificar la lesin y su ubicacin y obtener informacin sobre el estado estructural del parnquima del cerebro y su condicin hemodinmica como consecuencia de la lesin. La evaluacin neuropsicolgica de sujetos con dao producido por enfermedad cerebrovascular est enfocada en conocer las funciones afectadas y depende del tipo de evento. En el infarto cerebral se estudia por imgenes radiolgicas los aspectos topogrficos de la lesin, especialmente antes de las 24 horas del inicio del trastorno sbito. Los ms utilizados son la tomografa computarizada, la resonancia magntica y el estudio del flujo sanguneo regional cerebral.

Tratamiento
El tratamiento debe ser individualizado, segn las condiciones de cada paciente y la etapa de la enfermedad cerebrovascular, sopesando los riesgos frente a los posibles beneficios. En general, hay tres etapas de tratamiento: la prevencin del accidente cerebrovascular; la terapia provista inmediatamente despus de la persona sufrir un accidente cerebrovascular; y la rehabilitacin del paciente despus de sufrir el accidente cerebrovascular. Para la prevencin de eventos cerebrovasculares, un estudio demostr que el uso de ramipril era efectivo en pacientes de alto riesgo con o sin hipertensin arterial o ECV previo. La vitamina E no parece ser efectivo en reducir el riesgo de accidente cerebrovascular fatal o no fatal. El traslado veloz es esencial para evaluar al paciente que puede tener sntomas neurolgicos como la tartamudez. La valoracin de la glicemia capilar rpidamente descarta la hipoglucemia, la cual cursa con sntomas muy similares a ciertas ECV, como el accidente isqumico transitorio. Siempre se asegura una buena va para terapia intravenosa y se interroga sobre el uso de medicamentos o drogas. No todas las ECV cursan con depresin del sistema nervioso central, de las vas respiratorias o con compromiso cardaco. De hecho, en algunos casos se espera que el nivel de conciencia y la exploracin neurolgica est dentro de los lmites normales.

Evaluacin inicial
La evaluacin inicial tiene por objeto excluir condiciones emergentes que pueden simular una enfermead cerebrovascular como la hipoglucemia o convulsiones. Los signos vitales deben ser valorados sin demora y manejarlos segn lo indicado. La monitorizacin cardaca suele diagnosticar trastornos del ritmo cardaco. La oximetra de pulso evala la presencia de hipoxia en el organismo. Los estudios de laboratorio que con mayor frecuencia se solicitan en la sala de emergencias incluyen el hemograma, pruebas de coagulacin y los niveles de electrolitos en la sangre. En todos los casos se solicita un electrocardiograma para evaluar los ritmos cardacos o buscar evidencia de isquemia. Los pacientes pueden estar significativamente hipertensos para el momento de un accidente cerebrovascular, por lo que, a menos que haya una justificacin mdica especfica, la presin arterial se trata en forma conservadora, hasta descartar un accidente cerebrovascular isqumico.

Terapia farmacolgica

El tratamiento mdico est destinado a reducir los riesgos y/o complicaciones de un accidente cerebrovascular a corto y largo plazo. El uso de antitrombticos se indica tan pronto como se ha descartado una hemorragia intracraneal. Las enfermedades cerebrovasculares no cardioemblicas, no hemorrgicas son tratadas con agentes antiplaquetarios, en lugar de la anticoagulacin oral como tratamiento inicial. La aspirina, administrada entre 50-325 mg diarios, o combinada con dipiridamol de liberacin prolongada, y el clopidogrel (75 mg diarios) son las opciones recomendadas de primera lnea. La combinacin de aspirina y clopidogrel, que bloquea la activacin de la plaqueta por el difosfato de adenosina, puede ser superior a la aspirina sola en la reduccin de riesgo de eventos cerebrovasculares isqumicos. La aspirina en combinacin con el clopidogrel aumenta el riesgo de hemorragia y no se recomienda combinada de forma rutinaria para los pacientes con accidente isqumico transitorio. Para casos con enfermedad cerebrovascular cardioemblico como la fibrilacin auricular, prtesis de las vlvulas cardacas o prolapso de la vlvula mitral, se indica la anticoagulacin a largo plazo, principalmente con heparina no freccionada, obteniendo un INR de 1,5-2,5. La administracin de 325 mg diarios de aspirina se recomienda para aquellos que no pueden tomar anticoagulantes orales. En casos de infarto agudo de miocardio con trombo ventricular izquierdo puede combinarse la anticoagulacin oral con aspirina hasta 162 mg diarios. En pacientes con miocardiopata dilatada tambin se indican anticoagulantes orales o algunos clnicos consideran iniciar la terapia antiplaquetaria. Normalmente no se recomienda aadir agentes antiplaquetarios a la warfarina en casos con enfermedad reumtica de la vlvula mitral, a menos que el paciente tenga una embolia recurrente a pesar de tener un INR teraputico. En casos de calcificacin del anillo mitral se suele administrar tratamiento antiplaquetario. Los pacientes con regurgitacin mitral pueden recibir warfarina o aspirina. Cerca de un 4-28% de los pacientes con hemorragia intracerebral presentan convulsiones, las cuales pueden ser rpidamente controladas con una benzodiazepina, como lorazepam o diazepam, acompaado de fenitona o fosfenitona. El uso de una terapia anticonvulsiva de manera profilctica en todos los casos de hemorragia intracerebral es controvertido, ya que no hay ensayos controlados que han demostrado un beneficio claro. La tromblisis con activador tisular del plasmingeno se ha definido como el tratamiento de primera lnea del infarto isqumico agudo, pero debe ser administrada durante las tres horas posteriores al accidente cerebrovascular. Control de la tensin arterial Aunque no hay estudios controlados que definan los niveles ptimos de presin arterial en pacientes con ECV, el seguimiento de los niveles de presin arterial es importante. Se cree que la presin arterial muy elevada puede conducir a nuevas hemorragias y/o la expansin de un hematoma intracraneal. Por otra parte, la bajada sbita de una presin arterial elevada puede comprometer la perfusin cerebral.

Las dos excepciones al manejo conservador de la hipertensin arterial son posterior al uso de activador del plasmingeno tisular y ante un concomitante infarto de miocardio. El nicardipino, labetalol, esmolol, y la hidralazina son agentes que pueden ser utilizados cuando sea necesario el control de la presin arterial. No se suele usar el nitroprusiato ya que puede elevar la presin intracraneal. La American Heart Association publica las siguientes pautas para el tratamiento de la hipertensin arterial: 1. Si la presin arterial sistlica es> 200 mmHg o la presin arterial media (PAM) es > 150 mmHg, se considera la reduccin agresiva de la presin arterial con la infusin intravenosa continua con valoraciones frecuentes de la presin arterial (cada 5 min). 2. Si la presin arterial sistlica es > 180 mmHg o PAM es > 130 mmHg y hay evidencia o sospecha de hipertensin intracraneal (PIC), entonces se considera la vigilancia de la PIC y se reduce la presin arterial con el uso de medicamentos por va intravenosa de manera intermitente o continua para mantener la presin de perfusin cerebral > 60-80 mmHg. 3. Si la presin arterial sistlica es > 180 o PAM es > 130 mmHg y no hay pruebas ni sospecha de elevacin de la PIC, se considera una modesta reduccin de la presin arterial (PAM diana de 110 mmHg o presin arterial deseada de 160/90 mmHg) con controles de la presin arterial cada 15 minutos.

Pronstico
La complicacin ms catastrfica de los diversos tipos de enfermedad cerebrovascular es la isquemia sbita e irreversible de alguna parte del cerebro, es decir, el accidente cerebrovascular, especialmente frecuente en ancianos. La severidad vara, desde la recuperacin total de las funciones cerebrales y aquellas que del cerebro dependen, en menos de 24 horas, hasta la discapacidad severa y la muerte, La mortalidad por ECV isqumico en el primer mes oscila entre el 17 y 34%, mientras la del hemorrgico puede ser dos veces mayor.